KEPERAWATAN EUROBEHAVIOR

Asuhan Keperawatan Pada Klien Gangguan Persarafan dalam

Keadaan Tidak Sadar

Mobilisasi dan Imobiliasi

Disusun Oleh
Kelompok 1/Kelas A-1

1. Rifqah Fairuz Putri 131211131007 1. Viky Rohmantisa Putra (131211131006)

2. Manis Aero D.N. 131211131015 2. Apriliya Dani Eka Susanti (131211131014)
3. Ika Pratiwi 131211131023 3. Firda Isnantri (131211131022)
4. Nur Alfi Hidayati 131211131031 4. Aprilia (131211131030)
5. Etik Trisusilowati 131211131099 5. Toni Subarkah (131211131098)
6. Nia Elfira Rahmawati 131211131107 6. Ersy Rosantry Faah (131211131106)
7. Vita Ardhani P.S131211132008 7. Trisca Haprilia (131211132007)
8. Nur Khafidhoh 131211132016 8. Siti Komariah (131211132015)

TAHUN PELAJARAN 2012/2013

PROGRM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS AIRLANGGA

SURABAYA 2013
1. Pengertian Mobilisasi
Mobilitas atau mobilisasi merupakan kemampuan individu untuk bergerak secara
bebas, mudah dan teratur dengan tujuan untuk memenuhi kebutuhan aktivitas guna
mempertahankan aktivitasnya. Mobilisasi adalah suatu kondisi dimana tubuh dapat
melakukan kegiatan dengan bebas (kosier, 1989).
Jenis mobilisasi terbagi menjadi dua yaitu mobilisasi penuh dan mobilisasi sebagian.
Pada mobilisasi penuh merupakan kemampuan seseorang untuk bergerak secara penuh
dan bebas sehingga dapat melakukan interaksi social dan menjalankan peran sehari-hari.
Mobilisasi penuh ini merupakan fungsi saraf motorik volunteer dan sensori dapat
mengontrol seluruh area tubuh seseorang.
Sedangkan mobilisasi sebagian merupakan kemampuan seseorang untuk bergerak
dengan batasan jelas dan tidak mampu bergerak secara bebas karena di pengaruhi oleh
gangguan saraf motorik dan sensorik pada area tubuhnya. Hal ini dapat di jumpai pada
kasus cidera atau patah tulang dengan pemasangan traksi. Pasien paralegi dapat
mengalami mobilisasi sebagian pada ekstermitas bawah karena mngelami kehilangan
control motorik dan sensorik. Mobilisasi sebagian ini di bagi menjadi dua jenis yaitu
mobilisasi sebagian temporer dan mobilisasi sebagaian permanent.
Mobilisasi sebagian temporer merupakan kemampuan seseorang untuk bergerak
dengan batasan yang sifatnya sementara. Hal tersebut dapat di sebabkan trauma
reversible pada system musculoskeletal, contohnya adalah adanya dislokasi sendi dan
tulang. Mobilisasi sebagian permanen merupakan kemampuan individu untuk bergerak
dengan batasan yang sifatnya menetap. Hal tersebut di sebabkan oleh rusaknya system
saraf yang reversible, contohnya terjadi hemiplegia karena storke, paralegi karena cidera
tulang belakang, polimielitis karena terganggunya system saraf motorik dan sensorik.

