Kegawatdaruratan Onkologi

Kompresi Korda Spinalis akibat Metastasis

Pendahuluan

Kompresi Korda Spinalis akibat Metastasis (MSCC) terjadi pada 3-5% pasien
dengan kanker. 15-20% dari kasus terjadi pada kanker prostat, kanker payudara
dan kanker paru; 10 % dari kasus terjadi pada limfoma, myeloma dan kanker sel
ginjal dan sisanya akibat konker kolorektal, sarcoma dan kanker yang belum
diketahui asalnya. Meskipun lebih sering terjadi pada pasien dengan keganasan
yang diketahui, MSCC adalah gejala yang dikeluhkan pada 20 % pasien tanpa
diagnosis kanker sebelumnya, terutama kanker paru.

Etiologi

Mekanisme yang menyebabkan MSCC dapat berkembang termasuk:

1. Perluasan langsung tumor kedalam ruang epidural dari masa vertebral atau
paravertebral.
2. Penyebaran melalui aliran darah ke tulang belakang yang menyebabkan
kolaps dan kompresi.
3. Deposit langsung dari sel tumor di dalam korda spinalis.

Fase awal kompresi pada korda spinalis menyebabkan pembengkakan, kongesti

vena dan demielinisasi, dan pemulihan neurologis masih memungkinkan pada
fase ini dengan dekompresi segera. Kompresi yang terjadi secara terus menerus
menyebabkan cedera vascular sekunder dan infark yang ireversibel. Lokasi yang
paling sering terkena kompresi adalah daerah thoraks (50-70%), diikuti dengan
lumbo-sacral (20-30%) dan tulang belakang servikal (10-20%). Terdapat 85%
pasien memiliki metastasis tulang belakang yang multiple dan yang lebih penting,
17% pasien memiliki dua atau lebih tingkat kompresi saat gejala muncul.

Metastasis korda spinalis dapat dibedakan menjadi tiga tipe berdasarkan lokasi
deposit tumor:
 Ekstradural terjadi pada lebih dari 90% kasus, biasanya akibat dari
perluasan langsung dari metastasis pada tulang belakang, 75 % disebabkan
karena perluasan dari jaringan lunak dan 25% akibat kolaps tulang dan
kompresi dari fragmen tulang.
Intradural extramedullary terjadi pada 5% dari kasus dan diakibatkan
oleh deposit melalui ruang CSF.
Intramedullary (0,5-3,5 %) lebih sering dikaitkan dengan metastasis otak
dan penyakit leptomeningeal dan dapat terjadi di kanker paru, kanker
payudara dan kanker sel ginjal, limfoma dan myeloma.

Gejala klinis

Nyeri punggung merupakan gejala pertama yang paling sering dikeluhkan (95%),
yang biasanya mendahului diagnosis MSCC hingga 3 bulan pada pasien dengan
kanker yang diketahui dan hingga 5 bulan pada pasien tanpa keganasan yang
diketahui. Nyeri dapat terlokalisir atau bersifat neurogenik dan khasnya adalah
nyeri lebih buruk saat pasien terlentang.

Kelemahan tungkai adalah gejala nomor dua yang sering dikeluhkan. Hingga 85%
pasien akan mengalami keluhan berupa kekuatan tungkai yang abnormal, yang
tergantung pada level neurologis dari kompresi.

Defisit sensoris dapat bermanifestasi sebagai parastesia atau kehilangan rasa

sensoris dan terjadi pada 65% pasien dengan MSCC. 50% pasien akan memiliki
tingkat sensori yang berdasarkan dermatoma, meskipun hal ini bisa bervariasi
oleh beberapa dermatom yang terdapat diatas atau dibawah tingkat kompresi yang
sesungguhnya.

Disfungsi otonomik adalah komplikasi akhir yang terjadi pada 50% pasien dengan
MSCC. Gejala yang paling sering terjadi berupa impotensi, disfungsi kandung
kemih dan usus, dan konstipasi.

Terdapat dua variasi klinis dari MSCC, yang memerlukan indentifikasi awal yaitu:

Ataxia terisolasi: Kompresi korda spinalis daerah thoraks dapat

memiliki gejala berupa ataxia terisolasi yang disebabkan oleh
disfungsi traktus spinocerebellar.
 Sindrom Kauda Equina: Perluasan epidural dari metastasis
dibawah tingkat korda spinalis (L1/L2) dapat menimbulkan gejala
berupa disfungsi sphincter, saddle anesthesia (regio pantat dan
perineal), paraparesis flaksid dari ekstensi dan abduksi panggul,
fleksi dari lutut dan pergerakan kaki dan jari kaki dan hilangnya
reflex pergelangan kaki.

