ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS

PADA POST BEDAH MAYOR

Disusun Oleh :

Husnul Aulia 2720170037

Alfiyani Damayanti 2720170043

Muhammad Ali Ridho 2720170003

UNIVERSITAS ISLAM AS-SYAFI’IYAH

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

TAHUN 2020 /2021

 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kami ucapkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa yang telah
memberikan rahmat dan karunia-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan
makalah ini denagan judul “ ASUHAN KEPEERAWATAN PASIEN POST
BEDAH MAYOR”. Makalah ini di susun dalam rangka memehuni tugas mata
kuliah keperawatan Keluarga, program studi keperawatan.

Penulis menyadari bahwa dalam menyusun makalah ini masih jauh dari
sempurna, untuk itu penulis sangat mengharapkan kritik dan saran yang sifatnya
membangun guna sempurnanya makalah ini.

Bekasi, 14 oktober 2020

 
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Masalah

Selama periode pasca operasi, proses keperawatan difokuskan pada
menstabilkan kembali keseimbangan tubuh pasien, menghilangkan nyeri, dan
pencegahan komplikasi. Pengkajian yang cermat dan intervensi segera
membantu pasien dalam kembali pada fungsi optimalnya dengan cepat, aman,
dan senyaman mungkin.
Upaya yang besar diharapkan pada mengantisipasi dan mencegah masalah
pada periode pascaoperatif. Pengkajian yang tepat mencegah komplikasi
sehingga perawatan dirumah sakit lebih singkat dan member keamanan untuk
pasien.Perawatan pasca operasi pada setiap pasien tidak selalu sama,
bergantung pada kondisi fisik pasien, teknik anestesi, dan jenis operasi.
Monitoring lebih ketat dilakukan pada pasien dengan risiko tinggi seperti
kelainan organ, syok yang lama, dehidrasi berat, sepsis, dan gangguan organ
penting, seperti otak. Aktivitas keperawatan kemudian berfokus pada
peningkatan penyembuhan pasien dan melakukan penyuluhan, perawatan
tindak lanjut dan rujukan yang penting untuk penyembuhan dan rehabilitasi
serta pemulangan ( Baradero et al, 2008).
Tindakan keperawatan yang dilakukan pasca operasi terdiri dari ( tindakan
yang meliputi pengelolaan jalan napas, monitor sirkulasi, monitoring cairan
dan elektrolit, monitoring suhu tubuh, menilai dengan aldrete score,pengelolan
keamanan dan kenyamanan pasien, serah terima dengan petugas ruang operasi
dan serah terima dengan petugas ruang perawatan ( bangsal )
B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Mempelajari asuhan keperawatan kekritisan pada pasien post bedah mayor
2. Tujuan khusus :
a. Mengetahui konsep dasar Post Bedah Mayor meliputi pengertian,
etiologi, patofisiologi, manifestasi klinik, penatalaksanaan kegawatan
dan pathways keperawatan.
b. Mengetahui konsep asuhan keperawatan Post Bedah Mayor meliputi
pengkajian fokus kegawatan, fokus intervensi dan rasional
 BAB II
KONSEP DASAR

A. Pengertian
Operasi adalah semua tindakan pengobatan yang menggunakan cara invasif
dengan membuka atau menampilkan bagian tubuh yang akan ditangani.
Pembukaan tubuh ini umumnya dilakukan dengan membuat sayatan. Setelah
bagian yang akan ditangani ditampilkan, dilakukan tindakan perbaikan yang
akan diakhiri dengan penutupan dan penjahitan luka (Syamsuhidajat, 2010).
Pembedahan merupakan suatu tindakan yang dilakukan di ruang operasi rumah
sakit dengan prosedur yang sudah ditetapkan (Smeltzer dan Bare, 2002).
Klasifikasi operasi terbagi manjadi dua, yaitu operasi minor dan operasi
mayor. Operasi minor yang bertujuan untuk memperbaiki fungsi tubuh,
mengangkat lesi pada kulit dan memperbaiki deformitas. Operasi mayor adalah
operasi yang bersifat selektif, urgen dan emergensi. Tujuan dari operasi ini
adalah menyelamatkan nyawa, mengangkat atau memperbaiki bagian tubuh,
memperbaiki fungsi tubuh dan meningkatkan kesehatan, contoh kolostomi,
histerektomi, mastektomi, amputasi dan operasi akibat trauma (Brunner &
Sudarth 2001).
Post Operasi adalah masa setelah dilakukan pembedahan yang dimulai saat
pasien dipindahkan ke ruang pemulihan dan berakhir sampai evaluasi
selanjutnya (Uliyah & Hidayat, 2008). Proses keperawatan pascaoperatif pada
praktiknya akan dilaksanakan secara berkelanjutan baik di ruang pemulihan,
ruang intensif, dan ruang rawat inap bedah.

B. Etiologi/Predisposisi
Prosedur bedah pada dasarnya terbagi dalam tiga kelompok besar, dan
terbagi dalam beberapa kategori yaitu
1. Kelompok operasi berdasarkan tujuan
Kelompok pertama ini menggolongkan prosedur bedah berdasarkan
tujuan dari tindakan medis ini dilakukan. Pada dasarnya operasi dianggap
 sebagai metode pengobatan, namun tindakan medis ini juga dapat
digunakan untuk:
a) Mendiagnosis
Operasi yang digunakan untuk mendiagnosis penyakit tertentu,
seperti operasi biopsi yang sering dilakukan untuk memastikan dugaan
adanya kanker padat atau tumor pada bagian tubuh tertentu.
b) Mencegah
Tak hanya mengobati, bedah dilakukan juga untuk mencegah suatu
kondisi yang lebih buruk lagi. Misalnya, operasi pengangkatan polip
usus yang bila tak ditangani akan dapat tumbuh menjadi kanker.
c) Menghilangkan
Operasi ini dilakukan dengan tujuan untuk mengangkat sejumlah
jaringan dalam tubuh. Biasanya, operasi jenis ini memiliki akhiran –
ektomi. Misalnya saja mastektomi (pengangkatan payudara) atau
histerektomi (pengangkatan rahim).
d) Mengembalikan
Operasi juga dilakukan untuk dapat mengembalikan suatu fungsi
tubuh menjadi normal kembali. Contohnya, pada rekonstruksi
payudara yang dilakukan oleh orang yang telah melakukan
mastektomi.
e) Paliatif.
Jenis operasi ini ditujukan untuk mengurangi rasa sakit yang
dirasakan oleh pasien yang biasanya mengalami penyakit kronis
stadium akhir.
2. Kelompok operasi berdasarkan tingkat risiko
Setiap operasi bedah pasti memiliki risiko, tetapi tingkat risikonya
tentu berbeda-beda. Berikut adalah pengelompokkan operasi berdasarkan
tingkat risikonya:
a. Bedah mayor
Merupakan operasi yang dilakukan di bagian tubuh seperti kepala,
dada, dan perut. Salah satu contoh operasi ini adalah operasi cangkok
 organ, operasi tumor otak, atau operasi jantung. Pasien yang menjalani
operasi ini biasanya membutuhkan waktu yang lama untuk kembali
pulih.
b. Bedah minor
Kebalikan dari tindakan bedah mayor, operasi ini tidak membuat
pasiennya harus menunggu lama untuk pulih kembali. Bahkan dalam
beberapa jenis operasi, pasien diperbolehkan pulang pada hari yang
sama. Contoh operasinya seperti biopsi pada jaringan payudara.
3. Kelompok operasi berdasarkan teknik
Pembedahan itu sendiri dapat dilakukan dengan beragam teknik
berbeda, tergantung dari bagian tubuh mana yang harus dioperasi dan
penyakit apa yang diderita oleh pasien.
a. Operasi bedah terbuka
Metode ini biasanya disebut dengan operasi konvensional, yaitu
tindakan medis yang membuat sayatan pada bagian tubuh dengan
menggunakan pisau khusus. Contohnya adalah operasi jantung, dokter
menyayat bagian dada pasien dan membukanya agar organ jantung
terlihat jelas.
b. Laparaskopi
Jika sebelumnya operasi dilakukan dengan menyayat bagian tubuh,
pada laparaskopi, ahli bedah hanya akan menyayat sedikit dan
membiarkan alat seperti selang masuk ke dalam lubang yang telah
dibuat, untuk mengetahui masalah yang terjadi di dalam tubuh.

