Asuhan Keperawatan Hydrocephalus Pada Klien An.

BI
di Ruang Saraf A RSUD Dr Soetomo Surabaya.

Nama Mahasiswa : Simon Sani Kleden

Tempat Praktek : Ruang Saraf A
Tanggal : 04 Mei 01 Juni 2001

I. Identitas Klien
I. NAMA : AN. BI TANGGAL MRS : 31- 04 2001
Umur : 9 Tahun Sumber Informasi : Keluarga
Jenis Kelamin : Laki Laki Keluarga Terdekat : Ibu
Alamat : Kedung Adem , Diagnosa : Hidrocephalus
Bojonegoro No. Reg : 10051110
Pendidikan : TK
Pekerjaan :-
Alasan dirawat : Ada benjolan /pembesaran di daerah dahi, kepala terasa
sakit di bagian belakang kepala, lalu muntah-muntah.
Keluhan utama sebelumnya : Mata terasa kabur kemudian tidak bisa melihat total.

II. RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)

II.1 Riwayat Penyakit Sebelumnya
Klien sering menderita sakit batuk pilek dan badan panas.Riwayat penyakit asma tidak ada
II.2 Riwayat Penyakit Sekarang
Mula mula klien mengeluh badan terasa panas dan sakit kepala kemudian pandangan terasa
kabur disertai muntah-muntah. Sakit dibagian belakang kepala kemudian timbul pembesaran
pada daerah dahi yang makin lama makin membesar. Klien pernah berobat ke RSDS kemudian
disarankan untuk dioperasi tetapi keluarga menolak oleh karena alasan biaya, pada tahun 1998
(4 tahun yang lalu). Sejak 1 tahun yang lalu klien sulit untuk berjalan.
II.3 Riwayat Kesehatan Keluarga
Anggota keluarga tidak ada yang menderita penyakit seperti yang dialami oleh klien.

III. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum
Klien tampak lemah, terpasang infus RL 14 tts/m, posisi tidur terlentang dengan kepala
ditinggikan 30 .
2. Tanda-tanda vital
Suhu : 36 C (axilla) ; Nadi : 100 x/m, teratur, kuat ; Tekanan Darah : 110/60 mmHg , lengan
kanan, klien berbaring ; RR : 20 x/m, teratur.
3. Body System
3.1 Pernapasan (B1=Breathing)
Hidung : tidak ada secret, perdarahan.
Trachea : tidak ada deviasi.
Nyeri, retraksi dada, dyspnea, cyanosis, : tidak ada.
Suara napas : vesikuler.
Bentuk dada : simetris.
3.2 Cardiovaskuler ( B2=Bleeding)
Klien mengeluh sakit kepala.
 Suara jantung : S1 S2 tunggal.
Edema : tidak ada

3.3 Persyarafan (B3=Brain)

Kesadaran : compos mentis.
GCS : E = 4 V= 5 M= 6
Total nilai : 15
Kepala : tampak ada pembesaran pada daerah dahi dan bentuk kepala agak membesar.
Wajah : tampak sunset phenomena.
Mata : sclera : putih ; conjunctiva : merah muda ; pupil: isokor ; reflek cahaya : -/-
Refleks : Babinski +/+, Chad +/+, HT -/-, PM -/-.
Motorik 5 5 BPR KPR BNR
5 5 TPR APR
3.4 Perkemihan Eliminasi Uri (B4=Bladder)
Produksi urine : 1500 ml/hari , frekuensi :sering dengan bantuan, warna : kuning muda,
Tidak ada masalah.
3.5 Pencernaan Eliminasi Alvi (B5=Bowel)
Mulut dan tengorok : tidak ada kelainan.
Abdomen : datar, tidak ada distensi.
BAB : kebiasaan 1 x/hari, sudah 4 hari tidak ada BAB.
3.6 Tulang-Otot-Integumen (B6=Bone)
Kemampuan pergerakan sendi : bebas.
Parese : ya
Paralise : tidak
Hemiparese : tidak
Ekstremitas atas : tidak ada kelainan.
Ekstremitas bawah : terdapat kelemahan pada kedua tungkai bawah.
Tulang belakang : tidak ada kelainan.
Kulit : tidak ada kelainan
Akral : hangat.
Turgor : baik

