BAB I

PENDAHULUAN

Angka kematian ibu bersalin dan angka kematian perinatal merupakan indikator yang
paling peka untuk menilai keberhasilan program kesehatan ibu dan anak 1. Salah satu
penyebab kematian perinatal adalah malpresentasi, termasuk di antaranya adalah
kelainan presentasi bokong, kejadian hipoksia, dan trauma lahir pada perinatal yang
sering ditemui pada kasus persalinan dengan malpresentasi yaitu pada presentasi
bokong2.

Presentasi bokong atau sering dikenal dengan letak sungsang merupakan keadaan dimana
janin terletak memanjang dengan kepala di fundus uteri dan bokong berada di bagian
bawah kavum uteri3. Persalinan dengan presentasi bokong menyebabkan kematian
perinatal langsung sebesar 4-5 kali lebih besar dibandingkan dengan presentasi kepala.
Sebab kematian perinatal pada persalinan presentasi bokong yang terpenting adalah
prematuritas dan penanganan persalinan yang kurang sempurna dengan akibat hipoksia
atau perdarahan di dalam tengkorak. Trauma lahir pada presentasi bokong banyak
dihubungkan dengan usaha untuk mempercepat persalinan dengan tindakan-tindakan
untuk mengatasi macetnya persalinan4.

Kehamilan dengan presentasi bokong merupakan kehamilan yang memiliki risiko. Hal
ini dikaitkan dengan abnormalitas janin dan ibu. Frekuensi dari letak sungsang
ditemukan kira-kira 4,4% di Rumah Sakit Dr. Pirngadi Medan dan 4,6% di Rumah Sakit
Hasan Sadikin Bandung5,6.

Banyak faktor yang dapat menyebabkan kelainan letak presentasi bokong, di antaranya
paritas ibu dan bentuk panggul ibu. Angka kejadian presentasi bokong jika dihubungkan
dengan paritas ibu maka kejadian terbanyak adalah pada ibu dengan multigravida
dibanding pada primigravida, sedangkan jika dihubungkan dengan panggul ibu maka
angka kejadian presentasi bokong terbanyak adalah pada panggul sempit. Hal ini
dikarenakan fiksasi kepala janin yang tidak baik pada Pintu Atas Panggul6.

BAB II

1
 TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi

Presentasi bokong merupakan keadaan dimana janin terletak memanjang dengan

bokong sebagai bagian yang terendah sehingga kepala berada di fundus uteri dan
bokong berada di bagian bawah kavum uteri2,3,5,6.

B. Epidemiologi

Kejadian presentasi bokong ditemukan sekitar 3-4% dari seluruh persalinan tunggal
pada umur kehamilan cukup bulan ( 37 minggu) 3,6. Presentasi bokong adalah suatu
keadaan pada letak janin memanjang dimana presentasi bokong dengan atau tanpa
kaki merupakan bagian terendahnya. Beberapa peneliti lain seperti Greenhill
melaporkan kejadian persalinan presentasi bokong sebanyak 4-4,5%. 6 Di Parkland
Hospital 3,5 persen dari 136.256 persalinan tunggal dari tahun 1990 sampai 1999
merupakan letak sungsang6.

Mortalitas perinatal pada presentasi bokong 13 kali lebih tinggi daripada kematian
perinatal pada presentasi kepala. Sedangkan morbiditas perinatal 5-7 kali lebih tinggi
daripada presentasi kepala. Gambaran ini dipengaruhi usia kehamilan, berat janin,
dan jenis presentasi bokong.

Sebab utama kematian perinatal pada presentasi bokong : hipoksia, trauma

persalinan, prematuritas dan kelainan kongenital. Kelainan kongenital terdapat 6-
18% pada presentasi bokong, dibandingkan 2-3% pada presentasi kepala6,7.

2
C. Etiologi

Letak janin dalam uterus bergantung pada proses adaptasi janin terhadap ruangan di
dalam uterus. Pada kehamilan sampai kurang lebih 32 minggu, jumlah air ketuban
relatif lebih banyak, sehingga memungkinkan janin bergerak dengan leluasa. Dengan
demikian janin dapat menempatkan diri dalam presentasi kepala, presentasi bokong
atau letak lintang5. Karena berbagai sebab yang belum diketahui begitu jelas,
menjelang kehamilan aterm, kavum uteri telah mempersiapkan janin pada posisi
longitudinal dengan presentasi belakang kepala. Presentasi bokong umumnya terjadi
pada akhir trimester kedua kehamilan atau mendekati aterm6.

Faktor predisposisi untuk presentasi bokong selain usia kehamilan adalah relaksasi
uterus yang dapat disebabkan oleh multiparitas, bayi multipel, hidramnion,
oligohidramnion, hidrosefalus, anensefalus, presentasi bokong sebelumnya, anomali
uterus dan berbagai tumor dalam panggul juga pada plasenta yang terletak didaerah
kornu fundus uteri5,6.

