MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN

STANDAR, MAKSUD DAN TUJUAN DAN ELEMEN PENILAIAN

KEPEMIMPINAN DAN PERENCANAAN

Standar MFK 1
Rumah sakit mematuhi peraturan perundang-undangan yang berlaku dan ketentuan tentang pemeriksaan fasilitas

Maksud dan Tujuan MFK 1

Pertimbangan pertama untuk setiap fasilitas fisik adalah peraturan perundangan dan ketentuan lainnya yang terkait dengan fasilitas tersebut. Beberapa
ketentuan mungkin berbeda tergantung pada umur dan lokasi fasilitas serta faktor lainnya. Misalnya, banyak ketentuan (codes) kontruksi bangunan dan
keselamatan kebakaran, seperti sistem sprinkler, berlaku hanya pada konstruksi baru.

Para pimpinan organisasi, termasuk pimpinan rumah sakit dan manajemen senior, bertanggung jawab untuk :
mengetahui peraturan nasional dan daerah, peraturan dan persyaratan lainnya yang berlaku terhadap fasilitas rumah sakit;
mengimplementasikan ketentuan yang berlaku atau ketentuan alternatif lain yang disetujui;
perencanaan dan penganggaran untuk pengembangan dan penggantian yang perlu sesuai hasil identifikasi data monitoring atau untuk memenuhi
ketentuan yang berlaku dan kemudian untuk menunjukkan kemajuan dalam upaya memenuhi perencanaan. (lihat juga MFK.4.2)

Bila rumah sakit sudah dinyatakan tidak memenuhi ketentuan yang berlaku, para pimpinan bertanggung jawab untuk membuat perencanaan agar dapat
memenuhi ketentuan dalam kurun waktu yang ditentukan.
TELUSUR
Elemen penilaian MFK 1 SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
1. Pimpinan rumah sakit dan mereka Pimpinan RS Peraturan perundang- Regulasi tentang fasilitas RS
yang bertanggung jawab atas Ketua dan staf Panitia K3 undangan fasilitas RS
0
pengelolaan fasilitas mengetahui Ketua unit pemeliharaan Dokumen :
5
peraturan perundang-undangan dan sarana Laporan RS tentang fasilitas
(10)
ketentuan lainnya yang berlaku Hasil laporan pemeriksaan
terhadap fasilitas rumah sakit. fasilitas
2. Pimpinan menerapkan ketentuan Penerapan ketentuan 0
yang berlaku atau ketentuan tersebut di RS 5
alternatif yang disetujui (10)
3. Pimpinan memastikan rumah sakit Kesesuaian hasil laporan atau
memenuhi kondisi seperti hasil hasil pemeriksaan fasilitas RS 0
laporan terhadap fasilitas atau oleh petugas yang 5
catatan pemeriksaan yang dilakukan berwenang (10)
oleh otoritas setempat
Standar MFK 2
Rumah sakit menyusun dan menjaga rencana tertulis yang menggambarkan proses untuk mengelola risiko terhadap pasien, keluarga, pengunjung dan
staf

Maksud dan Tujuan MFK 2

Untuk mengelola risiko di lingkungan dimana pasien dirawat dan staf bekerja memerlukan perencanaan. Rumah sakit menyusun satu rencana induk atau
rencana tahunan yang meliputi :
a. Keselamatan dan Keamanan
b. Keselamatan---Suatu tingkatan keadaan tertentu dimana gedung, halaman/ground dan peralatan rumah sakit tidak menimbulkan bahaya atau risiko
bagi pasien, staf dan pengunjung
c. Keamanan----Proteksi dari kehilangan, pengrusakan dan kerusakan, atau akses serta penggunaan oleh mereka yang tidak berwenang
d. Bahan berbahaya-----penanganan, penyimpanan dan penggunaan bahan radioaktif dan bahan berbahaya lainnya harus dikendalikan dan limbah
bahan berbahaya dibuang secara aman.
e. Manajemen emergensi----tanggapan terhadap wabah, bencana dan keadaan emergensi direncanakan dan efektif
f. Pengamanan kebakaran----Properti dan penghuninya dilindungi dari kebakaran dan asap.
g. Peralatan medis---peralatan dipilih, dipelihara dan digunakan sedemikian rupa untuk mengurangi risiko.
h. Sistem utilitas----listrik, air dan sistem pendukung lainnya dipelihara untuk meminimalkan risiko kegagalan pengoperasian

Rencana tersebut ditulis dan di up to date yang merefleksikan keadaan sekarang atau keadaan terkini dalam lingkungan rumah sakit. Ada proses untuk
mereview dan meng-update

TELUSUR
Elemen Penilaian MFK 2 SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
1. Ada rencana tertulis yang Pimpinan RS Adanya pedoman/panduan Dokumen :
0
mencakup a) sampai f) Maksud dan Ketua dan anggota Panitia K3 untuk penanggulangan Program kerja keselamatan dan
5
Tujuan Staf RS bencana, K3, dan keamanaan (K3) RS
(10)
pemeliharaan fasilitas RS Jadwal pelaksanaan program
2. Rencana tersebut terkini atau di Proses pemutakhiran 0 kerja
update pedoman/panduan tersebut 5 Evaluasi disertai tindak lanjut
(10)
3. Rencana tersebut dilaksanakan Impementasi terhadap 0
sepenuhnya pedoman/panduan yang 5
dibuat (10)
4. Rumah sakit memiliki proses Proses evaluasi secara 0
evaluasi periodik dan update rencana teratur terhadap 5
tahunan pedoman/panduan tersebut (10)
Standar MFK 3
Seorang atau lebih individu yang kompeten mengawasi perencanaan dan pelaksanaan program untuk mengelola risiko di lingkungan pelayanan
Standar MFK 3.1
Program monitoring yang menyediakan data insiden, cidera dan kejadian lainnya yang mendukung perencanaan dan pengurangan risiko lebih lanjut.

Maksud dan Tujuan MFK 3 sampai MFK 3.1.

Program manajemen risiko fasilitas/lingkungan, baik dalam rumah sakit besar maupun kecil, perlu menugaskan seorang atau lebih untuk memimpin dan
mengawasi. Di rumah sakit kecil, satu orang bisa ditugaskan paruh waktu. Di rumah sakit yang lebih besar bisa ditugaskan beberapa teknisi atau
petugas dengan pelatihan khusus. Apapun penugasannya, semua aspek dari program harus dikelola dengan efektif dan konsisten secara terus-menerus.
Program pengawasan meliputi :
a. merencanakan semua aspek dari program;
b. melaksanakan program;
c. mendidik staf;
d. memonitor dan melakukan uji coba program;
e. melakukan evaluasi dan revisi program secara berkala;
f. memberikan laporan tahunan ke badan pengelola tentang pencapaian program
g. menyelenggarakan pengorganisasian dan pengeleloaan secara konsisten dan terus-menerus

Berdasar ukuran dan kompleksitas rumah sakit, dapat dibentuk komite risiko fasilitas/lingkungan dan diberi tanggung jawab mengawasi pelaksanaan dan
kesinambungan program
Monitoring seluruh aspek dari program dan memberikan data yang berharga dalam rangka perbaikan program dan untuk mengurangi lebih lanjut risiko di
rumah sakit.