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Darah (31-5-2001)
Hb : 13,3
Eritrosit: 8,8
HCT : 36,9 %
SGOT : 19
Urea-N : 12
Kreatinin serum: 0,27
APTT : 30,7/35,1
PTT : 10,3/8,8
Terapi
Infus RL:D5% : 2:1 --- /hari
Injeksi Cimetidine 3 x ampul
Injeksi Dexamethasone 4 x1/2 ampul
Injeksi Tramadol 3 x ampu
Diet : TKTP
Rencana Operasi VP- Shunt.
 lasan kunjungan: Nyeri Kepala hebat disertai muntah muntah, kaki kiri terasa lemah,
penglihatan kabur.
Keluhan utama saat ini (dikaji) : Nyeri pada daerah belakang telinga (tempat pemasangan shunt) ,
telinga berdenging
Keluhan Tambahan
Sudah 4 hari tidak BAB, Kaki kanan terasa lemah dan sulit digerakan., Sering terbangun karena
nyeri., Batuk dan ada lendir, Kalau batuk terasa nyeri.
1. Faktor pencetus : Bila bekerja terutama mengangkat benda berat
2. Lama keluhan : 2 minggu sebelum MRS
3. Timbulnya keluhan : bertahap
4. Faktor yang memperberat : Sesak napas yang munculnya kadang - kadang. Nyeri bertamabah
kalau batuk (saat ini)
5. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya : sendiri : Pergi ke RS Kediri
6. Diagnosa medik : Hydrocephalus post VP Shunt (19 April 2001)

III.Riwayat kesehatan yang lalu

1. Penyakit yang pernah dialami
kanak-kanak , panas, batuk, pilek
Kecelakaan : Tidak ada riwayat Trauma melahirkan ataupun kecelakaan lainnya.
Klien belum pernah dirawat sebelumnya, di RSUD Dr. Soetomo,. Pasien rujukan dari RS
Kediri.
Operasi : Dipasang
2. Alergi : Tidak ada riwayat Alergi
3. Imunisasi : Imunisasi Lengkap
4. Kebiasaan : tidak merokok, minum teh
5. Obat-obatan : Tidak biasa mengkonsumsi obat - obatan
6. Pola nutrisi :
Frekwensi makan : 3 kali sehari ( Di rumah sakit klien makan 3 Kali sehari diselingi
snack)
Berat badan : 52 kg (Sebelumnya tidak pernah ditimbang)
Tinggi badan : 160 cm
 Jenis makanan : nasi, sayur, lauk, buah
Makanan yang disukai : semua makanan suka
Makanan yang tidak diskai : tidak ada
Makanan pantang : Tidak ada
Nafsu makan : sedang
Perubahan berat badan 6 bulan terakhir : Tidak pernah menimbang berta badan
7. Pola eliminasi :
Buang air besar, Frekuensi : 2 x sehari Waktunya tidak tentu
Dirumah sakit sudah 4 hari belum BAB
Penggunaan pencahar : tidak ada
Buang air kecil
Frekuensi : 4-5 Kali sehari (di rumah), Warna : kuning
Di Rumah sakit : Terpasang katheter.
Pola tidur dan istirahat
Waktu tidur (jam) : 21.00 sampai 06.00 Wib, Lama tidur/hari : 8 jam, Kebiasaan pengantar
tidur : tidak ada, kebiasaan tidur : memakai bantal lebih dari tiga kesulitan dalam hal tidur :
( X) menjelang tidur
Dirumah sakit :
Klien sulit tidur dan istirahat karena nyeri, Waktu tidur malam sering terbangun karena
nyeri
8. Pola aktifitas dan latihan
Kegiatan dalam pekerjaan : Berdiri
Olah raga
Jenis : Jalan kaki
Freakuensi : tidak tentu
Kegiatan di waktu luang : Tidak ada
Kesulitan dalam hal :(X) mudah merasa lelah
Di rumah Sakit : Aktivitas sementara dikurangi, Klien juga mengeluh takut melaksanakan
aktivitas, menggerakan tubuhnya karena kalau bergerak terasanya nyeri.
9. Pola bekerja
Jenis pekerjaan : Tidak tetap
 Jumlah jam kerja : Tidak tentu
Jadwal kerja : Tidak teratur
Lain-lain (sebutkan) : tidak ada

IV. Riwayat Keluaga

Genogram
.

Tidak ada riwayat penyakit keturunan dalam keluarga

V. Riwayat lingkunganKebersihan : kurang
Bahaya : tidak ada
Polusi : jalan besar dan tempat sampah
VI. Aspek Psikososial
1. Pola pikir dan persepsi
Alat bantu yang digunakan : Tidak Ada
Kesulitan yang dialami : sering pusing

2. Persepsi diri
Hal yang amat dipikirkan saat ini : apakah penyakitnya dapat sembuh/tidak ?
Harapan setelah menjalani perawatan : ingin merubah semua kebiasaan yang dapat
mengganggu kesehatannya.
Perubahan yang dirasa setelah sakit : semua kebiasaan dibatasi
3. Suasana hati : cemas, pasrah dengan penyakitnya
Renyang perhatian : sangat rentang
4. Hubungan/komunikasi
Bicara : jelas, Bahasa utama : Indonesia Bahasa daerah : Jawa
Tempat tinggal : Dengan orang tua
Kehidupan keluarga :
 adat yang dianut : Jawa
pembuatan keputusan : Diskusi dengan keluarga
pola komunikasi : baik
keuangan : Cukup
kesulitan dalam keluarga : -
Yang dilakukan jika stres : (X) memecahkan masalah (X) lain-lain : marah
1. Kebiasaan seksual
Gangguan kebiasaan seksual disebabkan kondisi sebagai berikut :
( X) fertilitas (X) Libido (X) ereksi
Pemahaman terhadap fungsi seksual : kurang terbuka.

