INSTRUMEN IPSG

1. Pencegahan Infeksi
Metode : wawancara
Nama Perawat :
Tanggal Observasi :

No Pertanyaan Jawaban
1 Apakah perawat melakukan kebiasaan cuci
tangan (baik handwashing / hans rub) sebelum
dan sesudah melakukan tindakan ke pasien?
2 jumlah hands rub yang tersedia ?
3 Jumlah wastafel ?
4 Jumlah tempat tissu
5 Keterjangkauan hands rub? Apakah berada di
dekat pasien atau di troly tindakan?
6 Berapa lama penggantian linen ?
7 Apakan ada media pendikes ke keluarga
tentang pencegahan infeksi ?
Misalnya : cuci tangan, dan perawatan luka
8 Apakah ketentuan batasan pengunjung pasien
di ruangan ?
9 Bagaimana ketersediaan set balutan? Apakah 1
set balutan digunakan untuk 1 pasien atau
bersamaan ?
Bagaimana angka kejadian infeksi

2. Identifikasi
Metode : Observasi
Nama perawat :
Tanggal Observasi :

No Indikator Dilaksanakan Alasan tidak

Ya Tidak
 dilaksanakan
1 Perawat memberikan salam
2 Perawat menyebutkan nama dan tugas
3 Perawat menanyakan nama pasien
4 Perawat menanyakan tanggal lahir
pasien
5 Apabila pasien tidak dapat
berkomunikasi secara verbal dan non
verbal, perawat menanyakan kepada
keluarga pasien
6 Perawat menjelaskan prosedur
pemasangan gelang dan tujuannya
kepada pasien atau keluarga
7 Perawat memerikasan ulang data yang
tertulis pada gelang sebelum di
pakaikan kepada pasien
8 Perawat memasangkan gelang pada
lengan kanan /kiri pasien dengan
memperhatikan kenyamanan pasien
(tidak terlalu sempit atau longgar
9 Perawat memastikan gelang terpasang
dengan baik dan nyaman untuk pasien
10 Perawat menginformasikan pasien dan
keluarga agar tidak melepas gelang
selama menjalani perawatan
11 Perawat mengecek kondisi gelang
pasien setiap kali pergantian jaga
perawat

3. Pemberian obat
Metode : Observasi
Nama Perawat:
Tanggal Observasi :

No Indikator Dilaksanakan Alasan tidak

Ya Tidak
 dilaksanakan
1 Perawat menjelasan prosedur dan
tujuannya kepada pasien
2 Sebelum memberikan obat, perawat
meminta pasien untuk menyebutkan
nama lengkap dan tanggal lahir keudian
diccocokan dengan yang tercantum di
rekam medis dan gelang pasien
3 Perawat memberikan obat sesuai
prosedur 7B (benar obat, benar dosis,
benar waktu, benar cara/ rute, benar
pasien, benar informasi, benar
dokumentasi
4 Perawat tidak melakukan prosedur
pemberian obat jika pasien tidak
memakai gelang atau data pasien tidak
lengkap
5 Perawat memisahkan kemasan obat
sesuai indentitas pasien
6 Perawat menggunakan disposable spuit
dalam pemberian obat injeksi
7 Perawat membuat daftar / label obat-
obatan baik yang mempunyai label
kewaspadaan tinggi maupun tidak
8 Perawat memeriksa obat dan
kelengkapan sticker high alert dan
menyimpannya di lemari obat pasien
dengan mencocokan identitas pasien di
etiket obat dan di lemari obat pasien
9 Perawat melakukan pengecekan ganda
terhadap semua obat high alert
diberikan kepada pasien sesuai dengan
panduan pengelolaan obat-obatan
kewaspadaan tinggi
 10 Khusus untuk obat kewaspadaan tinggi
dalam bentuk infus, setelah melakukan
pengecekan ganda kedua petugas juga
membutuhkan paraf pada label infus
terpasang
11 Perawat mendokumentasikan
pemberian obat dan paraf pengecekan
ganda oleh perawat lain pada catatan
pengobatan di buku rekam medis pasien
sesuai dengan prosedur intruksi medis
farmakologis (pengisian catatan
pengobatan) di rekam medis
12 Perawat mengembalikan segera obat
high alert yang tidak digunakan ke depo
farmasi

