SURAT IJIN KERJA PERAWAT ( SIKP )

Dasar Hukum :
Keputusan Menteri Kesehatan RI
Nomor 1239/Menkes/SK/XI/2001

Persyaratan :
1. Beli Blangko Rp. 5000,-
2. Surat Permohonan Surat Ijin Kerja ( SIK ) Perawat ditujukan
kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Malang bermaterai Rp
6000,-
3. Foto Copy SIP yang masih berlaku
4. Foto Copy Ijazah
5. Surat Keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan
tempat bekerja
6. Surat Rekomendasi dari puskesmas setempat
7. Surat Rekomendasi dari organisasi profesi ( PPNI )
8. Foto Copy Kartu Tanda Anggota PPNI
9. Surat Keterangan Sehat dari dokter
10. Foto Copy KTP
11. Pas foto 4 x 6 cm sebanyak 1 (satu) lembar, 3 x 4 sebanyak 1
(satu) lembar
12. Biaya Administrasi Rp. 100.000,-

Keterangan :
Surat Ijin Kerja Perawat ( SIKP ) diterbitkan sesuai dengan masa
berlakunya Surat Ijin Perawat ( SIP )
Perihal : Permohonan Surat Ijin Kerja
( SIK ) Perawat
Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Malang
di
MALANG
Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap :
Tempat / Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Lulusan Tahun :
Nomor SIP :
Tempat Bekerja :
Alamat Bekerja :
Alamat Rumah :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin

Kerja Perawat ( SIK) pada .. sesuai
Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomer 1239/Menkes/SK/XI/2001
tentang Registrasi dan Praktik Perawat.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Foto Copy SIP yang masih berlaku
2. Surat Keterangan Sehat dari dokter
3. Pas foto 4 x 6 cm sebanyak 2 ( dua ) lembar
4. Surat Keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan
5. Rekomendasi dari organisasi profesi ( PPNI )
6. Foto Copy Kartu Tanda Anggota PPNI

Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Malang,
.
Pemohon,

Materai Rp.6.000,-
(.)

REKOMENDASI PUSKESMAS
Nomor :

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .

N.I.P. : .

Pangakat / Gol. : .

Jabatan : Kepala Puskesmas

..

Berdasarkan pertimbangan untuk meningkatkan pelayanan kesehatan kepada

masyarakat di wilayah Puskesmas
Kami dapat menyetujui atas permohonan sendiri untuk mendapatkan Surat Ijin
Kerja Perawat ( SIKP ) sebagaimana tersebut dibawah ini :

Nama : ..

Tempat Tgl.Lahir : .

Alamat Rumah : .

Tempat Bekerja : .

Demikian untuk dapat dipergunakan seperlunya.

KEPALA PUSKESMAS

.
.

NIP : .