Fianu dan Vacclanova (1978) mendapatkan dengan pemeriksaan USG bahwa

prevalensi letak sungsang tinggi pada implantasi plasenta pada cornu-fundal6. Lebih
dari 50 % kasus tidak ditemukan faktor yang menyebabkan terjadinya letak
sungsang. Ada beberapa situasi akan mendapatkan kemungkinan untuk terjadinya
letak sungsang:
Kelahiran prematur. Bila lahir saat bayi masih berukuran kecil untuk bergerak
secara bebas didalam uterus.
Plasenta terletak di daerah fundus. Plasenta mengambil ruang dari bagian atas
uterus sehingga fetus mempunyai ruang yang lebih sempit.
Bentuk irreguler dari uterus ibu, atau terdapat jaringan fibroid di bagian bawah
dari uterus.
Fetus yang berjumlah lebih dari satu (seperti kembar)
Multiparitas
Terlalu sedikit atau terlalu banyak cairan amnion.
Kelainan bentuk kepala, hidrocepal atau anencepal karena kepala kurang sesuai
dengan pintu atas panggul

3
D. Patofisiologi

Letak janin dalam uterus bergantung pada proses adaptasi janin terhadap ruangan
dalam uterus. Pada kehamilan sampai kurang lebih 32 minggu, jumlah air ketuban
relatif lebih banyak, sehingga memungkinkan janin bergerak dengan leluasa. Dengan
demikian janin dapat menempatkan diri dalam presentasi kepala, letak sungsang atau
letak lintang8.

Pada kehamilan triwulan terakhir janin tumbuh dengan cepat dan jumlah air ketuban
relatif berkurang. Karena bokong dengan kedua tungkai terlipat lebih besar daripada
kepala, maka bokong dipaksa untuk menempati ruang yang lebih luas di fundus
uteri, sedangkan kepala berada ruangan yang lebih kecil di segmen bawah uterus.
Dengan demikian dapat dimengerti mengapa pada kehamilan belum cukup bulan,
frekuensi letak sungsang lebih tinggi, sedangkan pada kehamilan cukup bulan, janin
sebagian besar ditemukan dalam presentasi kepala8. Sayangnya, beberapa fetus tidak
seperti itu. Sebagian dari mereka berada dalam posisi sungsang saat usia kehamilan
aterm.

E. Klasifikasi

Berikut adalah beberapa klasifikasi presentasi bokong, antara lain6:

1. Presentasi bokong murni (Frank Breech) yaitu fleksi ekstremitas bawah pada
sendi paha dan ekstensi lutut sehingga kaki terletak berdekatan dengan kepala.
2. Presentasi bokong lengkap (Complete Breech) yaitu satu atau kedua lutut lebih
banyak dalam keadaan fleksi dari pada ekstensi.
3. Presentasi bokong tidak lengkap (Incomplete Breech) yaitu satu atau kedua
sendi paha tidak dalam keadaan fleksi dan satu atau kedua kaki atau lutut
terletak di bawah bokong, sehingga kaki atau lutut bayi terletak paling bawah
pada jalan lahir, terdiri dari:
Kedua kaki terletak di bawah (letak kaki sempurna)
Hanya satu kaki terletak di bawah (letak kaki tak sempurna)
Kedua lutut terletak paling rendah (letak lutut sempurna)
Hanya satu lutut terletak paling rendah (letak lutut tak sempurna)

4
Presentasi bokong pada kehamilan tunggal dengan berat badan janin < 2500 gram,
yaitu:
1. 40% adalah Frank Breech
2. 10% adalah Complete Breech
3. 50% adalah Footling Breech
Presentasi sungsang pada kehamilan tunggal dengan berat badan janin > 2500 gram,
yaitu:
1. 65% adalah Frank Breech
2. 10% adalah Complete Breech
3. 25% adalah Footling Breech

Gambar 1. Variasi Presentasi Bokong

Posisi janin pada presentasi sungsang ditentukan dengan menggunakan sacrum

sebagai denominator (fetal point of reference to the maternal pelvis) sedangkan
stasiun janin pada presentasi sungsang adalah ketinggian sacrum terhadap spina
ischiadica.

5
F. Tanda Dan Gejala

Kehamilan dengan letak sungsang seringkali oleh ibu hamil dinyatakan

bahwa kehamilannya terasa lain dari kehamilan sebelumnya, karena perut
terasa penuh dibagian atas dan gerakan lebih banyak dibagian bawah. Pada
kehamilan pertama kalinya mungkin belum bisa dirasakan perbedaannya.
Dapat ditelusuri dari riwayat kehamilan sebelumnya apakah ada yang sungsang.