2. Pertahanan koping
Pengambilan keputusan : (X) sendiri (X) dibantu oleh Keluarga
Yang disukai tentang diri sendiri : Tidak banyak mengeluh
Yang ingin dirubah dari kehidupan : Pola kebiasaan yang kurang menguntungkan.
Apa yang dilakukan perawat agar anda nyaman dan aman : membantu dalam pelayanan
perawatan

3. Sistem nilai dan kepercayaan

Siapa atau apa sumber kekuatan : Tuhan dan keluarga
Apakah agama, kepercayaan, Tuhan penting buat anda ? (X) Ya
Kegiatan agama atau kepercayaan yang dilakukan (macam dan frekuensi)sebutkan :
Pengajian 1 kali seminggu.
Kegiatan agama atau kepercayaan yang ingin dilakukan selama di rumah sakit, sebutkan :
sholat lima waktu.

4. Tingkat perkembangan
Usia : 20 thn Karakteristik : Dewasa

VII. PENGKAJIAN FISIK

1. KEPALA, MATA, KUPING, HIDUNG, DAN TENGGOROKAN
Kepala :
Bentuk bulat lonjong
Keluhan yang berhubungan : pusing
Ada Luka Operasi tertutup Kassa pada daerah tulang mastoideus.
Mata :
Ukuran pupil : isokor : - Reaksi terhadap cahaya : baik, akomodasi : baik, bentuk:
simetris, Konjungtiva : anemis, Fungsi penglihatan : Kabur melihat jauh, Tanda-tanda radang :
tidak ada, Pemeriksaan mata terakhir : Tidak pernah memeriksakan mata , operasi : tidak, Kaca
mata : Tidak lensa kotak : tidak.
Hidung :
Reaksi alergi : tidak, cara mengatasinya : tidak, pernah mengalami flu : pernah, bagaimana
frekuensinya dalam setahun : 3 X setahun, sinus : - , perdarahan : tidak ada
Mulut dan tenggorokan:
Gigi geligi : Kesulitan/gangguan pembicaraan : tidak, kesulitan menelan : tidak, pemeriksaan gigi
terakhir : tidak pernah.
Pernafasan :
Suara paru : whezing (-), Sonor (+), pola napas : teratur, Batuk (+), sputum :(+), nyeri : (-),
kemampuan melakukan aktifitas : terbatas, Batuk darah : (-), Ro terakhir : 17 April 2001 Hasil :
Multi Nodul pada kedua paru (metastase sekunder)
Sirkulasi:
Nadi perifer : baik, Capilary refilling : lebih dari 2 detik, Distensi vena jugularis : - , Suara jantung
: aritmia (-), Suara jantung tambahan : (-), Irama jantung (monitor) : (-), Nyeri :(-), Edema : (-),
Palpitasi : (-), Baal : (+), Perubahan warna kulit : icterus/pucat, Clubbing : (-), Keadaan ektremitas :
Baik , Syncope : (-), Rasa pusing : (+), Monitoring hemodinamika : CVP: tidak dipasang.
Nutrisi:
Jenis diet : Tingi kalori, Tinggi protein, rendah garam, , nafsu sedang , rasa mual : kadang-kadang,
muntah , intake cairan : Peroral 1000 cc/24 jam