2. Tujuan Mobilisasi
Beberapa tujuan dari mobilisasi menurut Susan J. Garrison (2004), antara lain :
a. Mempertahankan fungsi tubuh
b. Memperlancar peredaran darah sehingga mempercepat penyembuhan luka
c. Membantu pernafasan menjadi lebih baik
d. Mempertahankan tonus otot
e. Mengembalikan aktivitas tertentu sehingga pasien dapat kembali normal dan atau
dapat memenuhi kebutuhan gerak harian.
f. Memberi kesempatan perawat dan pasien untuk berinteraksi atau berkomunikasi
3. Faktor yang mempengaruhi mobilisasi
Faktor yang mempengaruhi mobilisasi (kozier, Barbara, 1995) yaitu:
a. Gaya hidup
Gaya hidup seseorang sangat tergantung dari tingkat pendidikannya. Makin tinggi
tingkat pendidikan seseorang akan diikuti oleh perilaku yang dapat menigkatkan
kesehatannya. Demikian halnya dengan pengetahuan kesehatan tentang mobilitas
seseorang akan senantiasa melakukan mobilisasi dengan cara yang sehat.
b. Proses penyakit dan injury
Adanya penyakit tertentu yang diderita seseorang akan mempengaruhi mobilitasnya,
misalnya seseorang yang patah tulang akan kesulitan untuk mobilisasi secara bebas.
Demikian pula orang yang baru menjalani operasi, karena adanya rasa sakit atau nyeri
yang menjadi alasan mereka cenderung untuk bergerak lebih lamban. Ada kalanya
klien harus istirahat ditempat tidur karena menderita penyakit tertentu.
c. Kebudayaan
Kebudayaan dapat mempengaruhi pola dan sikap dalam melakukan aktivitas
misalnya; pasien setelah operasi dilarang bergerak karena kepercayaan kalau banyak
bergerak nanti luka atau jahitan tidak jadi
d. Tingkat energi
Seseorang melakukan mobilisasi jelas membutuhkan energi atau tenaga. Orang yang
sedang sakit akan berbeda mobilitasnya dibandingkan dengan orang yang sehat
e. Usia dan status perkembangan
Seorang anak akan berbeda tingkat kemampuan mobilitasnya dibandingkan dengan
seorang remaja

Faktor yang mempengaruhi immobilisasi sebagai berikut (perry dan potter, 2005):
a. Faktor fisiologis
Setiap sistem tubuh akan beresika terjadi gangguan apabila ada perubahan mobilisasi,
tingkat keparahan dari gangguan tersebut tergantung pada umur klien dan kondisi
kesehatan secara keseluruhan, serta tingkat mobilisasi yang dialami. Faktor fisiologis
mempengaruhi perubahan pada sistem metabolic, kardiovaskular, respiratori,
integument, dan sistem eliminasi.
b. Faktor psikososial/emosi
 Immobilisasi menyebabkan respon emosional, intelektual sensori, dan sosiokultural.
Perubahan status emosional bisa terjadi secara bertahap. Perubahan emosional yang
paling umum adalah depresi, perubahan perilaku, perubahan siklus tidur, dan
gangguan koping.
c. Faktor perkembangan
Sepanjang kehidupan, penampilan tubuh dan fungsinya, tubuh mengalami perubahan.
Pengaruh terbesar terlihat pada usia kanak-kanak dan lansia. Immobilisasi dapat
menimbulkan pengaruh yang bermakna pada tingkat kesehatan, kemandirian, dan
status fungsional lansia.

4. Jenis Mobilitas dan Imobilitas

a. Jenis Mobilitas
1) Mobilitas penuh, merupakan kemampuan seseorang untuk bergerak secara penuh dan
bebas sehingga dapat melakukan interaksi sosial dan menjalankan peran sehari-hari.
Mobilitas penuh ini merupakan fungsi saraf motorik volunteer dan sensorik untuk dapat
mengontrol seluruh area tubuh seseorang.
2) Mobilitas sebagian, merupakan kemampuan seseorang untuk bergerak dengan batasan
jelas dan tidak mampu bergerak secara bebas karena dipengaruhi oleh gangguan saraf
motorik dan sensorik pada area tubuhnya. Mobilitas sebagian dibagi menjadi dua jenis,
yaitu:
a) Mobilitas sebagian temporer, merupakan kemampuan individu untuk bergerak dengan
batasan yang sifatnya sementara.
b) Mobilitas sebagian permanen, merupakan kemampuan individu untuk bergerak
dengan batasan yang sifatnya menetap.
b. Jenis Imobilitas
1) Imobilitas Fisik, merupakan pembatasan untuk bergerak secara fisik dengan tujuan
mencegah terjadinya gangguan komplikasi pergerakan.
2) Imobilitas Intelektual, merupakan keadaan ketika seseorang mengalami keterbatasan daya
pikir, seperti pada pasien yang mengalami kerusakan otak akibat suatu penyakit.
3) Imobilitas Emosional, keadaan ketika seseorang mengalami pembatasan secara emosional
karena adanya perubahan secara tiba-tiba dalam menyesuaikan diri.
4) Imobilitas Sosial, keadaan individu yang mengalami hambatan dalam melakukan interaksi
social karena keadaan penyakitnya sehingga dapat memengaruhi perannya dalam
kehidupan sosial.
5. Perubahan Sistem Tubuh Akibat Imobilisasi
a. Perubahan metabolisme (penyembuhan luka yg lambat, data laboratorium yang tidak
normal, penurunan jumlah lemak subkutan)
b. Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit
c. Gangguan fungsi gastriointestinal
d. Perubahan sistem pernapasan (pada umumnya edema, wheezing, dispnea, crakles)
e. Perubahan kardiovaskuler (peningkatan beban kerja jantung, hipotensi ortostatik)
f. Perubahan sistem muskoluskeletal (atrofi otot, perubahan mateabolik yang
menyebabkan hiperkalsemia dan hiperkalsiuria, pemendekan serat otot, kontraktur
sendi)
g. Perubahan sistem integumen (kerusakan integritas kulit, perubahan turgor kulit)
h. Perubahan eliminasi (penurunan haluaran urin, urin pekat, distensi kandung kemih
dan perut, penurunan bising usus)
i. Perubahan perilaku (sangat bervariasi dan bersifat individual)

