Pedoman Orgn .OKprint - SM 1-44

YAYASAN PELAYANAN KESEHATAN BALA KESELAMATAN
RUMAH SAKIT UMUM WOODWARD

JL.LH.WOODWARD .NO 1 PALU 94112
TELP. 0451-421769, 0451-426361, FAX 0451-423744
PEDOMAN PENGORGANISASIAN
KOMITE MEDIK
RUMAH SAKIT WOODWARD PALU
SULAWESI - TENGAH

JALAN L.H.WOODWARD NO.1
PALU SULAWESI TENGAH
TELP. 0451-421769, 0451-426361, FAX 0451-423744
SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RS.WOODWARD PALU

No.168/DIR/HK/SK/RSW/XII/2015
TENTANG
PEDOMAN PENGORGANISASIAN KOMITE MEDIK
DIREKTUR RS.WOODWARD PALU.
MENIMBANG : a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu Pelayanan Komite Medik
RS.Woodward Palu, maka diperlukan Pedoman Pelaksanaan Pelayanan

Komite medik untuk mencapai pelayanan yang bermutu tinggi berbasis
keselamatan pasien.
b. Bahwa agar Pelaksanaan Pelayanan Komite Medik di RS.Woodward Palu,
dapat terlaksana dengan baik dan bermutu tinggi berbasis keselamatan
pasien,maka perlu adanya kebijakan Direktur RS.Woodward Palu sebagai
landasan bagi Penyelenggaraan Pelayanan Komite Medik di
RS.Woodward Palu.
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam point a
dan b, maka perlu ditetapkan dengan Surat Keputusan Direktur
RS.Woodward Palu.
MENGINGAT: a. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 Tentang Tenaga Kesehatan
b. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 290/MENKES/PER/III/2008 tentang
PersetujuanTindakan Kedokteran;
c. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan
d. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang
Rumah Sakit.
TELP. 0451-421769, 0451-426361, FAX 0451-423744
e. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor :755/MENKES/PER/IV/2011

tentang penyelenggaraan komite medik di rumah sakit.
MEMPERHATIKAN :Perlunya usaha untuk meningkatkan kualitas Pelayanan yang mengacu

pada Pedoman Pelaksanaan Pelayanan Komite Medik RS.Woodward.
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :
PERTAMA : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT WOODWARD

TENTANG PEDOMAN PENGORGANISASIAN KOMITE
MEDIK RS.WOODWARD PALU.
KEDUA : Pedoman Pengorganisasian Komite Medik RS.Woodward
Palu sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.
KETIGA : Pedoman Pengorganisasian Komite Medik RS.Woodward
Palu harus dibahas sekurang-kurangnya setiap 3(tiga) tahun sekali
dan apabila diperlukan, dapat dilakukan perubahan sesuai dengan
kebutuhan dan perkembangan yang ada;
KEEMPAT : Pembinaan dan Pengawasan Pelaksanaa Pedoman
Pengorganisasian Komite Medik dilaksanakan oleh Direktur
RS.Woodward Palu.
KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila
dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini
akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Palu
Pada Tanggal : 19 Juli 2015
Direktur RS.Woodward Palu
TELP. 0451-421769, 0451-426361, FAX 0451-423744
Dr. Merdy.C.Kumaat, MHA
DAFTAR ISI
Halaman Judul.......................................................................................................................... i
Surat Keputusan Direktur RS.Woodward Palu........................................................................ ii
Daftar Isi................................................................................................................................... iii
BAB I Pendahuluan.................................................................................................................. 1
1.1.................................................................................................................................... Lata
r Belakang................................................................................................................. 1
1.2.................................................................................................................................... Tuju
an............................................................................................................................... 2
1.3.................................................................................................................................... Rua
ng Lingkup................................................................................................................ 3
1.4.................................................................................................................................... Bata
san Operasional......................................................................................................... 4
1.5.................................................................................................................................... Land
asan Hukum.............................................................................................................. 5
1.6....................................................................................................................................Distri
busi Ketenagaan........................................................................................................ 6
BAB III. Standar Fasilitas........................................................................................................ 7
3.1. Denah Ruangan........................................................................................................ 8
3.2. Standar Fasilitas ...................................................................................................... 9
BAB IV. Tata Laksana Pelayanan............................................................................................ 10
4.1. Tugas Komite Medik................................................................................................ 11
4.2. Hubungan Komite Medik dengan Pengelola Rumah Sakit..................................... 12
4.3. Sub Komite Kredensial............................................................................................ 13
TELP. 0451-421769, 0451-426361, FAX 0451-423744
4.4. Sub Komite Mutu Profesi........................................................................................ 14