Eliminasi:
Pola rutin : b.a.b. penggunaan laksantia : (-), Colostomy : (-), Ileostomy :(-), Konstipasi: (-)
Diare :(-)
Pola rutin : b.a.k. Inkontinensia : (-), Infeksi : ginjal, Hematuria :(-), Cateter :(-), Urine out put :
1900 cc/24 jam
Reproduksi
Kehamilan :(-), Perdarahan :(-), Pemeriksaan Pap smear terakhir :(-), Hasil:(-), Keputihan : (-),
Pemeriksaan sendiri: (-), Prostat : normal, Penggunaan kateter : (-)
Neurologis
Tingkat kesadaran : compas mentis, Orientasi : baik, Koordinasi : kurang, Pola tingkah laku :
masih dalam batas normal, Riwayat epilepsi/kejang/parkinson : (-), Refleks: baik, kekuatan
menggenggam: Baik , Pergerakan ekstremitas : terbatas
Muskuloskeletal
Nyeri : sendi (+), Pola latihan gerak : berkurang, Kekakuan : tidak ada, Kelemahan pada kaki kanan
Kulit
Warna : pucat/icterus, Turgor : menurun, integritas : dalam batas normal.
Data Laboratorium
23/4/2001 :
ABGS : pH : 7,429 : PCO2 ; 32,3 : PO2 : 76,6 : HCO3 : 20,9 : BE : 3,4
DL : Leukosit : 12,5 : Hb : 9,4 : HCT : 28,9 : SGOT : 24 : K+ : 2,39, Na+ : 138
CT Scan : Ada massa didaerah Occipital, Abses Cerebri dan Hidrocephalus.
Pengobatan
Ulsikur : 4 X 1 ampul, Cimetidine 3 X 1 amputl, Kalmethasone : 3 X 1 Ampul, IVFD D5 : RL 1 : 2
Persepsi klien trhadap penyakitnya
Penyakit yang diderita dapat sembuh.
Kesan perawat terhadap klien
Klien nampak gelisah karena proses penyakitnya
1. ANALISA DATA
Karakteristik Data Kemungkinan Peny
Data subyektif ; Klien Mengatakan nyeri pada daerah dekat telinganya, Mengatakan nyerinya Tekanan Pada Kulit yang
pada skala 7.
shunt
Data Obyektif : Klien meringis, sering memejamkan matanya, Kadang kadang memegang
tempat dialkukan pemasangan shunt, Nadi 104 kali/menit, berkeringat. RR
26 kali/menit,
Data Subyektif :Klien mengatakan kurang minum karena tidak merasa haus, sering Kurangnya intake peroral
berkeringat
Data Obyektif : Suhu 38,5 oC, Nadi 104 Kali/menit, mukosa membran lembab
Data Subyektif : Klien mengatakan sudah empat hari sejak MRS belum pernah BAB Imobilisasi
Data Obyektif : Klien Imobilisasi, Auskultasi bising usus menurun
Data Subyektif :Klien mengatakan ia cemas dengan penyakitnya, Bertanya apakah Perubahan Status Kesehat
penyakitnya dapat sembuh atau tidak
Data Obyektif :Ekspresi wajah menunjukkan kecemasan, Nadi 104 kali/menit, RR 26
kali/menit, Keringat dingin
Data Subyektif : Klien mengeluh lemah, Sulit mengangkat atau menggerakan kaki kiri Kelemahan
Data Obyektif : Klien hanya tidur di tempat tidur, Aktivitas dibantu
Data Subyektif : Klien Mengeluh Nyeri Pada tempat dilakukan Shunt Infiltrasi Bakteri melalui S
Data Obyektif : Ada Luka di daera tulang mastoideus, dan Perut, Klien kadang memegang
balutan karena, Nyeri
Data Subyektif : Klien Mengatakan sering terbangun waktu tidur karena nyeri, Tidak merasa Nyeri
puas kalau tidur
Data Obyektif : Ekspresi Loyo, Sering menguap
Data Subyektif : Imobilisasi
Klien mengatakan takut merubah posisi tidur karena nyeri
Data Obyektif
Klien tidur pada satu posisi ( Terlentang)
Asuhan Keperawatan Hydrocephalus Pada Klien Tn. BH.,
di Ruang Saraf A RSUD Dr Soetomo Surabaya.

Nama Mahasiswa : Simon Sani Kleden

Tempat Praktek : Ruang Saraf A
Tanggal : 23 27 April 2001

III. Identitas Klien

II. NAMA : TN. B. H TANGGAL MRS : 15 - 04

2001
Tempat/Tgl. Lahir : 04 04 1980 Sumber Informasi : Pasien dan Keluarga
Jenis Kelamin : Laki Laki Keluarga Terdekat : Ibu
Alamat : Turus Gurah Rt 02 RW 06 Pendidikan : SMP
Status Perkawinan : Belum Kawin Pekerjaan :-
IV. Status Kesehatan Saat ini :

7. Alasan kunjungan: Nyeri Kepala hebat disertai muntah muntah, kaki kiri terasa lemah,
penglihatan kabur.
Keluhan utama saat ini (dikaji) : Nyeri pada daerah belakang telinga (tempat pemasangan shunt) ,
telinga berdenging
Keluhan Tambahan
Sudah 4 hari tidak BAB, Kaki kanan terasa lemah dan sulit digerakan., Sering terbangun karena
nyeri., Batuk dan ada lendir, Kalau batuk terasa nyeri.
8. Faktor pencetus : Bila bekerja terutama mengangkat benda berat
9. Lama keluhan : 2 minggu sebelum MRS
10. Timbulnya keluhan : bertahap
11. Faktor yang memperberat : Sesak napas yang munculnya kadang - kadang. Nyeri bertamabah
kalau batuk (saat ini)
12. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya : sendiri : Pergi ke RS Kediri
13. Diagnosa medik : Hydrocephalus post VP Shunt (19 April 2001)

