PEMERINTAH KOTA PALOPO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WARA BARAT
JL. Lasaktia Radja KM.4 Kec.Wara Barat Kota Palopo
Website : pkmwarabarat.com

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS WARA BARAT

NOMOR : /1.1/SK/PKM-WB/I/2015

TENTANG
TIM AKREDITASI PUSKESMAS WARA BARAT
KOTA PALOPO
TAHUN 2015

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS WARA BARAT,

Menimbang :
a. Bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan kesehatan
di Puskesmas Wara Barat Kota Palopo sesuai dengan standar
pelayanan yang telah ditetapkan, maka dipandang perlu
membentuk Tim Akreditasi Puskesmas Wara Barat Kota Palopo ;
b. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam butir (a) di atas, maka perlu menetapkan Surat
Keputusan Kepala Puskesmas Wara Barat tentang Pembentukan
Tim Akreditasi Puskesmas Wara Barat Kota Palopo.

Mengingat :
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004
tentang Praktik Kedokteran (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4431) ;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5063);
3. Undang-Undang No. 38 Tahun 2014 tentang Keperawatan;
4. Peraturan Perundang-Undangan RI Nomor 32 tahun 2004
tentang Praktek Kedokteran;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Inbdonesia Nomor 5
Tahun 2014 tentang Panduan Praktik Klinis Dokter di Fasyankes;
 6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269
Tahun 2008 tentang Rekam Medis;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 290
Tahun 2008 tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 741
Tahun 2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang
Kesehatan di Kabupaten/ Kota;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 971
Tahun 2009 tentang Standar Kompetensi Pejabat struktural
Kesehatan ;
10.Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 148
Tahun 2010 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik
Keperawatan;
11.Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 149
Tahun 2010 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik
Kebidanan;
12.Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 30 Tahun 2014 tentang
Standar Pelayanan Kefarmasian di Puskesmas;
13.Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 Tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat;
14.Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 585
Tahun 2007 tentang Pedoman Pelaksanaan Promosi Kesehatan
di Puskesmas;
15.Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 290
Tahun 2008 tentang Persetujuan tindakan kedokteran;
16.Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 84
Tahun 2014 tentang Petunjuk Teknis Penggunaan Dana Alokasi
Khusus Bidang Kesehatan;
17.Peraturan Gubernur Sulawesi Selatan Nomor 51 Tahun 2011
tentang Pedoman Akreditasi Pusat Kesehatan Masyarakat di
Provinsi Sulawesi Selatan

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

KESATU : Keputusan Kepala Puskesmas Wara Barat tentang Penetapan

Tim Akreditasi Puskesmas Wara Barat bertanggung jawab
terhadap pelaksanaan Akreditasi Puskesmas Wara Barat

KEDUA : Menetapkan Uraian Tugas masing-masing Tim Akreditasi

Puskesmas Wara Barat dan bertanggung jawab terhadap
penerapan dokumen Akreditasi yang disusun baik terhadap
Petugas maupun Pasien Puskesmas Wara Barat. Tercantum
dalam lampiran Keputusan ini.
KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkannya
dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam
keputusan
ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

DITETAPKAN DI : PALOPO
PADA TANGGAL : 12 JANUARI
2015

KEPALA PUSKESMAS WARA BARAT,

dr.Hj.BIDASARI JAMIL
Pangkat : Penata Tk. I
NIP. 19770602 200604 2 023

Tembusan, Kepada Yth :

1 Dinas Kesehatan Provinsi Sulawesi Selatan di Makassar
2 Walikota Palopo di Palopo
3 Ketua DPRD Kota Palopo di Palopo
4 Inspektur Kota Palopo di Palopo
5 Dinas Kesehatan Kota Palopo di Palopo
6 Masing-masing yang bersangkutan untuk diketahui dan dilaksanakan
sebagaimana mestinya
7 Pertinggal
 PEMERINTAH KOTA PALOPO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WARA BARAT KOTA PALOPO
JL. Lasaktia Radja KM 4 Kec.Wara Barat Kota Palopo

Lampiran : SK Tim Persiapan Akreditasi Puskesmas Wara Barat

No. SK : /1.1/SK/PKM-WB/I/ 2015
Tanggal : 12 Januari 2015
Tentang : Tim Akreditasi Puskesmas Wara Barat Kota Palopo 2015