Pada pemeriksaan luar berdasarkan pemeriksaan Leopold ditemukan bahwa Leopold I

di fundus akan teraba bagian yang keras dan bulat yakni kepala. Leopold II teraba
punggung di satu sisi dan bagian kecil di sisi lain. Leopold III-IV teraba
bokong di bagian bawah uterus. Kadang-kadang bokong janin teraba bulat dan
dapat memberi kesan seolah-olah kepala, tetapi bokong tidak dapat digerakkan
semudah kepala. Denyut jantung janin pada umumnya ditemukan setinggi pusat
atau sedikit lebih tinggi daripada umbilikus 6,7.

Pada pemeriksaan dalam pada kehamilan letak sungsang apabila didiagnosis dengan
pemeriksaan luar tidak dapat dibuat oleh karena dinding perut tebal,
u1zaterus berkontraksi atau air ketuban banyak. Setelah ketuban pecah dapat lebih
jelas adanya bokong vang ditandai dengan adanya sakrum, kedua
tuberositas iskii dan anus. Bila dapat diraba kaki, maka harus dibedakan
dengan tangan. Pada kaki terdapat tumit, sedangkan pada tangan ditemukan ibu
jari vang letaknya tidak sejajar dengan jari-jari lain dan panjang jari kurang
lebih sama dengan panjang telapak tangan. Pada persalinan lama, bokong
mengalami edema sehingga kadang-kadang sulit untuk membedakan bokong dengan
muka. Pemeriksaan yang teliti dapat membedakan bokong dengan muka
karena jari yang akan dimasukkan ke dalam anus mengalami rintangan otot,
sedangkan jari yang dimasukkan kedalam mulut akan meraba tulang rahang dan
alveola tanpa ada hambatan, mulut dan tulang pipi akan membentuk segitiga,
sedangkan anus dan tuberosis iskii membentuk garis lurus. Pada presentasi bokong
kaki sempurna, kedua kaki dapat diraba di samping bokong, sedangkan pada presentasi
bokong kaki tidak sempuma hanya teraba satu kaki disamping bokong.
Informasi yang paling akurat berdasarkan lokasi sakrum dan prosesus untuk
diagnosis posisi6.

6
G. Pemeriksaan Penunjang

Dilakukan jika masih ada keraguan dari pemeriksaan luar dan dalam, sehingga
harus di pertimbangkan untuk melakukan pemeriksaan ultrasonografik atau M R I
( M a g n e t i c R e s o n a n c e I m a g i n g ) . Pemeriksaan ultrasonografik diperlukan
untuk konfirmasi letak janin, bila pemeriksaan fisik belum jelas, menentukan
letak placenta, menemukan kemungkinan cacat bawaan. Pada foto rontgen (bila
perlu) untuk menentukan posisi tungkai bawah, konfirmasi letak janin serta fleksi
kepala, menentukan adanya kelainan bawaan anak 6,7.

H. Diagnosis

Diagnosis letak s u n g s a n g pada umumnya tidak sulit. Diagnosis ditegakkan

berdasarkan keluhan subyektif dan pemeriksaan fisik atau penunjang yang telah
dilakukan.
1. Anamnesis
Dari anamnesis didapatkan kalau ibu hamil akan merasakan perut terasa penuh
dibagian atas dan gerakan anak lebih banyak di bagian bawah rahim. Dari
riwayat kehamilan mungkin diketahui pernah melahirkan sungsang.
2. Pemeriksaan Abdomen
Pemeriksaan abdomen yang dilakukan, antara lain6:
a. Palpasi dengan perasat Leopold didapatkan, yaitu:
Leopold I : Kepala janin yang keras dan bulat dengan balotemen
menempati bagian fundus uteri
Leopold II : Teraba punggung berada satu sisi dengan abdomen dan
bagian-bagian kecil berada pada sisi yang lain.
Leopold III : Bokong janin teraba di atas pintu atas panggul selama
engagement belum terjadi.
b. Auskultasi
Denyut jantung janin biasanya terdengar paling keras pada daerah sedikit
diatas umbilikus, sedangkan bila ada engagement kepala janin, denyut
jantung janin terdengar di bawah umbilikus.

7
 3. Pemeriksaan Dalam
Untuk mengetahui bokong dengan pasti, kita harus meraba os sacrum, tuber
ossis ischii, anus5.
4. Pemeriksaan Penunjang
Apabila masih ada keraguan harus dipertimbangkan untuk melakukan
pemeriksaan ultrasonografik atau MRI5.