4.5. Sub Komite Etika dan Disiplin Profesi.................................................................... 15
BAB.V. Logistik....................................................................................................................... 16
BAB.VI. Pengendalian Mutu................................................................................................... 17
BAB.VII.Penutup..................................................................................................................... 18
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Rumah Sakit diakui merupakan institusi yang sangat kompleks dan beresiko tinggi (higt
risk),terlebih dalam kondisi li Pre-Operasi ngkungan regional dan global yang sangat dinamis
perubahannya. Salah satu pilar pelayanan medis adalah clinical governance, dengan unsur staf
medis yang dominan. Direktur rumah sakit bertanggungjawab atas segala sesuatu yang terjadi di
rumah sakit sebagaimana dimaksud dalam Pasal 46 UU Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit; Dan setiap rumah sakit harus memiliki organisasi yang efektif, efisien dan akuntabel.
TELP. 0451-421769, 0451-426361, FAX 0451-423744
Keberadaan staf medis dalam rumah sakit merupakan suatu keniscayaan karena kualitas
pelayanan rumah sakit sangat ditentukan oleh kinerja para staf medis. Yang lebih penting lagi
kinerja para staf medis akan sangat mempengaruhi keselamatan pasien di Rumah Sakit. Untuk
itu rumah sakit perlu menyelenggarakan tata kelola klinis (clinical governance) yang baik untuk
melindungi pasien. Hal ini sejalan dengan amanat perundang-undangan yang terkait dengan
kesehatan dan perumahsakitan.
Komite Medik RS.Woodward Palu adalah perangkat rumah sakit untuk menerapkan tata
kelola klinis (clinical governance) agar staf medis di RS.Woodward Palu terjaga
keprofesionalisme melalui mekanisme Kredensial, penjagaan mutu profesi medis, dan
pemeliharaan etika dan disiplin profesi medis. Tata kelola klinis (clinical governance) yang baik
akan meningkatkan mutu pelayanan medis dan keselamatan pasien. Untuk mewujudkan tata
kelola klinis (clinical governance) yang baik semua pelayanan medis yang akan dilakukan oleh
setiap staf medis di RS.Woodward dilakukan melalui penugasan klinis Direktur atas persetujuan
komite medik, sesuai kompetensi yang dimiliki dan berdasarkan Standar Pelayanan Medis serta
Standar Prosedur Operasional (SPO) yang berlaku.
Komite Medik adalah wadah profesional medis yang keanggotaannya berasal dari
Ketua/kelompok staf medis; badan ini berstatus non struktural yang berperan untuk melakukan
pengawasan terutama dibidang mutu medis, etika dan disiplin profesi. Didalam struktur
organisasi RS.Woodward Palu, komite medik berada dibawah dan bertanggungjawab kepada
Direktur serta keanggotaannya ditetapkan oleh Direktur dengan mempertimbangkan sikap
profesional , reputasi dan perilaku.
Staf medis merupakan tenaga yang mandiri dan sangat kompleks serta berisiko tinggi
(high risk), karena setiap Dokter dan Dokter gigi memiliki kebebasan profesi dalam mengambil
keputusan klinis pada pasien. Kebebasan profesi yang diberikan tidaklah berarti kebebasan
penuh tanpa batas namun harus tetap terikat dengan standar profesi, standar kompetensi , dan
Standar lainnya sesuai dengan peraturan rumah sakit dan perundang-undangan yang berlaku
sehingga dalam memberikan pelayanannyapun harus sesuai standar dan kompetensi yang
dimilikinya. Yang lebih penting lagi kinerja para staf medis akan sangat mempengaruhi mutu
pelayanan dan keselamatan pasien di RS.Woodward Palu.
Mengingat mobilitas yang sangat tinggi serta kompetensi yang harus dimiliki untuk
memenuhi standar pelayanannya maka RS.Woodward Palu perlu membuat Pedoman
Pelaksanaan Pelayanan Komite Medik yang dapat mengatur staf medis secara internal yang
diberlakukan di RS.Woodward dalam menyelenggarakan tata kelola klinis (good clinical
governance) yang baik untuk melindungi pasien.
Dasar Pedoman Pelaksanaan Pelayanan Komite Medik RS.Woodward Palu, mengacu
pada Hospital By Laws dan Medical Staff By Laws serta Keputusan Menteri Kesehatan
Republik Indonesia nomor 755/MENKES/PER/IV/2011 tentang penyelenggaraan komite medik
di rumah sakit. Perlu penataan keprofesian (kredensial, penjagaan mutu profesi, dan penegakkan
TELP. 0451-421769, 0451-426361, FAX 0451-423744
disiplin profesi). Sejalan dengan hal tersebut direktur rumah sakit berkewajiban menyediakan
segala sumber daya antara lain meliputi waktu, tenaga, biaya, sarana, dan prasarana agar tata
kelola klinis dapat terselenggara dengan baik termasuk akses informasi keprofesian melalui
organisasi profesi perumahsakitan.
Oleh sebab itu perlu adanya suatu staf direksi yang diberi tanggungjawab untuk
mengelola tenaga profesi medis di Rumah Sakit untuk diberdayakan secara optimal guna
memberikan pelayanan medis kepada pasien secara profesional.
B. TUJUAN PEDOMAN
1. Tujuan Umum
Untuk mengatur tatakelola klinis (good clinical governance) yang baik agar mutu dan
keselamatan pasien (patient Safety) di RS.Woodward lebih terjamin, dan terlindungi
berdasarkan mekanisme kredensial, meningkatkan mutu pelayanan medis, serta
meningkatkan profesionalisme staf medis melalui penegakkan disiplin dan etika profesi
dalam memberikan pelayanan medis kepada masyarakat sesuai peraturan dan
perundang-undangan yang berlaku.
2. Tujuan Khusus
1) Sebagai pedoman penyelenggaraan tata kelola klinis yang baik (good clinical
governance) agar keselamatan pasien (patient Safety) di RS.Woodward terjamin, dan
terlindungi melalui mekanisme kredensial, peningkatan mutu profesi, serta
penegakkan etika dan disiplin profesi.
2) Sebagai pedoman dalam meningkatkan kualitas pelayanan medis di rumah sakit
terhadap pasien tanpa memandang agama , ras, suku, kebangsaan, dan golongan,
3) Sebagai acuan rumah sakit dalam mengorganisasi staf medis dan membentuk komite
medik berdasarkan prinsip-prinsip yang dapat diterima secara umum.
4) Memastikan seluruh staf medis selalu berusaha mempertahankan kualitas dan
meningkatkan profesionalnya dalam bekerja sebagai wujud konsekwensi kewenangan
klinis yang diberikan dalam melaksanakan pemeriksaan, penegakan diagnosis,
pemberian tindakan medis dan pemberian terapi yang tepat sesuai kompetensinya.
5) Sebagai acuan dalam menyusun dan menetapkan standar pelayanan medis dan
standar prosedur operasional untuk setiap jenis disiplin ilmu kedokteran yang
diberlakukan untuk pengaturan penyelenggaraan praktik kedokteran di rumah sakit
Woodward sesuai dengan kondisi dan situasi.
6) Menyediakan wadah untuk membahas dan mencari jalan keluar persoalan-persoalan
yang berhubungan dengan mutu, etika profesi kedokteran atau penyalahgunaan
kewenangan klinis oleh staf medis;
7) Membantu merencanakan pengembangan fasilitas, tenaga dan program
RS.Woodward, baik jangka panjang, menengah, dan jangka pendek.
C. RUANG LINGKUP
TELP. 0451-421769, 0451-426361, FAX 0451-423744
Komite Medis RS.Woodward Palu adalah organisasi non struktural yang memiliki
tanggungjawab menjaga pelayanan medis di rumah sakit berjalan dengan baik, bermutu, dan
mengutamakan keselamatan pasien dengan cara menjaga dokter yang berpraktik di
RS.Woodward memiliki kompetensi yang baik, menjaga mutu dan memiliki etika dan
disiplin yang baik; Jadi Ruang Lingkup pelayanan Komite Medik dapat diringkas hanya
menjadi 3(tiga) hal yaitu : Kredensial Dokter, Menjaga Mutu Profesi Dokter dan menjaga
Etika dan Disiplin Dokter yang diterapkan melalui pelayanan medis di RS.Woodward;
Komposisi Pelayanan RS.Woodward Palu meliputi:
1) Fungsi Pelayanan dibidang pelayanan medik yang dikelompokkan sesuai dengan bidang
keahliannya masing-masing, baik rawat jalan maupun Rawat Inap, sebagai berikut :
- Penyakit Dalam.
- Kesehatan Anak
- Bedah Umum
- Kebidanan & Penyakit Kandungan
- Telinga, Hidung, Tenggorokan, Kepala dan Leher (THT-KL).
- Saraf
- Mata.
- Bedah Mulut.
- Bedah Tulang dan Sendi
- Anestesi.
- Bedah Saraf
- Kesehatan Jiwa.
- Kulit dan Kelamin.
- Jantung dan Pembuluh Darah
- Radiologi.
- Urologi.
- Patologi Klinik
- Patologi Anatomi
- Gigi / spesialis gigi
- Dokter Umum
2) Fungsi Pendukung di rumah sakit meliputi pelayanan penunjang dibidang medik, antara
lain:
a. IGD 24 jam + Ambulance
b. Instalasi Radiologi (Ct-Scan, USG 4 Dimensi dan Echocardiologie)
c. Instalasi Laboratorium
d. Bedah Central/kamar Operasi
e. Instalasi Farmasi
f. Instalasi Gizi
g. Instalasi Rehabilitasi Medis ( Fisioterapi )
h. Instalasi Pemeliharaan
TELP. 0451-421769, 0451-426361, FAX 0451-423744
i. Pelayanan BPJS Kesehatan
VISI :
Menjadi rumah sakit swasta terbaik dan terkemuka di Kota Palu
MISI :
1. Memberikan pelayanan kesehatan yang bermutu dan profesional
berfokus pada
keselamatan pasien;
2. Meningkatkan sumber daya manusia yang profesional supaya dapat
memberikan pelayanan yang bermutu,
3. Memberikan pelayanan melalui pendekatan Promotif, Preventif,
Curatif dan
Rehabilitatif serta pelayanan sosial dan spiritual,
4. Meningkatkan mutu manajemen dan sistem informasi rumah sakit
secara eksternal maupun internal, transparan dan terintegrasi.
5. Menyiapkan sarana dan prasarana yang handal guna mendukung
pelayanan yang bermutu,
6. Menjadi tempat pendidikan dan penelitian bagi tenaga kesehatan,
7. Meningkatkan integritas, produktifitas dan kreatifitas demi
tercapainya kesejahteraan karyawan.
8. Melaksanakan Premary Health Care melalui pelayanan masyarakat
termarginal secara periodik.
MOTTO :
Melayani dengan hati nurani tanpa diskriminasi.
TELP. 0451-421769, 0451-426361, FAX 0451-423744
TUJUAN UMUM :
Terlaksananya pelayanan kesehatan yang berpusat pada pasien dengan
mengutamakan mutu dan keselamatan pasien secara komprehensif, holistic
dan terintegrasi.
TUJUAN KHUSUS :
1. Terselenggaranya pengobatan dan perawatan pada pasien sesuai dengan
prinsip-prinsip medis dan prinsip agama Kristen;
2. Terselenggaranya pelayanan kesehatan yang bermutu dan mengutamakan
keselamatan pasien
3. Tercapainya peningkatan pendapatan yang berdampak pada kelengkapan
sarana dan prasarana serta kesejahteraan karyawan;
4. Terselenggaranya pendidikan dan bimbingan praktik kepada mahasiswa
perawat dan tenaga kesehatan lainnya;
5. Terpenuhinya kebutuhan jiwa raga, social, dan rohani pasien;
6. Terlaksananya pelayanan di luar gedung terytama untuk primary health care
dan diakonia didaerah yang termarginal secara periodic.
TELP. 0451-421769, 0451-426361, FAX 0451-423744
D. BATASAN OPERASIONAL
Dalam Pedoman Pelaksanaan Pelayanan Komite medik ini yang di maksud dengan :
1) Rumah Sakit adalah Rumah Sakit Woodward Palu yang merupakan institusi /yayasan
pelayanan kesehatan Bala Keselamatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan
secara paripurna yang yang menyediakan pelayanan yang terdiri dari Promotif, Preventif,
Curatif, dan Rehabilitatif melalui pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat
serta Penunjang Medis.
2) Direktur adalah seseorang yang ditunjuk oleh Yayasan Kesehatan Bala Keselamatan
untuk menduduki jabatan sebagai Direktur Rumah Sakit Woodward Palu
3) Komite medik adalah perangkat rumah sakit untuk menerapkan tata kelola klinis yang
baik (good clinical governance) agar staf medis rumah sakit terjaga profesionalismenya
melalui mekanisme kredensial, penjagaan mutu profesi medis, pemeliharaan etika dan
disiplin profesi medis khususnya di Rumah Sakit Woodward Palu
4) Staf Medis adalah dokter, dokter gigi, dokter spesialis, dan dokter gigi spesialis yang
telah terikat perjanjian dengan Rumah Sakit Woodward maupun yang ditetapkan
berdasarkan surat keputusan penempatan di rumah sakit dari pejabat yang berwenang dan
memiliki kewenangan klinis untuk melakukan tindakan medis,diagnostik maupun
terapeutik di Rumah Sakit Woodward Palu.
5) Staf Medis pengganti adalah dokter, dokter gigi, dokter spesialis, dan dokter gigi spesialis
yang telah terikat perjanjian dengan Rumah Sakit Woodward maupun yang ditetapkan
berdasarkan surat keputusan penempatan di rumah sakit dari pejabat yang berwenang dan
hanya memiliki kewenangan untuk melakukan tindakan medis di rumah sakit dalam
rangka menggantikan tugas profesi seorang staf medis yang berhalangan.
6) Staf Medis Konsultan tamu adalah dokter, dokter gigi, dokter spesialis, dan dokter gigi
spesialis yang telah diketahui memiliki reputasi tinggi dibidang keahliannya yang diminta
oleh Rumah Sakit Woodward untuk melakukan tindakan medis tertentu untuk jangka
waktu tertentu.
7) Praktik Kedokteran adalah rangkaian kegiatan yang dilakukan oleh dokter, dokter gigi,
dokter spesialis, dan dokter gigi spesialis terhadap pasien dalam melaksanakan upaya
kesehatan di Rumah Sakit Woodward
TELP. 0451-421769, 0451-426361, FAX 0451-423744
8) Pelayanan Medis adalah pelayanan Kesehatan yang diberikan oleh dokter, dokter gigi,
dokter spesialis, dan dokter gigi spesialis sesuai dengan kompetensi dan kewenangannya
yang berupa Promotif, Preventif, Diagnostik, Konsultatif, Curatif, dan Rehabilitatif
terhadap pasien dalam melaksanakan upaya kesehatan di Rumah Sakit Woodward
9) Unit pelayanan antara lain rawat jalan, rawat inap, rawat darurat, rawat intensif,
radiologi, Laboratorium, Keterapian fisik dan unit pelayanan lainnya yang sah menurut
peraturan dan perundang-undangan yang berlaku;
10) Sub Komite adalah kelompok kerja dibawah komite medik yang dibentuk untuk
menanggulangi masalah keprofesian medis tertentu, yang meliputi kredensial, Mutu
Profesi, Etika dan Disiplin Profesi.
11) Kelompok Staf medis (KSM) adalah sekumpulan staf medis dengan spesialisasi dan atau
keahlian yang sejenis, atau hampir sejenis.
12) Peraturan internal staf medis (medical staff bylaws) adalah suatu peraturan organisasi staf
medis dan komite medis yang ditetapkan oleh oleh pemilik RS.Woodward sebagai
kerangka acuan tata kelola klinis (clinical governance) untuk menjaga profesionalisme
staf medis di rumah sakit.
13) Kewenangan Klinis (clinical privilege) adalah hak khusus seorang staf medis untuk
melakukan sekelompok pelayanan medis tertentu dalam lingkungan RS.Woodward untuk
suatu periode tertentu yang dilaksanakan berdasarkan penugasan klinis (clinical
appointment).
14) Penugasan klinis (clinical appointment) adalah penugasan kepala/direktur rumah sakit
kepada seorang staf medis untuk melakukan sekelompok pelayanan medis di rumah sakit
tersebut berdasarkan daftar kewenangan klinis yang telah ditetapkan baginya.
15) Kredensial adalah proses evaluasi terhadap staf medis untuk menentukan kelayakkan
diberikan kewenangan klinis (clinical privilege).
16) Re-kredensial adalah proses re-evaluasi terhadap staf medis yang telah memiliki
kewenangan klinis(clinical privilege) untuk menentukan kelayakkan pemberian
kewenangan klinis tersebut.
17) Audit Medis adalah upaya evaluasi secara profesional terhadap mutu pelayanan medis
yang diberikan kepada pasien dengan menggunakan rekam medisnya yang dilaksanakan
oleh profesi medis.
18) Mitra bestari (peer group) adalah sekelompok staf medis dengan reputasi dan kompetensi
profesi yang baik untuk menelaah segala hal yang terkait dengan profesi medis
TELP. 0451-421769, 0451-426361, FAX 0451-423744
E. LANDASAN HUKUM
1. Peraturan pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 Tentang Tenaga Kesehatan;
2. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1333/MENKES/SK/XII/1999 tentang Standar
Pelayanan Rumah Sakit;
3. Undang-undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran ( Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4431);
4. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah ( Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4437) sebagaimana telah diubah terakhir dengan Undang-undang
Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-undang Nomor 32 Tahun
2004 tentang Pemerintah Daerah ( Lembaga Negara Republik Indonesia Tahun 2008
Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844);
5. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1419/MENKES/PER/X/2005 tentang
penyelenggaraan Praktik Dokter dan Dokter Gigi;
6. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan ( Lembaga Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 5063);
7. Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit ( Lembaga Negara
Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara RINomor
5072);
8. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1045/MENKES/PER/XI/2006 tentang Pedoman
Organisasi Rumah Sakit;
9. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 290/MENKES/PER/III/ 2008 tentang
Persetujuan Tindakan Kedokteran;
10. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 129/MENKES/SK/II/2008 tentang Standar
Pelayanan Minimal Rumah Sakit;
11. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 147/MENKES/PER/I/2010 tentang Perizinan
Rumah Sakit;
TELP. 0451-421769, 0451-426361, FAX 0451-423744
12. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 340/MENKES/PER/III/2010 tentang Klasifikasi

Rumah Sakit
13. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam
Medis
14. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 2052/MENKES/PER/X/2011 tentang Izin
Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran;
15. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor : 755/MENKES/PER/IV/2011
tentang penyelenggaraan komite medik di rumah sakit;
BAB II
STANDAR KETENAGAAN
A. Komite Medik dibentuk oleh Direktur Rumah Sakit, dengan struktur organisasi atau
ketenagaan terdiri dari :
1. Ketua Komite Medik
2. Sekretaris Komite Medik

3. Subkomite Kredensial Medis
4. Subkomite Mutu Profesi Medis
5. Subkomite Etika dan Disiplin Profesi Medis
6. Penanggungjawab Ruang Komite Medik (Administrasi)
B. KUALIFIKASI SUMBER DAYA MANUSIA
NAMA JABATAN PENDIDIKAN SERTIFIKASI JUMLAH

KEBUTUHA
N
Ketua Dokter Spesialis - 1
Komite Medik
Sekretaris Dokter - 1
Komite Medik Umum/Spesialis
TELP. 0451-421769, 0451-426361, FAX 0451-423744
Ketua Sub Komite Dokter Spesialis Pelatihan 1

Kredensial Medis Kredensial
Ketua Sub Komite Mutu Dokter Pelatihan Mutu 1
Medis Umum/Spesialis dan Audit Medis
Ketua SubKomite Etik Dokter - 1
dan Disiplin Profesi Umum/Spesialis
Medis
Administrasi/Penanggun Strata 1 Kes-Mas Pelatihan Staf 1
g Administrasi RS
Jawab Komite Medik (KARS)
C. DISTRIBUSI KETENAGAAN.
Berdasarkan SK Direktur No. 33A/DIR/HK/SK/RSW/III/2014, maka ketenagaan di
Komite Medik adalah sebagai berikut :
1) Ketua Komite Medik : dr. Christian Lopo,Sp.THT-KL.
2) Sekretaris Komite Medik : dr. Trijanto
3) Subkomite Kredensial Medis : dr. Johanna.A.R.M,Sp.S.
4) Sekretaris : dr. T.I.Miting, MPH.
5) Subkomite Mutu Profesi Medis : dr. Juniaty.C.S,Sp.OG.
6) Sekretaris : dr. Sarniwaty Kamissy, Sp.PD.
7) Subkomite Etika dan Disiplin Profesi Medis : dr. Faridnan, Sp.An.
8) Sekretaris : dr. Alfreth L,Sp.B.FInaCS.
9) Administrasi/Penanggungjawab Ruang Kom-Dik: Suminah Magdalena,SKM.
o Masa Kerja Komite Medik adalah 3 (tiga) tahun

