SURAT PERNYATAAN

Yang Bertanda Tangan dibawah ini :

Nama : Dian Permata Putra

No. STR : 18.1.1.100.1.14.157297

No. Berkas : 512757

Asal FK : Universitas Malahayati

Alamat Korespondensi Lama : KLINIK PELITA MEDIKA, Jalan Raya Jonggol-Cileungsi

Km 1, Bogor, RT 01, RW 03, Kelurahan Cileungsi Kidul,
Kecamatan Cileungsi, Kabupaten Bogor, Provinsi Jawa
Barat, Kode Pos 16820.

Menjadi

Alamat Korespondensi Baru : Jalan Purnawirawan No. 9, LK 1, RT. 003, RW -,

Kelurahan Gunung Terang, Kecamatan Tanjung Karang
Barat, Kota Bandar Lampung, Provinsi Lampung, Kode
Pos 35152.

Dengan ini menyatakan Perubahan Alamat Korespondensi Lama menjadi Alamat

Korespondensi Baru.

Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnnya.

Bandar Lampung, 21 Januari 2016

Yang Membuat Pernyataan

Materai 6000

Dian Permata Putra