6. Masalah Fisik akibat Imobilisasi

Masalah fisik yang dapat terjadi akibat immobilitasi dapat dikaji / di amati pada berbagai
sistim antara lain :
a. Masalah muskuloskeletal, menurunnya kekuatan dan kemampuan otot, atropi,
kontraktur, penurunan mineral, tulang dan kerusakan kulit, perubahan metabolik
(hiperkalsemia dan hiperkalsiuria yangg menyebabkan osteoporosis).
b. Masalah urinari, Terjadi statis urine pada pelvis ginjal, pengapuran infeksi saluran
kemih dan inkontinentia urine.
c. Masalah gastrointestinal, Terjadinya anoreksia / penurunan nafsu makan diarrhoe dan
konstipasi.
d. Masalah respirasi, Penurunan ekspansi paru, tertumpuknya sekret dalam saluran
nafas, ketidak seimbangan asam basa (CO2 O2).
e. Masalah kardiovaskuler, Terjadinya hipotensi orthostatic, pembentukan trombus,
penurunan kardiak reserve, peningkatan beban kerja jantung.
f. Masalah integumen, immobilitas yang alam dapat menyebabkan kerusakan integritas
kulit, seperti abrasi dan dekubitus. hal tersebut disebabkan oleh karena pada
immobilisasi terjadi gesekan, tekanan, jaringan bergeser satu dengan yang lain, dan
penurunan sirkulasi darah pada area yang tertekan, sehingga terjadi iskhemia pada
jaringan yang tertekan. kondisi yang ada dapat diperburuk lagi dengan adanya
 infeksi, trauma, kegemukan, berkeringat, dan nutrisi yang buruk. Selain itu, sirkulasi
darah yang lambat mengakibatkan terjadinya atropi otot dan perubahan turgor kulit.
g. Masalah neurosensoris, dampak terhadap sistem neurosensoris tampak nyata pada
klien immobilitas yang dipasang gips akibat fraktur. pemasangan gips pada
ekstremitas dapat menyebabkan kerusakan jaringan dan menimbulkan gangguan
saraf pada bagian distal dari gips. hal tersebut menyebabkan klien tidak dapat
menggerakkan bagian anggota tubuh yang distal dari gips, mengeluh terjadi sensasi
yang berlebihan atau berkurang, dan timbul rasa nyeri yang hebat.
Upaya mencegahkan terjadinya masalah akibat kurangnya mobilisasi antara lain :

1. Perbaikan status gizi

2. Memperbaiki kemampuan mobilisasi
3. Melaksanakan latihan pasif dan aktif
4. Mempertahankan posisi tubuh dengan benar sesuai dengan bady alignmen (Struktur
tubuh).
5. Melakukan perubahan posisi tubuh secara periodik (mobilisasi untuk menghindari
terjadinya dekubitus / pressure area akibat tekanan yang menetap pada bagian tubuh.

7. Asuhan Keperawatan Pada Gangguan Persyarafan Dalam Keadaan Tidak Sadar

(Fraktur Lumbal)
a. Study Kasus
Klien bernama Tn. R, umur 35 tahun dan sudah menikah, klien beragama islam,
bersuku melayu, pendidikan terakhir klien hanya tamatan SD saaat ini klien bekerja
sebagai seorang penambang emas, klien berasal dari desa nanga menarin, mentebah
kapuas hulu, pada tanggal 06 Juni 2012 klien masuk RSDS dengan no RM 757759
klien di rawat di ruang Bedah Umum Pria (C) dengan diagnosa medis Fraktur
Lumbal. Klien mengeluh nyeri pada saat klien: bergerak & diam, dengan kualitas
nyeri terasa ditusuk-tusuk, klien mengatakan bagian belakangnya (lumbalis) terasa
nyeri dengan skala 4-6 (sedang). Bagian kaki terasa dingin dan kondisi terasa lemah.
20 hari SMRS RSDS Pontianak klien mengalami kecelakaan di tempat kerjanya. Saat
bekerja klien tertimpa runtuhan tanah dengan posisi jongkok, dan beberapa saat
setelah itu pada kedua kakinya terasa dingin dan tidak bisa di gerakkan.