I. Diagnosis Banding

Kehamilan dengan letak sungsang dapat didiagnosis dengan kehamilan

dengan letak muka. Pada pemeriksaan fisik dengan palpasi Leopold masih
ditemukan kemiripan. Ini dibedakan dari pemeriksaan dalam yakni pada letak
sungsang akan didapatkan jari yang dimasukkan ke dalam anus mengalami
rintangan otot dan anus dengan tuberosis iskii sesuai garis lurus. Pada letak
muka, jari masuk mulut akan meraba tulang rahang dan alveola tanpa
hambatan serta mulut dan tulang pipi membentuk segitiga. Sedangkan
dengan USG atau rontgen sangatlah dapat dibedakan6,7.

J. Penatalaksanaan

1. Dalam Kehamilan
Pada umur kehamilan 28-30 minggu, mencari kausa dari pada letak
sungsang yakni dengan USG; seperti plasenta previa, kelainan
kongenital, kehamilan ganda, kelainan uterus. Jika tidak ada kelainan pada
hasil USG, maka dilakukan knee chest position atau dengan versi luar
(jika tidak ada kontraindikasi) 6 .

Gambar 2 . Knee Chest Position

8
Versi luar sebaiknya dilakukan pada kehamilan 34-38 minggu. Pada
umumnya versi luar sebelum minggu ke 34 belum perlu dilakukan
karena kemungkinan besar janin masih dapat memutar sendiri,
sedangkan setelah minggu ke 38 versi luar sulit dilakukan karena janin
sudah besar dan jumlah air ketuban relatif telah berkurang.

Gambar 3. Versi Luar

Sebelum melakukan versi luar diagnosis letak janin harus pasti

sedangkan denyut jantung janin harus dalam keadaan baik.
Kontraindikasi untuk melakukan versi luar: panggul sempit,
perdarahan antepartum, hipertensi, hamil kembar, plasenta previa 6,7 .
Keberhasilan versi luar 35-86 % (rata-rata 58%). Peningkatan keberhasilan
terjadi pada multiparitas, usia kehamilan, frank breech, letak lintang.
Newman membuat prediksi keberhasilan versi luar berdasarkan penilaian seperti
Bhisop skor (Bhisop-like score).

Tabel 1. Bishop Score

Skor 0 1 2 3
Dilaasi 0 cm 1 2 cm 3 4 cm 5 6 cm
Pendataran 0 30% 40 50% 60 70% 80%
Konsistensi Kaku Kenyal Lunak -
Posisi Posterior Medial Anterior -
Turunnya kepala -3 -2 -1 s.d 0 +1 s.d +2
Keterangan : Keberhasilan 0% jika nilai <2 dan 100 % jika nilai >9.

Kalau versi luar gagal karena penderita menegangkan otot-otot dinding perut,
penggunaan narkosis dapat dipertimbangkan, tetapi kerugiannya antara
lain: narkosis harus dalam, lepasnya plasenta karena tidak merasakan

9
 sakit dan digunakannya tenaga yang berlebihan, sehingga penggunaan
narkosis dihindari pada versi luar 7.

2. Dalam Persalinan

Menolong persalinan letak sungsang diperlukan lebih banyak ketekunan

dan kesabaran dibandingkan dengan persalinan letak kepala.
Pertama-tama hendaknya ditentukan apakah tidak ada kelainan lain yang
menjadi indikasi seksio, seperti kesempitan panggul, plasenta previa atau
adanya tumor dalam rongga panggul 4.

Pada kasus dimana versi luar gagal/janin tetap letak sungsang, maka
penatalaksanaan persalinan lebih waspada. Persalinan pada letak sungsang dapat
dilakukan pervaginam atau perabdominal (seksio sesaria). Pervaginam
dilakukan jika tidak ada hambatan pada pembukaan dan penurunan bokong 6,7.
Syarat persalinan pervaginam pada letak sungsang: bokong sempurna
(complete) atau bokong murni (frank breech), pelvimetri, klinis yang adekuat,
janin tidak terlalu besar, tidak ada riwayat seksio sesaria dengan indikasi CPD,
kepala fleksi. Mekanisme persalinan letak sungsang berlangsung melalui tiga
tahap yaitu:
a. Persalinan bokong
1. Bokong masuk ke pintu atas panggul dalam posisi melintang atau
miring.
2. Setelah trokanter belakang mencapai dasar panggul, terjadi putaran
paksi dalam sehingga trokanter depan berada di bawah simfisis.
3. Penurunan bokong dengan trokanter belakangnya berlanjut, sehingga
distansia bitrokanterika janin berada di pintu bawah panggul.
4. Terjadi persalinan bokong, dengan trokanter depan sebagai hipomoklin.
5. Setelah trokanter belakang lahir, terjadi fleksi lateral janin untuk
persalinan trokanter depan, sehingga seluruh bokong janin lahir.

6. Terjadi putar paksi luar, yang menempatkan punggung bayi ke arah

perut ibu.
7. Penurunan bokong berkelanjutan sampai kedua tungkai bawah lahir.