TELUSUR
Elemen Penilaian MFK 3 SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
1. Program pengawasan dan Pimpinan RS Pelaksanaan pengawasan 0 Dokumen:
pengarahan dapat ditugaskan kepada Kepala unit pemeliharaan dan pengarahan manajemen 5 Program pengawasan
satu orang atau lebih. sarana risiko fasilitas/ lingkungan RS (10) manajemen risiko fasilitas RS
2. Kompetensi petugas tersebut Ketua dan anggota Panitia K3 Persyaratan petugas yang 0 Sertifikasi kompetensi
berdasarkan atas pengalaman atau Tenaga pengawas boleh melakukan 5 Laporan kerja
pelatihan pengawasan dan pengarahan (10)
3. Petugas tersebut merencanakan dan Rencana kerja dari petugas
0
melaksanakan program meliputi pengawas
5
elemen a) sampai g) Maksud dan
(10)
Tujuan.
TELUSUR
Elemen Penilaian MFK 3.1. SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
1. Ada program untuk memonitor Pimpinan RS Tersedianya program 0 Dokumen:
semua aspek dari program Kepala unit pemeliharaan monitoring terhadap 5 Program monitoring
manajemen risiko fasilitas/lingkungan sarana manajemen risiko (10) manajemen risiko
fasilitas/lingkungan
2. Data monitoring digunakan untuk Ketua dan anggota Panitia K3 Data pemantauannya 0 Data hasil pemantauan
mengembangkan/meningkatkan Tenaga pengawas 5 program manajemen risiko
program (10) fasilitas/lingkungan

KESELAMATAN DAN KEAMANAN

Standar MFK 4
Rumah sakit merencanakan dan melaksanakan program untuk memberikan keselamatan dan keamanan lingkungan fisik

Standar MFK 4.1.

Rumah sakit melakukan pemeriksaan seluruh gedung pelayanan pasien dan mempunyai rencana untuk mengurangi risiko yang nyata serta menyediakan
fasilitas fisik yang aman bagi pasien, keluarga, staf dan penunjung

Standar MFK 4.2.

Rumah sakit merencanakan dan menganggarkan untuk meningkatkan atau mengganti sistem, bangunan atau komponen berdasarkan hasil inspeksi
terhadap fasilitas dan tetap mematuhi peraturan perundangan

Maksud dan Tujuan MFK 4 sampai MFK 4.2.

Pimpinan rumah sakit menggunakan seluruh sumber daya yang ada untuk menyediakan fasilitas yang aman, efektif dan efisien (lihat juga AP.5.1, EP 1
dan AP.6.2, EP 1). Pencegahan dan perencanaan penting untuk menciptakan fasilitas pelayanan pasien yang aman dan mendukung. Untuk merencanakan
secara efektif, rumah sakit harus menyadari akan seluruh risiko yang ada pada fasilitas. Ini meliputi keselamatan, seperti keamanan kebakaran, maupun
risiko keamanan. Tujuannya adalah untuk mencegah kecelakaan dan cidera, menjaga kondisi bagi keselamatan dan keamanan pasien, keluarga, staf dan
pengujung; serta mengurangi dan mengendalikan bahaya dan risiko. Ini khususnya penting selama masa pembangunan atau renovasi. Sebagai
tambahan, untuk menjamin keamanan, semua staf, pengunjung, vendor/pedagang dan lainnya di rumah sakit diidentifikasi dan diberi tanda pengenal
(badge) yang sementara atau tetap atau langkah identifikasi lain, juga seluruh area yang seharusnya aman, seperti ruang perawatan bayi baru lahir,
yang aman dan dipantau.
Ini dapat dilakukan dengan menyusun suatu Rencana Perbaikan Fasilitas (Facility Improvement Plan) dengan inspeksi yang komprehensif terhadap
fasilitas, mencatat semua perabot yang tajam atau rusak yang dapat menyebabkan cidera, sampai lokasi dimana tidak ada jalan penyelamatan bila
terjadi kebakaran atau tidak ada cara memonitor area yang aman. Pemeriksaan berkala ini didokumentasikan untuk membantu rumah sakit
merencanakan dan melaksanakan peningkatan dan anggaran perbaikan dan penggantian fasilitas dalam rencana jangka lebih panjang.

Kemudian, dengan memahami risiko yang ada di fasilitas fisik rumah sakit, maka rumah sakit dapat menyusun rencana yang proaktif untuk mengurangi
risiko tersebut terhadap pasien, keluarga, staf dan pengunjung. Rencana tersebut dapat meliputi hal-hal seperti memasang kamera keamanan (security
camera) di area terpencil, mengganti fenerator emergensi, mengganti pintu kebakaran dan sejenisnya. Rencana ini meliputi keselamatan dan keamanan.

TELUSUR
Elemen Penilaian MFK 4 SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
1. Rumah sakit mempunyai program Pimpinan RS Program keselamatan dan Acuan:
untuk memberikan keselamatan dan Kepala unit pemeliharaan keamanan fasilitas fisik Kepmen PU (10)/2000
keamanan bagi fasilitas fisik, sarana termasuk memonitor dan 0 Permen PU 24/2008
termasuk memonitor dan Ketua dan anggota Panitia K3 mengamankan area yang 5
mengamankan area yang Tenaga pengawas diidentifikasi sebagai risiko (10)
diidentifikasi sebagai risiko Staf RS terkait keamanan. Regulasi RS:
keamanan. Kebijakan/pedoman/panduan/SP
2. Program tersebut memastikan Pelaksanaan pemberian O keselamatan dan keamanan
bahwa semua staf, pengunjung dan identitas kepada staf, fasilitas fisik
pedagang/vendor dapat diidentifikasi, pengunjung, vendor dan area 0 Program keselamatan dan
dan semua area yang berisiko berisiko 5 keamanan fasilitas fisik
keamanannya dimonitor dan dijaga (10)
keamanannya (lihat juga AP.5.1, EP 2, Dokumen:
dan AP.6.2, EP 1) Laporan kejadian cedera
3. Program tersebut efektif untuk Kejadian cedera pada pasien, Pelaksanaan pengamanan pada
mencegah cedera dan keluarga, staf dan 0 masa pembangunan dan
mempertahankan kondisi aman bagi pengunjung 5 renovasi
pasien, keluarga, staf dan (10) MoU dengan penyewa lahan RS
pengunjung. (lihat juga SKP.6, EP 1)
4. Program meliputi keselamatan dan Program keselamatan dan 0
keamanan selama masa keamanan selama masa 5
pembangunan dan renovasi pembangunan dan renovasi (10)
Pemanfaatan fasilitas 0
5. Pimpinan memanfaatkan sumber
pengamanan oleh pimpinan 5
daya sesuai rencana yang disetujui
RS (10)
6. Bila terdapat badan independen Semua pihak yang berada di
dalam fasilitas pelayanan pasien area RS mematuhi ketentuan 0
akan disurvei, rumah sakit program keselamatan 5
memastikan bahwa badan tersebut (10)
mematuhi program keselamatan.
TELUSUR
Elemen Penilaian MFK 4.1. SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
1. Rumah sakit mempunyai hasil Pimpinan RS Pendokumentasian hasil 0 Dokumen:
pemeriksaan fasilitas fisik terkini dan Kepala unit pemeliharaan pemeriksaan fasilitas fisik 5 Hasil pemeriksaan fasilitas
akurat yang didokumentasikan sarana terkini dan akurat (10) Tindak lanjut atas hasil
2. Rumah sakit mempunyai rencana Ketua dan anggota Panitia K3 Tindak lanjut atas temuan 0 pemeriksaan
mengurangi risiko yang nyata Tenaga pengawas dalam pemeriksaan fisik 5 Hasil evaluasi
berdasarkan pemeriksaan tersebut Staf RS terkait untuk mengurangi risiko (10)
3. Rumah sakit memperlihatkan Evaluasi terhadap upaya 0
kemajuan dalam melaksanakan mengurangi risiko 5
rencananya. (10)
TELUSUR
 SASARAN MATERI
Elemen Penilaian MFK 4.2. SKOR DOKUMEN