Riwayat Penyakit dahulu hanya batuk dan pilek saja. Tidak ada penyakit keluarga.
keadaan umum klien tampak lemah, tampak mengatuk, hanya bisa beraktifitas di
tempat tidur dan hanya miring kiri dan miring kanan. Saat dikaji kesadaran klien
dalam keadaan komposmentis, tekanan darah 100/60 mmHg dengan frekuensi nadi
89x/ menit dan frekuensi pernapasan 23x/menit sedangkan suhu tubuhnya 36,30C.

Terapi obat yang diberikan:

a. Ranitidine 2x 50mg
b. Ondansentron 3x4 gram
c. Kalnex 3250 mg
d. Ketorolac 330mg
e. Methyi prednisolon 2x12mg

Sebelum sakit, klien makan 3 kali sehari dengan menu bervariasi, klien tidak ada
pantangan dan alergi terhadap makanan, dan minum air putih 1000 1500 cc/ hari
(kadang-kadang klien minum teh manis atau kopi). Sedangkan saat sakit, klien makan
3 kali sehari dengan menu makanan yang disediakan oleh pihak rumah sakit, klien
hanya mampu menghabiskan setengah porsi makanan yang disajikan, dan minum air
putih 1000 - 1500 cc/ hari ( 7- 8 gelas/ hari).

Sebelum sakit, klien BAK 3-5 kali atau 1200cc sehari dengan urin kuning jernih
tanpa keluhan, dan BAB 1-2 kali sehari dengan konsistensi padat berwarna kuning
dan tanpa keluhan. Sedangkan, saat ini klien terpasang kateter, dan dalam 1 hari
terdapat sekitar 1000cc urine yang keluar, dan BAB 1-2 kali sehari dengan konsistensi
padat tetapi tidak dapat mengontrol pola BAB nya sehingga tidak dapat merasakan
adanya feses yang keluar, serta tidak dapat menyadari pada saat BAB dan tidak bisa
merasakan pada saat fesesnya keluar.

Sebelum sakit, klien tidur + 7-8 jam/ hari dan jarang tidur pada siang hari. Sedangkan,
saat ini klien tidak dapat tidur, tidur pada malam hari hanya 2-3 jam dan tidak pernah
tidur siang Sebelum sakit, klien mandi 2-3 kali/hari. Sedangkan, saat di Rumah Sakit
klien tidak pernah mandi, klien juga tidak pernah diseka oleh keluarganya karena ada
cedera pada tulang belakangnya, kaki tangan dan badan klien tampak kotor. Klien
hanya beraktifitas ditempat tidur, karena klien merasakan nyeri pada bagian
belakangnya sehingga klien tidak dapat melakukan pergerakannya. Pada pemeriksaan
 fisik ovula terlihat kemerahan, dullnes pada daerah jantung, S1 dan S2 tunggal, tidak
ada suara tambahan di lapang paru dan jantung. Bising usus 6x/menit, tulang belakang
daerah lumbalis tampak bengkok, ada benjolan dan kemerahan, terdapat nyeri tekan
dan ekspresi klien tampak meringis. Terpasang kateter ukuran 16 G, urine 200cc.
Kekuatan otot tangan kanan 5, tangan kiri 5, kaki kiri 5, dan kaki kanan 0.