10
 b. Persalinan bahu
1. Bahu janin memasuki pintu atas panggul dalam posisi melintang
atau miring.
2. Bahu belakang masuk dan turun sampai mencapai dasar panggul.
3. Terjadi putar paksi dalam yang menempatkan bahu depan dibawah
simpisis dan bertindak sebagai hipomoklion.
4. Bahu belakang lahir diikuti lengan dan tangan belakang.
5. Penurunan dan persalinan bahu depan diikuti lengan dan tangan depan
sehingga seluruh bahu janin lahir.
6. Kepala janin masuk pintu atas panggul dengan posisi melintang atau
miring.
7. Bahu melakukan putaran paksi dalam.

c. Persalinan kepala janin

1. Kepala janin masuk pintu atas panggul dalam keadaan fleksi dengan
posisi dagu berada dibagian posterior.
2. Setelah dagu mencapai dasar panggul, dan kepala bagian
belakang tertahan oleh simfisis kemudian terjadi putar paksi dalam dan
menempatkan suboksiput sebagai hipomiklion.
3. Persalinan kepala berturut-turut lahir: dagu, mulut, hidung, mata, dahi
dan muka seluruhnya.
4. Setelah muka, lahir badan bayi akan tergantung sehingga seluruh
kepala bayi dapat lahir.
5. Setelah bayi lahir dilakukan resusitasi sehingga jalan nafas bebas
dari lendir dan mekoneum untuk memperlancar pernafasan.
Perawatan tali pusat seperti biasa. Persalinan ini berlangsung
tidak boleh lebih dari delapan menit (1-5).

K. Jenis-Jenis Persalinan Sungsang

11
Sebelum melakukan pertolongan persalinan sebaiknya dilakukan penilaian
persalinan sungsang. Metode penilaian yang lazim dipakai adalah dari Zatuchni-
Andros.

Tabel 2. Zatuchni- Andros

Skor 0 1 2
Paritas Primigravida Multigravida -
Masa Gestasi 39 minggu 38 minggu 37 minggu
TBJ 3130 gr 3629-3175 gr 3175 gr
Riwayat Presbo - 1x 2x
Station -3 -2 -1 atau lebih rendah
Pembukaan < 2 cm 3 cm >4 cm
Keterangan:
< 4 : Sectio caesaria
4 : Reevaluasi
> 4 : Pervaginam

1. Persalinan Pervaginam
Berdasarkan tenaga yang dipakai dalam melahirkan janin pervaginam,
persalinan pervaginam dibagi menjadi 3, yaitu:9
a. Persalinan spontan (spontaneous breech), janin dilahirkan dengan kekuatan
dan tenaga ibu sendiri. Cara ini lazim disebut cara, Bracht.
1. Tahap pertama: fase lambat, lahirnya bokong sampai dengan umbilikus,
spontan. Disebut fase lambat oleh karena pada fase ini umumnya tidak
terdapat hal-hal yang membahayakan jalannya persalinan. Pada fase ini,
penolong bersikap pasif menunggu jalannya persalinan.
2. Tahap kedua: fase cepat, lahirnya umbilikus sampai mulut. Disebut fase
cepat oleh karena dalam waktu < 8 menit (1 2 kali kontraksi uterus)
fase ini harus sudah berakhir. Pada fase ini, tali pusat berada di antara
kepala janin dengan PAP sehingga dapat menyebabkan terjadinya
asfiksia janin.
3. Tahap ketiga: fase lambat, lahirnya mulut sampai kepala. Pertolongan
pada tahap persalinan ini tidak boleh tergesa-gesa oleh karena persalinan
kepala yang terlalu cepat pada presentasi sungsang dapat menyebabkan

12
terjadinya dekompresi kepala sehingga dapat menyebabkan perdarahan
intrakranial.
a. Teknik: hiperlordosis badan bayi

13
 Gambar 4. Proses Persalinan Janin dengan Presentasi Bokong

Keuntungan :
Dapat mengurangi terjadinya bahaya infeksi oleh karena tangan
penolong tidak ikut masuk ke dalam jalan lahir. Dan juga cara
ini yang paling mendekati persalinan fisiologik, sehingga mengurangi
trauma pada janin.