C. Patofisiologi
Operasi adalah semua tindakan pengobatan yang menggunakan cara
invasif dengan membuka atau menampilkan bagian tubuh yang akan
ditangani. Pembukaan tubuh ini umumnya dilakukan dengan membuat
sayatan. Setelah bagian yang akan ditangani ditampilkan, dilakukan tindakan
perbaikan yang akan diakhiri dengan penutupan dan penjahitan luka
(Syamsuhidajat, 2010).
 Pembedahan pada dasarnya merupakan trauma yang akan menimbulkan
perubahan faal, sebagai respon terhadap trauma. Gangguan faal tersebut
meliputi tanda- tanda vital serta organ-organ vital seperti sistem respirasi,
sistem kardiovaskular, panca indera (SSP), sistem urogenital, sistem
pencernaan dan luka operasi.
1. Sistem Kardiovaskuer
Pasien mengalami komplikasi kardiovaskular akibat kehilangan darah
secara aktual dan potensial dari tempat pembedahan, balans cairan, efek
samping anastesi, ketidakseimbangan elektrolit dan depresi mekanisme
resulasi sirkulasi normal.
Masalah yang sering terjadi adalah pendarahan. Kehilangan darah
terjadi secara eksternal melalui drain atau insisi atau secara internal luka
bedah. Pendarahan dapat menyebabkan turunnya tekanan darah:
meningkatnya kecepatan denyut jantung dan pernafasan (denyut nadi
lemah, kulit dingin, lembab, pucat, serta gelisah). Apabila pendarahan
terjadi secara eksternal, memperhatikan adanya peningkatan drainase yang
mengandungi darah pada balutan atau melalui drain.
2. Sistem Pernafasan
Obat anastesi tertentu dapat menyebabkan depresi pernafasan sehingga
perlu waspada terhadap pernafasan yang dangkal dan lambat serta batuk
yang lemah.Frekuensi, irama, kedalaman ventilasi pernafasan,
kesimetrisan gerakan dinding dada, bunyi nafas dan membrane mukosa
dimonitor.
3. Sistem Persyarafan
Setelah dilakukan pembedahan, pasien memiliki tingkat kesadaran yang
berbeda. Oleh karena itu, seorang harus memonitor tingkat respon pasien
dengan berbagai cara. Misalnya dengan memonitor fungsi pendengaran
atau penglihatan. Apakah pasien dapat berespon dengan baik ketika diberi
stimulus atau tidak sama sekali. Ataupun juga dapat memonitor tingkat
kesadaran dengan menentukan Skala Koma Glasgow / Glasgow Coma
Scale (GCS). GCS ini memberikan 3 bidang fungsi neurologik:
 memberikan gambaran pada tingkat responsif pasien dan dapat digunakan
dalam mengevaluasi motorik pasien, verbal, dan respon membuka mata
4. Sistem Perkemihan
Retensi urine paling sering terjadi pada kasus-kasus pembedahan
rektum, anus, vagina, herniofari dan pembedahan pada daerah abdomen
bawah.Penyebabnya adalah adanya spasme spinkter kandung kemih.
5. Sistem Gastrointestinal
Setelah pembedahan, harus dipantau apakah pasien telah flatus atau
belum. Intervensi untuk mencegah komplikasi gastrointestinal akan
mempercepat kembalinya eleminasi normal dan asupan nutrisi. Pasien
yang menjalani bedah pada struktur gastrointestinal membutuhkan waktu
beberapa hari agar diitnya kembali normal. Peristaltik normal mungkin
tidak akan terjadi dalam waktu 2-3 hari. Sebaliknya pasien yang saluran
gastrointestinalnya tidak dipengaruhi langsung oleh pembedahan boleh
mengkonsumsi makanan setelah pulih dari pengaruh anastesi, tindakan
tersebut dapat mempercepat kembalinya eliminasi secara normal.
6. Luka Operasi
Prosedur pembedahan biasanya dilakukan dengan meminimalisasi
resiko infeksi dengan menggunakan alat yang steril.Maka, kemungkinan
luka tersebut untuk terjadi infeksi adalah juga minimal.Namun, jika ada
risiko diidentifikasi luka tersebut bermasalah, seperti ada luka yang masih
basah dan ada pengumpulan cairan, maka hal tersebut mungkin dapat
disebabkan beberapa faktor. Antaranya adalah seperti diabetes mellitus,
imunosupresi, keganasan dan malnutrisi, cara penutupan luka, infeksi dan
apa pun yang mungkin menyebabkan penekanan berlebihan pada luka.

D. Manifestasi Klinik
1. Sistem Kardiovaskuler
a. Perdarahan : tekanan darah menurun, meningkatnya denyut jantung dan
pernafasan, denyut nadi lemah, kulit dingin, lembab, pucat, serta gelisah
 b. Eksternal : peningkatan drainase yang mengandungi darah pada balutan
atau melalui drain.
c. Hipoksia (capillary refill).
2. Sistem Pernafasan
a. Depresi pernafasan : pernafasan yang dangkal dan lambat serta batuk
yang lemah
b. Frekuensi, irama, kedalaman ventilasi pernafasan, kesimetrisan gerakan
dinding dada, bunyi nafas abnormal dan membrane mukosa
3. Sistem Persyarafan
Tingkat kesadaran ( GCS ) : Coma
4. Sistem Traktus Urinarius
Retensi urine (pasme spinkter kandung kemih )
5. Sistem Gastrointestinal
Mual, muntah, belum flatus atau defekasi
6. Luka Operasi
Infeksi : luka yang masih basah dan ada pengumpulan cairan (mungkin
dapat disebabkan beberapa factor adalah seperti diabetes mellitus,
imunosupresi, keganasan dan malnutrisi).