INSTRUMEN IMPLEMENTASI IPSG

No Hal yang saya lakukan Ya Tidak

I Indentifikasi pasein dengan benar
1 Cara mengindentifikasi pasien yaitu dengan menggunakan
minimal dua identitas pasien yaitu dengan meminta
menyebutkan nama pasien dan tanggal lahir pasien sambil
melihat gelang indentitas pasien
2 Untuk indentifikasi pasien tidak boleh menggunakan nomor
kamar atau lokasi pasien
3 Apakah identifikasi pasien dilaksanakan sebelum pemberian
obat
4 Apakah identifikasi pasien dilaksanakan sebelum mengambil
sampel darah untuk pemeriksaan klinis
5 Apakah identifikasi pasien dilaksanakan sebelum melakukan
tindakan keperawatan
6 Apakah identifikasi pasien dilaksanakan sebelum
pemeriksaan penunjang seperti : (Xray,EKG,Echo dll)
7 Apakah identifikasi pasien dilaksanakan sebelum pemberian
tranfusi darah
8 Apakah identifikasi pasien dilaksanakan sebelum
pengambilan spesimen seperti sputum,urine dan lain lain
untuk pemeriksaan klinis
9 Apakah sudah ada SPO tentang identifikasi pasien yang
konsisten dilaksanakan diruangan
II Meningkatkan Komunikasi yang Efektif
10 Bila ada perintah secara lisan melalui telepon, saya mencatat
perintahnya(write back), kemudian membacakan
kembali(read back) isi dari perintah, lalu mengkorfirmasi
ulang (repeat back) perintah yang ditulis
11 Bila keadaan tidak memungkinkan, seperti keadaan darurat di
ICU, IGD diperbolehkan tidak melakukan pembacaan
kembali (read back)
Apakah dalam komunikasi efektif saat melapor dan serah
terima pasien sudah dengan cara SBAR (Situation,
Background, Assesment, Recomendation)
12 Apakah sudah dilaksanakan SPO tentang komunikasi efektif
dalam pelayanan keperawatan.
III Meningkatkan Keamanan Obat Obatan yang Harus
Diwaspadai
13 Apakah sudah dilaksanakan SPO tentang pemberian obat
dengan prinsip enam benar
14 Apakah sudah ada SPO tentang penyimpanan obat High alert

15 Apakah obat High alert tidak boleh disimpan di ruang rawat

kecuali jika dibutuhkan secara klinis di ruangan tertentu
seperti IGD, ICU dan kamar operasi
16 Apakah obat High alert yang disimpan pada unit pelayanan
pasien harus diberi label yang jelas, dan disimpan pada area
yang diawasi ketat (restricted
IV Mengurangi Risiko Infeksi Akibat Perawatan Kesehatan
17 Apakah perawat saat bertugas dirumah sakit sudah melakukan
6 langkah cuci tangan
18 Apakah semua perawat sudah memahami 5 momen cuci
tangan menurut WHO

19 Apakah sudah dilaksanakan SPO tentang cuci tangan yang

bertujuan mengurangi risiko infeksi

V Mengurangi Risiko Cedera Pasien Akibat Terjatuh

20 Apakah perawat menerapkan proses pengkajian awal risiko
pasien jatuh
21 Apakah dilakukan pengkajian ulang bila terjadi perubahan
kondisi seperti: pemberian obat penenang, obat hipertensi,
obat psikotropik dll.
22 Pengkajian ulang risiko jatuh pada pasien dengan risiko jatuh
sedang(skor 6-13) dilakukan 2 kali dalam satu shif dinas
23 Salah satu tindakan keperawatan untuk pasien risiko jatuh
ringan( skor 0-5) yaitu : pagar pengaman tempat tidur
dinaikkan dan libatkan pasien/keluarga pada program
keamanan ini
24 Salah satu tindakan keperawatan untuk pasien risiko jatuh
Sedang (Skor 6-13) yaitu : pasangkan gelang khusus (warna
kuning) sebagai tanda risiko jatuh sekaligus beri tanda risiko
pasien jatuh pada pintu kamar pasien/ tempat tidur pasien
25 Salah satu tindakan keperawatan untuk pasien risiko jatuh
Tinggi (Skor 13 yaitu : kunjungi dan monitor pasien setiap
1 jam, dan pasang restrain jika pasien gelisah
26 Apakah sudah dilaksanakan SPO tentang risiko pasien jatuh
yang bertujuan mengurangi risiko terjadinya pasien jatuh saat
dirawat di rumah sakit.
 PENILAIAN KINERJA PERAWAT

Kunci Jawaban :
1 = Kurang Baik (Tidak)/Tidak setuju= TS
2 = Baik (Ya)/ Setuju = S

A. Karakteristik Individu
1. Umur :
2. Jenis Kelamin :
3. Pendidikan terakhir keperawatan :
4. Lama bekerja di RS :
5. Unit Kerja/Ruangan saat ini :
6. Lama bekerja di ruang saat ini :
7. Status Perkawinan :
8. Pelatihan yang pernah diikuti :

B. Kinerja Perawat
No Pengetahuan Ya Tidak
I Keselamatan Pasien(patient safety)
1 Apakah anda memahami SPO tentang resiko pasien jatuh ?
2 Apakah anda memahami konsep tentang perawatan dekubitus ?
3 Apakah anda memahami tentang lima momen cuci tangan untuk
mencegah infeksi jarum infus(angka kejadian phlebitis)
4 Apakah anda memahami tentang prinsip 6 benar dalam pemberian
obat ?
5 Apakah anda memahami SPO tentang pemakaian restrain ?

No Sikap Setuju Tidak

Setuju
6 Jika saya sudah tahu SPO tentang resiko pasien jatuh maka akan
 mencegah pasien dari kejadian jatuh.
7 Jika saya sudah tahu tentang perawatan dekubitus maka akan saya
lakukan perawatan mencegah terjadinya dekubitus
8 Jika anda sudah tahu tentang lima momen cuci tangan untuk
mencegah infeksi jarum infus maka saya akan lakukan lima
moment cuci tangan tersebut
9 Jika saya sudah tahu tentang prinsip 6 benar dalam pemberian obat
maka akan saya lakukan untuk mencegah terjadinya kesalahan
pemberian obat.
10 Jika saya sudah tahu tentang pemakaian restrain maka akan saya
lakukan agar tidak terjadi cidera akibat restrain.