Kerugian :
Dapat mengalami kegagalan sehingga tidak semua persalinan letak
sungsang dapat dipimpin secara Bracht. Terutama terjadi peda keadaan
panggul sempit, janin besar, jalan lahir kaku seperti pada
primigravida, adanya lengan menjungkit atau menunjuk.

b. Manual aid (partial breech extraction; assisted breech delivery), janin

dilahirkan sebagian menggunakan tenaga dan kekuatan ibu dan sebagian
lagi dengan tenaga penolong.
Indikasinya antara lain:
1. Bila pertolongan cara Bracht gagal
2. Elektif, karena sejak semula direncanakan pertolongan dengan manual
aid.
Tahapan dalam manual aid, antara lain:
1. Tahap pertama: lahirnya bokong sampai umbilikus, spontan
2. Tahap kedua: lahirnya bahu dan lengan dengan tenaga penolong.
Cara/teknik untuk melahirkan bahu dan lengan ialah secara :
a. Klasik (Deventer)
b. Mueller
c. Lovset
d. Bickenbach.
3. Tahap ketiga: Lahirnya kepala dengan cara:
a. Mauriceau (Veit-Smellie)
b. Najouks
c. Wigand Martin-Winckel
d. Parague terbalik

14
 e. Cunam piper
Teknik :
Tahap pertama persalinan secara bracht sampai pusat lahir.
Tahap kedua melahirkan bahu dan lengan oleh penolong:
1. Cara klasik
Prinsip melahirkan bahu dan lengan secara klasik ini melahirkan
lengan belakang lebih dulu karena lengan belakang berada di ruang
yang luas (sacrum), kemudian melahirkan lengan depan yang berada
di bawaah simpisis. Kedua kaki janin dipegang dengan tangan kanan
penolong pada pergelangan kakinya dan dielevasi ke atas sejauh
mungkin sehingga perut janin mendekati perut ibu. Bersamaan
dengan itu tangan kiri penolong dimasukkan ke dalam jalan lahir
dan dengan jari tengah dan telunjuk menelusuri bahu janin sampai
pada fossa kubiti kemudian lengan bawah dilahirkan dengan gerakan
seolah-olah lengan bawah mengusap muka janin. Untuk melahirkan
lengan depan, pergelangan kaki janin diganti dengan tangan kanan
penolong dan ditarik curam ke bawah sehingga punggung janin
mendekati punggung ibu. Dengan cara yang sama lengan depan
dilahirkan.

Gambar 5. Perasat Klasik

Keuntungan cara klasik adalah pada umumnya dapat dilakukan pada

semua persalinan letak sungsang tetapi kerugiannya lengan janin
relatif tinggi di dalam panggul sehingga jari penolong harus masuk
ke dalam jalan lahir yang dapat manimbulkan infeksi.

15
2. Cara Mueller
Prinsip melahirkan bahu dan lengan secara Mueller ialah melahirkan
bahu dan lengan depan lebih dulu dengan ekstraksi, baru kemudian
melahirkan bahu dan lengan belakang. Bokong janin dipegang
dengan femuro-pelvik yaitu kedua ibu jari penolong diletakkan
sejajar spina sakralis media dan jari telunjuk pada krisat iliaka dan
jari-jari lain mencengkram bagian depan. Kemudian badan ditarik ke
curam ke bawah sejauh mungkin sampai bahu depan tampak di
bawah simpisis dan lengan depan dilahirkan dengan mengait lengan
bawahnya. Setelah bahu depan dan lengan lahir, tarik badan janin ke
atas sampai bahu belakang lahir. Tangan penolong tidak masuk ke
dalam jalan lahir sehingga mengurangi infeksi.

Gambar 6. Perasat Mueller

3. Cara lovset
Prinsip melahirkan persalinan secara Lovset ialah memutar badan
janin dalam setengah lingkaran bolak-balik sambil dilakukan traksi
curam ke bawah sehingga bahu yang sebelumnya berada di belakang
akhirnya lahir dibawah simpisis dan lengan dapat dilahirkan.
Keuntungannya yaitu sederhana dan jarang gagal, dapat dilakukan
pada semua letak sungsang, minimal bahay infeksi. Cara lovset tidak
dianjurkan dilakukan pada sungsang dengan primigravida, janin
besar, panggul sempit.

16
 Gambar 7. Perasat Lovset

4. Cara Bickhenbach
Prinsip melahirkan ini merupakan kombinasi antara cara Mueller
dengan cara klasik.

Tahap ketiga: melahirkan kepala yang menyusul (after coming head)

1. Cara Mauriceau
Tangan penolong yang sesuai dengan muka janin dimasukkan ke
dalam jalan lahir. Jari tengah dimasukkan ke dalam mulut dan jari
telunjuk dan jari keempat mencengkeram fossa kanina, sedang jari
lain mencengkeram leher. Badan anak diletakkan diatas lengan
bawah penolong seolah-olah janin menunggang kuda. Jari telunjuk
dan jari ketiga penolong yang lain mencengkeram leher janin dari
punggung. Kedua tangan penolong menarik kepala janin curam ke
bawah sambil seorang asisten melakukan ekspresi kristeller. Tenaga
tarikan terutama dilakukan oleh penolong yang mencengkeram leher
janin dari arah punggung. Bila suboksiput tampak dibawah simpisis,
kepala dielevasi keatas dengan suboksiput sebagai hipomoklion
sehingga berturut-turut lahir dagu, mulut, hidung, mata dahi, ubun-
ubun besar dan akhirnya lahirnya seluruh kepala janin.