E. Pengkajian Fokus Kegawatan

1. Pengkajian Airway
Tindakan pertama kali yang harus dilakukan adalah memeriksa
responsivitas pasien dengan mengajak pasien berbicara untuk memastikan
ada atau tidaknya sumbatan jalan nafas. Seorang pasien yang dapat
berbicara dengan jelas maka jalan nafas pasien terbuka (Thygerson, 2011).
Pasien yang tidak sadar mungkin memerlukan bantuan airway dan
ventilasi. Tulang belakang leher harus dilindungi selama intubasi
endotrakeal jika dicurigai terjadi cedera pada kepala, leher atau dada. Perlu
diperhatikan dalam pengkajian airway pada pasien antara lain :
a. Kaji kepatenan jalan nafas pasien. Apakah pasien dapat berbicara atau
bernafas dengan bebas?
 b. Tanda-tanda terjadinya obstruksi jalan nafas pada pasien antara lain
adanya snoring atau gurgling, stridor atau suara napas tidak normal,
agitasi (hipoksia), penggunaan otot bantu pernafasan / paradoxical chest
movements, sianosis
c. Look dan listen bukti adanya masalah pada saluran napas bagian atas dan
potensial penyebab obstruksi yaitu muntahan, perdarahan, gigi lepas atau
hilang, gigi palsu, trauma wajah
d. Jika terjadi obstruksi jalan nafas, maka pastikan jalan nafas pasien
terbuka.
e. Lindungi tulang belakang dari gerakan yang tidak perlu pada pasien yang
berisiko untuk mengalami cedera tulang belakang.
f. Gunakan berbagai alat bantu untuk mempatenkan jalan nafas pasien
sesuai indikasi yaitu Chin lift/jaw thrust, lakukan suction (jika tersedia),
Oropharyngeal airway/nasopharyngeal airway, Laryngeal Mask Airway,
lakukan intubasi

2. Pengkajian Breathing (Pernafasan)

Pengkajian pada pernafasan dilakukan untuk menilai kepatenan jalan
nafas dan keadekuatan pernafasan pada pasien. Jika pernafasan pada pasien
tidak memadai, maka langkah-langkah yang harus dipertimbangkan adalah:
dekompresi dan drainase tension pneumothorax/haemothorax, closure of
open chest injury dan ventilasi buatan (Wilkinson & Skinner, 2000).Yang
perlu diperhatikan dalam pengkajian breathing pada pasien antara lain :
a. Look, listen dan feel; lakukan penilaian terhadap ventilasi dan oksigenasi
pasien.
b. Inspeksi dari tingkat pernapasan sangat penting. Apakah ada tanda-tanda
sebagai berikut :cyanosis, penetrating injury, flail chest, sucking chest
wounds, dan penggunaan otot bantu pernafasan.
c. Palpasi untuk adanya : pergeseran trakea, fraktur ruling iga,
subcutaneous emphysema, perkusi berguna untuk diagnosis haemothorax
dan pneumotoraks.
 d. Auskultasi untuk adanya : suara abnormal pada dada.
e. Buka dada pasien dan observasi pergerakan dinding dada pasien jika
perlu.
f. Tentukan laju dan tingkat kedalaman nafas pasien; kaji lebih lanjut
mengenai karakter dan kualitas pernafasan pasien.
g. Penilaian kembali status mental pasien.
h. Dapatkan bacaan pulse oksimetri jika diperlukan
i. Pemberian intervensi untuk ventilasi yang tidak adekuat dan / atau
oksigenasi:
1) Pemberian terapi oksigen
2) Bag-Valve Masker
3) Intubasi (endotrakeal atau nasal dengan konfirmasi penempatan yang
benar), jika diindikasikan. Catatan: defibrilasi tidak boleh ditunda
untuk advanced airway procedures
j. Kaji adanya masalah pernapasan yang mengancam jiwa lainnya dan
berikan terapi sesuai kebutuhan.
3. Pengkajian Circulation
Shock didefinisikan sebagai tidak adekuatnya perfusi organ dan
oksigenasi jaringan.Hipovolemia adalah penyebab syok paling umum pada
trauma. Diagnosis shock didasarkan pada temuan klinis: hipotensi,
takikardia, takipnea, hipotermia, pucat, ekstremitas dingin, penurunan
capillary refill, dan penurunan produksi urin. Oleh karena itu, dengan
adanya tanda-tanda hipotensi merupakan salah satu alasan yang cukup aman
untuk mengasumsikan telah terjadi perdarahan dan langsung mengarahkan
tim untuk melakukan upaya menghentikan pendarahan.
Penyebab lain yang mungkin membutuhkan perhatian segera adalah:
tension pneumothorax, cardiac tamponade, cardiac, spinal shock dan
anaphylaxis. Semua perdarahan eksternal yang nyata harus diidentifikasi
melalui paparan pada pasien secara memadai dan dikelola dengan baik
(Wilkinson & Skinner, 2000).
 Langkah-langkah dalam pengkajian terhadap status sirkulasi pasien,
antara lain :
a. Cek nadi dan mulai lakukan CPR jika diperlukan.
b. CPR harus terus dilakukan sampai defibrilasi siap untuk digunakan.
c. Kontrol perdarahan yang dapat mengancam kehidupan dengan
pemberian penekanan secara langsung.
d. Palpasi nadi radial jika diperlukan:
1) Menentukan ada atau tidaknya
2) Menilai kualitas secara umum (kuat/lemah)
3) Identifikasi rate (lambat, normal, atau cepat)
4) Regularity
e. Kaji kulit untuk melihat adanya tanda-tanda hipoperfusi atau
hipoksia (capillary refill).
f. Lakukan treatment terhadap hipoperfusi
4. Pengkajian Level of Consciousness dan Disabilities
Pada primary survey, disability dikaji dengan menggunakan skala AVPU
a. A - alert, yaitu merespon suara dengan tepat, misalnya mematuhi
perintah yangdiberikan
b. V - vocalises, mungkin tidak sesuai atau mengeluarkan suara yang tidak
biasdimengerti
c. P - responds to pain only (harus dinilai semua keempat tungkai jika
ekstremitasawal yang digunakan untuk mengkaji gagal untuk merespon)
d. U - unresponsive to pain, jika pasien tidak merespon baik stimulus
nyerimaupun stimulus verbal.