Untuk memperlancar tugas sehari-hari perlu tersedia ruang pertemuan komite medik dan
alat komunikasi lengkap bagi operasional komite medik juga harus ada tenaga purna
waktu yang dapat menunjang kegiatan komite medik setiap harinya Tenaga
administrasi/Penanggungjawab Ruang Komite Medis).
o Biaya Operasional Komite Medik dibebankan pada anggaran rutin RS.Woodward
melalui Dewan Keuangan RS.Woodward Palu.
Ketua dan Sekretaris Komite Medik

1. Ketua Komite Medik ditetapkan oleh kepala/direktur rumah sakit dengan memperhatikan
masukan dari staf medis yang bekerja di RS Woodward Palu;
TELP. 0451-421769, 0451-426361, FAX 0451-423744
2. Sekretaris komite medik dan ketua subkomite ditetapkan oleh kepala/direktur rumah sakit
berdasarkan rekomendasi dari ketua komie medik dengan memperhitungkan masukan dari
staf medis yang bekerja di RS Woodward Palu.
3. Anggota komite medik terbagi ke dalam subkomite
Subkomite sebagaimana dimaksud pada ayat (3) huruf c terdiri dari :
a. Subkomite Kredensial adalah sub komite yang bertanggungjawab melakukan
kredensial untuk semua staf medis yang melayani di rumah sakit;
b. Subkomite Mutu Profesi adalah sub komite yang bertanggungjawab terhadap mutu
pelayanan medis profesional dan sesuai standar prosedur operasional yang berlaku.
c. Subkomite Etika dan Disiplin Profesi adalah sub komite yang bertanggungjawab
menjaga dan memberi pembinaan etika dan disiplin serta perilaku staf medis.
4. Staf Medis Rumah Sakit diberikan kewenangan klinik untuk melakukan tindakan
penyelamatan (emergency care) tanpa melihat status maupun kewenangan klinik reguler
yang diberikan kepadanya, sepanjang yang bersangkutan memiliki kemampuan untuk
melakukan tindakan emergensi.
5. Nama Kelompok Dokter.

1) Nama Kelompok Dokter dan Dokter Spesialis serta Dokter Gigi dan Dokter
Spesialis yang berhak memberikan pelayanan medis di RS.Woodward ini
adalah Kelompok Staf Medis (KSM).
2) Pengelompokkan anggota KSM adalah berdasarkan keahlian dan atau spesialisasi yang
ada di RS.Woodward Palu.
3) Untuk Kelompok Dokter/Staf Medis terbagi menjadi 3 Kelompok Staf Medis, ntara lain :
a. Kelompok KSM Non Bedah
b. Kelompok KSM Bedah
c. Kelompok KSM Umum.
6. Kewajiban Komite medik

1) Memberikan rekomendasi kepada direktur terhadap permohonan pengangkatan staf
medis dan pengangkatan kembali;
2) Melakukan evaluasi penampilan kinerja praktik kedokteran staf medis berdasarkan
data yang komprehensif.
3) Memberikan kesempatan bagi staf medis untuk mengikuti Continuing Professional
Development (CPD)/Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan(PKB)
TELP. 0451-421769, 0451-426361, FAX 0451-423744
4) Memberi masukan kepada Direktur mengenai hal-hal yang berkaitan dengan praktik
kedokteran
5) Membuat standar pelayanan medis dan standar prosedur serta dokumen terkait,
merevisinya secara berkala sesuai perkembangan ilmu pengetahuan dan fasilitas
RS.Woodward;
6) Menyusun indikator mutu dan memberikan laporan secara berkala
6.5. Kewajiban
Kewajiban Umum Staf Medis RS.Woodward
1) Memberikan pelayanan medis kepada pasien RS.Woodward sesuai dengan
ketentuan,peraturan dan standar yang berlaku di RS.Woodward
2) Setuju untuk mempelajari dan mematuhi seluruh ketentuan, peraturan dan standar
yang berlaku di RS.Woodward dalam memberikan layanan medis
3) Tidak memberikan pelayanan medis sebelum dinyatakan memenuhi syarat untuk
melakukan praktik kedokteran di RS.Woodward oleh panitia kredensial;
Kewajiban Khusus staf medis RS.Woodward
1) Memberikan pelayanan medis sesuai dengan standar kompetensi profesi, standar
pelayanan dan standar prosedur operasional serta kebutuhan medis pasien;
STRUKTUR ORGANISASI KOMITE MEDIK RS.WOODWARD PALU
DIREKTUR
RS.WOOWARD
Dr.Merdy.C.Kumaat,MH
Ketua Komite Medik

Dr.Christian
Lopo,Sp.THT-KL.
Sekretaris Komite
Medik
Dr.Trijanto
TELP. 0451-421769, 0451-426361, FAX 0451-423744
Penanggungjawab
Ruang Komite
Medik
Sum
Subkomite Kredensial Subkomite Mutu SubkomiteEtik&Disipli

Ketua Profesi nProfesi
:Dr.Johanna.A.R.M,Sp.S Ketua Ketua : Dr.Faridnan,
Sekretaris:Dr.T.I.Miting,MPH :Dr.Juniaty.C.S,Sp.OG Sp.An.
Anggota Sekretaris:Dr.Sarniwaty,Sp.P Sekretaris : Dr.Alfreth,Sp.B
:Dr.Kaharuddin.A,Sp.M D
KETERANGAN/PENGERTIAN :
1. Ketua Komite medik adalah seseorang yang bertanggungjawab terhadap terlaksananya
peningkatan profesionalisme staf medis dengan cara melakukan kredensial terhadap
semua dokter yang melakukan pelayanan di rumah sakit yang meliputi: memelihara mutu
profesi staf medis dan menjaga disiplin, etika dan perilaku profesi staf medis, dimana hal
tersebut dilakukan bersama dengan sub-sub komite RS.Woodward Palu.
1. Sub Komite Kredensial adalah sub komite yang bertanggungjawab melakukan
kredensial untuk semua staf medis yang melayani di RS.Woodward Palu.
2. Sub Komite Mutu Profesi adalah sub komite yang bertanggungjawab terhadap mutu
dan peningkatan mutu pelayanan medis secara profesional dan sesuai standar praktik
klinik yang berlaku di RS.Woodward Palu.
3. Sub Komite Etik dan disiplin Profesi adalah sub komite yang bertanggungjawab
menjaga dan memberi pembinaan Etik dan Disiplin kepada staf medis yang melayani di
RS.Woodward Palu.
KETUA KOMITE MEDIK

Nama Jabatan : Ketua Komite Medik
Hasil Kerja : Tata kelola klinis yang baik di RS.Woodward Palu
Uraian Tugas :
Mengkoordinasikan dan mengevaluasi semua kegiatan Sub Komite dan Staf medis
RS.Woodward agar efektif dan efisien,
Memberikan masukan rencana kebutuhan tenaga medis kepada Direktur
RS.Woodward Palu;
Melaporkan program kerja komite medik dan hasil kerja komite medik kepada
Direktur RS.Woodward Palu;
Bersama Sub komite kredensial melakukan seleksi tenaga medis yang akan bekerja
serta menilai kemampuan staf medis yang melakukan pelayanan medis dan
melaporkannya kepada Direktur RS.Woodward Palu;
TELP. 0451-421769, 0451-426361, FAX 0451-423744
Memberikan masukan kepada Direktur mengenai rencana pengadaan fasilitas sarana

dan prasarana peralatan kesehatan, pemeliharaan, dan penggunaan alat-alat kesehatan
sesuai pertimbangan dari staf medis RS.Woodward Palu;
Menyampaikan hasil monitoring dan evaluasi pelayanan medis RS kepada Direktur
Melaksanakan dan Memelihara mutu profesi staf medis, pembinaan etika profesi serta
merekomendasikan kewenangan klinis kepada Direktur RS.Woodward Palu;
Memimpin rapat komite medis dan melaksanakan tugas lain yang ditetapkan Direktur.
Tanggung Jawab :
Terselenggaranya semua kegiatan Kredensial, peningkatan mutu profesi dan
menjaga disiplin, etik dan perilaku profesi staf medis untuk terselenggaranya
tatakelola klinis yang baik di RS.Woodward
Bertanggungjawab kepada Direktur RS.Woodward Palu.
Wewenang :
Memberikan rekomendasi kepada direktur tentang pemberian ijin untuk
melakukan pelayanan medis (entering to the profession),dilakukan melalui
subkomite kredensial;
Memelihara kompetensi dan perilaku para staf medis yang telah memperoleh ijin
(maintaining professionalism),dilakukan oleh subkomite mutu profesi melalui
audit medis dan pengembangan profesi berkelanjutan ( continuiting profesional
development);
Memberikan rekomendasi kepada direktur tentang penangguhan kewenangan
klinis tertentu hingga pencabutan ijin melakukan pelayanan medis (expelling from
the profesional) dilakukan melalui subkomite etika dan disiplin profesi;
Persyaratan Jabatan :
Seorang Dokter purna waktu/paruh waktu yang menguasai peraturan perundang-
undangan yang berlaku pada bidangnya,
Dipilih atas usulan staf medis berdasarkan suara terbanyak pertama dan ditetapkan
dengan surat keputusan Direktur RS.Woodward Palu,
Mempunyai kredibilitas yang tinggi dalam jangkauan manajerial, ruang lingkup,
sasaran dan dampak yang luas,
Peka terhadap perkembangan perumahsakitan,
Kompeten dan berperilaku profesional, bersifat terbuka, bijaksana, jujur,
Mempunyai kepribadian yang dapat diterima dan disegani di lingkungan profesinya
Mempunyai integritas keilmuan dan etika profesi yang tinggi, berdedikasi serta
memiliki loyalitas dan taat pada peraturan RS.Woodward Palu.
TELP. 0451-421769, 0451-426361, FAX 0451-423744
SEKRETARIS KOMITE MEDIK
Nama Jabatan :Sekretaris Komite Medik
Hasil Kerja :Kegiatan komite medik terselenggara dengan baik di Rumah Sakit
Uraian Tugas :Membantu ketua komite medik dalam melakukan segala tugas dan
tanggungjawabnya;
Tanggungjawab :Bertanggungjawab kepada ketua komite medik
Wewenang :Mengatur jadual kegiatan dan Rapat-rapat komite medik
TELP. 0451-421769, 0451-426361, FAX 0451-423744
Seorang staf medis purna waktu/paruh waktu, bersikap profesional dan memiliki
reputasi serta perilaku yang baik,
Dipilih atas usulan ketua komite medik,
Mempunyai kredibilitas dan etika profesi yang tinggi,
Berpengetahuan luas dan selalu bersedia meningkatkan pengetahuan di bidang
tatakelola klinis yang baik,
Bersifat terbuka, bijaksana, jujur dan loyal pada RS.Woodward
Taat pada peraturan RS.Woodward Palu.
SUBKOMITE KREDENSIAL
Nama Jabatan : Ketua Subkomite Kredensial
Hasil Kerja : mendapatkan dan memastikan staf medis yang profesional dan akuntabel
bagi pelayanan di RS.Woodward Palu
: Tersusunnya jenis-jenis kewenangan klinis (clinical privilege) bagi
setiap staf medis yang melakukan pelayanan medis di RS.Woodward
sesuai dengan cabang ilmu kedokteran/Kedokteran Gigi yang ditetapkan
oleh Kolegium Kedokteran/Kedokteran Gigi Indonesia.
Uraian Tugas :
Menyusun dan mengkompilasi daftar kewenangan klinis (clinical privilege) sesuai
dengan masukan dari setiap kelompok staf medis berdasarkan norma keprofesian
yang berlaku di RS.Woodward Palu;
Menyelenggarakan pemeriksaan dan pengkajian :
TELP. 0451-421769, 0451-426361, FAX 0451-423744
1) Kompetensi
2) Kesehatan fisik dan mental
3) Perilaku
4) Etika profesi
Mengevaluasi data pendidikan profesional Kedokteran Gigi berkelanjutan;
Melakukan wawancara terhadap pemohon kewenangan klinis;
Menilai dan memutuskan kewenangan klinis yang adekuat
Melaporkan hasil penilaian kredensial dan menyampaikan rekomendasi
kewenangan klinis kepada komite medik;
Melakukan proses rekredensial pada saat berakhirnya masa berlaku surat
penugasan klinis dan adanya permintaan dari komite medik;
Rekomendasi kewenangan klinis dan penerbitan surat penugasan klinis.
Tanggung Jawab :
Terselenggaranya semua kegiatan Kredensial, dan rekredensial dan kredensial
terhadap staf medis yang melakukan pelayanan di RS.Woodward Palu;
Bertanggungjawab kepada Ketua Komite Medik RS.Woodward.
Wewenang :
Mengatur dan melaksanakan kredensial dan Re-kredensial;
Menentukan/memilih mitra bestari (peer group) untuk proses kredensial dan Re-
kredensial;
Memberikan rekomendasi rincian kewenangan klinis (delineation of clinical
privilege);
Memberikan rekomendasi surat penugasan klinis (clinical appointment)
Memberikan rekomendasi penolakan kewenangan klinis (clinical
privilege)tertentu;dan
Memberikan rekomendasi perubahan/modifikasi rincian kewenangan klinis
(delineation of clinical privilege);
Persyaratan Jabatan:
Seorang staf medis purna waktu/paruh waktu, bersikap profesional dan memiliki
reputasi serta perilaku yang baik,
Dipilih atas usulan ketua komite medik,
Mempunyai kredibilitas dan etika profesi yang tinggi,
Berpengetahuan luas dan selalu bersedia meningkatkan pengetahuan di bidang
tatakelola klinis yang baik,
TELP. 0451-421769, 0451-426361, FAX 0451-423744
SUBKOMITE MUTU PROFESI

