PROSES KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

ASUHAN KEPERAWATAN
GAWAT DARURAT.

PROSES KEPERAWATAN GD

1. Pengkajian

2. Diagnosa keperawatan

3. Rencana intervensi keperawatan

4. Implementasi keperawatan

5. Evaluasi

JENIS PENGKAJIAN

1. UMUM

2. KESADARAN

3. PRIMER

4. SEKUNDER

PENGKAJIAN UMUM

1. Kesan perawat terhadap pasien saat datang

2. Sakit berat, Sakit sedang, Sakit ringan

3. Gambar kondisi sedang di IGD

PENGKAJIAN KESADARAN: AVPU

1. ALERT/SADAR LINGKUNGAN

2. VERBAL/MENJAWAB PERTANYAAN

3. PAIN/NYERI

4. UNRESPONSIVE/TIDAK BEREAKSI
PENGKAJIAN

Pengkajian primer

A: Airway (jalan nafas) dengan control servikal

B: Breathing dan ventilasi

C: Circulation dengan control perdarahan

D: Disability

E : Exposure control, dengan membuka pakaian pasien tetapi cegah hipotermi.

Sumbatan jalan nafas total

Pasien sadar : memegang leher, gelisah, sianosis

Pasien tidak sadar: tidak terdengar suara nafas dan sianosis

SUMBATAN PARSIAL JALAN NAPAS

- ADA KESULITAN BERNAPAS
- RETRAKSI SUPRASTERNAL
- MASIH TERDENGAR SUARA NAPAS
- SUARA STRIDOR

SUMBATAN TOTAL JALAN NAPAS

- TIDAK ADA SUARA NAPAS

- ADA KESULITAN BERNAPAS

- RETRAKSI INTERKOSTAL

- TIDAK DAPAT BERBICARA ATAU BATUK

- MEMEGANG LEHER

- ADA TANDA-TANDA KEPANIKAN

- WAJAH PUCAT, SIANOTIK

BREATHING

Frekuensi nafas

Suara pernafasan
Adanya udara keluar dari jalan nafas

Cara pengkajian

Look :

Lihat pergerakan dada, irama, kedalaman,

simetris atau tidak, dyspnea

Listen : dengarkan dengan stetoskop

Feel

CARA PENGKAJIAN

Look : apakah kesadaran menurun, gelisah, adanya jejas diatas clavikula, adanya
penggunaan otot tambahan

Listen : dengan atau tanpa stetoskop apakah suara tambahan

Feel

CARA MENGKAJI

Look lihat tanda trauma, warna kulit, lihat pergerakan dada

Listen dengar suara nafas

Feel rasa adanya pergerakan udara

PENGKAJIAN PRIMER

Kesadaran (bisa bicara?)

LOOK, LISTEN AND FEEL

Ada nafas ?

Gerak dada

Gerak otot-nafas-tambahan

Warna kulit, mukosa, kuku

CIRCULATION

Ada tidaknya denyut nadi karotis

Ada tidaknya tanda-tanda syok

Adanya tidaknya perdarahan eksternal

Pasien sadar

raba nadi radialis

shock ?

evaluasi perfusi

ukur tek darah

Ada nadi carotis

raba nadi radialis

shock ?

evaluasi perfusi

ukur tek darah

Pasien tak sadar

raba nadi carotis

cardiac arrest ?

Tidak ada nadi carotis? RJP

Syok ?

- Perfusi :

pucat - dingin - basah

cap. refill time lambat (kuku, telapak)

- Nadi > 100

- Tekanan darah < 100 (atau 90) mmHg

DISABILITY

- GCS ATAU PADA ANAK TENTUKAN : ALERT (A), RESPON

VERBAL (V), RESPON NYERI /PAIN (P), TIDAK BERESPONS/ UN RESPONSIVE (U).
- Pupil (UKURAN PUPIL DAN RESPONS PUPIL TERHADAP CAHAYA)

- Kemampuan motorik (PENILAIAN EKSTREMITAS MELIPUTI SENSORIK

DAN MOTORIK).

- AMATI TANDA-TANDA TRAUMA; ADANYA JEJAS.

PENGKAJIAN SEKUNDER

- Riwayat penyakit

- SAMPLE ( Sign and Symptoms, Allergy, Medication, Past medical history, last
meal, event leading)

- Metode untuk mengkaji nyeri : PQRST

- Pengkajian Head to toe

- Psikososial

- Pemeriksaan penunjang

PENGKAJIAN SEKUNDER

- RIWAYAT PASIEN:

- S (Sign and symptom)

- A (Allergy)

- M (Medication)

- P (Past medical history)

- L (last meal)

- E (event leading)