F. Pengkajian yang difokuskan pada kasus

Setelah menerima laporan dari perawat sirkulasi, dan pengkajian klien,
perawat mereview catatan klien yang berhubungan dengan riwayat klien,
status fisik dan emosi, sebelum pembedahan dan alergi.
Pemeriksaan fisik dan manifestasi klinik ketika klien dimasukan ke PACU :
1. Sistem Pernafasan
a. Potensi jalan nafas
b. Perubahan pernafasan (rata-rata, pola, dan kedalaman)
c. Respirasi rate
d. Gangguan kardiovaskuler atau rata rata metabolisme yang meningkat.
e. Depresi narkotik, respirasi cepat, dangkal 10 x/menit
f. Keadekuatan expansi paru, kesimetrisan
g. Auskultasi paru : efek anathesi yang berlebihan, obstruksi.
h. Inspeksi: pergerakan dinding dada, penggunaan otot bantu pernafasan
diafragma, retraksi sternal Thorax Drain.
2. Sistem Kardiovaskuler
a. Sirkulasi darah, nadi dan suara jantung dikaji tiap 15 menit ( 4 x ), 30
menit (4x). 2 jam (4x) dan setiap 4 jam selama 2 hari jika kondisi
stabil.
b. Depresi miokard, shock, perdarahan atau overdistensi.
c. Penurunan tekanan darah, nadi dan suara jantung shock, nyeri,
hypothermia.
d. Nadi meningkat
e. Kaji sirkulasi perifer (kualitas denyut, warna, temperatur dan ukuran
ektremitas).
f. Trombhoplebitis pada ekstrimitas bawah (edema, kemerahan, nyeri).
g. Homan’s saign Keseimbangan Cairan Dan Elektrolit
h. Inspeksi : membran mukosa : warna dan kelembaban, turgor kulit,
balutan. NG tube, out put urine, drainage luka.
i. Ukur cairan
j. Kaji intake / out put.
k. Monitor cairan intravena dan tekanan darah
3. Sistem Persyarafan semua klien dengan anesthesia umum.
a. Kaji fungsi serebral dan tingkat kersadaran depresi fungsi motor.
b. Respon pupil, kekuatan otot, koordinasi.
 c. Klien dengan bedah kepala leher
4. Sistem Perkemihan
a. Kontrol volunter fungsi perkemihan kembali setelah 6 – 8 jam post
anesthesia inhalasi, IV, spinal.
b. Retensio urine. Anesthesia, infus IV, manipulasi operasi abdomen
bawah (distensi buli-buli).
c. Pencegahan : Inspeksi, Palpasi, Perkusi kaji warna, jumlah urine, out
put urine
d. Dower catheter < komplikasi ginjal 30 ml / jam
5. Sistem Gastrointestinal
a. 40 % klien dengan GA selama 24 jam pertama dapat menyebabkan
stress dan iritasi luka GI dan dapat meningkatkan TIK pada bedah
kepala dan leher serta TIO meningkat.
b. Mual muntah
c. Kaji fungsi gastro intestinal dengan auskultasi suara usus. suara usus
(-), distensi abdomen, tidak flatus.
d. Kaji paralitic ileus
e. Insersi NG tube intra operatif mencegah komplikasi post operatif
dengan decompresi dan drainase lambung.
f. Meningkatkan istirahat.
g. Memberi kesempatan penyembuhan pada GI trac bawah
h. Memonitor perdarahan
i. Mencegah obstruksi usus.
j. Irigasi atau pemberian obat.
k. Jumlah, warna, konsistensi isi lambung tiap 6 – 8 jam
6. Sistem Integumen
Luka bedah sembuh sekitar 2 minggu. Jika tidak ada infeksi, trauma,
malnutrisi, obat-obat steroid. Penyembuhan sempurna sekitar 6 bulan –
satu tahun. Ketidak efektifan penyembuhan luka dapat disebabkan karena
infeksi luka, diostensi dari udema / palitik ileus, tekanan pada daerah luka,
dehiscence, eviscerasi, drain dan balutan
 7. Pengkajian Nyeri
Nyeri post operatif berhubungan dengan luka bedah , drain dan posisi
intra operative. Kaji tanda fisik dan emosi; peningkatan nadi dan tekanan
darah, hypertensi, diaphorosis, gelisah, menangis. Kualitas nyeri sebelum
dan setelah pemberian.
Pemeriksaan laboratorium
Dilakukan untuk memonitor komplikasi . Pemeriksaan didasarkan pada
prosedur pembedahan, riwayat kesehatan dan manifestasi post operative.
Test yang lazim adalah elektrolit, Glukosa, dan darah lengkap.

G. Penatalaksanaan kegawatan
Komplikasi yang muncul pada pasien pasca-operasi Menurut Rothrock
(1999) komplikasi yang akan muncul saat pascaoperasi diantaranya:
1. Pernapasan
Komplikasi pernapasan yang mungkin timbul termasuk hipoksemia
yang tidak terdeteksi, atelektasis, bronkhitis, bronkhopneumonia,
pneumonia lobaris, kongesti pulmonal hipostatik, plurisi, dan superinfeksi
(Smeltzer & Bare, 2001). Gagal pernapasan merupakan fenomena pasca-
operasi, biasanya karena kombinasi kejadian. Kelemahan otot setelah
pemulihan dari relaksan yang tidak adekuat, depresi sentral dengan opioid
dan zat anestesi, hambatan batuk dan ventilasi alveolus yang tak adekuat
sekunder terhadap nyeri luka bergabung untuk menimbulkan gagal
pernapasan restriktif dengan retensi CO2sertakemudian narkosis CO2,
terutama jika PO2 dipertahankan dengan pemberian oksigen.
2. Kardiovaskuler
Komplikasi kardiovaskuler yang dapat terjadi antara lain hipotensi,
hipertensi, aritmia jantung, dan payah jantung (Baradero et al, 2008).
Hipotensi didefinisikan sebagai tekanan darah systole kurang dari 70
mmHg atau turun lebih dari 25% dari nilai sebelumnya. Hipotensi dapat
disebabkan oleh hipovolemia yang diakibatkan oleh perdarahan, overdosis
obat anestetika, penyakit kardiovaskuler seperti infark miokard, aritmia,
 hipertensi, dan reaksi hipersensivitas obat induksi, obat pelumpuh otot,
dan reaksi transfusi. Hipertensi dapat meningkat pada periode induksi
dan pemulihan anestesia. Komplikasi hipertensi disebabkan oleh
analgesik dan hipnosis yang tidak adekuat, batuk, penyakit hipertensi yang
tidak diterapi, dan ventilasi yang tidak adekuat (Baradero et al, 2008).

3. Perdarahan
Penatalaksanaan perdarahan seperti halnya pada pasien syok. Pasien
diberikan posisi terlentang dengan posisi tungkai kaki membentuk sudut
20 derajat dari tempat tidur sementara lutut harus di jaga tetap lurus.
Penyebab perdarahan harus dikaji dan diatasi. Luka bedah harus selalu
diinspeksi terhadap perdarahan. Jika perdarahan terjadi, kassa st eril
dan balutan yang kuat dipasangkan dan tempat perdarahan ditinggikan
pada posisi ketinggian jantung. Pergantian cairan koloid disesuaikan
dengan kondisi pasien (Majid et al, 2011).
Penatalaksanaan pasien dibaringkan seperti pada posisi pasien syok,
sedatif atau analgetik diberikan sesuai indikasi, inspeksi luka bedah,
balut kuat jika terjadi perdarahan pada luka operasi dan transfusi darah
atau produk darah lainnya.
4. Hipertermia maligna
Hipertermi malignan sering kali terjadi pada pasien yang dioperasi.
Angka mortalitasnya sangat tinggi lebih dari 50%, sehingga diperlukan
penatalaksanaan yang adekuat. Hipertermi malignan terjadi akibat
gangguan otot yang disebabkan oleh agen anastetik. Selama anastesi,
agen anastesi inhalasi (halotan, enfluran) dan relaksan otot
(suksinilkolin) dapat memicu terjadinya hipertermi malignan.
5. Hipotermia
Hipotermia adalah keadaan suhu tubuh dibawah 36,6 ⁰C (normotermi :
36,6⁰C-37,5⁰C). Hipotermi yang tidak diinginkan mungkin saja dialami
pasien sebagai akibat suhu rendah di kamar operasi (25⁰C-26,6⁰C), infus
dengan cairan yang dingin, inhalasi gas-gas dingin, aktivitas otot yang
menurun, usia lanjut atau obat-obatan yang digunakan (vasodilator,
anastetik umum, dan lain-lain). Penggunaan gaun operasi pasien dan
selimut yang basah harus segera diganti dengan gaun dan selimut yang
kering.
 H. Pathway Keperawatan Pascaoperatif

Efek anestesi umum

Efek intervensi

B1 (breathing) B2 (blood) Sistem B5 (bowel) Sistem B6 (bone) Sistem

B3 (brain) B4 (bladder) moskuloskeletal, integritas kulit
sistem Pernafasan kardiovaskular pencernaan
Sistem saraf Sistem perkemihan