Nama Jabatan : Ketua Subkomite Mutu Profesi
Hasil Kerja :
pasien terlindungi agar senantiasa ditangani oleh staf medis yang bermutu,
kompetensi, etis dan profesional
Staf medis mendapatkan keadilan untuk memperoleh kesempatan memelihara
kompetensi (maintaining kompetence) dan kewenangan klinis (clinical privilege)
Tercegahnya kejadian yang tak diharapkan (medical mihaps)
Kualitas asuhan medis yang diberikan oleh staf medis melalui upaya pemberdayaan ,
evaluasi kinerja profesi yang berkesinambungan (on going profesional practice
evaluation), maupun evaluasi kinerja profesi yang terfokus (focused profesional
practice evaluation) adalah kualitas terbaik.
Uraian Tugas :
Memfasilitasi pelaksanaan audit medis
Merekomendasi pertemuan ilmiah internal dalam rangka pendidikan berkelanjutan
bagi staf medis
Merekomendasi kegiatan eksternal dalam rangka pendidikan berkelanjutan bagi staf
medis RS.Woodward Palu dan
TELP. 0451-421769, 0451-426361, FAX 0451-423744
Merekomendasi proses pendampingan (proctoring) bagi staf medis yang

membutuhkan.
Tanggung Jawab :
Terselenggaranya semua kegiatan dalam rangka menjaga dan meningkatkan mutu
profesi, mempertahankan kompetensi dan profesioanlisme staf medis yang
melakukan pelayanan di RS.Woodward Palu;
Menetapkan audit kasus dan atau audit medis RS.Woodward.
Memberikan rekomendasi tindak lanjut audit medis
Memberikan rekomendasi pendidikan kedokteran berkelanjutan
Memberikan rekomendasi pendampingan (proctoring).
Wewenang :
Menetapkan audit kasus dan atau audit medis RS.Woodward.
Memberikan rekomendasi tindak lanjut audit medis
Memberikan rekomendasi pendidikan kedokteran berkelanjutan
Memberikan rekomendasi pendampingan (proctoring).
Seorang staf medis yang bersikap profesional dan memiliki reputasi serta etika
profesi yang tinggi
Dipilih atas usulan Ketua Komite Medik
Berpengetahuan luas dan menguasai segi ilmu dalam jangkauan ruang lingkup,
sasaran dan dampak yang luas di lingkungan profesi medis serta selalu bersedia
meningkatkan pengetahuan dibidang mutu pelayanan dan audit medik.
Peka terhadap perkembangan perumahsakitan
TELP. 0451-421769, 0451-426361, FAX 0451-423744
SUBKOMITE ETIK DAN DISIPLIN PROFESI

Nama Jabatan : Ketua Subkomite Etik dan Disiplin Profesi
Hasil Kerja :
Pasien terlindungi dari pelayanan medis yang tidak memenuhi syarat (unqualified)
dan tidak layak (unfit/unproper)untuk melakukan asuhan klinis
Staf medis di rumah sakit bekerja dengan etik dan disiplin profesi yang sesuai
dengan kode etik.
Uraian Tugas :
Pembinaan etika dan disiplin profesi kedokteran
Pemeriksaan staf medis yang diduga melakukan pelanggaran disiplin
Merekomendasi pendisiplinan pelaku profesional di rumah sakit
Pemberian nasehat/pertimbangan dalam pengambilan keputusan etis pada asuhan
medis pasien.
Tanggung Jawab :
Menjaga disiplin, etika, dan perilaku profesi staf medis
Wewenang :
TELP. 0451-421769, 0451-426361, FAX 0451-423744
Memberikan rekomendasi pemberian tindakan klinis terhadap staf medis

berkoordinasi dengan Ketua Komite Medik RS.Woodward Palu.
Seorang staf medis yang bersikap profesional dan memiliki reputasi serta etika
profesi yang tinggi
Dipilih atas usulan Ketua Komite Medik
Berpengetahuan luas dan menguasai segi ilmu dalam jangkauan ruang lingkup,
sasaran dan dampak yang luas di lingkungan profesi medis serta selalu bersedia
meningkatkan pengetahuan dibidang etik dan disiplin medis.
Peka terhadap perkembangan perumahsakitan
Taat pada peraturan RS. Woodward Palu.
TENAGA ADMINISTRASI/PENANGGUNGJAWAB RUANG KOMITE MEDIK

Untuk menunjang kelancaran kegiatan Komite Medik dibutuhkan seorang tenaga
administrasi yang ditunjuk oleh Direktur berdasarkan Keputusan Rapat Dewan
RS.Woodward Palu, kemudian Direktur menetapkan dengan Surat Keputusan.
Tugas Pokok : Membantu pelaksanaan kegiatan yang berkaitan dengan Komite Medik
Uraian Tugas :
1. Membantu membuat Perencanaan/Program kerja berkoordinasi dengan ketua Komite
Medik, Sekretaris dan semua Sub Komite di Komite medic
2. Membantu membuat Dokumen-dokumen yang diperlukan di Komite Medik, seperti
Pedoman, Panduan, SPO, dll sesuai kebutuhan dan perundang-undangan yang
berlaku
3. Mendokumentasikan hasil koordinasi dan evaluasi kegiatan komite medik RS
Woodward
4. Membuat surat undangan untuk rapat dokter-dokter,
5. Mempersiapkan ruangan untuk rapat, menjaga kelengkapan serta tata tertib ruangan
komite medik,
6. Membuat daftar hadir pada waktu rapat dan mendokumentasikan hasil rapat,
7. Menginventarisasi alat dan barang-barang yang ada di ruang komite medik,
8. Mengkoordinasikan surat masuk dan keluar serta mendokumentasikan secara teratur,
TELP. 0451-421769, 0451-426361, FAX 0451-423744
9. Membantu komunikasi antar KSM,KSM-Komite Medik dan Sub Komite Medik ,dls
di RS.Woodward Palu.
D. PENGATURAN JAGA (Terlampir)

Pengaturan Daftar jaga staf medis masing-masing diserahkan kepada Ketua Kelompok
Staf Medis RS Woodward Palu;
TELP. 0451-421769, 0451-426361, FAX 0451-423744
BAB. III.
STANDAR FASILITAS
A. STANDAR FASILITAS
1) Ruang Pertemuan
a. Meja dan kursi
b. Audio visual
c. Telephone
d. Lap Top/Komputer Lengkap
e. Whiteboard
f. Spidol White Board
2) Kantor Ketua Komite Medik

a. Meja dan kursi
b. Lemari Buku
c. Telephone
3) Kantor Administrasi Komite Medis

a. Meja dan kursi
b. Lemari Buku
c. Telephone
d. Lap Top/Komputer lengkap
TELP. 0451-421769, 0451-426361, FAX 0451-423744
e. Map/Folder File
f. Buku Buku Panduan ,antar Lain :
1. Hospital ByLaws
2. Buku Panduan Praktik Klinis
3. Daftar Kewenangan Klinis(Clinical Privilege) masing-masing KSM
4. White Book KSM
5. Buku-buku Landasan Hukum
6. Buku Pedoman/Panduan Audit Medis
7. Buku Pedoman Kredensial-Rekredensial
8. Buku Panduan DPJP
9. Buku-Buku Panduan lainnya
BAB. IV
TATA LAKSANA PELAYANAN
TUGAS DAN FUNGSI KOMITE MEDIK
Berdasarkan Permenkes No.755 tahun 2011 Tentang Penyelenggaraan Komite Medik di

Rumah Sakit, Tugas Komite Medik adalah melakukan Kredensial, Meningkatkan Mutu
Profesi, dan Menegakkan Disiplin Profesi serta Merekomendasikan tindak lanjut kepada
Direktur rumah sakit tentang Rincian Kewenangan Klinik (Clinical Privilege) dan Audit
Medis, dll;
Sedangkan direktur rumah sakit menindak lanjuti rekomendasi Komite Medik dengan
mengerahkan semua sumber daya agar profesionalisme para staf medis dapat diterapkan
A. TUGAS KOMITE MEDIK.

1. Komite medik bertugas meningkatkan profesionalisme para staf medis yang
bekerja di rumah sakit Woodward dengan cara :
2. Melakukan Kredensial bagi seluruh staf medis yang akan melakukan pelayanan
medis di RS.Woodward;
3. Memelihara Mutu Profesi Staf Medis; dan
4. Menjaga Disiplin Etika dan Perilaku Profesi Medis serta mengambil tindakan
disiplin bagi staf medis.
B. FUNGSI KOMITE MEDIK

TELP. 0451-421769, 0451-426361, FAX 0451-423744
1. Menyusun standar pelayanan medis/Panduan Praktik Klinik dan standar prosedur

operasional bekerjasama dengan seluruh staf medis sebagai standar yang harus
dilaksanakan oleh semua kelompok staf medis di rumah sakit
2. Menyusun peraturan Internal staf medis (Medical Staff By Laws)
3. Menyusun kebijakan dan prosedur yang terkait dengan medical legal/etico legal
4. Melakukan koordinasi dengan direktur rumah sakit dalam melaksanakan
pemantauan dan pembinaan pelaksanaan tugas kelompok staf medis
5. Membuat rencana strategis di unit kerja komite medik,yang meliputi :
a. Rencana pengembangan pelayanan medis
b. Meningkatkan pendidikan berkesinambungan bagi tenaga medis, dan
c. Penelitian medis/Audit Medis di rumah sakit Woodward Palu
6. Melakukan monitoring dan evaluasi mutu pelayanan medis, antara lain :
a. Kelengkapan Assessment awal pasien baru 24 jam di IGD
b. Waktu tunggu hasil pelayanan Laboratorium
c. Waktu tunggu hasil pelayanan Radiologi
d. Kepatuhan Proses Time-Out Pre-Operasi
e. Pasien paskah pembiusan ditransfer dari RR ke Ruang Rawat Inap dengan
Aldrette Score
f. Tidak adanya reaksi transfusi
g. Kelengkapan Pengisian dan Pencatatan Data Rekam Medis
h. Angka Infeksi Luka Infus (Phlebitis)
i. Pengembangan pelayanan medis
j. Ketepatan Peresepan Obat
k. Penundaan Pemberian Injeksi Antibiotik pada pasien Post-Operasi
l. Ketepatan, kelengkapan,keakuratan rekam medis,
m. Tissue review, mortalitas review/audit medis/death case,dll
7. Membuat standarisasi format pengumpulan, pemantauan dan pelaporan
mutu/indikator mutu klinik.
8). Memberikan laporan tahunan dan laporan berkala tentang kegiatan keprofesian
yang dilakukan komite medik kepada Direktur rumah sakit .
TELP. 0451-421769, 0451-426361, FAX 0451-423744
C. KEWENANGAN KOMITE MEDIK
1.Dalam melaksanakan tugas dan fungsinya komite medik berwenang memberikan

Rekomendasi :
1) Rekomendasi pemberian izin unutuk melakukan pelayanan medis (Entering to the
profession), dilakukan melalui Subkomite Kredensial;
2) Memberikan kompetensi dan perilaku para staf medis yang telah memperoleh izin
(Maintaining professionalism), dilakukan melalui Subkomite Mutu Profesi
melalui Audit medis dan pengembangan profesi berkelanjutan (continuing
profesional development);
3) Rekomendasi penangguhan kewenangan klinis tertentu hingga pencabutan izin
melakukan pelayanan medis (Expelling from the profession), dilakukan melalui
Subkomite Etika dan Disiplin Profesi Medis.
4) Memberikan rekomendasi surat penugasan klinis (clinical appoinment);
5) Memberikan rekomendasi penolakan kewenangan klinis (clinical privilege)
tertentu;
6) Memberikan rekomendasi perubahan/modifikasi rincian kewenangan klinis
(delineation of clinical privilege);
7) Memberikan rekomendasi tindak lanjut audit medis;
8) Memberikan rekomendasi pendidikan kedokteran berkelanjutan;
9) Memberikan rekomendasi pendampingan (proctoring); dan
10) Memberikan rekomendasi pemberian tindakan disiplin.
Dengan demikian tugas-tugas lain diluar tugas diatas yang terkait dengan pelayanan
medis bukanlah menjadi tugas komite medik, tetapi menjadi tugas direktur rumah sakit
dalam mengelola rumah sakit.
TELP. 0451-421769, 0451-426361, FAX 0451-423744
D. HUBUNGAN KOMITE MEDIK DENGAN DIREKTUR RUMAH SAKIT
1) Ketua Komite medik bertanggung jawab kepada Direktur rumah sakit.