III.Riwayat kesehatan yang lalu

10. Penyakit yang pernah dialami
kanak-kanak , panas, batuk, pilek
Kecelakaan : Tidak ada riwayat Trauma melahirkan ataupun kecelakaan lainnya.
Klien belum pernah dirawat sebelumnya, di RSUD Dr. Soetomo,. Pasien rujukan dari RS
Kediri.
Operasi : Dipasang
11. Alergi : Tidak ada riwayat Alergi
12. Imunisasi : Imunisasi Lengkap
13. Kebiasaan : tidak merokok, minum teh
14. Obat-obatan : Tidak biasa mengkonsumsi obat - obatan
15. Pola nutrisi :
Frekwensi makan : 3 kali sehari ( Di rumah sakit klien makan 3 Kali sehari diselingi
snack)
Berat badan : 52 kg (Sebelumnya tidak pernah ditimbang)
Tinggi badan : 160 cm
 Jenis makanan : nasi, sayur, lauk, buah
Makanan yang disukai : semua makanan suka
Makanan yang tidak diskai : tidak ada
Makanan pantang : Tidak ada
Nafsu makan : sedang
Perubahan berat badan 6 bulan terakhir : Tidak pernah menimbang berta badan
16. Pola eliminasi :
Buang air besar, Frekuensi : 2 x sehari Waktunya tidak tentu
Dirumah sakit sudah 4 hari belum BAB
Penggunaan pencahar : tidak ada
Buang air kecil
Frekuensi : 4-5 Kali sehari (di rumah), Warna : kuning
Di Rumah sakit : Terpasang katheter.
Pola tidur dan istirahat
Waktu tidur (jam) : 21.00 sampai 06.00 Wib, Lama tidur/hari : 8 jam, Kebiasaan pengantar
tidur : tidak ada, kebiasaan tidur : memakai bantal lebih dari tiga kesulitan dalam hal tidur :
( X) menjelang tidur
Dirumah sakit :
Klien sulit tidur dan istirahat karena nyeri, Waktu tidur malam sering terbangun karena
nyeri
17. Pola aktifitas dan latihan
Kegiatan dalam pekerjaan : Berdiri
Olah raga
Jenis : Jalan kaki
Freakuensi : tidak tentu
Kegiatan di waktu luang : Tidak ada
Kesulitan dalam hal :(X) mudah merasa lelah
Di rumah Sakit : Aktivitas sementara dikurangi, Klien juga mengeluh takut melaksanakan
aktivitas, menggerakan tubuhnya karena kalau bergerak terasanya nyeri.
18. Pola bekerja
Jenis pekerjaan : Tidak tetap
 Jumlah jam kerja : Tidak tentu
Jadwal kerja : Tidak teratur
Lain-lain (sebutkan) : tidak ada

IV. Riwayat Keluaga

Genogram
.

Tidak ada riwayat penyakit keturunan dalam keluarga

V. Riwayat lingkunganKebersihan : kurang
Bahaya : tidak ada
Polusi : jalan besar dan tempat sampah
VI. Aspek Psikososial
5. Pola pikir dan persepsi
Alat bantu yang digunakan : Tidak Ada
Kesulitan yang dialami : sering pusing

6. Persepsi diri
Hal yang amat dipikirkan saat ini : apakah penyakitnya dapat sembuh/tidak ?
Harapan setelah menjalani perawatan : ingin merubah semua kebiasaan yang dapat
mengganggu kesehatannya.
Perubahan yang dirasa setelah sakit : semua kebiasaan dibatasi
7. Suasana hati : cemas, pasrah dengan penyakitnya
Renyang perhatian : sangat rentang
8. Hubungan/komunikasi
Bicara : jelas, Bahasa utama : Indonesia Bahasa daerah : Jawa
Tempat tinggal : Dengan orang tua
Kehidupan keluarga :
 adat yang dianut : Jawa
pembuatan keputusan : Diskusi dengan keluarga
pola komunikasi : baik
keuangan : Cukup
kesulitan dalam keluarga : -
Yang dilakukan jika stres : (X) memecahkan masalah (X) lain-lain : marah
5. Kebiasaan seksual
Gangguan kebiasaan seksual disebabkan kondisi sebagai berikut :
( X) fertilitas (X) Libido (X) ereksi
Pemahaman terhadap fungsi seksual : kurang terbuka.