1. Rumah sakit menyusun rencana dan Pimpinan RS Rencana kerja dan anggaran 0 Regulasi tentang fasilitas RS
anggaran yang memenuhi peraturan fasilitas RS sesuai peraturan 5 Dokumen :
perundangan dan ketentuan lain yang berlaku (10) Anggaran untuk perbaikan
2. Rumah sakit menyusun rencana dan Implementasi dari RKA
anggaran untuk meningkatkan atau tersebut
mengganti sistem, bangunan, atau 0
komponen yang diperlukan agar 5
fasilitas tetap dapat beroperasi (10)
secara aman dan efektif. (lihat juga
APK.6.1, EP 5)
BAHAN BERBAHAYA

Standar MFK 5
Rumah sakit mempunyai rencana tentang inventaris, penanganan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya serta pengendalian dan
pembuangan bahan dan limbah berbahaya.

Maksud dan Tujuan MFK 5

Rumah sakit mengidentifikasi dan mengendalikan secara aman bahan dan limbah berbahaya (lihat juga AP.5.1, EP 1, dan AP.6 EP 1) sesuai rencana.
Bahan berbahaya dan limbahnya tersebut meliputi bahan kimia, bahan kemoterapi, bahan dan limbah radioaktif, gas dan uap berbahaya serta limbah
medis dan infeksius lain sesuai ketentuan.
Rencana menetapkan proses untuk :
- inventarisasi bahan dan limbah berbahaya;
- penanganan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya;
- pelaporan dan investigasi dari tumpahan, paparan (exposure) dan insiden lainnya;
- pembuangan limbah berbahaya yang benar;
- peralatan dan prosedur perlindungan yang benar pada saat penggunaan, ada tumpahan (spill) atau paparan (exposure);
- pendokumentasian, meliputi setiap izin dan perizinan/lisensi atau ketentuan persyaratan lainnya;

TELUSUR
Elemen Penilaian MFK 5 SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
1. Rumah sakit mengidentifikasi bahan Pimpinan RS Proses identifikasi bahan dan 0 Regulasi RS tentang bahan dan
dan limbah berbahaya dan Ketua dan anggota Panitia K3 limbah berbahaya dan daftar 5 limbah berbahaya serta
mempunyai daftar terbaru/mutakhir Staf RS terkait terbaru dari bahan dan (10) penggunaan APD
dari bahan berbahaya tersebut di limbah berbahaya tersebut
rumah sakit. (lihat juga AP.5.5, EP 1, Dokumen implementasi :
dan AP.6.6, EP 1)
2. Rencana untuk penanganan, Implementasi dari hasil Daftar dan lokasi bahan limbah
penyimpanan dan penggunaan yang identifikasi tersebut berbahaya terbaru di RS
aman disusun dan 0 Hasil investigasi dari tumpahan,
diimplementasikan/diterapkan (lihat 5 paparan dan insiden lainnya
juga AP.5.1, Maksud dan Tujuan, dan (10) MoU dengan penyewa lahan RS
EP 3; AP.5.5, EP 3; AP.6.2, EP 4; dan
AP.6.6, EP 3)
Implementasi sistem
3. Rencana untuk pelaporan dan
pelaporan dan investigasi 0
investigasi dari tumpahan, paparan
dari tumpahan, paparan 5
(exposure) dan insiden lainnya
(exposure)dan insiden (10)
disusun dan diterapkan.
lainnya
4. Rencana untuk penanganan limbah Implementasi dari regulasi RS
yang benar di dalam rumah sakit tentang bahan dan limbah
0
dan pembuangan limbah berbahaya berbahaya
5
secara aman dan sesuai ketentuan
(10)
hukum disusun dan diterapkan. (lihat
juga AP.6.2, EP 4)
5. Rencana untuk alat dan prosedur Implementasi dari
perlindungan yang benar dalam penggunaan APD jika
0
penggunaan, ada tumpahan dan terdapat tumpahan dan
5
paparan disusun dan diterapkan. paparan dari bahan dan
(10)
(lihat juga AP.5.1, EP 4; AP.6.2, EP 5; limbah berbahaya
dan AP.6.6, EP 5)
6. Rencana untuk mendokumentasikan Dokumen persyaratan staf
0
persyaratan, meliputi setiap izin, yang diperbolehkan
5
lisensi, atau ketentuan persyaratan mengelola bahan dan limbah
(10)
lainnya disusun dan diterapkan. berbahaya
7. Rencana untuk pemasangan label Implementasi pemasangan
0
pada bahan dan limbah berbahaya label pada bahan dan limbah
5
disusun dan diterapkan. (lihat juga berbahaya.
(10)
AP.5.5, EP 5; dan AP.6.6, EP 5)
8. Bila terdapat unit independen dalam Semua pihak yang ada di RS
fasilitas pelayanan pasien yang akan mematuhi rencana
0
disurvei, rumah sakit memastikan penanganan bahan
5
bahwa unit tersebut mematuhi berbahaya
(10)
rencana penanganan bahan
berbahaya.
KESIAPAN MENGHADAPI BENCANA

Standar MFK 6
Rumah Sakit menyusun dan memelihara rencana manajemen kedaruratan dan program menganggapi bila terjadi kedaruratan komunitas demikian,
wabah dan bencana alam atau bencana lainnya.

Standar MFK 6.1.

Rumah sakit melakukan uji coba/simulasi penanganan/menanggapi kedaruratan, wabah dan bencana.