Respon depresi Kontrol peristaltik Respon resiko posisi bedah

Depresi mekanisme Kontrol Kontrol
pernafasan: Kontrol usus menurun (tromboembosis, parastesia,
regulasi sirkulasi kesadaran masih kemampuan
kepatenan jalan nafas normal. Perdarahan Otot berkemih nyeri tekan) Adanya luka
menurun
(lidah) menurun pasca operasi Resiko tinggi bedah, Adanya sistem
Kemampuan
Penurunan curah Gangguan aspirasi Muntah drainase Penurunan kontrol
Kontrol batuk efektif orientasi masih
jantung Perubahan eliminasi Penurunan otot dan keseimbangan
dan muntah menurun menurun
kemampuan kontrol mobilitas usus
suhu tubuh Perubahan
Penurunan Kerusakan
Ketidak efektifan elektrolit dan Ketidakfektifan
kesadaran, Nyeri, integritas kulit
jalan nafas metabolisme Resiko jalan nafas
Kecemasan
cedera vaskular Mual

Resiko Injuri,
Resiko tinggi
Nyeri
penurunan perfusi
jaringan, Resiko tinggi
CO menurun,
Hipotermi, Hipertermi
maligna, Resiko tinggi
trombosis vena
provunda, Ketidak Gangguan pertukaran
seimbangan cairan dan gas
elektrolit Kekurangan volume
cairan
I. Fokus intervensi dan rasional

NO DIAGNOSA NOC KRITERIA HASIL NIC INTERVENSI

1 Gangguan NOC : NIC : I. AIRWAY

pertukaran gas b/d . MANAGEMENT
 Respiratory Status :
efek sisa anesthesia
Gas exchange • Buka jalan nafas, guanakan
 Respiratory Status : teknik chin lift atau jaw thrust
ventilation bila perlu
 Vital Sign Status
• Posisikan pasien untuk
Setelah dilakukan tindakan memaksimalkan ventilasi
selama 1x24 jam tidak
• Identifikasi pasien perlunya
terjadi gangguan bersihan
pemasangan alat jalan nafas
jalan nafas dengan KH:
buatan
- Mendemonstrasikan
• Pasang mayo bila perlu
peningkatan ventilasi dan
oksigenasi yang adekuat • Lakukan fisioterapi dada
jikaperlu
- Memelihara kebersihan
paru paru dan bebas dari • Keluarkan sekret dengan batuk
tanda tanda distress atau suction
pernafasan
• Auskultasi suara nafas, catat
- Mendemonstrasikan adanya suara tambahan
batuk efektif dan suara
• Lakukan suction pada mayo
nafas yang bersih, tidak
ada sianosis dan dyspneu • Berika bronkodilator bila perlu
(mampu mengeluarkan
sputum, mampu bernafas
dengan mudah, tidak ada • Barikan pelembab udara
pursed lips)
• Atur intake untuk cairan
- Tanda tanda vital dalam mengoptimalkan keseimbangan
rentang normal  
Monitor respirasi dan status O2

II. RESPIRATORY
MONITORING

• Monitor rata – rata, kedalaman,

irama dan usaha respirasi

• Catat pergerakan dada,amati

kesimetrisan, penggunaan otot
tambahan, retraksi otot
supraclavicular dan intercostal

• Monitor suara nafas, seperti

dengkur

• Monitor pola nafas : bradipena,

takipenia, kussmaul,
hiperventilasi, cheyne stokes,
biot

• Catat lokasi trakea

• Monitor kelelahan otot

diagfragma ( gerakan
paradoksis )

• Auskultasi suara nafas, catat

area penurunan / tidak adanya
 ventilasi dan suara tambahan

• Tentukan kebutuhan suction

dengan mengauskultasi crakles
dan ronkhi pada jalan napas
utama

• Auskultasi suara paru setelah

tindakan untuk mengetahui
hasilnya

2 Kerusakan integritas NOC : Tissue Integrity : NIC :

kulit b/d luka Skin and Mucous
 Pressure Management
pemebedahan, drain Membranes
Anjurkan pasien untuk
dan drainage
Setelah dilakukan tindakan menggunakan pakaian
keperawatan selama 3x24 yang longgar Hindari
jam tidak terjadi gangguan kerutan padaa tempat
integritas kulit dengan KH: tidur Jaga kebersihan
kulit agar tetap bersih dan
- Integritas kulit yang baik
kering Mobilisasi pasien
bisa dipertahankan
(ubah posisi pasien)
(sensasi, elastisitas,
setiap dua jam sekali
temperatur, hidrasi,
Monitor kulit akan
pigmentasi)
adanya kemerahan
- Tidak ada luka/lesi pada Oleskan lotion atau
kulit minyak/baby oil pada
derah yang tertekan
- Perfusi jaringan baik
 Monitor aktivitas dan

- Menunjukkan mobilisasi pasien Monitor

 pemahaman dalam proses status nutrisi pasien
perbaikan kulit dan Memandikan pasien
mencegah terjadinya dengan sabun dan air
secara berulang hangat

- Mampu melindungi kulit

dan mempertahankan
kelembaban kulit dan
perawatan alami

3 Nyeri b/d incisi NOC : Pain Level, Pain NIC

pembedahan dan control, Comfort level
 Pain Management
posisi selama
Setelah dilakukan tindakan Lakukan pengkajian nyeri
pembedahan.
keperawatan selama 1x24 secara komprehensif
jam Nyeri akan berkurang termasuk lokasi,
dengan KH: karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas dan
Mampu mengontrol nyeri
faktor presipitasi
(tahu penyebab nyeri,
 Observasi reaksi
mampu menggunakan
nonverbal dari
tehnik nonfarmakologi
ketidaknyamanan
untuk mengurangi nyeri,
 Gunakan teknik
mencari bantuan)
komunikasi terapeutik
Melaporkan bahwa nyeri untuk mengetahui
berkurang dengan pengalaman nyeri  pasien
menggunakan manajemen Kaji kultur yang
nyeri mempengaruhi respon
nyeri
Mampu mengenali nyeri
 Evaluasi pengalaman
(skala, intensitas, frekuensi
nyeri masa lampau
dan tanda nyeri)
Menyatakan rasa nyaman  Evaluasi bersama pasien
setelah nyeri berkurang dan tim kesehatan lain
Tanda vital dalam rentang tentang ketidakefektifan
normal kontrol nyeri masa
lampau
 Bantu pasien dan
keluarga untuk mencari
dan menemukan
dukungan
 Kontrol lingkungan yang
dapat mempengaruhi
nyeri seperti suhu
ruangan,  pencahayaan
dan kebisingan
 Kurangi faktor presipitasi
nyeri Pilih dan lakukan
penanganan nyeri
(farmakologi, non
farmakologi dan inter
personal)
 Kaji tipe dan sumber
nyeri untuk menentukan
intervensi Ajarkan
tentang teknik non
farmakologi
 Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri
 Evaluasi keefektifan
kontrol nyeri

4 Risiko injury NOC : Risk Kontrol NIC
berhubungan dengan
Setelah dilakukan tindakan
effect anesthesia,
selama 1x24 jam tidak ada
sedasi, analgesi.
resiko cedera dengan KH:
Klien terbebas dari cedera
Klien mampu menjelaskan
cara/metode
untukmencegah
injury/cedera
Klien mampu menjelaskan
factor resiko dari
lingkungan/perilaku
personal
Mampumemodifikasi gaya
hidup untukmencegah
injury
Menggunakan fasilitas
kesehatan yang ada
 Tingkatkan istirahat
 Kolaborasikan dengan
dokter jika ada keluhan
dan tindakan nyeri tidak
berhasil Monitor
penerimaan pasien
tentang manajemen nyeri
 Environment
Management
(Manajemen lingkungan)
Sediakan lingkungan
yang aman untuk pasien
Identifikasi kebutuhan
keamanan pasien, sesuai
dengan kondisi fisik dan
fungsi kognitif pasien dan
riwayat penyakit
terdahulu pasien
 Menghindarkan
lingkungan yang
berbahaya (misalnya
memindahkan  perabotan)
 Memasang side rail
tempat tidur
Menyediakan tempat
tidur yang nyaman dan
bersih
 Menempatkan saklar
 Mampu mengenali lampu ditempat yang
perubahan status kesehatan mudah dijangkau pasien.
 Membatasi pengunjung
Memberikan penerangan
yang cukup.
 Menganjurkan keluarga
untuk menemani pasien.
 Mengontrol lingkungan
dari kebisingan
Memindahkan barang-
barang yang dapat
membahayakan
 Berikan penjelasan pada
pasien dan keluarga atau
pengunjung adanya
perubahan status
kesehatan dan penyebab
penyakit.