2) Direktur rumah sakit berkewajiban untuk menyediakan segala sumber daya yang
diperlukan untuk menjalankan tugas dan fungsi Komite Medik dengan baik dalam
penyelenggaraan professionalisme staf medis;
Direktur
RS.
Woodward
Kelompok Komite
Staf Medis Etik RS
Komite
Medis
Komite PPI
Peningkatan
Mutu RS
Komite
Keselamatan
Pasien
Penjelasan:
Komite medik bertanggungjawab kepada Direktur untuk semua kegiatan yang dilakukan
Komite Medik melalui kredensial staf medis dan memberikan rekomendasi tentang staf
medis kepada Direktur;
Komite medik berkoordinasi dan berhubungan dengan KSM (Kelompok Staf Medis)
dalam rangka kredensial/re-kredensial, peningkatan mutu profesi, menjaga disiplin dan
etika profesi.
TELP. 0451-421769, 0451-426361, FAX 0451-423744
Komite medik berkoordinasi dengan Komite Etik Rumah Sakit dalam rangka memelihara
etik dan disiplin profesi kedokteran.
Komite medik bekerjasama dan berkoordinasi dengan komite Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi (PPI) rumah sakit dalam rangka surveilans infeksi nosokomial,
rasionalisasi penggunaan antibiotik dan pencegahan infeksi di rumah sakit.
Komite medik bekerjasama dan berkoordinasi dengan komite keselamatan pasien dalam
menyelenggarakan sasaran keselamatan pasien yaitu identitas yang benar, komunikasi
yang benar, mencegah kesalahan obat, mencegah operasi salah sisi, mencegah infeksi
luka oprerasi, mencegah pasien jatuh, dan mencegah infeksi nosokomial di rumah sakit.
Komite medik berkoordinasi dengan Komite Peningkatan Mutu rumah sakit dalam
rangka pelaksanaan Pedoman-pedoman yang terstandarisasi sesuai perundang-undangan
yang berlaku (misalnya Pedoman Praktik Klinis staf medis, clinical Previlege dan
clinical Pathways,dll).
Untuk mewujudkan tata kelola klinis yang baik, Direktur rumah sakit bekerjasama dalam
hal pengaturan kewenangan melakukan tindakan medis di rumah sakit;
Kerja sama tersebut dalam rekomendasi pemberian kewenangan klinis untuk melakukan
pelayanan medis dan rekomendasi pencabutannya oleh komite medik.
Untuk mewujudkan tata kelola klinis yang baik, efektif, profesional, dan aman bagi
pasien sering terdapat kegiatan pelayanan yang terkait erat dengan masalah keprofesian;
Direktur rumah sakit bekerjasama dengan komite medis untuk pengaturan layanan medis
(medical staff rules and regulation) agar pelayanan yang profesional lebih terjamin mulai
saat pasien masuk rumah sakit Woodward hingga keluar rumah sakit.
E. SUB KOMITE KREDENSIAL

Tujuan
1) Tujuan Umum penetapan Sub Komite Kredensial adalah untuk melindungi keselamatan
pasien dengan memastikan bahwa staf medis yang akan melakukan pelayanan medis di
rumah sakit kredibel.
2) Tujuan Khusus adalah :
a. Mendapatkan dan memastikan staf medis yang profesional dan akuntabel bagi
pelayanan medis di RS.Woodward Palu.
b. Tersusunnya jenis-jenis kewenangan klinis (clinical privilege) bagi setiap staf medis
yang melakukan pelayanan medis di RS.Woodward sesuai dengan cabang ilmu
kedokteran/kedokteran gigi yang ditetapkan oleh Kolegium Kedokteran/Kedokteran
Gigi Indonesia;
c. Sebagai dasar bagi Direktur Rumah Sakit untuk menerbitkan penugasan klinis
(clinical appointment) bagi setiap staf medis untuk melakukan pelayanan medis di
RS.Woodward;
TELP. 0451-421769, 0451-426361, FAX 0451-423744
d. Terjaganya reputasi dan kredibilitas para staf medis dan institusi rumah sakit di
hadapan pasien, penyandang dana/yayasan, dan pemangku kepentingan
(stakeholders) RS.Woodward Palu dan Rumah Sakit lainnya.
Konsep Dasar Kredensial

1) Setiap tindakan medis yang dilakukan terhadap pasien di RS.Woodward hanya dilakukan
oleh staf medis yang benar-benar kompeten, yang meliputi dua (2) aspek, yaitu :
Komponen kompetensi profesi medis yang terdiri dari pengetahuan, keterampilan,
dan perilaku professional, serta
Komponen Kesehatan yang meliputi kesehatan fisik dan mental.
2) Walaupun seorang dokter telah mendapatkan Brevet spesialisasi dari kolegium ilmu
kedokteran yang bersangkutan, namun komite medik wajib melakukan verifikasi kembali
keabsahan bukti kompetensi seorang tenaga medis dan menetapkan kewenangan klinis
untuk melakukan tindakan medis dalam lingkup spesialisasi tersebut (credensialing);
Ada dua alasan mengapa kredensialing dilakukan :
Yang pertama banyak faktor yang mempengaruhi kompetensi setelah seseorang
mendapat brevet/sertifikat kompetensi dari kolegium, Contoh : perkembangan
ilmu dibidang kedokteran,
Faktor kedua adalah kesehatan fisik atau mental.
3) Setelah seorang dokter dinyatakan kompeten melalui suatu proses kredensial medis,
maka komite medik akan menerbitkan rekomendasi kewenangan klinis kepada Direktur,
maka rumah sakit menerbitkan suatu surat ijin bagi yang bersangkutan untuk melakukan
serangkaian tindakan medis tertentu di RS.Woodward Palu. Hal ini dikenal sebagai
kewenangan klinis (clinical privilege).Tanpa adanya kewenangan klinis tersebut seorang
dokter tidak diperkenankan untuk melakukan tindakan medis di RS.Woodward Palu.
4) Luasnya ruang lingkup clinical privilege seorang dokter dapat saja berbeda dengan
koleganya, tergantung pada ketetapan komite medis di lingkungan RS.Woodward Palu.
5) Dalam hal tindakan medis seorang dokter membahayakan pasien maka kewenangan Staf
medis klinis (clinical privilege) seorang dokter dapat saja dicabut sehingga tidak
diperkenankan untuk melakukan tindakan medis tertentu dilingkungan RS.Woodward;
TELP. 0451-421769, 0451-426361, FAX 0451-423744
6) Pencabutan kewenangan klinis (clinical privilege) tersebut dilakukan melalui prosedur

tertentu yang melibatkan komite medis RS.Woodward Palu.
7) Kewajiban rumah sakit harus menetapkan clinical privilege tersebut dan telah diatur
dengan tegas dalam undang-undang rumah sakit pasal 29 ayat (1) telah ditetapkan bahwa
setiap rumah sakit wajib menyusun dan melaksanakan Hospital Bylaws, yang dalam
penjelasan undang-undang tersebut ditetapkan bahwa setiap rumah sakit wajib
melaksanakan tatakelola klinis yang baik (Good Clinical Governance).Hal ini harus
dirumuskan setiap rumah sakit dalam Peraturan rumah sakit (medical staff Bylaws) antara
lain diatur kewenangan klinis untuk setiap staf medis yang melakukan tindakan medis di
suatu rumah sakit.
8) Kelemahan rumah sakit dalam menjalankan funsi kredensial akan menimbulkan
tanggungjawab hukum bagi rumah sakit tersebut apabila terjadi kecelakaan tindakan
medis, Dan setiap rumah sakit wajib melindungi pasiennya dari segala tindakan medis.
9) Tanggungjawab rumah sakit tersebut berlaku tidak hanya terhadap tindakan yang
dilakukan oleh dokter/pegawai tetap rumah sakit saja, tetapi juga setiap dokter yang
berstatus dokter part-timer dan dokter tamu RS.Woodward wajib mengetahui dan
menjaga keamanan setiap tindakan medis yang dilakukan dalam lingkungannya demi
keselamatan semua pasien yang dilayaninya.
Mekanisme
Mekanisme Kredensial adalah tanggungjawab komite medik yang dilakukan oleh sub komite
kredensial; Proses kredensial dilaksanakan dengan semangat keterbukaan, adil, obyektif
sesuai prosedur dan terdokumentasi;
Dalam melakukan kredensial, subkomite kredensial melakukan serangkaian kegiatan
termasuk didalamnya adalah :
1) Menyiapkan instrument yang dibutuhkan meliputi :
Kebijakan rumah sakit tentang Kredensial dan Clinical Privilege
Pedoman Penilaian Kompetensi Klinis
Daftar Mitra Bestari
Buku Putih (White Paper) untuk setiap tindakan medis
Formulir-formulir yang dibutuhkan
2) Menyusun Tim Mitra Bestari
3) Melakukan penilaian kompetensi staf medis yang meminta kewenangan klinis tertentu.
4) Menerbitkan rekomendasi kepada Direktur tentang lingkup clinical privilege seorang staf
medis.
TELP. 0451-421769, 0451-426361, FAX 0451-423744
Sub komite kredensial di RS.Woodward terdiri atas sekurang-kurangnya 3(tiga) orang

staf medis yang memiliki surat penugasan klinis (clinical Appointment) di RS.Woodward
Palu dan berasal dari disiplin ilmu yang berbeda;
Pengorganisasian sub komite kredensial sekurang-kurangnya terdiri dari ketua, sekretaris,
dan anggota yang ditetapkan oleh dan bertanggungjawab kepada ketua komite medik.
Mekanisme Kredensial dan Pemberian Kewenangan Klinis