b. Pengkajian

1. Keluhan utama : nyeri bagian belakang (lumbalis) pada saat klien bergerak & diam, dengan
kualitas nyeri terasa ditusuk-tusuk.
2. Riwayat Penyakit sekarang : Dua puluh hari sebelum masuk rumah sakit RSDS Pontianak
klien mengalami kecelakaan di tempat kerjanya. Saat bekerja klien tertimpa runtuhan tanah
dengan posisi jongkok, dan beberapa saat setelah itu pada kedua kakinya terasa dingin dan
tidak bisa di gerakkan. Keluhan utama nyeri pada saat klien: bergerak & diam, dengan
kualitas nyeri terasa ditusuk-tusuk, klien mengatakan bagian belakangnya (lumbalis) terasa
nyeri dengan skala 4-6 (sedang). Bagian kaki terasa dingin dan kondisi terasa lemah.
3. Riwayat Penyakit Dahulu : Klien mengatakan ia belum pernah masuk Rumah Sakit, klien
hanya menderita sakit seperti flu dan batuk saja dan hanya membeli obat di warung.
4. Riwayat penyakit keluarga : Klien mengatakan didalam keluarganya tidak terdapat penyakit
keturunan seperti hipertensi, diabetes melitus, atau asma serta tidak ada pula yang menderita
penyakit menular seperti hepatitis, tbc, dan lain-lain.
5. Keadaan umum : Saat dilakukan pemeriksaan fisik, keadaan umum klien tampak lemah,
tampak mengatuk, hanya bisa beraktifitas di tempat tidur dan hanya miring kiri dan miring
kanan. Saat dikaji kesadaran klien dalam keadaan kompos mentis, tekanan darah 100/60
mmHg dengan frekuensi nadi 89x/ menit dan frekuensi pernapasan 23x/menit sedangkan suhu
tubuhnya 36,3o C.

Pemeriksaan fisik menggunakan Head to toe:

1. Kepala leher dan axila : Kepala klien tampak simetris, leher normal, tidak ada
pembengkakan kelenjar getah bening, tidak adanya lesi, di axilla tidak tampak lesi,
tidak ada nyeri tekan dan tidak teraba masa.
2. Mata : Mata klien tampak simetris, pupil klien isokor, konjungtiva tidak pucat,
terdapat lingkaran hitam disekitar mata, klien tidak menggunakan alat bantu
penglihatan.
3. Telinga : Normal, tidak ada gangguan.
4. Hidung : Normal, tidak ada gangguan.
5. Mulut dan faring : Mulut tampak simetris, mukosa bibir lembab, gigi klien masih
lengkap, tidak ada gangguan reflek menelan, tidak ada pembesaran tonsil, ovula
terlihat kemerahan.
6. Dada:
a) Thorax: Saat dilakukan pengkajian Inspeksi bentuk thorak klien simetris, tidak
terdapat lesi, tidak terdapat retraksi interkosta, pergerakan dada simetris, irama
pergerakan reguler,dan ketika di raba tidak terdapat masa, tidak terdapat nyeri,
ekspansi paru simetris, kemudian saat di auskultasi terdengar vesikuler di
permukaan paru, tidak terdengar whezing dan ronchi.
b) Paru : ketika di auskultasi terdengar vesikuler di permukaan paru, tidak terdengar
whezing dan ronchi.
c) Jantung: ketika di perkusi terdengar dullnes pada daerah jantung, Pada
pemeriksaan auskultasi terdengar bunyi S1 lub dan S2 dup, dan tidak terdengar
bunyi tambahan.
7. Abdomen: Saat di inspeksi bentuk abdomen klien simetris tidak terdapat ascites, tidak
terlihat lesi, terdengar bising usus 6x/menit saat di auskultasi,
8. Punggung: Saat diinspeksi pada tulang belakang daerah lumbalis tampak bengkok
atau terjadi deformitas kearah luar pada lumbalis 4-5, terdapart pula massa atau
benjolan, kemerahan. Saat di palpasi terdapat nyeri tekan, teraba benjolan kearah luar.
Saat di tekan pada daerah fraktur klien tampak meringis.
9. Genetalia dan rectum: Saat di kaji klien terpasang kateter dengan ukuran 16 G,
dengan urine yang tertampung di urine bag sebanyak 200 cc.
10. Ekstremitas atas : kekuatan otot pada tangan kanan 5, di tandai dengan klien mampu
melawan tahanan yang diberikan, begitu pula untuk tangan kiri klien kekuatan ototnya
5 klien masih mampu melawan tahanan. bawah : kekuatan otot kaki kiri 5 yaitu dapat
melawan tahanan yang diberikan,tonus otot padat, klien dapat merasakan nyeri di kaki
kiri., sedangkan untuk kaki kanan,kekuatan ototnya 0 karena kaki kanan klien tak bisa
digerakan dan tidak terdapat kontraksi otot, dan kaki kanan klien juga tidak bisa
merasakan sensasi nyeri yang diberikan
5 5
0 5

Data biologis :

