PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS NARINGGUL
Jl. Raya Naringgul No 4 Naringgul Cianjur 43274

Naringgul, 03 Mei 2017

Nomor : /PKM/Prog./V/2017
Sifat : Biasa
Lampiran :- Kepada:
Perihal : Permohonan Vaksin Program Imunisasi Yth.Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Cianjur
Minat : Pengelola Prog.
Imunisasi.
di
C i a n j u r.

Bersama ini kami sampaikan permintaan Vaksin untuk kegiatan Program Imunisasi Rutin di
Puskesmas Naringgul.
JENIS ANTIGEN
NO URAIAN POLIO IPV 10 IPV 5 HB
BCG DPT.HB.HIB CAMPAK TD
(bOPV) DOSIS DOSIS UNIJECT

1 Sisa Bulan lalu 20 12 11 0 0 34 23 25

2 Penerimaan bulan ini 50 60 60 0 15 40 50 60
3 Jumlah 70 72 71 0 15 74 73 75
4 Pemakaian bulan ini 56 59 64 0 10 47 50 55
5 Sisa akhir bulan 14 13 7 0 5 27 23 20

JENIS ANTIGEN
NO URAIAN POLIO IPV 10 IPV 5 HB
BCG DPT.HB.HIB CAMPAK TD
(bOPV) DOSIS DOSIS UNIJECT
1 Permintaan bulan ini 70 70 75 0 75 60 60 75
2 Pemberian

Demikian permohonan ini, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Naringgul Koordinator Imunisasi,

IJUH SUGANDI,A.Md.Kep,SKM Ekamaya Wardianti, A.Md.Keb

NIP. 19730920 199803 1 004 NRPTT : 20150401015

Mengetahui :