1) Direktur rumah sakit menetapkan berbagai kebijakan dan prosedur bagi staf medis untuk
memperoleh kewenangan klinis.
2) Tahapan pemberian kewenangan klinis, meliputi :
a. Staf medis mengajukan permohonan kewenangan klinis kepada direktur dengan
mengisi formulir daftar kewenangan klinis yang telah disediakan rumah sakit dengan
dilengkapi bahan-bahan pendukung:
b. Berkas permohonan staf medis yang telah lengkap disampaikan oleh direktur rumah
sakit kepada komite medik;
c. Komite medik melakukan kajian terhadap formulir daftar rincian kewenangan klinis
yang telah diisi oleh pemohon;
d. Dalam melakukan kajian subkomite kredensial dapat membentuk panel atau panitia
Ad-Hoc dengan melibatkan mitra bestari dari disiplin ilmu yang sesuai dengan
daftar rincian kewenangan klinis yang diminta berdasarkan buku putih (white paper)
e. Subkomite kredensial melakukan seleksi terhadap anggota panel atau panitia Ad-Hoc
dengan mempertimbangkan reputasi, adanya konflik kepentingan, bidang disiplin,
dan kompetensi yang bersangkutan.
f. Penyelenggaraan pengkajian oleh subkomite kredensial meliputi elemen :
Kompetensi:
1) Berbagai area kompetensi sesuai standar kompetensi yang disahkan oleh
Direktur/yang berwenang,
2) Kognitif,
3) Afektif,
4) Psikomotor,
Kompetensi fisik dan mental;
Kompetensi mental/perilaku;
Perilaku etis (ethical standing);
Etika profesi
g. Kewenangan klinis yang diberikan mencakup derajat kompetensi dan cakupan praktik
klinis.
h. Daftar rincian kewenangan klinis (delineation of clinical privilege) diperoleh

dengan cara :
1) Menyusun daftar kewenangan klinis dilakukan dengan meminta masukan dari
setiap KSM (Kelompok Staf Medis)
2) Mengkaji kewenangan klinis, bagi pemohon dengan menggunakan daftar rincian
kewenangan klinis (delineation of clinical privalege)
TELP. 0451-421769, 0451-426361, FAX 0451-423744
3) Mengkaji ulang daftar rincian kewenangan klinis bagi staf medis, dan dilakukan
secara periodik.
i. Rekomendasi pemberian kewenangan klinis dilakukan oleh komite medik
berdasarkan masukan dari Subkomite Kredensial
j. Subkomite Kredensial melakukan rekredensial pada saat berakhirnya masa berlaku
surat penugasan klinis (clinical appointment), dengan rekomendasi berupa :
1) Kewenangan klinis yang bersangkutan dilanjutkan;
2) Kewenangan klinis yang bersangkutan ditambah;
3) Kewenangan klinis yang bersangkutan dikurangi;
4) Kewenangan klinis yang bersangkutan dibekukan untuk waktu tertentu
5) Kewenangan klinis yang bersangkutan diubah/dimodifikasi;
6) Kewenangan klinis yang bersangkutan diakhiri
k. Bagi staf medis yang ingin memulihkan kewenangan klinis yang dikurangi atau
menambah kewenangan klinis yang dimiliki dapat mengajukan permohonan kepada
Komite Medik melalui Direktur Rumah Sakit. Selanjutnya, komite medik
menyelenggarakan pembinaan profesi antara lain melalui mekanisme pendampingan
(proactoring).
Kriteria yang harus dipertimbangkan dalam memberikan rekomendasi kewenangan klinis,

meliputi :
1) Pendidikan :
a) Lulus dari sekolah kedokteran yang terakreditasi, atau dari sekolah kedokteran luar
negeri dan sudah diregistrasi.
b) Menyelesaikan program pendidikan konsultan.
2) Perijinan (lisensi);
a) Memiliki STR (Surat Tanda Registrasi) yang sesuai dengan bidang profesi;
b) Memiliki SIP (Surat Ijin Praktik) dari dinas kesehatan setempat yang masih berlaku
untuk RS.Woodward Palu;
c) Memiliki sertifikat-sertifikat sesuai kebutuhan administrasi RS.Woodward.
3) Kegiatan penjagaan mutu profesi;
a) Menjadi anggota organisasi yang melakukan penilaian kompetensi bagi anggotanya;
dan
b) berpartisipasi aktif dalam proses evaluasi mutu klinis.
4) Kualifikasi Personal
a) Riwayat disiplin dan etika profesi
b) Keanggotaan dalam perhimpunan profesi yang diakui :
c) Keadaan sehat jasmani dan mental, termasuk tidak terlibat penggunaan obat terlarang
dan alkohol, yang dapat mempengaruhi kualitas pelayanan terhadap pasien di rumah
sakit
d) Riwayat keterlibatan dalam tindakan kekerasan;
e) Memiliki asuransi proteksi profesi (profesional indemnity Insurance)
5) Pengalaman di bidang keprofesian
a) Riwayat tempat pelaksanaan praktik profesi,
b) Riwayat tuntutan medis atau klaim oleh pasien selama menjalankan profesi.
l. Berakhirnya Kewenangan Klinis

1) Kewenangan Klinis akan berakhir bila surat penugasan klinis Clinical Appointment)
habis masa berlakunya atau dicabut oleh Direktur Rumah Sakit;
TELP. 0451-421769, 0451-426361, FAX 0451-423744
2) Surat penugasan klinis (Clinical Appointment) untuk setiap staf medis memiliki masa
berlaku selama 3(tiga) tahun untuk satu periode tertentu;
3) Pada akhir masa berlakunya surat penugasan tersebut RS.Woodward harus melakukan
rekredensial terhadap staf medis yang bersangkutan;
4) Proses rekredensial ini lebih sederhana dibandingkan dengan proses kredensial awal
sebagaimana diuraikan diatas karena sudah memiliki informasi setiap staf medis yang
melakukan pelayanan medis di RS Woodward Palu.
5) Dengan dibekukan atau diakhirinya penugasan klinis (Clinical Appointment) seorang
staf medis tidak berwenang lagi melakukan pelayanan medis di RS Woodward.
m. Pencabutan, Perubahan/modifikasi, dan Pemberian kembali Kewenangan Klinis

1) Pertimbangan pencabutan kewenangan klinis tertentu oleh Direktur Rumah Sakit
didasarkan pada kinerja profesi dilapangan, misalnya staf medis yang bersangkutan
terganggu kesehatannya, baik fisik maupun mental;
2) Pencabutan kewenangan klinis juga dapat dilakukan bila terjadi kecelakaan medis
yang diduga karena inkompetensi atau karena tindakan disiplin dari komite medik;
3) Kewenangan klinis yang dicabut sebagaimana dimaksud dalam diktum 1) dan 2)
diatas dapat diberikan kembali bila staf medis tersebut dianggap telah pulih
kompetensinya.
4) Dalam hal kewenangan klinis tertentu seorang staf medis diakhiri, komite medik akan
meminta sub komite mutu profesi untuk melakukan berbagai upaya pembinaan agar
kompetensi yang bersangkutan pulih kembali;
5) Komite medik dapat merekomendasikan kepada Direktur RS.Woodward untuk
memberikan kembali kewenangan klinis tertentu setelah melalui proses pembinaan.
F. SUBKOMITE MUTU PROFESI
Tujuan
1. Tujuan Umum
Untuk menjaga mutu profesi para staf medis dan berfokus pada pasien di RS
Woodward Palu
2. Tujuan Khusus
a. Memberikan perlindungan terhadap pasien agar senantiasa ditangani oleh staf
medis yang bermutu, kompeten, etis , dan profesional;
TELP. 0451-421769, 0451-426361, FAX 0451-423744
b. Memberikan asas keadilan bagi staf medis untuk memperoleh kesempatan

memelihara kompetensi (maintaining competensi) dan kewenangan klinis
c. Mencegah terjadinya kejadian yang tak diharapkan (medical mishaps)
d. Memastikan kualitas asuhan medis profesi yang berkesinambungan (on-going
profesional practice evaluation), maupun evaluasi kinerja profesi yang terfokus
(focused profesional practice).
Konsep Mutu Profesi

a. Kualitas pelayanan medis yang diberikan oleh staf medis sangat ditentukan oleh
semua aspek kompetensi staf medis dalam melakukan penatalaksanaan asuhan medis
(medical care management),
b. Untuk mempertahankan mutu profesi dilakukan upaya pemantauan dan pengendalian
mutu profesi, melalui :
1) Memantau kualitas, misalnya morning report, kasus sulit,Audit Medis, journal
reading;
2) Tindak lanjut terhadap temuan kualitas pelatihan singkat (short course), aktivitas
pendidikan berkelanjutan, pendidikan kewenangan tambahan.
Keanggotaan
1. Merekomendasikan pendidikan dan pengembangan profesi berkelanjutan (continuing
professional development) bagi para staf medis,
2. Merekomendasikan kegiatan eksternal maupun internal dalam rangka pendidikan
berkelanjutan bagi staf medis,
3. Memfasilitasi proses pendampingan (proctoring) bagi staf medis yang membutuhkan.
Mekanisme Kerja
1. Mekanisme Kerja
Audit Medis
Audit medis tidak digunakan untuk mencari ada atau tidaknya kesalahan seorang staf
medis dalam satu kasus. Dalam hal terdapat laporan kejadian dengan dugaan
kelalaian seorang staf medis, mekanisme yang digunakan adalah mekanisme disiplin
profesi, bukannya mekanisme audit medis. Audit medis dilakukan dengan
mengedepankan respek terhadap semua staf medis (no blaming culture), dengan cara
tidak menyebutkan nama (no name), dan tidak mempermalukan (no shaming). Audit
medis dilakukan di rumah sakit adalah kegiatan evaluasi profesi secara sistemik yang
melibatkan mitra bestari yang terdiri dari kegiatan peer-review,surveillance, dan
assesment terhadap pelayanan medis di RS.Woodward Palu. Secara umum
pelaksanaan audit medis dapat dilakukan dengan cara melakukan siklus perbaikan
terus menerus seperti tercantum dibawah ini :
TELP. 0451-421769, 0451-426361, FAX 0451-423744
Tahapan-tahapan (siklus audit) dalam audit klinik terdiri dari:

1) Menentukan topik audit
2) Menentukan kriteria dan standar
3) Penetapan jumlah kasus/sampel yang akan diaudit
4) Menganalisa data dengan cara membandingkan pelayanan saat ini dengan
kriteria/standar pelayanan yang telah ditentukan
5) Melakukan analisa kasus yang tidak sesuai standar criteria;
6) Menetapkan perbaikan/perubahan berdasarkan hasil temuan audit
7) Melakukan re-audit untuk memastikan bahwa perubahan dilakukan dan terdapat
peningkatan pelayanan.
TIM AUDIT KLINIS
Dalam melakukan Audit klinis di RS terdapat 3 (tiga) tim yang terlibat, dengan tugas
yang berbeda-beda yaitu:
1) Komite medik, dalam hal ini Sub Komite Mutu Profesi (Permenkes 755 tahun 2011
tentang penyelenggaraan Komite Medik), yang bertugas menentukan dan
memfasilitasi jalannya proses audit medik yang baik
2) Tim Ad-hoc Audit Klinis (tim kerja) yang dibentuk oleh Direktur Rumah Sakit
berdasarkan usulan Komite Medik, bertugas untuk menyusun pedoman dan
menentukan kriteria audit klinis. Tim ini terdiri dari semua anggota bagian/unit yang
terlibat langsung dalam proses pelayanan sesuai topik audit.
3) Asisten Audit Klinik, yaitu staf Rekam Medik yang bertugas mencari dan mengolah
data. Dalam hal ini biasanya staf Rekam Medik yang terpilih harus yang sudah
terlatih dan tidak berganti-ganti serta memiliki tupoksi sebagai asisten audit klinik.
2. Merekomendasikan Pendidikan berkelanjutan bagi staf medis;

1) Sub KomiteMutu Profesi menentukan pertemuan-pertemuan ilmiah yang harus
dilaksanakan oleh masing-masing KSM dengan pengaturan-pengaturan waktu
yang disesuaikan;
TELP. 0451-421769, 0451-426361, FAX 0451-423744
a. Pertemuan tersebut dapat berupa pembahasan kasus tersebut antara lain

meliputi kasus kematian (death case), kasus sulit, maupun kasus langka.
b. Setiap kali pertemuan ilmiah harus disertai notulensi, kesimpulan, dan daftar
hadir;
c. Peserta yang akan dijadikan pertimbangan dalam penilaian disiplin profesi
hadir
d. Notulensi, kesimpulan, dan daftar hadir menjadi dokumen/arsip dari
subkomite mutu profesi;
e. subkomite mutu profesi bersama-sama dengan KSM menentukan kegiatan-
kegiatan ilmiah yang akan dibuat oleh subkomite mutu profesi yang
melibatkan staf medis RS.Woodward sebagai nara sumber dan peserta aktif;
f. Setiap KSM wajib menentukan minimal satu yang akan dilaksanakan dengan
subkomite mutu profesi pertahun;
g. Subkomite mutu profesi bersama-sama dengan bagian pendidikan dan
penelitian RS.Woodward memfasilitasi kegiatan tersebut dan dengan
mengusahakan satuan angka kredit dan ikatan profesi;
h. subkomite mutu profesi menentukan kegiatan-kegiatan ilmiah yang dapat
diikuti oleh masing-masing staf medis setiap tahun dan tidak mengurangi hari
cuti tahunannya;
i. subkomite mutu profesi memberikan persetujuan terhadap permintaan staf
medis sebagai asupan kepada direktur;
2) Membatasi Proses Pendampingan (Proctoring) bagi staf medis yang

membutuhkan
a. Subkomite mutu profesi menentukan nama staf medis yang akan
mendampingi staf medis yang sedang mengalami sanksi disiplin/
mendapatkan pengurangan clinical privilege;
b. Komite medis berkoordinasi dengan direktur RS.Woodward untuk
memfasilitasi semua sumber daya yang dibutuhkan untuk proses
pendampingan (Proctoring) bagi staf medis tersebut;
TELP. 0451-421769, 0451-426361, FAX 0451-423744
G. SUBKOMITE ETIK DAN DISIPLIN PROFESI