6. Pertahanan koping
Pengambilan keputusan : (X) sendiri (X) dibantu oleh Keluarga
Yang disukai tentang diri sendiri : Tidak banyak mengeluh
Yang ingin dirubah dari kehidupan : Pola kebiasaan yang kurang menguntungkan.
Apa yang dilakukan perawat agar anda nyaman dan aman : membantu dalam pelayanan
perawatan

7. Sistem nilai dan kepercayaan

Siapa atau apa sumber kekuatan : Tuhan dan keluarga
Apakah agama, kepercayaan, Tuhan penting buat anda ? (X) Ya
Kegiatan agama atau kepercayaan yang dilakukan (macam dan frekuensi)sebutkan :
Pengajian 1 kali seminggu.
Kegiatan agama atau kepercayaan yang ingin dilakukan selama di rumah sakit, sebutkan :
sholat lima waktu.

8. Tingkat perkembangan
Usia : 20 thn Karakteristik : Dewasa

VII. PENGKAJIAN FISIK

2. KEPALA, MATA, KUPING, HIDUNG, DAN TENGGOROKAN
Kepala :
Bentuk bulat lonjong
Keluhan yang berhubungan : pusing
Ada Luka Operasi tertutup Kassa pada daerah tulang mastoideus.
Mata :
Ukuran pupil : isokor : - Reaksi terhadap cahaya : baik, akomodasi : baik, bentuk:
simetris, Konjungtiva : anemis, Fungsi penglihatan : Kabur melihat jauh, Tanda-tanda radang :
tidak ada, Pemeriksaan mata terakhir : Tidak pernah memeriksakan mata , operasi : tidak, Kaca
mata : Tidak lensa kotak : tidak.
Hidung :
Reaksi alergi : tidak, cara mengatasinya : tidak, pernah mengalami flu : pernah, bagaimana
frekuensinya dalam setahun : 3 X setahun, sinus : - , perdarahan : tidak ada
Mulut dan tenggorokan:
Gigi geligi : Kesulitan/gangguan pembicaraan : tidak, kesulitan menelan : tidak, pemeriksaan gigi
terakhir : tidak pernah.
Pernafasan :
Suara paru : whezing (-), Sonor (+), pola napas : teratur, Batuk (+), sputum :(+), nyeri : (-),
kemampuan melakukan aktifitas : terbatas, Batuk darah : (-), Ro terakhir : 17 April 2001 Hasil :
Multi Nodul pada kedua paru (metastase sekunder)
Sirkulasi:
Nadi perifer : baik, Capilary refilling : lebih dari 2 detik, Distensi vena jugularis : - , Suara jantung
: aritmia (-), Suara jantung tambahan : (-), Irama jantung (monitor) : (-), Nyeri :(-), Edema : (-),
Palpitasi : (-), Baal : (+), Perubahan warna kulit : icterus/pucat, Clubbing : (-), Keadaan ektremitas :
Baik , Syncope : (-), Rasa pusing : (+), Monitoring hemodinamika : CVP: tidak dipasang.
Nutrisi:
Jenis diet : Tingi kalori, Tinggi protein, rendah garam, , nafsu sedang , rasa mual : kadang-kadang,
muntah , intake cairan : Peroral 1000 cc/24 jam