Gambar 8. Perasat Mauriceau

17
2. Cara Naujoks
Teknik ini dilakukan apabila kepala masih tinggi sehingga jari
penolong tidak dimasukkan ke dalam mulut janin. Kedua tangan
penolong yang mencengkeram leher janin menarik bahu curam
kebawah dan bersamaan dengan itu seorang asisten mendorong
kepala janin kearah bawah. Cara ini tidak dianjurkan lagi karena
menimbulkan trauma yang berat.

3. Cara Prague Terbalik

Teknik ini dipakai bila oksiput dengan ubun-ubun kecil berada di
belakang dekat sacrum dan muka janin menghadap simpisis. Satu
tangan penolong mencengkeram leher dari bawah dan punggung
janin diletakkan pada telapak tangan penolong. Tangan penolong
yang lain memegang kedua pergelangan kaki, kemudian ditarik
keatas bersamaan dengan tarikan pada bahu janin sehingga perut
janin mendekati perut ibu. Dengan laring sebagai hipomoklion,
kepala janin dapat dilahirkan.

Gambar 9. Perasat Prague Terbalik

4. Cara Cunam Piper

Seorang asisten memegang badan janin pada kedua kaki dan kedua
lengan janin diletakkan dipunggung janin. Kemudian badan janin
dielevasi ke atas sehingga punggung janin mendekati punggung ibu.
Pemasangan cunam piper sama prinsipnya dengan pemasangan pada
letak belakang kepala. Hanya saja cunam dimasukkan dari arah

18
 bawah sejajar dengan pelipatan paha belakang. Setelah oksiput
tampak dibawah simpisis, cunam dielevasi ke atas dan dengan
suboksiput sebagai hipomoklion berturut-turut lahir dagu, mulut,
muka, dahi dan akhirnya seluruh kepala lahir.

Gambar 10. Cunam Piper

5. Ekstraksi sungsang (total breech extraction), janin dilahirkan

seluruhnya dengan memakai tenaga penolong. Cara ini dilakukan
hanya bila terjadi fetal distress atau ada indikasi untuk menolong
persalinan dengan ekstraksi total.

L. Prosedur Persalinan Sungsang Perabdominam

Persalinan presentasi bokong dengan Sectio Cesaria merupakan cara yang terbaik
ditinjau dari janin. Banyak ahli melaporkan bahwa persalinan presentasi bokong
secara pervaginam, memberi trauma yang sangat berarti bagi janin, yang gejala-
gejalanya akan tampak pada waktu persalinan maupun di kemudian hari. Namun hal
ini tidak berarti bahwa semua presentasi bokong harus harus dilahirkan secara
perabdominam. Beberapa kriteria yang dapat dipakai pegangan bahwa presentasi
bokong harus dilahirkan secara perabdominam, antara lain:
1. Primigravida tua
2. Nilai sosial janin tinggi
3. Riwayat persalinan yang buruk
4. Taksiran berat janin besar > 3500 g
5. Dicurigai terdapat kesempitan panggul
6. Prematuritas

19
 Gambar 10. Syarat-Syarat Persalinan Pervaginam atau Perabdominam
M. Komplikasi

Komplikasi persalinan letak sungsang antara lain:

1. Dari faktor ibu:
Perdarahan oleh karena trauma jalan lahir atonia uteri, sisa placenta.
Infeksi karena terjadi secara ascendens melalui trauma (endometritits)
Trauma persalinan seperti trauma jalan lahir, simfidiolisis.

2. Dari faktor bayi:

Perdarahan seperti perdarahan intracranial, edema intracranial, perdarahan
alat-alat vital intra-abdominal.
Infeksi karena manipulasi
Trauma persalinan seperti dislokasi/fraktur ektremitas, persendian leher,
rupture alat-alat vital intraabdominal, kerusakan pleksus brachialis dan
fasialis, kerusakan pusat vital di medulla oblongata, trauma langsung alat-
alat vital (mata, telinga, mulut), asfiksisa sampai lahir mati 6,7.

N. Prognosis

Dibandingkan persalinan pervaginam pada presentasi belakang kepala, morbiditas

dan mortalitas ibu dan atau anak pada persalinan sungsang pervaginam lebih besar.
Morbiditas maternal adalah lebih tingginya frekuensi persalinan operatif pada

20
presentasi sungsang termasuk sectio caesaria menyebabkan peningkatan morbiditas
ibu antara lain5:
1. Morbiditas infeksi.
2. Ruptura uteri.
3. Laserasi servik.
4. Luka episiotomi yang meluas.
5. Atonia uteri akibat penggunaan analgesi sehingga terjadi perdarahan pasca
persalinan.