Komite medik mengupayakan pendisiplinan para staf medis yang dilakukan oleh subkomite
etika dan disiplin profesi di RS Woodward Palu, dengan tujuan :
1. Tujuan:
a. Melindungi pasien dari pelayanan staf medis yang tidak memenuhi syarat
(unqualified) dan tidak layak (unfit/unproper) untuk melakukan asuhan klinis
(clinical care).
b. Memelihara dan meningkatkan mutu profesionalisme staf medis di rumah sakit
2. Konsep
a. Setiap staf medis dalam melaksanakan asuhan medis di RS Woodward Palu harus
menerapkan prinsip-prinsip profesionalisme kedokteran kinerja profesi yang baik
sehingga pasien memperoleh asuhan medis yang aman dan efektif.
b. Upaya peningkatan profesionalisme staf medis dilakukan dengan melaksanakan
program pembinaan profesionalisme kedokteran dan upaya pendisiplinan
profesionalisme staf medis di lingkungan RS Woodward Palu.
c. Dalam penangan asuhan medis tidak jarang dijumpai kesulitan dalam pengambilan
keputusan etis sehingga diperlukan adanya suatu unit kerja yang dapat membantu
memberikan pertimbangan dalam pengambilan keputusan etis tersebut.
d. Pelaksanaan keputusan sub komite etika dan disiplin profesi pada komite medis di
RS.Woodward merupakan pendisiplinan oleh komite medis terhadap staf medis di
RS.Woodward sehingga pelaksanaan dan keputusan tidak terkait atau tidak ada
hubungannya dengan proses penegakkan disiplin profesi kedokteran di lembaga
pemerintahan dan lembaga etika kedokteran maupun dilembaga hukum;
e. Pengaturan dan penerapan penegakkan disiplin profesi bukanlah sebuah penegakkan
disiplin kepegawaian yang diatur dalam tata tertib kepegawaian pada umumnya
f. Sub komite ini memiliki pengaturan dan penerapan penegakkan disiplin profesi
berlandaskan pada :
1) Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital by Laws) RS Woodward Palu,
2) Peraturan Internal Staf Medis (Medical Staff By Laws) RS Woodward ,
3) Etik RS.Woodward Palu,
4) Norma etika medis dan norma-norma bioetika,
g. Tolok ukur dalam pendisiplinan perilaku profesional staf medis, antara lain :
1) Pedoman pelayanan kedokteran di rumah sakit Woodward Palu,
2) Prosedur kerja pelayanan di rumah sakit Woodward Palu,
3) Daftar kewenangan klinis di rumah sakit Woodward Palu,
4) Pedoman syarat-syarat kualifikasi untuk melakukan pelayanan medis (white
paper) di RS.Woodward BK Palu,
5) Kode etik kedokteran Indonesia,
6) Pedoman perilaku profesional kedokteran (buku Pedoman penyelenggaraan
praktik kedokteran yang baik),
7) Pedoman pelayanan medik/Panduan Praktik klinik,
TELP. 0451-421769, 0451-426361, FAX 0451-423744
8) Standar prosedur operasional(SPO) asuhan medis, dan standar lain yang berlaku
3. Keanggotaan. Sub Komite Etika dan Disiplin Profesi di RS.Woodward terdiri atas
sekurang-kurangnya 3 (tiga) orang staf medis yang memiliki surat penugasan klinis
(clinical appointment) di RS.Woodward dan berasal dari disiplin profesi sekurang-
kurangnya terdiri dari Ketua, Sekretaris, dan anggota yang ditetapkan oleh dan
bertanggungjawab kepada Ketua Komite Medik.
4. Mekanisme Kerja Sub Komite Etika dan Disiplin Kedokteran :

Direktur rumah sakit menetapkan kebijakan dan prosedur untuk seluruh mekanisme
kerja subkomite etik dan disiplin profesi berdasarkan masukan komite medis;
Direktur juga bertanggungjawab atas tersedianya berbagai sumber daya yang
dibutuhkan agar kegiatan ini dapat terselenggara dengan baik. Penegakkan disiplin
profesi dilakukan oleh sebuah panel yang dibentuk oleh sub kimite etik dan disiplin
profesi, panel terdiri dari 3 (tiga) orang staf medis atau lebih dalam jumlah ganjil
dengan susunan sebagai berikut :
1) 1 (Satu) orang subkomite etik disiplin profesi yang memiliki disiplin ilmu yang
berbeda dan yang diperiksa;
2) 2(dua) orang atau lebih staf medis dari disiplin ilmu yang sama dengan yang
diperiksa dapat berasal dari dalam RS.Woodward atau luar RS. Woodward, baik
atas permintaan ketua komite medik dengan persetujuan direktur rumah sakit atau
rumah sakit terlapor.
3) Panel tersebut dapat juga melibatkan mitra bestari yang berasal dari luar rumah
sakit mengikuti ketentuan yang ditetapkan oleh rumah sakit berdasarkan
rekomendasi dari Ketua Komite Medis.
5. Upaya Pendisiplinan Perilaku Profesional

Mekanisme pemeriksaan pada upaya Pendisiplinan Perilaku Profesional adalah sebagai
berikut :
a. Sumber Laporan
1) Notifikasi (laporan) yang berasal dari perorangan, antara lain:
a) Manajemen rumah sakit;
b) Staf medis lain;
c) Tenaga kesehatan lain atau tenaga non kesehatan;
d) Pasien atau keluarga pasien.
2) Notifikasi (laporan) yang berasal dari non perorangan, berasal dari:

a) Hasil konferensi kematian,
b) Hasil konferensi klinis,
6. Dasar dugaan Pelanggaran Disiplin Profesi

Keadaan dan situasi yang dapat dipergunakan sebagai dasar dugaan pelanggaran
disiplin profesi oleh seorang staf medis adalah hal-hal yang menyangkut,antara lain:
1) Kompetensi klinik,
2) Penatalaksanaan kasus medis,
3) Pelanggaran disiplin profesi,
TELP. 0451-421769, 0451-426361, FAX 0451-423744
4) Penggunaan obat dan alat kesehatan yang tidak sesuai dengan standar pelayanan
kedokteran di rumah sakit,
5) Ketidakmampuan bekerjasama dengan staf rumah sakit yang dapat
membahayakan pasien.
7. Pemeriksaan
1) Dilakukan oleh panel pendisiplinan profesi,
2) Melalui proses pembuktian,
3) Dicatat oleh petugas sekretariat komite medik,
4) Terlapor dapat didampingi oleh personil dari rumah sakit tersebut,
5) Panel dapat menggunakan keterangan ahli sesuai kebutuhan,
6) Seluruh pemeriksaan yang dilakukan oleh panel disiplin profesi bersifat tertutup dan
pengambilan keputusannya bersifat rahasia.
8. Keputusan
1) Keputusan panel yang dibentuk oleh sub komite etika dan disiplin profesi diambil
berdasarkan suara terbanyak, untuk menentukan ada atau tidak pelanggaran disiplin
profesi kedokteran di RS Woodward,
2) Bilamana terlapor merasa keberatan dengan keputusan panel, maka yang
bersangkutan dapat mengajukan keberatannya dengan memberikan bukti baru kepada
subkomite etika dan disiplin profesi yang kemudian akan membentuk panel baru;
Keputusan ini bersifat final dan dilaporkan kepada Direktur rumah sakit melalui
komite medik Woodward Palu.
9. Tindakan Pendisiplinan Perilaku Profesional

Rekomendasi pemberian tindakan pendisiplinan profesi pada staf medis oleh
subkomite etika dan disiplin profesi di rumah sakit berupa :
1) Peringatan tertulis,
2) Limitasi (reduksi) kewenangan klinis (clinical privilege);
3) Bekerja dibawah supervisi dalam waktu tertentu oleh orang yang mempunyai untuk
pelayanan medis tersebut,
4) Pencabutan kewenangan klinis (clinical privilege) sementara atau untuk selamanya;
10. Pelaksanaan keputusan

Keputusan subkomite etika dan disiplin profesi tentang pemberian tindakan disiplin
profesi diserahkan kepada direktur rumah sakit oleh komite medik sebagai rekomendasi,
selanjutnya direktur rumah sakit melakukan eksekusi.
11. Pembinaan Profesionalisme Kedokteran.

Pelaksanaan Pembinaan Profesionalisme Kedokteran dapat diselenggarakan dalam
bentuk ceramah, diskusi, simposium, lokakarya,dsb yang dilakukan oleh unit kerja rumah
sakit terkait seperti unit pendidikan dan pelatihan, komite medik, dan sebagainya.
12. Pertimbangan dalam pengambilan Keputusan Etis

Staf medis dapat meminta pertimbangan keputusan etis pada suatu kasus pengobatan di
RS. Woodward Palu melalui kelompok profesinya kepada komite medik; Subkomite
etika dan disiplin profesi mengadakan pertemuan pembahasan kasus dengan
TELP. 0451-421769, 0451-426361, FAX 0451-423744
mengikutsertakan pihak-pihak terkait yang kompeten untuk memberikan pertimbangan

pengambilan keputusan etis tersebut.
13. Panitia Adhoc
1) Dalam melaksanakan tugas dan fungsinya komite medik dapat dibantu oleh panitia
adhoc.
2) Panitia adhoc sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan oleh direktur rumah
sakit berdasarkan usulan komite medik.
3) Panitia adhoc sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berasal dari staf medis yang
tergolong sebagai mitra bestari.
4) Staf medis yang tergolong sebagai mitra bestari sebagaimana dimaksud pada ayat (3)
dapat berasal dari rumah sakit lain, perhimpunan dokter spesialis/dokter gigi
spesialis, kolegium dokter/dokter gigi spesialis, dan/atau institusi pendidikan
kedokteran/kedokteran gigi.
TELP. 0451-421769, 0451-426361, FAX 0451-423744
BAB V
LOGISTIK
N PERSEDIAAN BARANG JUMLAH BARANG KETERANGA

O N
1. Kertas A4 2 Rim
2. Tinta Komputer : Hitam, merah, kuning, Masing-masing 1
biru botol
3. Cutter besar dan isinya/pisaunya 1 set
4. Hekter Besar dan Kecil 1 dos
5. Klip Besar dan Kecil 1 dos
6. Spidol snowman boardmarker 2
7. Spidol snowman Permanent marker 2
8. Solasi bening Besar/Kecil 1/1
RUMAH TANGGA
1. Tissue gulung
2. Sabun cair cuci tangan refiil
3. Aqua gelas
4. Kresek hitam besar untuk sampah
5. Pengharum ruangan
6. baygon
7. Densol
TELP. 0451-421769, 0451-426361, FAX 0451-423744
BAB VI
PENGENDALIAN MUTU
Mutu Komite Medik dapat dilihat dari hasil kinerja staf medis yang mengutamakan keselamatan
pasien. Indikator Mutu untuk Komite Medik RS.Woodward Palu, adalah :
1. Angka KTD yang diakibatkan oleh staf medis
2. Kejadian pelanggaran Etik dan Disiplin staff medis
Indikator-indikator ini dievaluasi tiap bulan dan dilaporkan kepada Direktur RS.Woodward serta
dibuat laporan pertanggungjawaban tahunan oleh komite medik kepada Direktur RS.Woodward
TELP. 0451-421769, 0451-426361, FAX 0451-423744
BAB. VII
PENUTUP
Perlindungan keselamatan pasien serta peningkatan mutu pelayanan medis merupakan tujuan
dari dibentuknya Komite Medik Rumah Sakit Woodward Palu ; Oleh karena itu dengan
disusunnya Pedoman Pelayanan Komite Medik ini, maka sangat diharapkan penyelenggaraan
Komite Medik di Rumah Sakit Woodward akan berjalan dengan lebih baik lagi sesuai dengan
visi dan misi serta tujuan RS.Woodward Palu dapat tercapai.
Palu, 19 Juli 2015
Disusun oleh
Ketua Komite Medik
RS.Woodward Palu,
Dr. Christian Lopo, Sp.THT-KL.