Eliminasi:
Pola rutin : b.a.b. penggunaan laksantia : (-), Colostomy : (-), Ileostomy :(-), Konstipasi: (-)
Diare :(-)
Pola rutin : b.a.k. Inkontinensia : (-), Infeksi : ginjal, Hematuria :(-), Cateter :(-), Urine out put :
1900 cc/24 jam
Reproduksi
Kehamilan :(-), Perdarahan :(-), Pemeriksaan Pap smear terakhir :(-), Hasil:(-), Keputihan : (-),
Pemeriksaan sendiri: (-), Prostat : normal, Penggunaan kateter : (-)
Neurologis
Tingkat kesadaran : compas mentis, Orientasi : baik, Koordinasi : kurang, Pola tingkah laku :
masih dalam batas normal, Riwayat epilepsi/kejang/parkinson : (-), Refleks: baik, kekuatan
menggenggam: Baik , Pergerakan ekstremitas : terbatas
Muskuloskeletal
Nyeri : sendi (+), Pola latihan gerak : berkurang, Kekakuan : tidak ada, Kelemahan pada kaki kanan
Kulit
Warna : pucat/icterus, Turgor : menurun, integritas : dalam batas normal.
Data Laboratorium
23/4/2001 :
ABGS : pH : 7,429 : PCO2 ; 32,3 : PO2 : 76,6 : HCO3 : 20,9 : BE : 3,4
DL : Leukosit : 12,5 : Hb : 9,4 : HCT : 28,9 : SGOT : 24 : K+ : 2,39, Na+ : 138
CT Scan : Ada massa didaerah Occipital, Abses Cerebri dan Hidrocephalus.
Pengobatan
Ulsikur : 4 X 1 ampul, Cimetidine 3 X 1 amputl, Kalmethasone : 3 X 1 Ampul, IVFD D5 : RL 1 : 2
Persepsi klien trhadap penyakitnya
Penyakit yang diderita dapat sembuh.
Kesan perawat terhadap klien
Klien nampak gelisah karena proses penyakitnya
2. ANALISA DATA
Karakteristik Data Kemungkinan Penyebab Masalah
Data subyektif ; Klien Mengatakan nyeri pada daerah dekat telinganya, Mengatakan nyerinya Tekanan Pada Kulit yang dilakukan Nyeri
pada skala 7.
shunt
Data Obyektif : Klien meringis, sering memejamkan matanya, Kadang kadang memegang
tempat dialkukan pemasangan shunt, Nadi 104 kali/menit, berkeringat. RR
26 kali/menit,
Data Subyektif :Klien mengatakan kurang minum karena tidak merasa haus, sering Kurangnya intake peroral Kurang Volume Cairan
berkeringat
Data Obyektif : Suhu 38,5 oC, Nadi 104 Kali/menit, mukosa membran lembab
Data Subyektif : Klien mengatakan sudah empat hari sejak dioperasi belum pernah BAB Imobilisasi Konstipasi
Data Obyektif : Klien Imobilisasi, Auskultasi bising usus menurun
Data Subyektif :Klien mengatakan ia cemas dengan penyakitnya, Bertanya apakah Perubahan Status Kesehatan Cemas
penyakitnya dapat sembuh atau tidak
Data Obyektif :Ekspresi wajah menunjukkan kecemasan, Nadi 104 kali/menit, RR 26
kali/menit, Keringat dingin
Data Subyektif : Klien mengeluh lemah, Sulit mengangkat atau menggerakan kaki kiri Kelemahan Gangguan Aktivitas
Data Obyektif : Klien hanya tidur di tempat tidur, Aktivitas dibantu
Fisik
Data Subyektif : Klien Mengeluh Nyeri Pada tempat dilakukan Shunt Infiltrasi Bakteri melalui Shunt Infeksi
Data Obyektif : Ada Luka di daera tulang mastoideus, dan Perut, Klien kadang memegang
balutan karena, Nyeri
Data Subyektif : Klien Mengatakan sering terbangun waktu tidur karena nyeri, Tidak merasa Nyeri Gangguan Pemenuhhan
puas kalau tidur
kebutuhan tidur
Data Obyektif : Ekspresi Loyo, Sering menguap
Data Subyektif : Imobilisasi Kontraktur dan
Klien mengatakan takut merubah posisi tidur karena nyeri
Kerusakan Integritas
Data Obyektif
Klien tidur pada satu posisi ( Terlentang) Kulit

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama : Tn. AS Hari / Tanggal : Senin 30 April 2001
Dx medis : Hematemisis melena

DIAGNOSA
 KEPERAWATAN T U J U AN INTERVENSI RASIONAL IMPLEMENTASI
Gangguan Rasa nyaman : Rasa nyeri berkurang setelah Bantu klien untuk menentukan Pengetahuan terhadap skala Mengkaji nyeri klien
nyeri dengan perdarahan. diberikan tindakan. batas nyeri dengan skala 1 - 10. nyeri untuk dapat melakukan dengan menggunakan
Data subyektif Kriteria : tindakan sesuai dengan skala nyeri 1 10
Klien Mengatakan nyeri Klien tidak mengeluh intensitas nyeri.
pada daerah lokasi infus. nyeri. Beri alas kapas secukupnya Untuk mengurangi tekanan Memberikan alas kapas
Data Obyektif : Klien dapat istirahat dan pada daera penekanan (daerah langsung daerah yang dipasang pada daerah yang diinfus
Klien meringis, sering tidur. yang diapsang infus) infus Memberikan posisi yang
memejamkan matanya, Klien mampu mende- Berikan posisi yang nyaman. Posisi yang naman membantu nyaman yaitu posisi
Kadang kadang monstrasikan tehnik un- Hindari pada posisi tempat mengurangi nyeri. miring kearah
memegang tempat tuk mengurangi nyeri dilakukan infus
dialkukan pemasangan Mengajarkan klien
Tanda Vital Dalam batas Mengajarkan tehnik untuk
infus, Nadi 112 kali/menit, Tehnik relaksasi, mengatur tekhnik relaksasi : Tarik
Normal. menu-runkan ambang nyeri.
berkeringat. RR 28 pernapasan dapat menurunkan Napas dalam
kali/menit,
Tensi : 120/80 mmHg Mengajarkan metode ambang rasa nyeri. Mengkaji respon klien
Nadi : 80 X/menit relaksasi. Respon nyeri klien dapat terhadap gambaran rasa
RR : 20 X/menit Mengkaji respon klien terhadap diperlihatkan melalui respon nyerinya
gambaran nyeri-nya. verbal dan non verbal. Memonitor tanda vital
Perubahan tanda vital dapat
Mengkaji tanda vital. digunakan sebagai indikator
Membatasi pergerakan klien. adanya perubahan intensitas
nyeri.
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama : Tn.AS Hari / Tanggal : enin 30 April 2001
Dx medis : Hematemisis Melena