1. Pola Nutrisi
 Sebelum sakit : Klien makan 3x/ hari dengan menu bervariasi seperti nasi, sayur
mayur dan lauk pauk. Klien tidak ada pantangan dan alergi terhadap makanan. Saat
sakit :Klien makan 3 kali sehari dengan menu makanan yang disediakan oleh pihak
rumah sakit, klien hanya mampu menghabiskan setengah porsi makanan yang
disajikan.
2. Pola Minum
Sebelum sakit :Klien minum air putih 1000 1500 cc / hari. Kadang-kadang klien
minum teh manis atau kopi. Saat sakit :Klien minum 7- 8 gelas /hari Klien minum
1000- 1500 cc/hari air putih.
3. Pola Eleminasi
Sebelum sakit :Klien BAK 3-5 kali atau 1200cc sehari dengan urin kuning jernih
tanpa keluhan. Klien BAB 1-2 kali sehari dengan konsistensi padat berwarna kuning
dan tanpa keluhan. Saat sakit :Klien terpasang kateter, dan dalam 1 hari ada sekitar
1000cc urine yang keluar. Klien BAB 1-2x sehari dengan konsistensi padat tetapi
klien tidak bisa mengontrol pola BAB nya sehingga klien tidsak bisa merasakan
adanya feses yang keluar,klien mengatakan klien juga tidak bisa menyadari pada saat
BAB dan tidak bisa merasakan pada saat tinjanya keluar.
4. Pola istirahat Tidur
Sebelum sakit :Klien tidur + 7-8 jam/hari dengan penerangan yang cukup,
menggunakan bantal, selimut pada malam hari dan jarang tidur pada siang hari. Saat
sakit :Klien tidak bisa tidur, klien tidur malam hanya 2-3 jam dan tidak pernah tidur
siang.
5. Pola kebersihan
Sebelum sakit : Klien mengatakan mandi 2-3 kali/hari dengan sabun dan shampo serta
gosok gigi pada saat mandi, potong kuku jika panjang. Saat sakit : Selama di rawat
rumah sakit klien tidak pernah mandi, klien juga tidak pernah diseka oleh keluarganya
karena ada cedera pada tulang belakangnya, kaki tangan dan badan klien tampak
kotor.
6. Pola aktifitas
7. Klien hanya beraktifitas ditempat tidur, karena klien merasakan nyeri pada bagian
belakangnya sehingga klien tidak dapat melakukan pergerakannya.

c. Analisis Data Fraktur Lumbal Kelompok 1

 Data Etiologi Problem
DS: Trauma langsung atau tidak
a. Pasien mengatakan nyeri pada saat langsung / kondisi patologis
bergerak dan diam
b. pasien mengatakan nyeri terasa ditusuk- Terputusnya kontinuitas jaringan
tusuk
c. pasien mengatakan nyeri di bagian Perubahan permeabilitas kapiler
belakang (lumbalis) Nyeri akut
DO: Odema/bengkak local/hematoma
a. Sekala Nyeri 4-6,
b. tekanan darah 100/60 mmHg Nyeri akut
c. Nadi 89c/menit
d. RR 23x/menit
e. suhu 36,300C
DS: Trauma langsung atau tidak
a. Klien mengatakan hanya terbaring langsung / kondisi patologis
b. Klien mengatakan aktivitasnya dibantu
perawat dan keluarga Terputusnya kontinuitas jaringan
DO:
a. Klien terlihat lemah Saraf rusak Hambatan
b. Kaki kanan klien tidak dapat di mobilitas
gerakkan Lumpuh
fisik
c. Kebutuhan klien di bantu oleh keluarga
dan perawat Hambatan mobilitas fisik
d. Klien hanya beraktifitas di tempat tidur
dan itu pun hanya berbaring
e. Kekuatan otot
DS: Trauma langsung atau tidak
a. Klien mengatakan tidak bisa mengatur langsung / kondisi patologis
BAB nya
b. Klien mengatakan pada saat BAB Patah tulang belakang
tinjanya keluar sendiri tanpa ada rasa
mengeluarkanya. Kelumpuhan
c. Klien mengatakan dirinya tidak
menyadari pada saat BAB. Anestesi
DO: Inkontinen
a. Terlihat klien BAB dicelana dan klien Gangguan fungsi rectum sia
tidak menyadarinya,
defekasi
b. pada tulang belakang daerah lumbalis Inkontinensia defekasi
tampak bengkok atau terjadi deformitas
kearah luar pada lumbalis 4-5, terdapat
pula massa atau benjolan, kemerahan.
c. Klien mengalami kelumpuhan di bagian
ekstremitas bawah.
d. Klien tidak menyadari bahwa dirinya
BAB
DS: Trauma langsung atau tidak
a. Klien mengatakan sudah 2 hari belum langsung / kondisi patologis Defisit
mandi perawatan
b. Klien mengatakan susah untuk mandi Inoleransi aktivitas diri
 DO:
a. Badan, kaki, tangan klien tampak kotor Defisit perawatan diri
b. Klien tampak lemah

d. Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri akut berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan tulang