PENGKAJIAN NYERI

- O (Onset), sejak kapan

- P ( PROVOKED), pencetus nyeri

- Q ( Quality), kualitas nyeri

- R ( Radiant), arah penjalaran nyeri

- S ( Severity), skala nyeri

- T ( Time), lamanya nyeri

TANDA-TANDA VITAL

- Tekanan darah

- Irama dan kekuatan nadi

- Irama, kedalaman dan penggunaan otot bantu pernafasan

- Suhu tubuh

PENGKAJIAN KEPALA

- OBSERVASI dan PALPASI

- Kulit kepala

- Wajah

- Mata

- Hidung

- telinga

- mulut

PENGKAJIAN LEHER

- Nyeri tulang servikal dan tulang belakang, trakea miring atau tidak, distensi
v.leher, perdarahan,edema,kesulitan menelan

DIAGNOSA KEPERAWATAN

- Diagnosa keperawatan dibuat sesuai dengan urutan masalah, penyebab, dan

data (problem, etiology, symptoms / PES), baik bersifat actual maupun resiko tinggi.

- Prioritas masalah ditentukan berdasarkan besarnya ancaman terhadap

kehidupan klien ataupun berdasarkan dasar/penyebab timbulnya gangguan
kebutuhan klien.

CONTOH MASALAH KEPERAWATAN PASIEN GAWAT DARURAT

- Bersihan jalan nafas tidak efektif

- Pola nafas tidak efektif

- Gangguan pertukaran gas

- Penurunan curah jantung

- Gangguan perfusi jaringan perifer

- Gangguan perfusi jaringan serebral

- Nyeri dada

- Gangguan volume cairan: kurang dari kebutuhan

- Gangguan volume cairan: lebih dari kebutuhan

- Gangguan kebutuhan nutrisi sel: kurang dari kebutuhan

- Gangguan termoregulasi (hiper dan hipo)

- Kecemasan/panik

- Resiko tinggi cedera berulang

- Keterbatasan aktivitas

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

- Rencana tindakan observasi,

- Pemantauan/monitor,

- Tindakan mandiri keperawatan,

- Kolaborasi.

CONTOH: PENATALAKSANAAN SUMBATAN JALAN NAPAS

- Bila disebabkan oleh benda asing (tersedak makanan), keluarkan dg

HEIMLICH MANUEVER

- Bila disebabkan karena spasme otot atau edema laring, lakukan tindakan
konservatif

Berikan oksigen

Bronkodilator

Anti edema

- Pengawasan ketat terhadap gejala yang timbul

- Lakukan intubasi atau trakeostomi segera bila usaha diatas gagal

CONTOH DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN INTERVENSI

- BERSIHAN/EFEKTIFITAS JALAN NAPAS TIDAK EFEKTIF BERHUBUNGAN DENGAN

:

PENUMPUKAN SPUTUM/SEKRESI

OBSTRUKSI BENDA ASING / MUNTAHAN /LIDAH JATUH.

EDEMA JALAN NAFAS

TUJUAN : JALAN NAFAS EFEKTIF

KRITERIA HASIL :

Pernafasan reguler, dalam dan kecepatan nafas teratur.

Pengembangan dada kiri dan kanan simetris

Batuk efektif, reflek menelan baik

Tanda dan gejala observasitruksi pernafasan tidak ada : stridor (-), sesak nafas
(-), weezhing (-).

Suara nafas : vesikuler kanan dan kiri

Sputum jernih, jumlah normal, tidak berbau dan tidak berwarna.

Tanda-tanda sekresi tertahan tidak ada; demam (-), takhikardi (-), takhipnue (-).

INTERVENSI/ IMPLEMENTASI :

A.MANDIRI.

AUSKULTASI BUNYA NAPAS, PERHATIKAN

BUNYI NAPAS ABNORMAL.

MONITOR USAHA PERNAPASAN, RASIO

INSPIRASI MAUPUN EKSPIRASI, PENGGUNAAN

OTOT TAMBAHAN PERNAFASAN

OBSERVASI PRODUKSI SPUTUM, JUMLAH,

WARNA, KEKENTALAN

LAKUKAN JAW THRUST, CHIN LIFT ATAU

BERIKAN POSISI SEMI FOWLER ATAU

BERIKAN POSISI MIRING AMAN

AJARKAN PASIEN UNTUK NAPAS DALAM DAN BATUK EFEKTIF.

BERIKAN AIR PUTIH HANGAT 2000 CC

PERHARI JIKA TIDAK ADA KONTRA INDIKASI

LAKUKAN PHISIOTERAPI DATA SESUAI INDIKASI

LAKUKAN SUCTION BILA PERLU

LAKUKAN PEMASANGAN SELANG OROFARINGEAL

B. KOLABORASI:

BERIKAN 02 SESUAI KONDISI

PEMERIKSA LABORATORIUM ANALISA

GAS DARAH

ANTIBIOTIK, STEROID BERI OBAT

SESUAI INDIKASI;

BRONKODILATOR, MUKOLITIK,
BANTU PEMASANGANORO FARINGEAL TUBE, ENDO TRACHEAL TUBE
PASANG MONITOR (BED SITE MONITOR: EKG, TENSI,NADI, PERNAFASAN,
SATURASI O2) JIKA ADA.