Maksud dan Tujuan MFK 6 - MFK 6.1

Kedaruratan komunitas, wabah dan bencana mungkin terjadi di rumah sakit, seperti kerusakan pada area/ruang rawat pasien akibat gempa atau wabah
flu yang menyebabkan staf tidak dapat masuk kerja. Untuk menanggapi secara efektif, rumah sakit membuat rencana dan program penanganan
kedaruratan seperti itu. Rencana tersebut berisikan proses untuk :
a. menetapkan jenis, kemungkinan dan konsekuensi dari bahaya, ancaman dan kejadian;
b. menetapkan peran rumah sakit dalam kejadian tersebut;
c. strategi komunikasi pada kejadian;
d. pengelolaan sumber daya pada waktu kejadian, termasuk sumber daya alternatif;
e. pengelolaan kegiatan klinis pada waktu kejadian, termasuk alternatif tempat pelayanan;
f. identifikasi dan penugasan peran dan tanggung jawab staf pada waktu kejadian
g. proses untuk mengelola keadaan darurat/kedaruratan bila terjadi pertentangan antara tanggung jawab staf secara pribadi dengan tanggung jawab
rumah sakit dalam hal penugasan staf untuk pelayanan pasien

Rencana kesiapan menghadapi bencana diujicoba melalui :

- ujicoba tahunan seluruh rencana penanggulangan bencana baik secara internal maupun sebagai bagian dan dilakukan bersama dengan masyarakat;
atau
- ujicoba sepanjang tahun terhadap elemen kritis dari c) sampai dengan g) dari rencana tersebut.

Bila rumah sakit mengalami bencana secara nyata, mengaktifasi rencana yang ada, dan setelah itu diberi pengarahan yang tepat, dan situasi ini
digambarkan setara dengan uji coba tahunan.

TELUSUR
Elemen Penilaian MFK 6 SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
1. Rumah sakit harus mengidenfikasi Pimpinan RS Proses identifikasi bencana Regulasi:
kemungkinan terjadinya bencana Ketua dan anggota Panitia interbal dan eksternal di RS Pedoman penanggulangan
internal dan eksternal, seperti K3 kebakaran, kewaspadaan
0
keadaan darurat dalam masyarakat, Staf RS terkait bencana dan evakuasi
5
wabah dan bencana alam atau
(10)
bencana lainnya, serta terjadinya Dokumen :
kejadian wabah yang menimbulkan Pelatihan penanggulangan
terjadinya risiko yang signifikan. kebakaran, kewaspadaan
2. Rumah sakit merencanakan untuk Implementasi bencana dan evakuasi
0
menangani kemungkinan bencana, penanggulangan bencana
5
meliputi item a) sampai g) di atas hasil proses identifikasi
(10)
tersebut
 TELUSUR
Elemen Penilaian MFK 6.1. SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
1. Seluruh rencana diujicoba secara Pimpinan RS Implementasi ujicoba Dokumen :
0
tahunan atau sekurang-kurangnya Staf RS penanggulangan kedaruratan Program penanggulangan
5
elemen kritis dari c) sampai g) dari Penyewa lahan RS komunitas sekurang- kebakaran, kewaspadaan
(10)
rencana kurangnya c) sampai g) bencana dan evakuasi
2. Pada akhir setiap uji coba, dilakukan Hasil tanya jawab/posttest Posttest
0
tanya-jawab (debriefing) mengenai dari ujicoba tersebut Sertifikasi
5
ujicoba yang dilakukan MoU dengan penyewa lahan RS
(10)
3. Bila terdapat badan independen Semua pihak yang ada di RS
dalam fasilitas pelayanan pasien mematuhi rencana kesiapan
0
yang akan disurvei, rumah sakit menghadapi bencana
5
memastikan bahwa unit tersebut
(10)
mematuhi rencana kesiapan
menghadapi bencana.
PENGAMANAN KEBAKARAN

Standar MFK 7
Rumah sakit merencanakan dan melaksanakan program untuk memastikan bahwa seluruh penghuni di rumah sakit aman dari kebakaran, asap atau
kedaruratan lainnya.

Standar MFK 7.1.

Perencanaan meliputi pencegahan, deteksi dini, penghentian/pemadaman (suppression), meredakan dan jalur evakuasi aman (safe exit) dari fasilitas
sebagai respon terhadap kedaruratan akibat kebakaran atau bukan kebakaran.

Standar MFK 7.2.

Rumah sakit secara teratur melakukan uji coba rencana pengamanan kebakaran dan asap, meliputi setiap peralatan yang terkait untuk deteksi dini dan
penghentian (suppression) dan mendokumentasikan hasilnya.
Maksud dan Tujuan MFK 7 sampai MFK 7.2
Kebakaran adalah risiko yang selalu ada di rumah sakit. Karenanya, setiap rumah sakit perlu merencanakan bagaimana menjamin penghuni rumah sakit
tetap aman sekalipun terjadi kebakaran atau ada asap. Rumah sakit merencanakan secara khusus :
- pencegahan kebakaran melalui pengurangan risiko kebakaran, seperti penyimpanan dan penanganan secara aman bahan mudah terbakar,
termasuk gas medik, seperti oksigen;
- bahaya yang terkait dengan setiap pembangunan di dalam atau berdekatan dengan bangunan yang dihuni pasien;
- jalan keluar yang aman dan tidak terhalang bila tejadi kebakaran;
- sistem peringatan dini, sistem deteksi dini, seperti, deteksi asap (smoke detector), alarm kebakaran, dan patroli kebakaran; dan
- mekanisme penghentian/supresi (suppression) seperti selang air, supresan kimia (chemical suppressants) atau sistem penyemburan (sprinkler).

Tindakan ini, bila digabungkan akan memberi waktu yang cukup bagi pasien, keluarga, staf dan pengunjung untuk menyelamatkan diri dari kebakaran
dan asap. Tindakan ini tanpa memandang umur, ukuran atau kontruksi dari fasilitas. Contohnya, fasilitas berbahan batu bata satu tingkat akan
menggunakan metode yang berbeda dengan fasilitas kayu yang besar dan bertingkat.

Rencana pengamanan kebakaran rumah sakit mengidentifikasi :

- frekuensi pemeriksaan, uji coba dan pemeliharaan sistem perlindungan dan pengamanan kebakaran, sesuai ketentuan;
- rencana evakuasi yang aman dari fasilitas bila terjadi kebakaran atau ada asap;
- proses untuk melakukan uji coba semua bagian dari rencana, dalam jangka waktu 12 bulan;
- pendidikan yang perlu bagi staf untuk dapat melindungi secara efektif dan mengevakuasi pasien bila terjadi kedaruratan, dan ;
- partisipasi semua staf dalam uji coba pengamanan kebakaran sekurang-kurangnya setahun sekali.

Sebuah ujicoba rencana dapat dilakukan dengan beberapa cara. Sebagai contoh, rumah sakit dapat menetapkan fire marshal /perwira kebakaran untuk
setiap unit dan dia ditugasi untuk menanyai staf secara acak tentang apa yang akan mereka lakukan jika kebakaran terjadi pada unit mereka. Staf dapat
diberi pertanyaan spesifik, seperti "Dimana letak katup penutup oksigen? Jika anda harus menutup katup oksigen, bagaimana cara Anda
merawat/mengasuh pasien yang membutuhkan oksigen? Di mana letak alat pemadam api pada unit anda? Bagaimana anda melaporkan kejadian
kebakaran? Bagaimana anda melindungi pasien selama terjadinya kebakaran? Bila anda harus mengevakuasi pasien, prosesnya bagaimana?. Staf
seharusnya dapat merespon dengan tepat pertanyan tersebut. Bila tidak, hal ini harus didokumentasikan dan dikembangkan suatu rencana reedukasi.
Fire marshal harus selalu membuat catatan tentang siapa saja yang berpartisipasi. Rumah sakit dapat juga mengembangkan tes tertulis untuk staf yang
terkait dengan pengamanan kebakaran sebagai bagian dari uji coba rencana.

