375 - Panduan Penyusunan PPK PDF
375 - Panduan Penyusunan PPK PDF
NOMOR : 375/PER/RSI-SA/I/2014
TENTANG
PANDUAN PENYUSUNAN PANDUAN PRAKTEK KLINIK
RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG
Disiapkan Dr. Sri Berdi Karyati, M. Kes Ketua Komite Mutu 10 Januari 2014
2
251/MENKES/SK/VII/2012 tentang Komite Keselamatan
Pasien Rumah Sakit
6. Surat Keputusan Pengurus Yayasan Badan Wakaf Sultan
Agung Nomor 090/SK/YBW-SA/XII/2009 tentang
Pengangkatan Direksi Rumah Sakit Islam Sultan Agung (RSI-
SA) Masa Bakti 2009 - 2013.
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :
KESATU : Memberlakukan panduan pencatatan dan pelaporan insiden di
Rumah Sakit Islam Sultan Agung Semarang
KEDUA : Semua insiden di rumah sakit, wajib segera ditindak lanjuti
(dicegah/ ditangani) untuk mengurangi dampak atau akibat yang
tidak diharapkan
KETIGA : Semua kejadian insiden harus dilaporkan secara tertulis pada
formulir internal insiden dalam waktu maksimal 2x24 jam dengan
diketahui oleh atasan langsung, dilaporkan kepada Komite
Keselamatan Pasien serta dilakukan re-grading oleh Komite
Keselamatan Pasien
KEEMPAT : Hasil tindak lanjut dari insiden ditentukan berdasarkan grading
risiko insiden yaitu berupa investigasi sederhana yang dilakukan
oleh unit dan hasilnya dilaporkan kepada komite keselamatan
pasien.
KELIMA : Investigasi komprehensif dilakukan oleh Komite Keselamatan
Pasien dan unit terkait.
KEENAM : Hasil analisa dan rekomendasi dari insiden yang terjadi
dilaporkan kepada Komite Keselamatan Pasien Eksternal
KETUJUH : Apabila hasil evaluasi mensyaratkan adanya perubahan dan
perbaikan maka akan dilakukan perbaikan dan perubahan
sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Semarang
Tanggal : 16 Rabiul Awwal 1435.H
18 Januari 2014.M
3
LAMPIRAN PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG
NOMOR : 375/PER/RSI-SA/I/2014
TANGGAL : 18 JANUARI 2014
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar belakang
Saat ini dalam penyelenggaraan pelayanan medis yang baik, efektif, efisien , dan
berkualitas dibutuhkan sumber daya manusia, fasilitas, prafasilitas, peralatan, serta
dana sesuai dengan prosedur yang memadai. Hal ini mengakibatkan meningkatnya
kesadaran konsumen akan haknya dalam pelayanan kesehatan. Salah satu dampak
akibat meningkatnya kesadaran tersebut juga menyinggung ranah hukum apabila
pelayanan yang diberikan tidak sesuai dengan standar yang ada.
Maka dengan mengacu pada permasalahan tersebut, saat ini sektor kesehatan
melengkapi peraturan Undang-Undang No. 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran untuk memberikan perlindungan terhadap pasien, mempertahankan dan
meningkatkan mutu pelayanan medis yang diberikan oleh dokter/ dokter gigi serta
memberikan kepastian hukum kepada kedua belah pihak tersebut.
4
B. Dasar Hukum
C. Tujuan
D. Ruang Lingkup
5
BAB II
DEFINISI
A. Definisi
Definisi Panduan Praktik Klinis (Clinical Practice Guideline) adalah panduan yang
berupa rekomendasi untuk membantu dokter atau dokter gigi dalam memberikan
pelayanan kesehatan. Panduan ini berbasis bukti (Evidence Base Medicine) saat ini
dan tidak menyediakan langkah-langkah dalam perawatan dan pengobatan, namun
memberikan informasi tentang pelayanan yang paling efektif. Dokter atau dokter
gigi menggunakan panduan ini sesuai dengan pengalaman dan pengetahuan
mereka untuk menentukan rencana pelayanan yang tepat kepada pasien. Sifat PPK
berbasis Hospital Specific.
6
3. Standing Order
Suatu instruksi dokter yang ditujukan kepada perawat atau professional
kesehatan lain untuk memberikan intervensi kepada pasien selama dokter
tidak ditempat atau saat terjadi kegawat daruratan yang memerlukan tindakan
segera.
Contoh: Standing order pemberian diazepam per rectal pada kejang.
4. Protokol
Merupakan rencana atau serangkaian langkah yang harus diikuti dalam
pengelolaan pasien tertentu.
Contoh: Protokol pemasangan ventilasi mekanik.
5. Prosedur Tindakan
Instruksi langkah demi langkah tentang cara melakukan tugas teknis tertentu.
Contoh: Prosedur tindakan lumbal pungsi
7
BAB III
PANDUAN PRAKTIK KLINIK
Standar Prosedur Operasional untuk profesi medis di rumah sakit dalam bentuk
Panduan Praktik Klinis pada umumnya dapat diadopsi dari Panduan Nasional
Pelayanan Kedokteran (PNPK) yang telah dibuat oleh organisasi profesi masing
masing, tinggal dicocokan dan disesuaikan dengan kondisi sarana serta kompetensi
yang ada di rumah sakit.
Untuk kebanyakan penyakit atau kondisi kesehatan yang tidak memenuhi syarat
untuk dibuat PNPK atau yang PNPK-nya belum ada, maka para staf medis di rumah
sakit memperhatikan sumber daya yang tersedia dan dengan mengacu pada pustaka
terakhir, termasuk PNPK dari negara lain dan kesepakatan para staf medis.