Pemeriksaan

MRI pada seluruh tulang belakang adalah pemeriksaan yang sarankan pada pasien
dengan kecurigaan MSCC. CT scan hanya dilakukan saat terjadi kontraindikasi
MRI. Penyaringan menggunakan pencitraan sagital pada seluruh tulang belakang
dengan T1 dan short T1 inversion recovery (STIR) disarankan dilakukan untuk
memastikan tidak ada kompresi pada beberapa tingkatan yang luput saat
pemeriksaan dan juga untuk menemukan adanya metastasis yang asimtomatik. T2
weighted images dapat membantu untuk mendeteksi derajat kompresi oleh
komponen jaringan lunak dan lesi intrameduler. (Gambar 23.1)

Pada pasien yang tidak terdiagnosis dengan kanker sebelumnya, diagnosis

histologis diperlukan sebelum penatalaksanaan definitif dapat direncanakan.
Pasien disarankan untuk diperiksa seperti pasien lain dengan kanker yang tidak
diketahui asalnya dan area yang paling sesuai untuk dilakukan biopsi harus
ditemukan. Akan tetapi, pengobatan tidak boleh ditunda saat pemeriksaan
dilakukan dan diperlukan keterlibatan bedah saraf yang segera apabila biopsi tidak
dapat dilakukan.

Gambar 23.1 Pencitraan pada kompresi korda. Terdapat kompresi korda spinalis
pada MRI akibat tulang belakang yang kolaps (A,B) dan metastasis intrameduler
dari kanker paru (C)

Penatalaksanaan

Tujuan dari pengobatan adalah untuk mempertahankan atau meningkatkan fungsi

neurologis dan memperoleh kontrol nyeri. 70%-100% pasien yang dapat berjalan
(ambulans) saat mulai perawatan tetap dapat berjalan dengan pengobatan yang
segera, dimana hanya 30-50% pasien yang tidak dapat berjalan (non-ambulans)
memperoleh kembali kemampuannya untuk berjalan dan hanya 5-10% pasien
dengan paraplegia dapat berjalan kembali. Oleh karena itu, menjadi sangat
penting untuk mendapatkan pengobatan definitif dalam 24 jam sejak gejala yang
timbul akibat suspek kompresi korda. Pasien dengan MSCC akibat dari kejadian
vaskular tidak akan berespon terhadap terapi.

Penatalaksanaan awal

Semua pasien dengan suspek MSCC, kecuali pasien tanpa kanker yang diketahui
atau pasien yang kemungkinan besar memiliki limfoma, pada awalnya diberikan
deksametason oral 16mg/hari setelah evaluasi. Dosis dari steroid ini dilanjutkan
sampai pengobatan definitif, dimana setelah itu steroid akan disapih secepatnya
sampai gejala neurologis dapat ditoleransi.

Disarankan untuk melakukan kontrol nyeri yang optimal dan penggunaan cervical
collar pada pasien dengan suspek keterlibatan tulang belakang servikal.

Penatalaksanaan spesifik

Penatalaksanaan definitif dari MSCC berdasarkan dari tipe histologis dan

stabilitas dari tulang belakang yang terkena. Pada pasien tanpa riwayat kanker
sebelumnya, dilakukan dekompresi secara bedah dengan konfirmasi histologis.
Apabila dekompresi secara bedah tidak memungkinkan untuk dilakukan,
diperlukan biopsi yang dipandu CT scan.

Pembedahan meliputi dekompresi, stabilisasi dan atau reseksi dan rekonstruksi

dari kanalis spinalis. Prognosis keseluruhan dari pasien dan status performa harus
diperhatikan dan pasien yang tidak memiliki fungsi neurologis distal selama >24
jam disarankan untuk tidak dilakukan pembedahan (Kotak 23.1 dan 23.2).

Radioterapi adalah pengobatan yang paling sering digunakan dan paling efektif
pada pasien dengan tumor yang radiosensitif yang masih dapat berjalan pada awal
pengobatan. Pada pasien tanpa nyeri mekanis atau instabilitas struktural,
radioterapi dapat memperbaiki kontrol nyeri dan fungsi neurologis secara
signifikan. Regimen dosis yang paling sering digunakan adalah 20 Gy dalam lima
fraksi (lebih cocok pada pasien dengan survival rate yang pendek) atau 30 Gy
dalam 10 fraksi (Kotak 23.3). Beberapa pasien yang mengalami perburukan
kondisi selama radioterapi dapat diberikan peningkatan dosis steroid atau pasien
mungkin dianggap dapat dilakukan pembedahan jika memungkinkan.