Seluruh pemeriksaan, uji coba dan pemeliharaan didokumentasikan.

Elemen Penilaian MFK 7 TELUSUR

SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
1. Rumah sakit merencanakan program Pimpinan RS Program K3 pengamanan Regulasi tentang
untuk memastikan seluruh penghuni Ketua dan anggota Panitia kebakaran, asap atau 0 penanggulangan kebakaran
rumah sakit aman dari kebakaran, K3 kedaruratan lain yang bukan 5
asap atau kedaruratan lain yang Staf terkait kebakaran (10) Dokumen :
bukan kebakaran. Program K3
2. Program dilaksanakan secara terus- Implementasi program K3 0 Laporan kegiatan
menerus dan komprehensif untuk tersebut oleh semua pihak 5 Sertifikasi
memastikan bahwa seluruh ruang yang ada di RS (10) MoU dengan penyewa lahan
rawat pasien dan tempat kerja staf
 RS
termasuk dalam program.

3. Bila terdapat badan independen di Semua pihak yang ada di RS

fasilitas pelayanan pasien yang akan mematuhi rencana 0
disurvei, rumah sakit memastikan pengamanan kebkaran 5
bahwa badan tersebut mematuhi (10)
rencana pengamanan kebakaran.
TELUSUR
Elemen Penilaian MFK 7.1. SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
1. Program termasuk pengurangan Pimpinan RS Program pengurangan risiko 0 Dokumen :
risiko kebakaran; Ketua dan anggota Panitia kebakaran 5 Program Pengamanan
K3 (10) kebakaran dan evakuasi
2. Program termasuk asesmen risiko Program asesmen risiko
0
kebakaran saat ada pembangunan di kebakaran terhadap
5
atau berdekatan dengan fasilitas; pembangunan di atau
(10)
berdekatan dengan fasilitas
3. Program termasuk deteksi dini Program deteksi dini 0
kebakaran dan asap; kebakaran dan asap 5
(10)
4. Program termasuk meredakan Program meredakan
0
kebakaran dan pengendalian kebakaran dan pengendalian
5
(containment) asap. (containment) asap
(10)
5. Program termasuk evakuasi/ jalan Program evakuasi/ jalan
0
keluar yang aman dari fasilitas bila keluarbila terjadi kedaruratan
5
terjadi kedaruratan akibat kebakaran akibat kebakaran dan
(10)
dan kedaruratan bukan kebakaran. kedaruratan bukan kebakaran
TELUSUR
Elemen Penilaian MFK 7.2. SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
1. Sistem deteksi kebakaran dan Pimpinan RS Implementasi uji coba dan Regulasi tentang pemeliharaan
pemadaman diinspeksi dan diuji Ketua dan anggota Panitia pemeliharaan sistem deteksi 0 sistem deteksi kebakaran dan
coba, serta dipelihara, yang K3 kebakaran dan pemadaman 5 pemadaman
frekuensinya ditetapkan oleh rumah Staf RS (10)
sakit Dokumen :
2. Staf dilatih untuk berpartisipasi Program pelatihan staf dalam 0 Daftar sistem deteksi
dalam perencanaan pengamanan pengamanan kebakaran 5 kebakaran dan alat
kebakaran dan asap (lihat juga (10) pemadaman
MFK.11.1, EP1)
3. Semua staf berpartisipasi sekurang- Program pelatihan staf Bukti ujicoba dan
0
kurangnya setahun sekali dalam tersebut dilakukan pemeliharaan sistem
5
rencana pengamanan kebakaran dan sekurangnya setahun sekali deteksi serta alat pemadam
(10)
asap. (Lihat juga MFK 11.1, EP 1). Sertifikasi pelatihan
4. Staf dapat memeragakan cara Implementasi evakuasi 0 pemadaman dan evakuasi
membawa pasien ke tempat aman. pasien 5
(10)
5. Pemeriksaan, uji coba dan Pendokumentasian ujicoba 0
pemeliharaan peralatan dan sistem dan pemeliharaan sistem 5
didokumentasikan. deteksi dan pemadaman (10)
Standar MFK 7.3.
Rumah sakit menyusun dan mengimplementasikan kebijakan pelarangan merokok.

Maksud dan Tujuan MFK 7.3.

Rumah Sakit menyusun dan mengimplementasikan kebijakan pelarangan merokok, yang :
- Berlaku bagi seluruh pasien, keluarga, staf dan pengunjung;
- Melarang merokok di lingkungan rumah sakit
Kebijakan rumah sakit tentang merokok menetapkan pengecualian bagi pasien yang karena alasan medis atau psikiatri mengizinkan pasien merokok. Bila
pengecualian tersebut diberikan maka pasien tersebut hanya merokok di tempat yang ditentukan, jauh dari pasien lainnya.

TELUSUR
Elemen Penilaian MFK 7.3. SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
1. Rumah sakit membuat kebijakan Pimpinan RS Peraturan larangan merokok Acuan :
dan/atau prosedur untuk melarang Staf RS Instruksi Menkes RI No.
0
merokok. 84/Menkes/Inst/II/2002 tentang
5
Kawasan Tanpa Rokok di Tempat
(10)
Kerja dan Sarana Kesehatan

2. Kebijakan dan/atau prosedur Sasaran peraturan tersebut 0 Regulasi tentang larangan

tersebut berlaku bagi pasien, 5 merokok
keluarga, pengunjung dan staf. (10)
3. Kebijakan dan/atau prosedur Implementasi peraturan 0
tersebut telah dimplementasikan tersebut 5
(10)
PERALATAN MEDIS

Standar MFK 8
Rumah sakit merencanakan dan mengimplementasikan program untuk pemeriksaan, uji coba dan pemeliharaan peralatan medis dan
mendokumentasikan hasilnya.
Standar MFK 8.1.
Rumah sakit mengumpulkan data hasil monitoring terhadap program manajemen peralatan medis. Data tersebut digunakan dalam menyusun rencana
kebutuhan jangka panjang rumah sakit untuk peningkatan dan penggantian peralatan.

Maksud dan Tujuan MFK 8 dan MFK 8.1.

