1. Berapa usia lansia dalam keluarga anda? a. 60 70 tahun b. > 70 tahun 2. Apa jenis kelamin lansia? a. Laki-laki b. Perempuan 3. Apakah lansia saat ini menderita penyakit ? a. Ya b. Tidak 4. Jika ya, apa jenis penyakitnya a. DM / Kencing Manis g. TB Paru b. Rheumatik / Asam Urat h. Penyakit Liver c. Hipertensi / Darah Tinggi i. Asma d. Osteoporosis / Keropos Tulang j. Penyakit kulit e. Stroke k. Lainlain,sebutkan f. Penyakit jantung 5. Sudah berapa lama sakitnya? a. 0 1 tahun c. > 5 tahun b. 1 5 tahun 6. Dengan adanya penyakit, apa yang sudah dilakukan : a. Berobat ke sarana pelayanan kesehatan b. berobat ke dukun c. diobati sendiri, sebutkan d. tidak diobati 7. Apakah ada kegiatan kelompok lansia ? a. Ya b. Tidak 8. Jika ya, apa kegiatannya ? a. Pengajian d. Wira usaha b. Arisan e. Posyandu c. Olah raga f. lain lain, sebutkan 9. Jika tidak, alasannya: a. Alasan geografis c. Lain lain, sebutkan b. Tidak tahu manfaatnya 10. Apakah ada Posyandu Lansia a. Ya b. Tidak 11. Jika ya, apakah Lansia meiliki KMS ? a. Ya b. Tidak 12. Jika tidak alasannya a. Tidak tahu b. Tidak perlu c. Tidak ada sarana/ tidak diberi oleh petugas kesehatan d. lain lain sebutkan 13. Apakah ada kader Posyandu Lansia Ya Tidak 14. Jika ya, apakah kader aktif ? Ya Tidak 15. Apakah Lansia rutin periksa kesehatannya ? Ya Tidak 16. Bila ya, kemana ? Posyandu Dokter Bidan/perawat Dukun Puskesmas lain lain sebutkan Rumah sakit 17. Bagaimana pemenuhan kebutuhan sehari hari ? a. c. Mandiri Dengan bantuan penuh b. Dengan bantuan minimal 18. Apakah lansia bekerja? a. Ya b. Tidak 19. Jika ya, apakah jenis pekerjaannya ? a. Petani c. Peternak b. Buruh d. Lain-lain, sebutkan 20. Perilaku hidup yang tidak sehat pada Lansia a. merokok b. minum minuman keras c. mengkonsumsi hanya makanan tertentu d. tidak mandi e. Lain lain, sebutkan.