PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JATIBOGOR
Jl. Jati No. 1 Jatibogor Kec.Suradadi Kab.Tegal

Telp. (0283) 309600 KP:52182

BERITA ACARA PEMAKAIAN KENDARAAN

DINAS
Pada hari ini Senin tanggal 25 April 2016 , kami yang bertanda tangan di
bawah ini :
Nama : SATYA BUDIYANTA
NIP : 19690926 200701 1 007
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Jatibogor selaku Pengguna
Barang
Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kesatu
Dan
Nama : BAMBANG SUGHITO
NIP : 19720310 200801 1 005
Jabatan : Pengurus Barang Inventaris Pada UPTD Puskesmas
Jatibogor
Selanjutnya di sebut sebagai Pihak Kedua
Pihak Kesatu menyerahkan kepada Pihak Kedua berupa 1 ( satu ) unit
kendaraan roda empat dalam keadaan baik dan lengkap dengan identitas
sebagai berikut :
1. Nomor Polisi : G 9597 BF
2. Merk : SUZUKI
3. Jenis : Ransus/Mnb Ambulance
4. Tahun Pembuatan : 2014
5. Isi Silinder : 1493 cc
6. Nomor Rangka : MHYGDN42VEJ405734
7. Nomor Mesin : G15AID339746
8. Warna : Abu Abu Metalik
9. Bahan Bakar : Bensin
Dengan ketentuan sebagai berikut;
1. Kendaraan tersebut digunakan untuk operasional kegiatan pada
UPTD Puskesmas Jatibogor,Dinas Kesehatan Kabupaten Tegal;
2. Kendaraan tersebut agar digunakan ,dirawat,dan dipelihara dengan
sebaik-baiknya;
3. Tidak diperkenankan untuk merubah dan menghilangkan identitas
yang terdapat dalam kendaraan tersebut.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

Kepala UPTD Puskesmas Jatibogor Pengurus Barang

Inventaris UPTD
Puskesmas Jatibogor

Dr.SATYA BUDIYANTA BAMBANG SUGHITO

NIP: 19690926 200701 1 007 NIP: 19720310 200801
1 005

PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL

DINAS KESEHATAN
BERITA PUSKESMAS JATIBOGOR
Jl. Jati No. 1 Jatibogor Kec.Suradadi Kab.Tegal

Telp. (0283) 309600 KP:52182

BERITA ACARA PEMAKAIAN KENDARAAN

DINAS
Nomor : / / IV / 2016

Pada hari ini Senin tanggal 25 April 2016 , kami yang bertanda tangan di
bawah ini :

Nama : SATYA BUDIYANTA

NIP : 19690926 200701 1 007

Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Jatibogor selaku Pengguna

Barang

Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kesatu

Dan

Nama : BAMBANG SUGHITO

NIP : 19720310 200801 1 005

Jabatan : Pengurus Barang Inventaris Pada UPTD Puskesmas

Jatibogor

Selanjutnya di sebut sebagai Pihak Kedua

Pihak Kesatu menyerahkan kepada Pihak Kedua berupa 1 ( satu ) unit

kendaraan roda empat dalam keadaan baik dan lengkap dengan identitas
sebagai berikut :

1. Nomor Polisi : G 9586 P

 2. Merk : TOYOTA
3. Jenis : MPNP/MINIBUS
4. Tahun Pembuatan : 2001
5. Isi Silinder : 1781 cc
6. Nomor Rangka : MHF31KF6010012877
7. Nomor Mesin : 7K0444734
8. Warna : Putih
9. Bahan Bakar : Bensin

Dengan ketentuan sebagai berikut;

1. Kendaraan tersebut digunakan untuk operasional kegiatan pada

UPTD Puskesmas Jatibogor,Dinas Kesehatan Kabupaten Tegal;
2. Kendaraan tersebut agar digunakan ,dirawat,dan dipelihara dengan
sebaik-baiknya;
3. Tidak diperkenankan untuk merubah dan menghilangkan identitas
yang terdapat dalam kendaraan tersebut.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

Kepala UPTD Puskesmas Jatibogor Pengurus Barang

Inventaris UPTD
Puskesmas Jatibogor

Dr.SATYA BUDIYANTA BAMBANG SUGHITO

NIP: 19690926 200701 1 007 NIP: 19720310 200801

1 005
 PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL
DINAS KESEHATAN
BERITA PUSKESMAS JATIBOGOR
Jl. Jati No. 1 Jatibogor Kec.Suradadi Kab.Tegal