Untuk menjamin ketersediaan dan berfungsi/laik pakainya peralatan medis, rumah sakit :
- melakukan inventarisasi peralatan medis;
- melakukan pemeriksaan peralatan medis secara teratur;
- melakukan uji coba peralatan medis sesuai dengan penggunaan dan ketentuannya;
- melaksanakan pemeliharaan preventif.
Staf yang kompeten memberikan pelayanan ini. Peralatan diperiksa dan diuji coba sejak masih baru dan seterusnya, sesuai umur dan penggunaan
peralatan tersebut atau sesuai instruksi pabrik. Pemeriksaan, hasil uji coba dan setiap kali pemeliharaan didokumentasikan.Ini membantu memastikan
kelangsungan proses pemeliharaan dan membantu bila menyusun rencana permodalan untuk penggantian, perbaikan/peningkatan (upgrade), dan
perubahan lain. (lihat juga AP.6.5, Maksud dan Tujuan)

TELUSUR
Elemen Penilaian MFK 8 SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
1. Peralatan medis di seluruh rumah Pimpinan RS Program pengadaan dan 0 Rencana Kerja dan Anggaran
sakit dikelola sesuai rencana. (lihat Ketua dan anggota unit pemeliharaan peralatan 5 alat medis
juga AP.5.4, EP 1, dan AP.6.5, EP 1) pemeliharaan sarana RS medis (10)
2. Ada daftar inventaris untuk seluruh Daftar inventaris peralatan 0 Dokumen :
peralatan medis. (lihat juga AP.5.4, EP medis 5 Daftar inventaris peralatan
3, dan AP.6.5, EP 4) (10) medis
3. Peralatan medis diinspeksi secara Implementasi pemeliharaan 0 Bukti pemeliharaan dan
teratur. (lihat juga AP.5.4, EP 4, dan dan kalibrasi alat 5 kalibrasi alat medis
AP.6.5, EP 4) (10) Bukti ujicoba alat
4. Peralatan medis diuji coba sejak Implementasi ujicoba alat Surat tugas/ sertifikasi
0
baru dan sesuai umur, penggunaan sesuai penggunaannya dan petugas pemeliharaan alat
5
dan rekomendasi pabrik (lihat juga rekomendasi pabrik
(10)
AP.5.4, EP 5, dan AP.6.5, EP 5)
5. Ada program pemeliharaan preventif Program pemeliharaan 0
(lihat juga AP.5.4, EP 6, dan AP.6.5, EP preventif 5
6) (10)
Persyaratan tenaga 0
6. Tenaga yang kompeten memberikan
pemeliharaan peralatan 5
pelayanan ini.
medis. (10)
TELUSUR
Elemen Penilaian MFK 8.1. SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
1. Data hasil monitoring dikumpulkan Data hasil pemantauan Regulasi tentang pemeliharaan
dan didokumentasikan untuk pemeliharaan peralatan 0 alat
program manajemen peralatan medis 5
medis. (lihat juga AP.5.4, EP 7, dan (10) Dokumen implementasi :
AP.6.5, EP 7) Bukti pemeliharaan dan
2. Data hasil monitoring digunakan Tindak lanjut dari hasil 0 kalibrasi alat
untuk keperluan perencanaan dan pemantauan tersebut 5 Hasil pemeliharaan dan
perbaikan (10) kalibrasi
Standar MFK 8.2
Rumah sakit mempunyai sistem penarikan kembali produk/peralatan

Maksud dan Tujuan MFK 8.2.

Rumah sakit mempunyai proses identifikasi, penarikan dan pengembalian atau pemusnahan produk dan peralatan medis yang ditarik kembali oleh pabrik
atau suplaier. Ada kebijakan atau prosedur yang mengatur penggunaan setiap produk atau peralatan yang ditarik kembali (under recall).

TELUSUR
Elemen Penilaian MFK 8.2. SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
1. Ada sistem penarikan kembali Pimpinan RS Sistem penarikan produk/alat 0 Regulasi tentang penarikan
produk/peralatan di rumah sakit 5 kembali produk/peralatan RS
(10)
2. Kebijakan atau prosedur yang Kebijakan atau prosedur Dokumen :
0
mengatur penggunaan setiap produk penarikan kembali Bukti penarikan produk/alat
5
dan peralatan yang dalam proses
(10)
penarikan kembali.
3. Kebijakan dan prosedur tersebut Implementasi dari kebijakan 0
diimplementasikan. atau prosedur tersebut 5
(10)
SISTEM UTILITI (SISTEM PENDUKUNG)

Standar MFK 9
Air minum dan listrik tersedia 24 jam sehari, tujuh hari seminggu, melalui sumber reguler atau alternatif, untuk memenuhi kebutuhan utama asuhan
pasien.

Maksud dan Tujuan MFK 9

Asuhan pasien di rumah sakit, baik yang rutin maupun urgen, tersedia 24 jam, setiap hari dalam seminggu. Karenanya, sumber air minum dan listrik
harus tersedia tanpa putus untuk memenuhi kebutuhan esensial asuhan pasien. Dapat menggunakan sumber reguler atau alternatif.

TELUSUR
Elemen Penilaian MFK 9 SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
 Pimpinan RS Implementasi ketersediaan 0
1. Air minum tersedia 24 jam sehari,
Ketua dan anggota unit air minum 24 jam 5
tujuh hari seminggu
pemeliharaan sarana RS (10)
2. Listrik tersedia 24 jam sehari, tujuh Implementasi ketersediaan 0
hari seminggu listrik 24 jam 5
(10)
Standar MFK 9.1.
Rumah sakit memiliki proses emergensi untuk melindungi penghuni rumah sakit dari kejadian terganggunya, terkontaminasi atau kegagalan sistem
pengadaan air minum dan listrik

Standar MFK 9.2.

Rumah sakit melakukan uji coba sistem emergensi dari air minum dan listrik secara teratur sesuai dengan sistem dan hasilnya didokumentasikan.

Maksud dan Tujuan MFK 9.1. dan MFK 9.2.

Setiap rumah sakit memiliki peralatan medis dan sistem pendukung/utility yang berbeda tergantung misi, kebutuhan pasien dan sumber daya yang ada.
Tanpa memperhatikan jenis sistem dan tingkat sumber daya, rumah sakit wajib melindungi pasien dan staf dalam keadaan emergensi, seperti kegagalan
dan gangguan sistem, atau kontaminasi.
Untuk menghadapi keadaan emergensi tersebut, rumah sakit :
- mengidentifikasi peralatan, sistem dan tempat yang potensial menimbulkan risiko tertinggi terhadap pasien dan staf (sebagai contoh,
mengidentifikasi area yang memerlukan pencahayaan, pendinginan, alat pendukung hidup /life support, dan air bersih untuk membersihkan dan
mensterilkan perbekalan);
- melakukan asesmen dan meminimasilasi risiko dari kegagalan sistem pendukung di tempat-tempat tersebut;
- merencanakan sumber darurat listrik dan air bersih untuk tempat tersebut dan kebutuhannya;
- melakukan uji coba ketersediaan dan keandalan sumber darurat listrik dan air;
- mendokumentasikan hasil uji coba;
- memastikan bahwa pengujian alternatif sumber air dan listrik dilakukan minimal/sekurang-kurangnya setiap tahun atau lebih sering jika diharuskan
oleh peraturan perundangan atau oleh kondisi sumber listrik dan air;
Kondisi sumber listrik dan air yang mengharuskan peningkatan frekuensi pengujian meliputi:
o perbaikan berulang dari sistem air
o seringnya kontaminasi terhadap sumber air;
o jaringan listrik yang tidak bisa diandalkan; dan
o padamnya listrik yang tak terduga dan berulang.