TELP. 0451-421769, 0451-426361, FAX 0451-423744
LEMBAR PENGESAHAN
PENGESAHAN DOKUMEN RS.WOODWARD PALU
NAMA KETERANGAN TANDA TANGAN TANGGAL
1. Dr. Christian Lopo,Sp.THT-KL 1. Pembuat Dokumen
2. Suminah Magdalena, SKM 2. Pembuat Dokumen
Dr. Merdy.C.Kumaat,MHA Direktur RS.Woodward
URAIAN TUGAS JABATAN :

URAIAN TUGAS KETUA KOMITE MEDIK
1. Mengkoordinasikan dan mengevaluasi semua kegiatan subkomite dan SMF yang ada di RS
Woodward Palu agar efektif dan efisien.
TELP. 0451-421769, 0451-426361, FAX 0451-423744
2. Memberikan usulan/masukan rencana kebutuhan tenaga medis kepada kepala/direktur rumah

sakit
3. Melaporkan rencana program kerja komite medik dan hasil kerja komite medik kepada
direktur rumah sakit.
4. Melakukan seleksi tenaga medis yang akan bekerja di rumah sakit dan menilai kemampuan
dokter/SMF dengan menugaskan Subkomite Kredensial dan melaporkan hasil seleksi kepada
direktur rumah sakit
5. Memberikan masukan kepada direktur rumah sakit mengenai rencana pemeliharaan peralatan
dan penggunaan alat-alat kesehatan setelah mendengarkan pertimbangan dari anggota komite
medik
6. Menyampaikan hasil monitoring dan evaluasi penggunaan obat di rumah sakit
7. Melaksanakan pembinaan etika profesi serta mengatur kewenangan profesi anggota SMF dan
menyampaikan kepada direktur rumah sakit
8. Memimpin rapat komite medik di RS Woodward Palu;
9. Membuat laporan kegiatan Komite Medik secara berkala 3 bulan sekali kepada Direktur
TUGAS POKOK DAN URAIAN TUGAS KETUA KELOMPOK STAF MEDIS :
TUGAS POKOK
Membina dan mengembangkan kualitas medis teknis dalam bidang disiplin ilmunya masing-
masing agar dapat memberikan pelayanan medis yang sebaik-baiknya sesuai dengan
perkembangan ilmu dan teknologi kedokteran mutakhir
Menyelenggarakan perencanaan,pengorganisasian serta evaluasi di unit kerja masing-masing
demi kemajuan unit kerja khususnya dan rumah sakit pada umumnya.
URAIAN TUGAS KETUA KSM

1. Memberikan saran baik diminta maupun tidak diminta kepada Direktur RS.Woodward
tentang segala sesuatu yang berhubungan dengan mutu dan pengembangan pelayanan medis
di unit kerja masing-masing;
2. Mengadakan koordinasi dan menjalin kerjasama yang baik antar unit kerja terkait untuk
menyusun program kerja sebagai bahan penyusunan program kerja di rumah sakit Woodward
secara keseluruhan
3. Mengajukan kebutuhan staf medis dan peralatan untuk menunjang kegiatan dan pelaksanaan
tugas serta pengembangan medis kepada Direktur RS.Woodward sesuai kebutuhan dan
peraturan yang berlaku.
4. Mengawasi dan bertanggungjawab terhadap tatatertib, disiplin, keamanan dan kelancaran
tugas dilingkungan unit kerja masing-masing;
5. Menyelenggarakan pembinaan Staf Medis sehingga kemampuan dan ketrampilannya
semakin optimal dan efektif supaya tercapai efisiensi dan efektifitas kerja.
6. Menjabarkan dan menjalankan kebijakan umum Direktur RS.Woodward Palu;
7. Bertanggung jawab sepenuhnya terhadap kualitas teknis pelayanan medis sesuai etika profesi
yang berlaku;
8. Mengadakan koordinasi dan membina hubungan kerja sama yang harmonis, baik dengan
SMF yang terkait dalam rangka menyelenggarakan usaha-usaha yang bertujuan untuk
TELP. 0451-421769, 0451-426361, FAX 0451-423744
meningkatkan pelayanan medis kepada pasien menurut perkembangan disiplin ilmunya

masing-masing dilingkungan RS Woodward Palu
9. Melaporkan semua kejadian yang terjadi dilingkungan kerja masing-masing bila terjadi
sesuatu yang tidak diinginkan baik secara lisan atau secara tertulis kepada direktur rumah
sakit,
10. Membuat laporan berkala tentang kegiatannya yang berhubngan dengan tugasnya
11. Membuat laporan tahunan mengenai seluruh kegiatan dibidangnya masing-maasing sebagai
bahan penyusunan laporan tahunan rumah sakit,
12. Mengadakan evaluasi terhadap semua kegiatan untuk mengadakan perbaikan-perbaikan
sesuai dengan kebutuhan dan kemampuan rumah sakit,
13. Melaksanakan kegiatan lain sesuai pengarahan dari direktur rumah sakit
14. Mengkoordinasikan pendidikan mahasiswa kedokteran dan kesehatan lain,
15. Taat pada peraturan RS.Woodward Palu.
URAIAN TUGAS ANGGOTA KELOMPOK STAF MEDIS (KSM):

Seluruh anggota staf medis bertugas memberikan pelayanan medis yang bermutu tinggi
berbasis keselamatan pasien (patient safety) sesuai perundang-undangan yang berlaku;
Melaksanakan tugas jaga sebagai konsulen
Membantu tugas Ketua KSM dalam menyediakan data-data yang diperlukan untuk membuat
statistik di Pavilliun/Unit pelayanan masing-masing terutama dalam pengisian status
penderita dengan lengkap dan benar;
Mengikut pertemuan ilmiah yang dilaksanakan didalam maupun diluar RS.Woodward untuk
peningkatan mutu Pelayanan Medis.
Ikut merencanakan pengadaan buku pedoman dan majalah-majalah ilmiah untuk menunjang
peningkatan mutu Pelayanan Medis.
Memberikan saran kepada kepala KSM guna memperbaiki mekanisme kerja untuk kemajuan
dan peningkatan mutu Pelayanan Medis.
Berkontribusi dalam tugas pelaksanaan proses pendidikan mahasiswa kedokteran maupun
kesehatan lain;
Taat pada peraturan-peraturan RS.Woodward Palu
Tidak membuat kebijakan kerja sendiri, melainkan segala sesuatunya harus dikonsultasikan
dengan direktur
1. Dokter purna waktu atau dokter paruh waktu yang menguasai peraturan perundangan yang
berlaku pada bidang tugasnya
2. Mempunyai kredibilitas yang tinggi dalam jangkauan manajerial,ruang lingkup,sasaran dan
dampak yang luas
3. Peka terhadap perkembangan perumahsakitan
4. Bersifat terbuka, bijaksana dan jujur serta loyal kepada RS.Woodward
5. Kompeten dan berperilaku profesional,bersifat terbuka, bijaksana dan jujur
6. Mempunyai integritas keilmuan dan etika profesi yang tinggi, berdedikasi dan loyalitas yang
tinggi pada RS Woodward Palu
7. Mentaati Peraturan RS Woodward Palu
TELP. 0451-421769, 0451-426361, FAX 0451-423744
URAIAN TUGAS SEKRETARIS KOMITE MEDIK

1. Membantu ketua komite medik dalam mendokumentasikan hasil koordinasi dan evaluasi
semua kegiatan kelompok tenaga medis yang ada di RS Woodward Palu
2. Membantu ketua komite medik dalam melakukan monitoring dan evaluasi terhadap kegiatan
kelompok staf medis fungsional dan subkomite medik di RS Woodward Palu
3. Memberikan disposisi dan meminta saran kepada ketua komite medik/wakil ketua komite
medik atas tindak lanjut surat-surat yang masuk ke komite medik
4. Membuat dan mendokumentasikan notulen hasil rapat komite medik
5. Melaksanakan tugas-tugas lainnya di bidang medis dan dokumentasinya yang ditetapkan oleh
ketua komite medik.
6. Melaksanakan tugas-tugas lainnya di bidang medis yang ditetapkan oleh ketua komite medik.
1. Dokter purna waktu atau dokter paruh waktu yang menguasai peraturan perundangan yang
berlaku pada bidang tugasnya
2. Mempunyai kredibilitas yang tinggi dalam jangkauan manajerial,ruang lingkup,sasaran dan
dampak yang luas
3. Peka terhadap perkembangan perumahsakitan
4. Bersifat terbuka, bijaksana dan jujur serta loyal kepada RS.Woodward
5. Kompeten dan berperilaku profesional,bersifat terbuka, bijaksana dan jujur
6. Mempunyai integritas keilmuan dan etika profesi yang tinggi, berdedikasi dan loyalitas yang
tinggi pada RS Woodward Palu
7. Taat pada peraturan RS Woodward Palu.
TELP. 0451-421769, 0451-426361, FAX 0451-423744

Pedoman Orgn .OKprint - SM 1-44

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pedoman Orgn .OKprint - SM 1-44

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

YAYASAN PELAYANAN KESEHATAN BALA KESELAMATAN

RUMAH SAKIT UMUM WOODWARD

RUMAH SAKIT WOODWARD PALU

RUMAH SAKIT WOODWARD PALU

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RS.WOODWARD PALU

PEDOMAN PENGORGANISASIAN KOMITE MEDIK

RUMAH SAKIT WOODWARD PALU

DIREKTUR RS.WOODWARD PALU.

MENIMBANG : a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu Pelayanan Komite Medik

RS.Woodward Palu, maka diperlukan Pedoman Pelaksanaan Pelayanan

e. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor :755/MENKES/PER/IV/2011

MEMPERHATIKAN :Perlunya usaha untuk meningkatkan kualitas Pelayanan yang mengacu

PERTAMA : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT WOODWARD

Dr. Merdy.C.Kumaat, MHA

4.4. Sub Komite Mutu Profesi........................................................................................ 14

i. Pelayanan BPJS Kesehatan

12. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 340/MENKES/PER/III/2010 tentang Klasifikasi

2. Sekretaris Komite Medik

B. KUALIFIKASI SUMBER DAYA MANUSIA

NAMA JABATAN PENDIDIKAN SERTIFIKASI JUMLAH

Ketua Sub Komite Dokter Spesialis Pelatihan 1

o Masa Kerja Komite Medik adalah 3 (tiga) tahun

Ketua dan Sekretaris Komite Medik

5. Nama Kelompok Dokter.

6. Kewajiban Komite medik

STRUKTUR ORGANISASI KOMITE MEDIK RS.WOODWARD PALU

Ketua Komite Medik

Subkomite Kredensial Subkomite Mutu SubkomiteEtik&Disipli

KETUA KOMITE MEDIK

Memberikan masukan kepada Direktur mengenai rencana pengadaan fasilitas sarana

SEKRETARIS KOMITE MEDIK

Nama Jabatan :Sekretaris Komite Medik

Tanggungjawab :Bertanggungjawab kepada ketua komite medik

Wewenang :Mengatur jadual kegiatan dan Rapat-rapat komite medik

SUBKOMITE MUTU PROFESI

Merekomendasi proses pendampingan (proctoring) bagi staf medis yang

SUBKOMITE ETIK DAN DISIPLIN PROFESI

Memberikan rekomendasi pemberian tindakan klinis terhadap staf medis

TENAGA ADMINISTRASI/PENANGGUNGJAWAB RUANG KOMITE MEDIK

D. PENGATURAN JAGA (Terlampir)

2) Kantor Ketua Komite Medik

3) Kantor Administrasi Komite Medis

Berdasarkan Permenkes No.755 tahun 2011 Tentang Penyelenggaraan Komite Medik di

A. TUGAS KOMITE MEDIK.

B. FUNGSI KOMITE MEDIK

1. Menyusun standar pelayanan medis/Panduan Praktik Klinik dan standar prosedur

C. KEWENANGAN KOMITE MEDIK

1.Dalam melaksanakan tugas dan fungsinya komite medik berwenang memberikan

D. HUBUNGAN KOMITE MEDIK DENGAN DIREKTUR RUMAH SAKIT

1) Ketua Komite medik bertanggung jawab kepada Direktur rumah sakit.

E. SUB KOMITE KREDENSIAL

Konsep Dasar Kredensial

6) Pencabutan kewenangan klinis (clinical privilege) tersebut dilakukan melalui prosedur

Sub komite kredensial di RS.Woodward terdiri atas sekurang-kurangnya 3(tiga) orang

Mekanisme Kredensial dan Pemberian Kewenangan Klinis

h. Daftar rincian kewenangan klinis (delineation of clinical privilege) diperoleh

Kriteria yang harus dipertimbangkan dalam memberikan rekomendasi kewenangan klinis,

l. Berakhirnya Kewenangan Klinis

m. Pencabutan, Perubahan/modifikasi, dan Pemberian kembali Kewenangan Klinis

F. SUBKOMITE MUTU PROFESI

b. Memberikan asas keadilan bagi staf medis untuk memperoleh kesempatan

Konsep Mutu Profesi

Tahapan-tahapan (siklus audit) dalam audit klinik terdiri dari: