Bahagian A
1. Gender
Lelaki ( ) Perempuan ( )
2. Kaum
Melayu ( ) Cina ( ) India( ) Lain-lain (sila nyatakan)__________
3. Kelas
______________
Bahagian B
Sangat
Sangat
Tidak
Tidak pasti
Setuju
No Perkara setuju
tidak
setuju
1 2 3 4 5