TELUSUR
Elemen Penilaian MFK 9.1. SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
1. Rumah sakit mengidentifikasi area Pimpinan RS Proses identifikasi area Regulasi tentang pengadaan
dan pelayanan yang berisiko paling Ketua dan anggota unit berisiko tinggi bila terjadi 0 sumber listrik dan air minum
tinggi bila terjadi kegagalan listrik pemeliharaan sarana RS gangguan listrik atau air 5 serta sumber alternatifnya.
atau air minum terkontaminasi atau minum (10)
terganggu. Dokumen :
2. Rumah sakit berusaha untuk Pencegahan terjadinya 0 Daftar area berisiko tinggi
mengurangi risiko bila hal itu terjadi. gangguan listrik atau air 5 bila terjadi gangguan listrik
minum (10) atau air minum
3. Rumah sakit merencanakan sumber Sumber alternatif listrik atau Daftar sumber alternatif
0
listrik dan air minum alternatif dalam air minum listrik atau air minum
5
keadaan emergensi.
(10)

TELUSUR
Elemen Penilaian MFK 9.2. SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
1. Rumah sakit melakukan uji coba Pimpinan RS Implementasi ujicoba sumber Dokumen :
sumber air minum alternatif Ketua dan anggota unit alternatif air minum Daftar sumber alternatif air
0
sekurangnya setahun sekali atau pemeliharaan sarana RS minum dan listrik
5
lebih sering bila diharuskan oleh Bukti ujicoba sumber
(10)
peraturan perundangan yang berlaku alternatif air minum dan
atau oleh kondisi sumber air listrik
Pendokumentasian hasil uji 0 Data hasil ujicoba
2. Rumah sakit mendokumentasi hasil
coba 5
uji coba tersebut
(10)
3. Rumah sakit melakukan uji coba Implementasi ujicoba sumber
sumber listrik alternatif sekurangnya alternatif listrik
0
setahun sekali atau lebih sering bila
5
diharuskan oleh peraturan
(10)
perundangan yang berlaku atau oleh
kondisi sumber listrik.
Pendokumentasian hasil uji 0
4. Rumah sakit mendokumentasi hasil
coba 5
uji coba tersebut
(10)
Standar MFK 10
Sistem listrik, limbah, ventilasi, gas medis dan sistem kunci lainnya secara teratur diperiksa, dipelihara, dan bila perlu ditingkatkan

Standar MFK 10.1.

Petugas atau otoritas yang ditetapkan memonitor mutu air secara teratur.

Standar MFK 10.2.

Rumah sakit mengumpulkan data hasil monitoring program manajemen sistem utiliti/pendukung. Data tersebut digunakan untuk merencanakan
kebutuhan jangka panjang rumah sakit untuk peningkatan atau penggantian sistem utiliti/pendukung.

Maksud dan Tujuan MFK 10 sampai MFK 10.2.

Pengoperasian sistem pendukung dan sistem kunci lainnya di rumah sakit secara aman, efektif dan efisien perlu/esensial bagi keselamatan pasien,
keluarga, staf dan pengunjung serta untuk memenuhi kebutuhan asuhan pasien. Sebagai contoh, kontaminasi limbah di area persiapan makanan,
ventilisasi yang tidak adekuat di laboratorium klinis, penyimpanan tabung oksigen yang tidak aman, kebocoran pipa oksigen dan kabel listrik
bertegangan berjumbai dan kesemuanya bisa menimbulkan bahaya. Untuk menghindari ini dan bahaya lainnya, rumah sakit mempunyai proses sistem
pemeriksaan yang teratur dan melakukan pencegahan dan pemeliharaan lainnya. Selama uji coba, perhatian ditujukan pada komponen kritis (sebagai
contoh, switches dan relays) dari sistem tersebut. Sumber listrik emergensi dan cadangan diuji coba dalam lingkungan yang direncanakan dan
mensimulasikan beban aktual yang dibutuhkan. Peningkatan dilakukan sesuai kebutuhan, misalnya penambahan pelayanan listrik di area yang punya
peralatan baru.
Kualitas air bisa berubah secara mendadak karena banyak sebab, beberapa mungkin di luar rumah sakit, seperti putusnya pipa penyaluran /supply ke
rumah sakit atau adanya kontaminasi di sumber air kota. Kualitas air juga merupakan faktor kritis dalam proses asuhan klinis, seperti pada chronic renal
dialysis. Karenanya, rumah sakit menyusun proses pemantauan kualitas air secara teratur, meliputi pemeriksaan biologis/biological air yang digunakan
untuk hemodialisis. Frekuensi pemantauan dilaksanakan sebagian berdasarkan pengalaman dengan masalah kualitas air. Pemantauan dapat dilakukan
oleh staf yang ditunjuk oleh rumah sakit, seperti staf dari laboratorium klinis atau oleh otoritas kesehatan masyarakat atau penilik air dari luar rumah
sakit yang dinilai kompeten untuk menjalankan pemeriksaan ini. Menjadi tanggung jawab rumah sakit untuk memastikan bahwa pemeriksaan dilakukan
secara lengkap sesuai ketentuan.
Pemantauan sistem yang esensial /penting membantu rumah sakit mencegah terjadinya masalah dan menyediakan informasi yang diperlukan untuk
membuat keputusan dalam perbaikan sistem dan dalam merencanakan peningkatan atau penggantian sistem utiliti/pendukung. Data hasil monitoring
didokumentasikan.

TELUSUR
Elemen Penilaian MFK 10 SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
Pimpinan RS Proses identifikasi sistem Regulasi RS tentang pemelih
1. Rumah sakit mengidentifikasi sistem 0
Ketua dan anggota unit pendukung, gas medis, araan sistem pendukung, gas
pendukung, gas medis, ventilisasi 5
pemeliharaan sarana ventilasi dan sistem kunci di medis, ventilasi dan sistem
dan sistem kunci lainnya. (10)
RS kunci
Proses pemeriksaan sistem 0
2. Sistem kunci diperiksa secara
kunci 5 Dokumen :
teratur
(10) Daftar sistem pendukung,
Proses ujicoba sistem kunci 0 gas medis, ventilasi dan
3. Sistem kunci diuji coba secara
5 sistem kunci yang ada di RS
teratur
(10) Hasil pemeriksaan
Proses pemeliharaan sistem 0 Bukti pemeliharaan
4. Sistem kunci dipelihara secara
kunci 5 Bukti ujicoba
teratur
(10)
Tindak lanjut dari hasil 0
5. Sistem kunci ditingkatkan bila perlu pemeriksaan 5
(10)
 TELUSUR
Elemen Penilaian MFK 10.1 SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
Pemantauan kualitas air 0 Regulasi RS :
1. Kualitas air dimonitor secara teratur 5 Pengadaan air bersih
(10) Pemantauan air bersih
2. Air yang digunakan untuk Pemantauan air di ruang 0
hemodialisis/chronic renal dialysis hemodialisa 5
diperiksa secara teratur. (10)
TELUSUR
Elemen Penilaian MFK 10.2. SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
1. Data hasil monitoring dikumpulkan Tenaga pengawas sistem Pendokumentasian hasil 0 Dokumen :
dan didokumentasikan untuk program pendukung/ utiliti medis pemantauan sistem 5 Data hasil pemantauan
manajemen pendukung/utiliti medis. pendukung/ utiliti (10) sistem pendukung/utiliti
2. Data hasil monitoring digunakan Tindak lanjut hasil 0
untuk tujuan perencanaan dan pemantauan 5
peningkatan. (10)
PENDIDIKAN STAF

Standar MFK 11
Rumah sakit menyelenggarakan pendidikan dan pelatihan bagi seluruh staf tentang peran mereka dalam menyediakan fasilitas asuhan pasien yang aman
dan efektif.

