CHECK LIST PRA PELAYANAN POLI UMUM

PUSKESMAS MUARA BULIAN

BULAN MEI 2017
TANGGAL
NO JENIS KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
1 Petugas datang jam 07.30 wib
2 Pastikan ruangan dan Fasilitas bersih dan rapi
3 Menyiapkan buku register
4 Menyiapkan alat-alat :
a. Tensi Meter
b. Stetoscop
c. Termometer
d. Metro tois
e. Reflek Hammer
f. Senter
g. Minoerset
h. Timbangan dewasa
5 Menyalakan AC
6 Melayani pasien

Penanggung Jawab
Keterangan : disiapkan diperiksa
- Beri tanda bila sudah dilakukan
- Beri tanda X bila tidak dilakukan

Suharni AM.kep Ratna,Am.Keb

 25 26 27 28 29 30 31

anggung Jawab
diperiksa Disahkan

atna,Am.Keb dr.Hj.Rita Yuliana

 CHECK LIST PASCA PELAYANAN POLI UMUM
PUSKESMAS MUARA BULIAN
BULAN MEI 2017
TANGGAL
NO JENIS KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
1 Merapikan Ruangan
2 Merapikan alat-Alat
3 Merapikan AC
4 petugas pulang jam 14.30 wib

Penanggung Jawab
Keterangan : disiapkan diperiksa
- Beri tanda bila sudah dilakukan
- Beri tanda X bila tidak dilakukan

Suharni,AM.Kep Ratna,AM.Keb
 26 27 28 29 30 31

ng Jawab
Disahkan

dr.Hj.Rita Yuliana
 CHECK LIST PRA PELAYANAN UNIT POLI LANSIA
PUSKESMAS MUARA BULIAN
BULAN MEI 2017
TANGGAL
NO JENIS KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Petugas datang jam 07.30 wib
2 Pastikan ruangan dan Fasilitas bersih dan rapi
3 Menyiapkan alat-alat :
a. Stempel
b. Pena
c. Steker
d. Kertas Kendali
4 Menyalakan TV
5 Melanyalakan Kipas Angin

Keterangan : disiapkan
- Beri tanda bila sudah dilakukan
- Beri tanda X bila tidak dilakukan

Febrianti I
 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Penanggung Jawab
disiapkan diperiksa Disahkan

Febrianti I Ratna,Am.Keb dr.Hj.Rita Yuliana

 CHECK LIST PASCA PE
PUSKESMAS M
BULAN M
NO JENIS KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 Mencocokan Jumlah Uang
2 Menyiapkan data
3 Merapikan Alat Yang Di Gunakan
a. Stempel
b. Pena
c. Steker
d. Kertas Kendali
Membersihkan Fasilitas Yang Telah Digunakan
4 Melanjutkan Penyetoran Kepada Bendahara

Keterangan :
- Beri tanda bila sudah dilakukan
- Beri tanda X bila tidak dilakukan
SCA PELAYANAN UNIT KASIR
MAS MUARA BULIAN
ULAN MEI 2017
TANGGAL
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

Penanggung Jawab
disiapkan diperiksa Disahkan

Febrianti I Ratna,AM.Keb dr.Hj.Rita Yuliana

31
 CHECK LIST PRA PELAYANAN POLI LANSIA
PUSKESMAS MUARA BULIAN
BULAN MEI 2017
TANGGAL
NO JENIS KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
1 Petugas datang jam 07.30 wib
2 Pastikan ruangan dan Fasilitas bersih dan rapi
3 Menyiapkan buku register
4 Menyiapkan alat-alat :
a. Tensi Meter
b. Stetoscop
c. Termometer
d. Metrotois
e. Reflek Hammer
f. Senter
g. Minoerset
h. Timbangan dewasa
5 Menyalakan Kipas Angin
6 Melayani pasien

Penanggung Jawab
Keterangan : disiapkan diperiksa
- Beri tanda bila sudah dilakukan
- Beri tanda X bila tidak dilakukan

Yunia Lisma,Am.Keb Ratna,Am.Keb

 26 27 28 29 30 31

ung Jawab
Disahkan

dr.Hj.Rita Yuliana
 CHECK LIST PASCA PELAYANAN POLI LANSIA
PUSKESMAS MUARA BULIAN
BULAN MEI 2017
TANGGAL
NO JENIS KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1 Merapikan Ruangan
2 Merapikan alat-Alat
3 Mematikan Kipas Angin
4 petugas pulang jam 14.30 wib

Penanggung Jawab
Keterangan : disiapkan diperiksa Disahkan
- Beri tanda bila sudah dilakukan
- Beri tanda X bila tidak dilakukan

Yunia Lisma,AM.Keb Ratna,AM.Keb dr.Hj.Rita Yuliana

 27 28 29 30 31

awab
Disahkan

dr.Hj.Rita Yuliana