Kotak 23.1. Pasien dengan MSCC berdasarkan hasil setelah penatalaksanaan

bedah

Kandidat bedah yang baik Kandidat bedah yang buruk

tumor dengan prognosis yang baik cth: tumor dengan prognosis buruk cth: kanker
kanker payudara, kanker testis, dll paru, melanoma
Kompresi dengan satu tingkatan dengan satu Mempengaruhi beberapa tingkatan atau
atau sedikit metastasis pada tulang belakang metastasis spinal yang multipel
Tidak ditemukan metastasis visceral Terdapat metastasis visceral
Fungsi neurologis baik Fungsi neurologis buruk
Tidak pernah melakukan radioterapi Kekambuhan setelah radioterapi
sebelumnya
Co-morbiditas minimal Tidak sehat secara medis untuk dilakukan
pembedahan
Tidak ada diagnosis histopatologis atau tidak Prognosis dibawah 3 bulan
diketahui asalnya

Kotak 23.2 Indikasi untuk penatalaksanaan bedah*

Terjadi kekambuhan setelah radioterapi

Terjadi progresi saat masih dalam radioterapi
Tumor yang resisten terhadap radioterapi
Tumor yang tidak diketahui lokasi asalnya
Tulang belakang yang tidak stabil atau adanya fraktur patologis

*dengan kompresi korda yang hanya mengenai satu titik dan tidak adanya
paraplegia total selama lebih dari 48 jam

Kotak 23.3 Radioterapi pada kompresi korda spinalis

Posisi terlentang atau telungkup

Volume pengobatan Satu tulang belakang diatas dan dibawah kompresi
yang dibuktikan dengan MRI
Pastikan volume mencakup semua gangguan paravertebral apabila
memungkinkan
 Arahkan sinar posterior 6MV (sejajar dengan bagian lateral dari region
servikal jika memungkinkan)
Poin rekomendasi kanalis spinal anterior (dapat diukur dari MRI atau
ditentukan sendiri, lihat gambar 23.2)
Dosis 30 Gy dalam 10 fraksi atau 20 Gy dalam lima fraksi

Pasien dengan paraplegia diterapi menggunakan dosis 8 Gy dengan fraksi tunggal

untuk kontrol nyeri.

Permasalahan penatalaksanaan melalui pembedahan atau radioterapi atau

kombinasi keduanya yang memiliki hasil akhir lebih baik belum dapat
dipecahkan. Sebuah studi acak membandingkan radioterapi (30 Gy dalam 10
fraksi) yang dimulai dalam 24 jam dari onset MSCC dengan pembedahan dalam
24 jam yang diikuti dengan radioterapi dalam 2 minggu setelah pembedahan.
Hasil studi menunjukkan bahwa pasien yang dilakukan pembedahan di awal
diikuti radioterapi menghasilkan periode dapat berjalan lebih lama dibandingkan
mereka yang hanya diobati dengan radioterapi saja (median, 126 hari vs 35 hari, p
= 0.006). Studi ini juga menunjukkan bahwa pembedahan mengakibatkan
kebanyakan pasien dapat berjalan (ambulans) dan dapat mengontrol pengeluaran
urin atau fesesnya (kontinen) selama sisa hidup mereka, sedangkan pasien yang
diobati dengan radioterapi saja menjadi tidak dapat berjalan dan menjadi
inkontinensia dalam 2/3 sisa hidupnya. Akan tetapi, hasil dari studi ini tidak dapat
dijadikan rujukan untuk semua pasien, mengingat studi ini hanya terbatas pada
pasien dengan tumor yang memiliki sedikit respon terhadap radioterapi dan
dengan tipe dan gejala tumor yang berbeda.

Gambar 23.2 Radioterapi pada kompresi korda spinalis petunjuk anatomis dan
poin rekomendasi dosis radioterapi yang ditentukan sendiri.

Kemoterapi tunggal bukan merupakan pilihan terapi, bahkan pada tumor yang
kemosensitif karena respon terhadap terapi biasanya lambat dan tidak dapat
diprediksi. Oleh karena itu, MSCC pada tumor yang kemosensitif diobati dengan
kombinasi dari radioterapi dan kemoterapi.

Penatalaksanaan suportif
Perawatan suportif memerlukan penanganan tim yang multidisipliner. Diperlukan
optimalisasi analgesia dan diberikan profilaksis untuk mencegah tromboemboli
vena. Penggunaan dari kateter urin atau suprapubik dapat dipertimbangkan dan
ketidakmampuan mengontrol pengeluaran feses harus dikontrol menggunakan
pelunak feses dan supositoria setiap 2-3 hari. Pada pasien dengan metastasis pada
tulang, tidak terdapat bukti bahwa bifosfonat dapat menurunkan risiko dari
kompresi korda.

Prognosis

Tingkat keselamatan median setelah diagnosis MSCC ditegakkan adalah 3-6

bulan, dengan 17% pasien masih hidup dalam 1 tahun dan 10% masih hidup saat
18 bulan.