Telp. (0283) 309600 KP:52182

BERITA ACARA PEMAKAIAN KENDARAAN

DINAS
Nomor : / / IV / 2016

Pada hari ini Senin tanggal 25 April 2016 , kami yang bertanda tangan di
bawah ini :

Nama : SATYA BUDIYANTA

NIP : 19690926 200701 1 007

Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Jatibogor selaku Pengguna

Barang

Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kesatu

Dan

Nama : BAMBANG SUGHITO

NIP : 19720310 200801 1 005

Jabatan : Pengurus Barang Inventaris Pada UPTD Puskesmas

Jatibogor

Selanjutnya di sebut sebagai Pihak Kedua

Pihak Kesatu menyerahkan kepada Pihak Kedua berupa 1 ( satu ) unit

kendaraan roda dua dalam keadaan baik dan lengkap dengan identitas
sebagai berikut :

1. Nomor Polisi : G 9839 F

2. Merk : YAMAHA
3. Jenis : SPM/Sepeda Motor
4. Tahun Pembuatan : 2006
5. Isi Silinder : 115 cc
6. Nomor Rangka : MH33WL0046K165462
7. Nomor Mesin : 3HB343392
8. Warna : Putih
9. Bahan Bakar : Bensin

Dengan ketentuan sebagai berikut;

1. Kendaraan tersebut digunakan untuk operasional kegiatan pada

UPTD Puskesmas Jatibogor,Dinas Kesehatan Kabupaten Tegal;
2. Kendaraan tersebut agar digunakan ,dirawat,dan dipelihara dengan
sebaik-baiknya;
3. Tidak diperkenankan untuk merubah dan menghilangkan identitas
yang terdapat dalam kendaraan tersebut.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.
 PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

Kepala UPTD Puskesmas Jatibogor Pengurus Barang

Inventaris UPTD
Puskesmas Jatibogor

Dr.SATYA BUDIYANTA BAMBANG SUGHITO

NIP: 19690926 200701 1 007 NIP: 19720310 200801

1 005

PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL

DINAS KESEHATAN
BERITA PUSKESMAS JATIBOGOR
Jl. Jati No. 1 Jatibogor Kec.Suradadi Kab.Tegal

Telp. (0283) 309600 KP:52182

BERITA ACARA PEMAKAIAN KENDARAAN

DINAS
Nomor : / / IV / 2016

Pada hari ini Senin tanggal 25 April 2016 , kami yang bertanda tangan di
bawah ini :

Nama : SATYA BUDIYANTA

NIP : 19690926 200701 1 007

Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Jatibogor selaku Pengguna

Barang

Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kesatu

Dan

Nama : BAMBANG SUGHITO

NIP : 19720310 200801 1 005

Jabatan : Pengurus Barang Inventaris Pada UPTD Puskesmas

Jatibogor

Selanjutnya di sebut sebagai Pihak Kedua

Pihak Kesatu menyerahkan kepada Pihak Kedua berupa 1 ( satu ) unit

kendaraan roda dua dalam keadaan baik dan lengkap dengan identitas
sebagai berikut :

1. Nomor Polisi : G 9791 P

2. Merk : HONDA
3. Jenis : SPM / Sepeda Motor
4. Tahun Pembuatan : 2007
5. Isi Silinder : 125 cc
6. Nomor Rangka : MH1JB81117K082866
7. Nomor Mesin : JB81E1084788
8. Warna : Hitam Merah
9. Bahan Bakar : Bensin

Dengan ketentuan sebagai berikut;

1. Kendaraan tersebut digunakan untuk operasional kegiatan pada
UPTD Puskesmas Jatibogor,Dinas Kesehatan Kabupaten Tegal;
2. Kendaraan tersebut agar digunakan ,dirawat,dan dipelihara dengan
sebaik-baiknya;
3. Tidak diperkenankan untuk merubah dan menghilangkan identitas
yang terdapat dalam kendaraan tersebut.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

Kepala UPTD Puskesmas Jatibogor Pengurus Barang

Inventaris UPTD
Puskesmas Jatibogor

Dr.SATYA BUDIYANTA BAMBANG SUGHITO

NIP: 19690926 200701 1 007 NIP: 19720310 200801

1 005