Morbiditas dan mortalitas perinatal adalah lebih tinggi dibandingkan pada presentasi
belakang kepala (vertex)5.
a. Trauma persalinan
1. Fraktura humerus dan klavikula
2. Cedera pada muskulus sternocleiodomastoideus
3. Paralisa tangan akibat cedera pada pleksus brachialis saat melahirkan bahu
b. Persalinan preterm
Asfiksia intrapartum (janin sudah berusaha bernafas saat kepala masih berada
dalam jalan lahir oleh karena sebagian besar tubuh janin sudah berada diluar
jalan lahir sehingga menimbulkan refleks bernafas pada janin)
c. Kelainan kongenital

21
 BAB III
KESIMPULAN

1. Presentasi bokong (letak sungsang) merupakan keadaan dimana janin terletak

memanjang dengan bokong sebagai bagian yang terendah sehingga kepala berada di
fundus uteri dan bokong berada di bagian bawah kavum uteri.
2. Ada beberapa faktor predisposisi yang memungkinkan untuk terjadinya letak
sungsang, yaitu kelahiran prematur, plasenta terletak di daerah fundus, bentuk
irreguler dari uterus ibu, atau terdapat jaringan fibroid di bagian bawah dari uterus,
fetus yang berjumlah lebih dari satu (seperti kembar), multiparitas, terlalu sedikit
atau terlalu banyak cairan amnion, kelainan bentuk kepala, hidrocepal atau anencepal
karena kepala kurang sesuai dengan pintu atas panggul.
3. Klasifikasi presentasi kepala, meliputi presentasi bokong murni (Frank Breech),
presentasi bokong lengkap (Complete Breech), presentasi bokong tidak lengkap
(Incomplete Breech) yang terdiri dari kedua kaki terletak di bawah, hanya satu kaki
terletak di bawah, kedua lutut terletak paling rendah, hanya satu lutut terletak paling
rendah.
4. Diagnosis presentasi bokong dilakukan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan
abdomen dimana pada palpasi dengan perasat Leopold, auskultasi, pemeriksaan
dalam, dan pemeriksaan penunjang berupa pemeriksaan ultrasonografik atau MRI.

22
5. Penatalaksanaan presentasi bokong dalam kehamilan (umur kehamilan 28-30
minggu) adalah mencari kausa dari letak sungsang yakni dengan USG;
seperti plasenta previa, kelainan kongenital, kehamilan ganda, kelainan
uterus. Jika tidak ada kelainan pada hasil USG, maka dilakukan knee chest
position atau dengan versi luar (jika tidak ada kontraindikasi).
6. Versi luar sebaiknya dilakukan pada kehamilan 34-38 minggu.
Kontraindikasi untuk melakukan versi luar: panggul sempit, perdarahan
antepartum, hipertensi, hamil kembar, plasenta previa .
7. Dalam Persalinan, penatalaksanaan presentasi bokong dapat dilakukan dengan
pervaginam atau perabdominal (seksio sesaria) yang dinilai berdasarkan skor
Zatuchni-Andros. Bila ZA < 4 dilakukan section Caesar, ZA = 4, reevaluasi, dan ZA
> 4 dilakukan persalinan pervaginam.
8. Pervaginam dilakukan jika tidak ada hambatan pada pembukaan dan penurunan
bokong. Syarat persalinan pervaginam pada letak sungsang: bokong sempurna
(complete) atau bokong murni (frank breech), pelvimetri, klinis yang adekuat,
janin tidak terlalu besar, tidak ada riwayat seksio sesaria dengan indikasi CPD,
kepala fleksi.
9. Persalinan dibagi menjadi 3, yaitu: Persalinan spontan (spontaneous breech), manual
aid (partial breech extraction; assisted breech delivery), dan ekstraksi sungsang
(total breech extraction).
10. Kriteria presentasi bokong harus dilahirkan secara perabdominam, antara lain:
primigravida tua, nilai sosial janin tinggi, riwayat persalinan yang buruk, taksiran
berat janin besar > 3500 g, dicurigai terdapat kesempitan panggul, prematuritas
11. Komplikasi persalinan letak sungsang, bagi ibu antara lain perdarahan oleh karena
trauma jalan lahir atonia uteri, sisa placenta, infeksi karena terjadi secara ascendens
melalui trauma (endometritits), trauma persalinan seperti trauma jalan lahir,
simfidiolisis. Bagi bayi antara lain: perdarahan seperti perdarahan intracranial,
edema intracranial, perdarahan alat-alat vital intra-abdominal, infeksi karena
manipulasi, trauma persalinan seperti dislokasi/fraktur ektremitas, persendian leher,
rupture alat-alat vital intraabdominal, kerusakan pleksus brachialis dan fasialis,
kerusakan pusat vital di medulla oblongata, trauma langsung alat-alat vital (mata,
telinga, mulut), asfiksisa sampai lahir mati.

23