BAB I
SUSUNAN TIM AKREDITASI PUSKESMAS WARA BARAT

1. Penanggung jawab : dr. Hj.Bidasari Jamil

2. Ketua Tim Akreditasi : dr.Marharetha Linda Kano, MARS

3. Wakil Ketua : Yohana Birana, Amd.Keb

4. Sekretaris : Nur Afni, S.Si

5. Koordinator Admin. : Jhoni Ampang, SKM

(Koordinator)
a. Bab I. : Herminingati, S.Kep
Anggota : 1. Lestiyawati, S.ST
2. Rika Tiku Pasang
3. Meutia, AMK
4. Hasniati, AMD.Kep
5. A. Wahyuni, Amd.Keb
6. Surianti, Amd.Kep

b. Bab II. : Jhoni Ampang, SKM (Koordinator)

Anggota : 1. Tedjo
2. Anita,
S.Kep,Ns
3. Asni. S, Amd.Kep
4. Hawiah, Amd.Keb
5. Muh. Kifaldi
 c. Bab III : Periyent Baru, Amd.PK (Koordinator)
Anggota : 1. Heria Haruna, Amd.Keb
2. Agustina Winarsih, S.Kep

3. Putri Wulandari, Amd.Keb

4. Ariyanti, Amd.Keb

5. Rusni, Amd.Kep

6. Koordinator Program : Sri Hartati, SKM

a. Bab IV semua Upaya : Sri Hartati, SKM (Koordinator)

Anggota : 1. Inrawati, AMK

2. Desi Ariyanti, SKM

3. Nuraeni, Amd.Keb

4. Deysi Pangangala, Amd.Keb

5. Muliyana, S.Kep,Ns

b. Bab V semua Upaya : Suwarni Surya Putri, SKM (Koordinator)

Anggota : 1. Hanna Tangkeallo, Bsc.SKM

2. Fifi, AMK

3. Akbar

4. Sahifulla, AMK

5.Yusmia Tolesang, Amd.Keb

c. Bab VI. : Hasniar B. AMKL (Koordinator)

Anggota : 1. Dewi Haryono, AMK

2. Helmi Hasan, AMK

3. Yunita, Amd.Keb
4. Hasrianti, S.Kep
5. Rifai Supardi,AMK
6. Samsinar, Amd.Keb
 7. Marlin Suba, S.kep,Ns

7. Koordinator Pelayanan Klinis : drg. Ina Nursanti, SKG

a. Bab VII. : dr. Ika Salam (Koordinator)
Anggota : 1. Damayanti, SKM
2. Baso, AMKG
3. Sumiati, Amd.PK
4. Ulfa Mitasari, Amd.Kep

5. Dewi Sartika, Amd.Keb

6. Ismail, Amd.Kep

7. Srimiaty, Amd.Kep

b. Bab VIII. : dr. Hasmia (Koordinator)

Anggota : 1. Frestise Lande P. Amd.Ak

2. Rahima Habir, S.Si, Apt

3. Yusti Bobi Sambata

4. Perawati, S.Farm

5. Nirwana B, S.Farm

6. Armani, AMK

c. Bab IX. : drg. Ina Nursanti, SKG

Anggota : 1. Fera Yanus, S.Kep,NS

2. Albertina Marpaung

3. Yorisma, Amd.Keb

4. Ariyanti, Amd.Keb

5. Rachmawaty, Amd.Kep

8. Audit Internal

a. Ketua : drg. Ina Nursanti, SKG

b. Sekretaris : Baso, AMKG

c. Anggota : 1. Fritise Lande.P, Amd.AK

2..Damayanti Tarigan
 9. Audit Keuangan.

a. Ketua : Jhoni Ampang, SKM

b. Sekretaris : Tedjo

c. Anggota : 1. Hasniar. B, AMKL

2. .Rika Tiku Pasang

BAB II
URAIAN TUGAS
TIM AKREDITASI PUSKESMAS WARA BARAT

A. Penanggung jawab / Kepala Puskesmas .

Bertugas :
1. Menetapkan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas
2. Mengesahkan kebijakan yang berkaitan dengan Manajemen Mutu
Puskesmas dan sasaran mutu kinerja.
3. Mengesahkan Pedoman Mutu Pelayanan dan Upaya Pelayanan.
4. Mengesahkan Standar Prosedur Operasional
5. Mengesahkan Kerangka Acuan Kegiatan