5 Kekurangan volume NOC: Fluid balance NIC

cairan b/d Hydration  Nutritional
• Timbang popok/pembalut jika
kehilangan cairan Status : Food and Fluid
diperlukan
intra dan post Intake
operasi. • Pertahankan catatan intake dan
Setelah dilakukan tindakan
output yang akurat
keperawatan selama 1x24
jam maka kebutuhan • Monitor status hidrasi
intake cairan akan ( kelembaban membran mukosa,
terpenuhi dengan KH: nadi adekuat, tekanan darah
ortostatik ), jika diperlukan
Mempertahankan urine
 output sesuai dengan usia • Monitor vital sign
dan BB, BJ urine normal,
• Monitor masukan makanan /
HT normal Tekanan darah,
cairan dan hitung intake kalori
nadi, suhu tubuh dalam
harian
batas normal

• Lakukan terapi IV
Tidak ada tanda tanda
dehidrasi, Elastisitas turgor • Monitor status nutrisi
kulit baik, membran
mukosa lembab, tidak ada • Berikan cairan
rasa haus yang berlebihan
• Berikan cairan IV pada suhu
ruangan

• Dorong masukan oral

• Berikan penggantian nesogatrik

sesuai output

• Dorong keluarga untuk

membantu pasien makan

• Tawarkan snack ( jus buah,

buah segar )

• Kolaborasi dokter jika tanda

cairan berlebih muncul meburuk 

• Atur kemungkinan tranfusi

6 Ketidak efektifan NOC : Respiratory status : NIC

kebersihan jalan Ventilation Respiratory
Airway suction
nafas berhubungan status : Airway patency
dengan peningkatan Aspiration Control  Pastikan kebutuhan oral /
sekresi. Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1x24
jam bersihan jalan nafas
efektif dengan KH:
Mendemonstrasikan batuk
efektif dan suara nafas
yang bersih, tidak ada
sianosis dan dyspneu
(mampu mengeluarkan
sputum, mampu bernafas
dengan mudah, tidak ada
pursed lips)
Menunjukkan jalan nafas
yang paten (klien tidak
merasa tercekik, irama
nafas, frekuensi pernafasan
dalam rentang normal,
tidak ada suara nafas
abnormal)
Mampu
mengidentifikasikan dan
mencegah factor yang
dapat menghambat  jalan
nafas
tracheal suctioning
 Auskultasi suara nafas
sebelum dan sesudah
suctioning
 Informasikan pada klien
dan keluarga tentang
suctioning
 Minta klien nafas dalam
sebelum suction
dilakukan
 Berikan O2 dengan
menggunakan nasal untuk
memfasilitasi suksion
nasotrakeal
  Gunakan alat yang steril
sitiap melakukan
tindakan
 Anjurkan pasien untuk
istirahat dan napas dalam
setelah kateter
dikeluarkan dari
nasotrakeal Monitor
status oksigen pasien
  Ajarkan keluarga
bagaimana cara
melakukan suksion
Hentikan suksion dan
berikan oksigen apabila
pasien menunjukkan
bradikardi,  peningkatan
 saturasi O2

Airway Management

• Buka jalan nafas, guanakan

teknik chin lift atau jaw thrust
bila perlu

• Posisikan pasien untuk

memaksimalkan ventilasi

• Identifikasi pasien perlunya

pemasangan alat jalan nafas
buatan

• Pasang mayo bila perlu

• Lakukan fisioterapi dada jika

perlu

• Keluarkan sekret dengan batuk

atau suction

• Auskultasi suara nafas, catat

adanya suara tambahan

• Lakukan suction pada mayo

• Berikan bronkodilator bila

perlu

• Berikan pelembab udara Kassa

basah NaCl Lembab

• Atur intake untuk cairan

mengoptimalkan keseimbangan.

• Monitor respirasi dan status O2

 BAB III

KASUS ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. A.

Usia : 38 Tahun
Diagnosa Medis : Gagal Jantung
Tindakan Operasi : CABG
Post Op. Hari ke :1
Tanggal Masuk : 31 November 2020
Tanggal Pengkajian : 1 Desember 2020

A.    PENGKAJIAN PRIMER

A : Jalan nafas tidak paten, apnea, obstruksi (+), sputum (+) agak banyak +
darah yang keluar dari mulut, batuk (-), ronchi (+)
B : Tampak ekspansi dada (+), RR. 27 x/menit, pernafasan reguler, kuat,
simetris kiri/kanan, pernafasan dada , penggunaan otot bantu pernafasan (-),
terpasang ETT, terpasang ventilator SIMV Ps.10, PEEP. 5, SaO 2. 99%, tidal
volume 300ml
C : TD: 85/65 mmHg, N = 100x/i, jantung reguler, nadi teraba denyutan
lemah, akral dingin, Capillary refil time > 3 detik , sianosis (-), tanda-tanda
perdarahan (+), drain (+), ada lebab pada pelipis dan leher kanan distensi vena
jugularis
D : GCS Sedang

B. Riwayat Kesehatan
·         Keluhan Utama
keluhannya sesak nafas, nyeri dada, kelemahan, palpitasi dan nafas cepat
· Riwayat Penyakit Sekarang
Sesak nafas, nyeri dada, kelemahan, nafas cepat, palpitasi
· Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien sebelumnya belum pernah menjalani bedah jantung
·  Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang mengalami kelainan jantung hingga dilakukan
pembedahan

3.2.2 Pemeriksaan Fisik

·         Kesadaran : Apatis
·         Keadaan umun: biasanya dalam keadaan lemas
·         TTV
-          Nadi : 78 x/menit
-          TD : 85/65mmHg
-          RR : 27 x/menit
-          Suhu : 38.5 ̊ C

·         Kepala dan Leher

Rambut : Keriting, ada lesi, distribusi merata.
Wajah : Normal, konjungtiva agak merah muda
Hidung : Tidak ada polip
Mulut : Bersih
Leher : Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar tyroid
·         Thorax
·         Jantung
Inspeksi : terdapat bekas jahitan luka operasi
Palpasi : adanya nyeri tekan
skala nyeri 5
P : nyeri bertambah jika digunakan bergerak dan berkurang bila
digunakan istirahat
Q : seperti tertusuk
R : di daerah dada
S:5
 T : waktu bergerak
Perkusi :-
Auskultasi : terdengar BJ 1 dan 2
·         Paru
Inspeksi : pengembangan paru kanan-kiri simetris
Palpasi : tidak ada otot bantu pernafasan
Perkusi :-
Auskultasi : weezing
·         Abdomen
Inspeksi : Bulat datar
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi :-
Auskultasi : Bising usus (+)
20x/menit
·         Ekstremitas
Eks. Atas : Ada clubbing fingers, terdapat oedema
Eks. Bawah :Ada clubbing fingers, terdapat oedema
·         Sistem Integumen : turgor kulit kembali > 1 detik
·         Genetalia : bersih, normal, tidak ada penyakit kelamin, tidak ada
hemoroid, dan terpasang kateter