Standar MFK 11.1

Staf rumah sakit diberi pelatihan dan pengetahuan tentang peran mereka dalam rencana rumah sakit untuk pengamanan kebakaran, keamanan, bahan
berbahaya dan kedaruratan.

Standar MFK 11.2.

Staf rumah sakit terlatih untuk mengoperasikan dan memelihara peralatan medis dan sistem utiliti

Standar MFK 11.3

Secara berkala rumah sakit melakukan tes pengetahuan staf melalui peragaan, simulasi dan metode lain yang cocok. Tes ini didokumentasikan.

Maksud dan Tujuan MFK 11 sampai MFK 11.3.

Staf rumah sakit adalah sumber utama yang kontak dengan pasien, keluarga dan pengunjung. Karenanya, mereka butuh pendidikan dan pelatihan agar
dapat melakukan perannya dalam melakukan identifikasi dan mengurangi risiko, melindungi orang lain dan dirinya sendiri, serta menciptakan fasilitas
yang aman (safe and secure) (lihat juga MFK.7.2, EP 3)
Setiap rumah sakit harus menentukan jenis dan tingkatan pelatihan bagi stafnya dan mendokumentasikan program pendidikan dan pelatihan. Program
dapat meliputi instruksi kelompok, materi pendidikan tercetak, komponen orientasi bagi staf baru, atau mekanisme lainnya yang memenuhi kebutuhan
rumah sakit. Program dimaksud meliputi instruksi tentang proses pelaporan risiko yang potensial, pelaporan insiden dan cedera, serta penanganan bahan
berbahaya dan bahan lainnya yang mungkin menimbulkan risiko bagi dirinya atau bagi orang lain.
Staf yang bertanggung jawab untuk mengoperasikan peralatan medis mendapat pelatihan khusus. Pelatihan dapat dilakukan oleh rumah sakit, pabrik
peralatan medis tersebut, atau sumber lainnya yang
berpengetahuan banyak.
Rumah sakit merencanakan program yang dirancang untuk melakukan tes berkala atas pengetahuan staf tentang prosedur kedaruratan, meliputi
prosedur pengamanan kebakaran, tanggapan terhadap bahaya, seperti tumpahan bahan berbahaya; dan tumpahannya, dan penggunaan peralatan
medis yang mungkin menimbulkan risiko pada pasien dan staf. Pengetahuan dapat dites melalui berbagai cara, seperti peragaan perorangan atau
kelompok; pementasan simulasi seperti wabah yang timbul di masyarakat, penggunaan tes tertulis atau komputer; atau cara lain yang cocok dengan
pengetahuan yang dites.Rumah sakit mendokumentasikan siapa saja yang dites dan hasilnya.

TELUSUR
Elemen Penilaian MFK 11 SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
1. Untuk setiap komponen dari Pimpinan RS Program pelatihan staf RS Rencana Kerja dan Anggaran
program manajemen fasilitas dan Staf RS tentang manajemen fasilitas
keselamatan rumah sakit, ada Penyewa lahan RS dan keselamatan Dokumen :
0
pendidikan yang direncanakan untuk Program manajemen fasilitas
5
memastikan staf dari semua shift dan keselamatan
(10)
dapat menjalankan tanggung jawab Daftar hadir
mereka secara efektif. (lihat juga Pre/ post test
AP.5.1, EP 5, dan AP.6.2, EP 6) Sertifikasi
2. Pendidikan meliputi pengunjung, Semua pihak yang ada di RS
pedagang/vendor, pekerja kontrak mengikuti pelatihan tersebut 0
dan lainnya yang diidentifikasi rumah 5
sakit serta stafnya yang bekerja (10)
dalam beberapa shift.
TELUSUR
Elemen Penilaian MFK 11.1. SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
1. Staf dapat menjelaskan dan/atau Pimpinan RS Implementasi dalam 0 Regulasi RS tentang
memperagakan peran mereka dalam Staf RS penanggulangan kebakaran 5 pengamanan kebakaran,
menghadapi kebakaran. (10) keamanan, bahan berbahaya
2. Staf dapat menjelaskan dan/atau Implementasi dalam 0 dan kedaruratan
memperagakan tindakan untuk menghilangkan, 5
menghilangkan, mengurangi/meminimalisir (10)
mengurangi/meminimalisir atau atau melaporkan tentang
melaporkan tentang keselamatan, keselamatan, keamanan dan
keamanan dan risiko lainnya. risiko lainnya.
 3. Staf dapat menjelaskan dan/atau Implementasi dalam
memperagakan tindakan, penyimpanan, penanganan
kewaspadaan, prosedur dan dan pembuangan limbah gas
0
partisipasi dalam penyimpanan, medis, bahan dan limbah
5
penanganan dan pembuangan limbah berbahaya dan yang
(10)
gas medis, bahan dan limbah berkaitan dengan
berbahaya dan yang berkaitan kedaruratan
dengan kedaruratan.
4. Staf dapat menjelaskan dan/atau Implementasi dalam
memperagakan prosedur dan peran penanganan kedaruratan dan 0
mereka dalam penanganan bencana internal atau 5
kedaruratan dan bencana internal ekternal (community). (10)
atau ekternal (community).
TELUSUR
Elemen Penilaian MFK 11.2. SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
1. Staf dilatih untuk mengoperasikan Staf RS terkait Program pelatihan staf dalam 0 Regulasi RS tentang
peralatan medis dan sistem utiliti mengoperasikan peralatan 5 pengoperasian peralatan medis
sesuai ketentuan pekerjaannya. medis dan sistem utiliti (10) dan sistem utiliti
Program pelatihan staf dalam
2. Staf dilatih untuk memelihara 0 Dokumen implementasi :
pemeliharaan peralatan
peralatan medis dan sistem utiliti 5 Program pelatihan
medis dan sistem utiliti
sesuai ketentuan pekerjaannya. (10)
Sertifikasi
TELUSUR
Elemen Penilaian MFK 11.3. SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
Ketua dan anggota Panitia Uraian tugas Ketua dan Regulasi yang memuat uraian
1. Pengetahuan staf dites berdasarkan 0
K3 anggota Panitia K3 dan Ketua tugas ketua dan anggota Panitia
perannya dalam memelihara fasilitas 5
Ketua dan anggota unit serta anggota unit K3 serta unit pemeliharaan
yang aman dan efektif. (10)
pemeliharaan sarana pemeliharaan fasilitas RS fasilitas RS
Pendokumentasian pelatihan
pemeliharaan fasilitas RS Dokumen implementasi :
2. Pelatihan dan testing staf Program K3 tentang
0
didokumentasikan dengan mencatat pelatihan pemeliharaan
5
siapa yang dilatih dan dites, serta fasilitas RS
(10)
hasilnya. Pre/post test
Sertifikasi

NB.

Saya berjanji melengkapi dokumen sesuai dengan persyaratan diatas

Bangli, 10 September
2016

Kepala Pokja MFK

I Wayan Puspa,S.Sos

NIP. 19700604 199203 1