6. Menyediakan sumber daya manusia ( SDM ) dan sarana dan

prasarana yang dibutuhkan dalam penerapan Sistem Manajemen
Mutu

7. Mengesahkan Komitmen Mutu Pelayanan Puskesmas

8. Memastikan adanya pengembangan dan perbaikan

berkesinambungan di dalam Sistem Manajemen Mutu Puskesmas.

B. Ketua Tim Akreditasi

Bertugas :
1. Menerapkan dan memelihara Sistem Manajemen Mutu Puskesmas.
2. Memastikan bahwa persyaratan umum, kebijakan mutu dalam
pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas dimengerti dan
dilaksanakan oleh seluruh Staf Puskesmas .
3. Menerapkan dan memelihara SPO Pengendalian Dokumen dan SPO
Pengendalian Catatan
 4. Memastikan efektifitas pengendalian Sistem Manajemen Mutu
Puskesmas sesuai persyaratan Akreditasi Puskesmas.

5. Mensosialisasikan kebijakan mutu dan sasaran mutu kinerja kepada

Staf terkait.

C. Sekretaris
Bertugas :
1. Mengendalikan catatan mutu untuk penyimpanan, perlindungan,
pengambilan masa simpan dan pemusnahan catatan mutu .
2. Menerapkan dan memelihara Sistem Manajemen Mutu Puskesmas
3. Penyusunan dokumen Regulasi Internal Puskesmas yang didukung
oleh Regulasi Dokumen Eksternal yang berupa peraturan
Perundang-undangan dan Pedoman-pedoman yang diberlakukan
oleh Kementrian Kesehatan, Gubernur Sulawesi Selatan, Dinas
Kesehatan Provinsi sulawesi Selatan, Dinas Kesehatan Kabupaten
Luwu Timur dan Organisasi Profesi yang merupakan acuan bagi
Puskesmas dalam menyelenggarakan Manajemen Puskesmas.
4. Pengendalian dokumen eksternal dan internal.

D. Koordinator Admin.
Bertugas :
1. Menerapkan Kebijakan Kepala Puskesmas, Pedoman Mutu, Pedoman
Manajemen dan Upaya Pelayanan
2. Menyusun dan mengendalikan Standar Prosedur Operasional
( SPO) dan dokumen lain yang berkaitan dengan aktifitas yang
berada dibawah tanggung jawabnya.
3. Menyusun Rencana Lima Tahunan Puskesmas.

4. Menyusun Perencanaan Tingkat Puskesmas ( PTP ), tahunan yang

memuat Rencana Usulan Kegiatan ( RUK ) dan Rencana
Pelaksanaan Kegiatan ( RPK ).

5. Menyusun Kerangka Acuan Kegiatan Admin.

6. Menyusun Pedoman kerja Kegiatan Admin

7. Menyusun pedoman/manual mutu

 8. Bertanggung jawab dalam penerapan dan pemeliharaan Sistem
Manajemen Mutu yang berada dibawah tanggung jawabnya.

9. Melakukan Evaluasi Kinerja Puskesmas.

10. Melakukan tindakan perbaikan, dan tindakan pencegahan serta

melakukan perbaikan secara terus menerus dalam rangka
peningkatan kinerja Puskesmas.

11. Memelihara catatan mutu pelayanan admin

E. Koordinator Program
Bertugas :
1. Menyusun Standar Prosedur Operasional ( SPO) dan dokumen lain
yang berkaitan dengan aktifitas yang berada dibawah tanggung
jawabnya yang berorientasi pada sasaran.
2. Menyusun Pedoman Kerja untuk masing masing UKM Puskesmas.
3. Menyusun Kerangka Acuan Kerja untuk masing masing UKM
Puskesmas.
4. Menyusun Rencana Kerja Tahunan, Tribulanan dan Bulanan untuk
masing masing UKM Puskesmas yang mengacu pada pedoman dan
kebutuhan masyarakat
5. Mensosialisasikan kebijakan mutu dan sasaran mutu kinerja kepada
unit terkait baik lintas program maupun lintas sektor.
6. Bertanggung jawab dalam penerapan dan akuntabilitas Kinerja
UKM.