2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan fraktur lumbalis
3. Inkontinensia defekasi berhubungan dengan kerusakan saraf motorik bawah
4. Defisit perawatan diri yang berhubungan dengan kelemahan fisik ekstremitas
bawah

e. Intervensi Keperawatan

NO DIAGNOSA TUJUAN & KRITERIA RENCANA INTERVENSI

DX
KEPERAWATAN HASIL

1. Nyeri akut berhubungan Nyeri akut dapat berkurang 1. Perubah

1. Kaji nyeri yang dialami klien
dengan Terputusnya setelah dilakukan tindakan lebih lan
2.
kontinuitas jaringan keperawatan selama 3x24 jam
Ketakut
tulang.ditandai dengan dengan kriteria hasil:
ketidakp
DS:
Pada waktu pengkajian DS: penurun
2. Kaji faktor yang
klien mengatakan nyeri terhadap
1. Klien mengatakan menurunkan toleransi nyeri 3.
pada saat klien: bergerak
Ketakut
nyerinya sudah
& diam dengan kualitas
ketidakp
berkurang skala (1-3):
nyeri terasa ditusuk-tusuk,
dapat m
klien mengatakan bagian 4.
klien tidak meringis
Peningk
belakangnya (lumbalis)
kesakitan lagi. 3. Kurangi atau hilangkan
nadi me
terasa nyeri dengan skala
faktor yang meningkatkan 5.
4-6 (sedang), dan nyeri 2. TTV dalam batas normal
nyeri
nya terjadi secara terus
Mengali
TD: 120/ 80 mmHg
menerus sehingga
N: 80x/ menit hal yang
membuat klien sulit untuk RR: 20x/ menit
melanca
S: 36,50C
tidur.
4. Pantau tanda- tanda vital oksigen
6.
DO:
Member
berelaks
1. Klien tampak meringis
saat bergerak dan Bekerja
diam, dan saat di tekan 5. Pemberian terapi nyeri non- sekitar a
tulang belakangnya, farmakologis Analges
a. Ajarkan tekhnik distraksi
akan ber
TD : 100/60 mmHg dan relaksasi.

Nadi : 89x/ menit RR :

23x/menit

T : 36,30C.

2. Ada reaksi penolakan

b. Kompres panas (hangat).
saat di tekan pada
tulang belakang.

c. Stimulasi saraf listrik

transkutaneus (TENS).
 6. Berikan obat Analgetik
ketorolac

2. Hambatan mobilitas fisik Hambatan mobilitas fisik 1. Dengan

1. Kaji pola aktifitas klien.
berhubungan dengan teratasi setelah dilakukan mengeta
fraktur lumbalis di tandai tindakan keperawatan selama
2.
dengan : 3x 24 jam dengan kriteria
DS:
hasil: Mobilita
kekakua
1. Klien mengatakan DS: 2. Tingkatkan mobilitas
hanya terbaring. ekstremitas atau latih rentang
2. Klien mengatakan 1. Klien mengatakan
pergerakan sendi pasif.
aktivitasnya dibantu bertambahnya kekuatan
perawat dan keluarga. dan daya tahan 3. Program
ekstremitas. yang dis
3. Lakukan program rehabilitasi

DO:
Memper
1. Klien terlihat lemah
kebutuh
2. Kaki kanan klien tidak
dapat di gerakkan 4. Posisikan tubuh sejajar untuk
3. Kebutuhan klien di DO:
Klien mampu melakukan mencegah komplikasi.
bantu oleh keluarga Air hang
aktivitas secara bertahap
dan perawat. mencega
4. Klien hanya sesuai toleransi
beraktifitas di tempat 5.
5. Anjurkan keluarga untuk
tidur dan itu pun memandikan klien dengan air
hanya berbaring. hangat.
5. Kekuatan otot Mengaw
aktifitas
5 5
0 5
6. Awasi seluruh upaya
mobilitas dan bantu pasien Kemera
 area tese
jika di perlukan.
dekubitu

7. Inspeksi kulit terutama yang

bersentuhan dengan tempat
tidur.