EVALUASI

Evaluasi dapat dilakukan berdasarkan tingkat kegawatdaruratan klien dapat 1menit,

5, 15, 30 menit, atau 1 jam sesuai dengan kondisi klien/ kebutuhan. Ingat konsep
kegawatan hanya 2 6 jam.

DOKUMENTASI

Tujuan Dokumentasi Keperawatan adalah :

Perangkat asuhan pasien.

Komunikasi
 Dokumen Legal
Penelitian
Statistik
Pendidikan
Audit

Model Dokumentasi keperawatan di IGD

prinsip adalah kemudahan dan kecepatan pencatatan dilakukan secara cepat dan
tepat.

BENTUKNYA AL:

- Grafik/flow sheet : untuk catatan yang berulang-ulang ( TD, BB)

- Rencana, Catatan keperawatan : sebaiknya chek list/komputerisasi

- Catatan pengobatan

- Lembaran untuk pemeriksaan diagnostic/penunjang

- Laporan kegiatan spesifik

- Rencana pulang: ( follow up care, rujukan).

Model Dokumentasi

- Grafik/flow sheet : catatan yang berulang-ulang ( TD, BB)

- Rencana dan Catatan Keperawatan

- Catatan Pengobatan : monitor pengobatan

- Lembar untuk pemeriksaan diagnostik/penunjang( Ro,Fisioterafi)

- Laporan kegiatan spesifik : Lap. Operasi cito, pemasangan WSD)

- Rencana pulang : ringkasan kondisi pasian ( follow up care, rujukan).

Dokumentasi Asuhan Keperawatan di Ruang Gawat Darurat

1.Pengkajian

Perawat mengumpulkan data kesehatan pasien.

Kriteria Ukur :

- Prioritas pengumpulan data ditentukan oleh kondisi atau kebutuhan pasien.

- Data dikumpulkan secara terus menerus dengan menggunakan tehnik

pengkajian.
- Pengumpulan data dapat langsung ke pasien, atau keluarga terdekat atau
pemberi pelayanan kesehatan jika memungkinkan.

- Proses pengumpulan data dilakukan secara sistematik dan berlanjut.

- Data yang didokumentasikan relevan bentuk lembaran pengkajian.

2.Diagnosis

Perawat menganalisis data hasil pengkajian guna menentukan diagnosa :

Kriteria ukur :

- Diagnosis diturunkan dari pengkajian data.

- Diagnosa valid dengan kondisi pasien

- Diagnosa dapat terdokumentasikan sehingga dapat memfasilitasi

pembuatan hasil yang diharapkan dan penyusunan rencana intervensi
keperawatan.

3.Identifikasi Kriteria Hasil

Perawat mengidentifikasi Kriteria hasil yang diharapkan individu pasien

Kriteria hasil :

- Kriteri hasil diturunkan dari diagnosis

- Kriteria hasil terdokumentasi dengan tujuan yang dapat diukur.

- Kriteria hasil disusun menguntungkan pasien serta perawat.

- Kriteria hasil realistis serta berhubungan dengan keadaan pasien dan

kemampuan potensial (keuangan)

- Kriteria hasil disesuaikan dengan waktu.

- Krteria hasil dapat memberi kelanjutan perawatan secara langsung.

4. Perencanaan

Perawat mengembangkan rencana asuhan yang mengambarkan intervensinya

dapat mencapai hasil yang diharapkan :

Kriteria Ukur :

- Recana setiap individu harus sesuai dengan kondisi/kebutuhan pasien.

- Rencana dapat mengembangkan pasien, keluarga jika memungkinkan.

- Rencana dapat merefleksikan praktek keperawatan saat ini.

- Rencana didokumentasikan.

- Rencana yang diberikan dapat secara terus-menerus.

5.Implementasi

Perawat mengimplementasikan intervensi keperawatan sesuai dengan rencana

asuhan yang telah dibuat :

Kriteria Ukur :

- Intervensi konsisten sesuai dengan yang telah direncanakan.

- Intervensi yang dilakukan lebih aman.

- Intervensi terdokumentasikan.

6. Evaluasi

Perawat mengevaluasi perkembangan pasien kedepan sesuai kriteria hasil yang

diharapkan :

Kriteria Ukur :

- Evaluasi dilakukan secara sistematis dan berkelanjutan.

- Respon pasien pada setiap intervensi didokumentasikan.

- Keefektipan intervensi dievaluasi sesuai dengan kriteria hasil.

- Data pengkajian lanjut digunakan untuk merevisi diagnosa, kriteria hasil,

rencana asuhan sesuai kebutuhan.

- Revisi diagnosa, kriteria hasil dan rencana intervensi didokumentasikan.

- Pasien dan keluarga/ dan pemberi kesehatan dapat melakuakan proses

evaluasi.