7. Memastikan untuk mengukur, memantau dan menganalisis proses

yang terkait serta mengadakan perbaikan secara terus menerus
terhadap kinerja UKM

8. Memelihara catatan mutu UKM dan memperhatikan Hak dan

Kewajiban sasaran UKM.

F. Koordinator Pelayanan Klinis :

Bertugas :
1. Menyusun Kebijakan Kepala Puskesmas, Keputusan Kepala
Puskesmas tentang pelayanan klinis dan pedoman pelayanan klinis
puskesmas.
 2. Menyusun dan mengendalikan Standar Prosedur Operasional
( SPO) Klinis dan dokumen lain yang berkaitan dengan aktifitas
yang berada dibawah tanggung jawabnya.
3. Menyusun Standar Pelayanan Klinis, Kerangka Acuan Kegiatan, Alur
Pelayanan Klinis dan MOU dengan sarana kesehatan lain yang
berkaitan dengan Pelayanan Klinis Puskesmas.

4. Mensosialisasikan kebijakan mutu pelayanan klinis kepada staf

terkait.

5. Menyiapkan media dan menyampaikan informasi tentang

pelayanan klinis, sarana pelayanan klinis yang tersedia dan semua
hal yang menyangkut pelayanan klinis Puskesmas malili di tempat
pendaftaran, tempat pelayanan dan pihak terkait.

6. Bertanggung jawab dalam penerapan dan pemeliharaan sistem

manajemen mutu yang berada dibawah tanggung jawabnya.

7. Memastikan untuk mengukur, memantau dan menganalisis proses

yang terkait dengan masing-masing unit pelayanan dengan
melakukan survey ,mengidentifikasi kebutuhan pasien, evaluasi dan
melaksanakan upaya tindak lanjut.

8. Melakukan tindakan perbaikan, tindakan pencegahan,

meminimalisasi resiko dan melakukan perbaikan secara terus
menerus.

9. Memantau semua format dan blanko yang dibakukan oleh masing-

masing unit pelayanan klinis.

10. Memelihara dan mengendalikan catatan mutu pelayanan klinis.

G. Audit Internal
Bertugas :
1. Menerapkan dan memelihara Sistem Manajemen Mutu Puskesmas
2. Memastikan bahwa persyaratan umum, kebijakan dalam
pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas dimengerti dan
dilaksanakan oleh seluruh Staf Puskesmas.
3. Melakukan penilaian terhadap pelaksanaan Sistem Manajemen
Mutu Puskesmas berdasarkan Standar Akreditasi Puskesmas.
 4. Melakukan telaahan bulanan terhadap penyelenggaraan kegiatan dan
hasil yang dicapai Puskesmas, dibandingkan dengan rencana dan standar
pelayanan.
5. Melakukan Telaahan eksternal yakni telaahan triwulan terhadap hasil
yang dicapai oleh sarana pelayanan kesehatan tingkat pertama lainnya
serta sektor lain terkait yang ada di wilayah kerja puskesmas. Telaahan
triwulan ini dilakukan dalam Lokakarya Mini Triwulan puskesmas secara
lintas sektor.

H. Audit Keuangan.
Bertugas :
1. Menerapkan dan memelihara Sistem Manajemen keuangan
Puskesmas.
2. Memastikan bahwa persyaratan umum, kebijakan dalam
pelaksanaan Sistem Manajemen keuangan Puskesmas dimengerti
dan dilaksanakan sesuai ketentuan dan peraturan yang ada.
3. Melakukan penilaian terhadap pengelolaan keuangan puskesmas
dalam rangka Pelaksanaan Kegiatan dan Upaya Puskesmas .

4. Membuat pencatatan dan pelaporan hasil audit keuangan.

DITETAPKAN DI : PALOPO
PADA TANGGAL : 12 JANUARI 2015

KEPALA PUSKESMAS WARA BARAT,

dr. Hj. Bidasari Jamil

Pangkat : Penata Tk.I
NIP. 19770602 200604 2 023