3. Inkontinensia defekasi b/d Setelah dilakukan tindakan Ganggu

Kerusakan saraf motorik
bawah yg ditandai dengan:
DS:
1. Klien mengatakan
1. Kaji adanya gangguan pola
keperawatan selama 3x24 jam dengan
eliminasi (BAB).
gangguan pola eliminasi BAB.
(BAB) dapat ditoleransi klien
2. Observasi adanya feses di Feses ya
dengan kriteria hasil:
pampers klien klien ak

tidak bisa mengatur DS:

3. Anjurkan kepada klien untuk3. Agar pe
BAB nya. Klien memberi tahu perawat memberi tahu perawat atau mengga
2. Klien mengatakan
atau keluarga kalau sedang keluarga kalau terasa BAB.
pada saat BAB 4.
BAB.
tinjanya keluar sendiri
Agar bis
tanpa ada rasa
4. Anjurkan kepada keluarga disadari
mengeluarkanya.
untuk sering mengawasi
3. Klien mengatakan
klien. 5.
dirinya tidak
5. Jelaskan kepada klien
menyadari pada saat Agar kli
tentang adanya gangguan
BAB. ganggua
pola eliminasi.

DO:

1. Terlihat klien BAB

DO:
dicelana dan klien
 Pampers atau celana klien
tidak menyadarinya.
diganti apabila klien BAB.
2. Pada tulang belakang
daerah lumbalis
tampak bengkok atau
terjadi deformitas
kearah luar pada
lumbalis 4-5, terdapat
pula massa atau
benjolan, kemerahan.
3. Klien mengalami
kelumpuhan di bagian
ekstremitas bawah.
4. Klien tidak menyadari
bahwa dirinya BAB.

4. Defisit perawatan diri b/d Defisit perawatan diri mandi Keadaan

kelemahan fisik
ekstremitas bawah.
DS:
1. Klien mengatakan
sudah 2 hari belum
mandi.
2. Klien mengatakan
susah untuk mandi.
1. Kaji keadaan umum klien.
teratasi setelah dilakukan perawat
tindakan keperawatan selama
2. Kaji pola kebersihan klien. Perubah
1x30 menit dengan kriteria
terjadi s
hasil:
3. Lakukan personal hygiene 3. Agar k
DS: (mandi) pada klien.
1. Klien mengatakan sudah 4. Libatkan keluarga pada saat
mandi. memandikan Agar ke
2. Klien mengatakan pasien y
badannya terasa segar.

DO:

DO:
1. Badan, kaki, tangan
klien tampak kotor. Klien sudah tampak bersih.

f. Evaluasi
1. Klien merasa nyerinya di bagian belakang berkurang mulai dari 6 menjadi 0
2. Klien bisa melakukan aktivitasnya, seperti duduk, berjalan.
3. Klien mampu BAB dengan lancar
4. Klien mampu menjelaskan dan mengerti tenteng penyakitnya
5. Klien mampu menjaga kebersihan dirinya sendiri
Referensi :

Alimul, Aziz A, 2009, Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia: Aplikasi Konsep dan Proses
Keperawatan, Jakarta: Salemba Medika

Asmadi. 2008. Teknik Prosedural Keperawatan: Konsep dan Aplikasi Kebutuhan Dasar
Klien. Jakarta: Salemba Medika

Doengoes, Marilynn E.1999. Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman untuk Perencanaan

Keperawatan dan Masalah Kolaboratif. Alih bahasa : I Mode Kamosa, Edisi III. Jakarta
:EGC

Ganong W. F. Fisiologi Kedokteran, 1999 CV. EGC. Jakarta.

Gibson G. Fisiologi dan Anatomi Modern Untuk Perawat, 2003. EGC. Jakarta.

Kneale, Julia. Davis, Peter. 2011. Keperawatan Ortopedik & Trauma, Edisi 2. Jakarta: EGC.

Muttaqin, Arif. 2005. Buku Ajar Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem
Muskuloskeletal. Jakarta: EGC

Potter A. P. & Perry G. A. Fundamental Keperawata, 2006. EGC. Jakarta.

Sherwood L. Fisiologi Manusia Dari Sel ke Sistem, 2001. EGC. Jakarta.