Di RSI Sultan Agung pembuatan PPK dikoordinasi oleh Komite Medis, disusun oleh
masing masing SMF dan berlaku setelah disahkan oleh Direksi.
Peran Komite Medis RSI Sultan Agung dalam penyusunan PPK adalah:
1. Membuat dan menetapkan format umum Panduan Praktik Klinik.
2. Menetapkan kesepakatan tingkat evidens yang akan dipergunakan di rumah
sakit.
3. Mengkompilasi Panduan Praktik Klinik yang telah selesai.
4. Merekomendasikan PPK kepada direktur untuk pengesahan penggunaan PPK
tersebut di rumah sakit.
5. Melaksanakan audit medis dengan menggunakan PPK
6. Menetapkan kewenangan klinis profesi medis.
1. Definisi/ pengertian
2. Anamnesis
3. Pemeriksaan fisik
4. Kriteria diagnosa
5. Diagnosa kerja
6. Diagnosa banding
7. Pemeriksaan penunjang
8. Terapi
8
9. Edukasi
10. Prognosa
11. Pustaka
1. Tata laksana penyakit pasien dalam kondisi tunggal dengan/ tanpa komplikasi
2. Tata laksana berdasarkan kondisi
9
BAB IV
LANGKAH-LANGKAH PENYUSUNAN PPK
A. Persiapan
1. Komite medis membuat kebijakan untuk menugaskan kepada tiap Staf Medis
Fungsional (SMF) membuat pendataan PPK yang akan dibuat.
2. Perencanaan rapat pleno Komite Medis dengan anggota perwakilan dari seluruh
SMF di dalam Rumah sakit.
3. Membentuk tim penyusun sesuai dengan kompetensinya.
4. Ketua SMF membuat surat tugas kepada tim penyusun tentang pendelegasian
tersebut.
5. Setiap SMF melakukan pemilahan penyakit berdasarkan jenis yang termasuk High
Cost, High Risk, dan High Volume sebanyak 10 (sepuluh) penyakit terbanyak yang
ada saat ini.
6. Perencanaan pertemuan secara berkala (seminggu sekali) dari tiap- tiap SMF
dan tim penyusun yang dikoordinasi oleh Komite Medis.
7. Pengumpulan hasil pertemuan sebagai dokumentasi untuk dasar tindakan
selanjutnya.
B. Penyusunan
1. Pembuatan PPK bersumber pada Panduan Nasional Praktek Klinis (PNPK) sebagai
Tinjauan Pustaka.
2. Bila tidak terdapat PNPK pada bidang penyakit tersebut, maka dapat
menggunakan referensi dari jurnal terbaru, buku ajar terbaru atau referensi yang
lain yang telah disepakati oleh Staf Medis Fungsional (SMF).
3. Dilakukan penyesuaian standar yang terdapat dalam Pedoman Nasional Praktek
Klinis (PNPK) ke Panduan Praktik Klinis (PPK) sesuai fasilitas yang terdapat di
Rumah Sakit Islam Sultan Agung.
C. Penyangkalan (Disclaimer)
10
2. Dalam disclaimer minimal harus mencakup :
a. PPK dibuat untuk average patient
b. PPK dibuat untuk penyakit/ kondisi patologis tunggal
c. Reaksi individual terhadap prosedur diagnosis dan terapi bervariasi
d. PPK dianggap valid pada saat dicetak
e. Praktek kedokteran modern harus lebih mengakomodasi preferensi pasien
dan keluarga
D. Implementasi
11
E. Monitoring Dan Evaluasi
1. Monitoring dan evaluasi terlaksananya PPK dalam pelayanan rumah sakit dapat
menggunakan perangkat proses audit medis yang dilakukan secara berkala.
2. Penelaahan audit medis dapat memberikan sumber untuk revisi berupa:
a. Evaluasi kompetensi staf medis
b. Evaluasi peningkatan mutu berkelanjutan dalam PPK (revisi isi, penambahan
PPK, pembuatan prosedur tindakan/ clinical pathway)
c. PPK secara periodik dilakukan peninjauan kembali atau revisi setiap 2 (dua)
tahun sekali, dengan atau tanpa perbaikan di dalamnya. Hal ini dikarenakan
dalam ilmu kedokteran selalu terdapat perkembangan ilmu dan teknologi
yang harus diikuti.
F. Tindak Lanjut
1. Tindak lanjut dari evaluasi terhadap PPK dengan menggunakan audit klinis dapat
dibagi menjadi 2 (dua) bagian menurut permasalahannya :
a. Audit klinis kasus bermasalah
Sumber didapatkan dari laporan jaga/kompalin pasien/ronde ruangan.
Pembahasan dapat berupa kasus sulit atau kasus kematian. Hal ini dilakukan
oleh SMF (1st party audit) dan Komite Medis (2nd party audit)
b. Audit klinis sejumlah kasus dengan diagnosa tertentu
Dilakukan oleh Komite Medis dengan memilih kasus tertentu untuk
dilakukan penilaian dan analisis terhadap kesesuaian dengan PPK. Hasil dari
audit sebagai bahan rekomendasi untuk revisi PPK selanjutnya.
12
BAB IV
RUANG LINGKUP
Pada proses pembahasan PPK di RSI Sultan Agung, semenjak bulan Desember 2013 telah
dilakukan rapat pleno pembahasan penyusunan panduan praktik klinis dengan semua
SMF yang ada untuk perencanaan kegiatan lebih lanjut.
13
BAB V
PENUTUP
Dengan pedoman ini diharapkan dapat menjadi panduan bagi penyusunan standar
pelayanan kedokteran sesuai kebutuhan dan standar yang ada agar terselenggara
pelayanan medis yang efektif, efisien, bermutu dan merata sesuai dengan fasilitas, dana
dan metode yang memadai.
14
DAFTAR PUSTAKA
15