Ø  Bila pasien telah dipindahkan ke unit perawatan kritis, 4-12 jam sesudahnya,
harus dilakukan pengkajian yang lengkap mengenai semua system untuk
menetukan status pascaoperasi pasien dibandingkan dengan garis dasar
perioperative dan mengetahui perubahan yang mungkin terjadi selama
pembedahan. Parameter yang dikaji adalah sebagai berikut :
1.      Status neurologis :tingkat responsivitas, ukuran pupil dan reaksi terhadap
cahaya, refleks, gerakan ekstremitas, dan kekuatan genggaman tangan.
2.      Status Jantung :frekuensi dan irama jantung, suara jantung, tekanan darah
arteri, tekanan vena sentral (CVP), tekanan arteri paru, tekanan baji arteri
paru (PAWP = pulmonary artery wedge pressure). tekanan atrium kiri (LAP),
 bentuk gelombang dan pipa tekanan darah invasif, curah jantung atau indeks.
tahanan pembuluh darah sistemik dan paru, saturasi oksigen arteri paru bila
ada, drainase rongga dada, dan status serta fungsi pacemaker.
3.      Status respirasi : gerakan dada, suara napas, penentuan ventilator (frekuensi,
volume tidal, konsentrasi oksigen, mode [mis, SIMV], tekanan positif akhir
ekspirasi [PEEP], kecepatan napas, tekanan ventilator, saturasi oksigen anteri
(SaO2), CO2 akhir tidal, pipa drainase rongga dada, gas darah arteri.
4.      Status pembuluh darah perifer :denyut nadi perifer, warna kulit, dasar kuku,
mukosa, bibir dan cuping telinga, suhu kulit, edema, kondisi balutan dan pipa
invasif.
5.      Fungsi ginjal :haluaran urin, berat jenis urin, dan osmolaritas.
6.      Status cairan dan elektrolit asupan : haluaran dan semua pipa drainase.
semua parameter curah jantung, dan indikasi ketidakseimbangan elektrolit
berikut:
a.       Hipokalemia    : intoksikasi digitalis, disritmia (gelombang U, AV blok,
gelombang T yang datar atau terbalik).
b.      Hiperkalemia   : konfusi mental, tidak tenang, mual, kelemahan, parestesia
eksremitas, disrirmia (tinggi, gelombang T puncak, meningkatnya amplitudo,
pelebaran kompleks QRS; perpanjangan interval QT).
c.       Hiponatremia  : kelemahan, kelelahan, kebingungan, kejang, koma.
d.      Hipokalsemia parestesia, spasme tangan dan kaki, kram otot, tetani.
e.       Hiperkalsemia intoksikasi digitalis, asistole.
7.      Nyeri :sifat, jenis, lokasi, durasi, (nyeri karena irisan harus dibedakan
dengan nyeri angina), aprehensi, respons terhadap analgetika.
Beberapa pasien yang telah menjalani CABG dengan arteri mamaria interna akan
mengalami parestesis nervus ulnaris pada sisi yang sama dengan graft yang
diambil. Parestesia tersebut bisa sementara atau permanen. Pasien yang
menjalani CABG dengan arteri gastroepiploika juga akan mengalami ileus
selama beberapa waktu pascaoperatif dan akan mengalami nyeri abdomen
pada tempat insisi selain nyeri dada.
 Pengkajian juga mencakup observasi segala peralatan dan pipa untuk menentukan
apakah fungsinya baik: pipa endotrakheal, ventilator, monitor CO2 akhir tidal,
monitor SaO2, kateter arteri paru, monitor saturasi oksigen arteri paru (SaO2),
pipa arteri dan vena, alat infus intravena dan selang, monitor jantung,
pacemaker, pipa dada, dan sistem drainase urin.

3.2.3 Analisa Data

No Analisa data Etiologi Problem
1. Ds: keluarga klien Ketidakseimbangan Gangguan
mengatakan bahwa ventilasi perfusi pertukaran gas
pasien sesak, nafas
pendek
Do:
- TTV (TD : 85/65 mmHg,
N : 78 x/menit), RR:
27x/menit), S : 38,50
C)
- AGD (PO2 : 77 mmHg,
PCO2 : 48 mmHg,
HCOO-3 : 18 mmHg,
PH : 7,30,
SaO2 : 85%)
- Suara nafas chrecles
- terdapat wheezing
- membran mukosa pucat
- Kesadaran apatis
2 Ds: keluarga klien Proses infeksi pasca Hipertermi
mengatakan bahwa pasien prosedur operasi
 demam

Do:
- Suhu : 38,50C
- Adanya kemerahan pada
kulit pasien
- Kulit pasien terasa
hangat
- terdapat takipneu
· TTV
- Nadi : 78 x/menit
- TD : 85/65mmHg
- RR : 27 x/menit
- Suhu : 38.5 ̊ C

3. Ds: keluarga klien Agen pencedra fisik Nyeri akut

mengatakan bahwa (Prosedur Operasi
pasien merasakan mayor)
nyeri pada daerah dada
Do: pasien memegang
dada bagian atas
TTV (TD : 85/65 mmHg,
N : 78 x/menit, RR:
27x/menit, S : 38,5 C)
skala nyeri 5
P : nyeri bertambah jika
digunakan bergerak
dan berkurang bila
digunakan istirahat
Q : seperti tertusuk
R : di daerah dada
 S:5
T : waktu bergerak
3.2.4 Diagnosa Keperawatan
1.   Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan ventilasi
perfusi.
2.  Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi pasca prosedur operasi
3.  Nyeri Akut berhubungan dengan Agen pencedra fisik (prosedur operasi
mayor)
 3.2.5 Proses Keperawatan
No Diagnosa Tujuan dan KH Intervensi
1 Gangguan Setelah dilakukan tindakan selama 2x24 jam 1. Monitor pola nafas ( seperti
pertukaran tidak terjadi gangguan pertukaran gas bradipneu, takipneu, )
gas dengan KH: 2. Auskultasi bunyi nafas tambahan
berhubunga - Tingkat kesadaran baik 3. Monitor nilai analisa gas darah
n dengan - Tidak ada bunyi nafas tambahan seperti 4. Monitor CRT ( Capillary Rafil
ketidakseim chracles, wheezing Time)
bangan - Analisa Gas Darah : 5. Berikan oksigen aliran rendah pada
ventilasi - PCO2 dalam batas normal :38-42 mmHg kondisi hiperkapnia kronik
perfusi. - PO2 dalam batas normal :75-100 mmHg 6. Kolborasikan dengan dokter :
- PH dalam batas normal : 7,35-7,45 pemberian antidotum opiate
- SaO2 dalam batas normal :94-100% (naloxone), bila perlu
- HCO3 dalam batas normal : 22-28
miliekuivalen/liter
- Pola nafas teratur, tidak takipneu
2 Hipertermi Setelah dilakukan proses keperawatan selama 1. Observasi TTV khususnya suhu
berhubungan 2 x24 jam pasien dapat melakukan 2. Observasi adanya gejala sindrom
dengan proses aktifitas seperti biasa dengan KH : pasca perikardiotomi : demam,
infeksi pasca • TTV normal : (TD : 110/70-120/80 malese, efusi pericardium, nyeri sendi
prosedur mmHg, Suhu: 36,5-37,50 C, RR: 16-24 3. Kolaborasi pemberian antipiretik
operasi x/mnt, Nadi: 60-100 x/mnt dan antiinflamasi
• tidak ada kemerahan
3 . . Nyeri Akut Setelah dilakukan tindakan keperawatan Pain Management
berhubunga selama 2 x24 jam Nyeri akan berkurang • Lakukan pengkajian nyeri: lokasi,
n dengan dengan KH: karakteristik, durasi, frekuensi,
Agen Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab kualitas dan faktor presipitasi
pencedra nyeri, mampu menggunakan tehnik • Observasi reaksi nonverbal dari
fisik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, ketidaknyamanan
(prosedur mencari bantuan) • Kaji yang mempengaruhi respon
operasi Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan nyeri
mayor) menggunakan manajemen nyeri • Bantu pasien dan keluarga untuk
 Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas,
frekuensi dan tanda nyeri)
Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri
berkurang Tanda vital dalam rentang normal
mencari dan menemukan
dukungan
• Kontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri seperti suhu
ruangan, pencahayaan dan
kebisingan
• Kolaborasi pemberian analgetik
dan antibiotik untuk mengurangi
nyeri

