SURAT KETERANGAN BELUM MENIKAH

No. 270/ /SKBM/II/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah Cisarua Kecamatan Cikole Kota
Sukabumi dengan ini menerangngkan bahwa :

Nama : GEENA ANANDA OCTAVIANI

Tempat/ Tgl.Lahir : Sukabumi, 28-10-1994
NIK : 3202402006820001
Jenis Kelamin : Perempuan
Status perkawinan : Belum Kawin
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Jl. RA.Kosasih Gg. Limus No. 16
Kel. Cisarua Kec. Cikole
Kota Sukabumi

Betul orang tersebut diatas berdomisili di alamat tersebut diatas sesuai

dengan data yang tercantum di Kantor Kelurahan kami, diterangkan pula
bahwa orang tersebut masih lajang (Belum Menikah)

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, dan kepada

yang berkepentingan agar dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukabumi, 13 Februari 2017

LURAH CISARUA

( WAWAN
RUSWANDA)
NIP.
19610316 198303 1 009