3.3 Implementasi

NO. TGL/JAM IMPLEMENTASI RESPON TTD

DX
1. 1-12-2020 1. Memonitor pola nafas ( seperti
bradipneu, takipneu, )
2. Mengauskultasi bunyi nafas
tambahan
3. Memonitor nilai analisa gas
darah
4. Memonitor CRT ( Capillary
Rafil Time)
5. Memberikan oksigen aliran
rendah pada kondisi hiperkapnia
kronik
6. Mengkolaborasikan dengan
dokter : pemberian antidotum
opiate (naloxone), bila perlu
2. • Mengobservasi TTV khususnya
suhu
• Mengobservasi adanya gejala
sindrom pasca perikardiotomi :
demam, malese, efusi
pericardium
1. DS : keluarga pasien
mengatakan pasien agak
mendingan
DO :
TTV (TD : 120/85 mmHg,
N : 80x/menit, RR:
27x/menit, S : 38,5 C)
Pemberian oksigenasi 5-8
l/mnt
CRT >3 detik
AGD normal : (PO2 : 82
mmHg, PCO2 : 38
mmHg, HCOO-3 : 22
mmHg, PH : 7,37, SO2 :
95 mmHg
suara nafas vesikuler
- jalan nafas tidak
terganggu
- mukosa berwarna merah
muda, tidak ada
sianosis, tidak ada
oedema, ekstremitas
hangat
DO:
TTV (TD : 120/85 mmHg,
N : 80x/menit, RR:
27x/menit, S : 38,50 C)
Pemberian antipiretik 3x1
dan antiinflamasi 3x1
 • Kolaborasi pemberian antipiretik
dan antiinflamasi
3. • Melakukan pengkajian nyeri:
lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas dan faktor
presipitasi
• Kaji yang mempengaruhi
respon nyeri
• Kolaborasi pemberian
antibiotik dan analgetik
untuk mengurangi nyeri
Skala nyeri 5
P : nyeri bertambah jika
digunakan bergerak dan
berkurang bila
digunakan istirahat
Q : seperti tertusuk
R : di daerah dada
S:5
T : waktu bergerak
Pemberian antibiotik 2x1
dan analgetik 3x1
 3.4 Evaluasi
NO.
D TGL/JAM EVALUASI TTD
X
1 3-12-2020 S : keluarga pasien mengatakan pasien agak mendingan
O : TTV (TD : 120/85 mmHg, N : 80x/menit, RR:
24x/menit, S : 38,5 C), Pemberian oksigenasi 5-8 l/mnt,
AGD normal : (PO2 : 82 mmHg, PCO2 : 38 mmHg,
HCOO-3 : 22 mmHg, PH : 7,37, SO2 : 95 mmHg)
- CRT < detik
- Tidak ada bunyi nafas tambahan
- Keasadaran baik, GCS 15
- suara nafas vesikuler
- jalan nafas tidak terganggu
- mukosa berwarna merah muda
tidak ada sianosis, tidak ada oedema, ekstremitas hangat
A : masalah teratasi
P : intervensi dihentikan
2 3-12-2020 S : pasien mengatakan demamnya berkurang
O : TTV (TD : 120/85 mmHg, N : 80x/menit, RR:
27x/menit, S : 38,50 C) tidak ada kemerahan, tidak ada
rasa nyeri
A : masalah teratasi
P : intervensi dihentikan

3 3-12-2020 S : pasien mengatakan nyeri berkurang

O : skala nyeri 3
P : nyeri bertambah jika digunakan bergerak dan berkurang
bila digunakan istirahat
Q : seperti tertusuk
R : di daerah dada
S:3
T : waktu bergerak
A : masalah teratasi
P : intervensi dihentikan
Pemberian analgetik dilanjutkan jika terjadi nyeri
A. Kesimpulan
Post Operasi adalah masa setelah dilakukan pembedahan yang dimulai saat
pasien dipindahkan ke ruang pemulihan dan berakhir sampai evaluasi
selanjutnya. Perawatan pasca operasi pada setiap pasien tidak selalu sama,
bergantung pada kondisi fisik pasien, teknik anestesi, dan jenis operasi.
Monitoring lebih ketat dilakukan pada pasien dengan risiko tinggi seperti
kelainan organ, syok yang lama, dehidrasi berat, sepsis, dan gangguan organ
penting, seperti otak.
B. Saran

Dalam pembuatan makalah ini terdapat beberapa referensi lama. Sehingga

diharapkan untuk mahasiswa yang akan membuat makalah mengenai post
bedah mayor mencari referensi yang terbaru sehingga teori yang digunakan
bisa dijadikan acuan untuk manajemen kritis dan kegawatdaruratan post
bedah mayor.
 DAFTAR PUSTAKA

Curtis, K., Murphy, M., Hoy, S., dan Lewis, M.J. (2009). The emergency
nursing assessment process: a structured framedwork for a systematic
approach. Australasian Emergency Nursing Journal, 12; 130-136

Diklat Yayasan Ambulance Gawat Darurat 118. (2010). Basic Trauma Life
Support and Basic Cardiac Life Support Edisi Ketiga. Yayasan Ambulance
Gawat Darurat 118.

Emergency Nurses Association (2007). Sheehy`s manual of emergency care

6th edition. St. Louis Missouri : Elsevier Mosby.

Carpenito, Linda Juall-Moyet. (2006). Buku Saku Diagnosis Keperawatan

Edisi 10. Jakarta: EGC

Doenges, Marilynn E. (1999). Rencana Asuhan Keperawatan. Pedoman

untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Jakarta:
EGC

Guyton, Arthur C, Fisiologi manusia dan mekanisme penyakit, EGC

Penerbit buku kedokteran, Jakarta, 1987.

NANDA. (2010). Panduan Diagnosa Keperawatan Definisi dan Klasifikasi.

Jakarta: Prima Medika