DIAGNOSA
KEPERAWATAN T U J U AN INTERVENSI RASIONAL IMPLEMENTASI
Resiko Tinggi kurang Kebutuhan cairan terpenuhi Ukur dan catat Dokumentasi yang akurat membantu Membuat Catatan balance
volume cairan selama usus belum berfungsi. pemasukkan dan meng-identifikasi kehilangan cairan Cairan
sehubungan dengan pengeluaran. atau memenuhi kebutuhan cairan dan
kurangnya masukkan Kriteria : mempengaruhi tindakan selanjutnya.
melalui oral Tanda vital dalam batas
Data Subyektif : normal. Monitor vital sign Hipotensi, tachikardi, peningkatan Memonitor tanda vital
Klien mengatakan Turgor kulit normal. respirasi merupakan indikasi
kurang minum karena Membran mukosa lembab. kekurangan cairan.
tidak merasa haus, sering
Produksi urine output
berkeringat Kaji balutan luka, Keluarnya darah yang berlebihan Mengkaji keadaan Luka
seimbang
Data Obyektif : drainage secara teratur. dapat menyebabkan hipovelemia,
kolaps sirkulasi.
Kolaborasi :
Monitor cairan Penurunan volume cairan petensial Memonitor pemberian
parentral untuk terjadinya dehidrasi, kolaps Cairan secara intavena
kardiovaskuler tidak seimbangnya
cairan dan elektrolit.

Monitor Anemia, Hct rendah terjadi akibat Memonitor hasil

laboratorium ; Hb, kehilangan cairan pada saat operasi laboratorium
Hct
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama : Tn. AS Hari / Tanggal : Senin 30 April 2001
Dx medis : Hydrocephalus Post VP Shunt

DIAGNOSA
KEPERAWATAN T U J U AN INTERVENSI RASIONAL IMPLEMENTASI
Cemas sehubungan Dalam waktu 30 menit Kaji tingkat cemas klien, Mengidentifikasi kekuatan dan Mengkaji tingkat cemas klien,
dengan perubahan setelah diberikan tindakan bagaimana klien memecahkan keterampilan klien dalam bagaimana klien memecahkan
status kesehatan. klien da-pat mengurangi masalah dan koping apa yang memecahkan masalah. masalah dan koping apa yang
Data Subyektif : kecemasan digunakan. digunakan.
Klien mengatakan ia Berikan informasi akurat dan Memberi kesempatan klien untuk Memberikan informasi akurat dan
cemas dengan Kriteria : jawab setiap pertanyaan mengambil keputusan sesuai jawab setiap pertanyaan klien.
penyakitnya, Klien tampak rileks dan klien. dengan pengetahuannya.
Bertanya apakah mampu mengungkapkan Hal tersebut dapat memberikan Memberikan kesempatan pada
penyakitnya dapat rasa cemasnya. Berikan kesempatan pada pada klien untuk mengungkapkan klien untuk mengekspresikan
sembuh atau tidak Klien mampu meng- klien untuk mengekspresikan perasaannya dengan informasi perasaannya.
Data Obyektif : identifikasi koping yang perasaannya. yang akurat untuk meningkatkan
Ekspresi wajah efektif. koping sesuai dengan situasi.
menunjukkan Klien mampu menyusun Merasakan perasaan diterima dan Menciptakan lingkungan yang
kecemasan, Nadi rencana untuk mengubah Tingkatkan lingkungan yang mening-katkan rasa dihargai. terbuka dan aman sehingga klien
104 kali/menit, RR gaya hidup. terbuka dan aman sehingga lebih mudah men-diskusikan
26 kali/menit, klien lebih mudah men- tentang penyakit dan perasaannya.
Klien dapat mengalihkan
Keringat dingin diskusikan tentang penyakit
perasaan cemasnya de-
dan perasaannya. Memberi jaminan kepada klien Mempertahankan kontak yang
ngan cara yang kon-
Pertahankan kontak yang bahwa dia tidak sendiri dan tidak sering dengan klien, berbicara
struktif seperti membaca,
sering dengan klien, berbicara merasa ditolak. dengan memberikan sentuhan
berceritra, mendengarkan
dengan memberi sentuhan terapeutik
ra-dio dan lain-lain.
terapeutik Mengurangi rasa cemas terhadap Menjelaskan setiap tindakan yang
Tanda vital nadi, perna- Jelaskan setiap tindakan yang penanganan yang tidak diketahui. akan dilakukan dan beri
pasan, suhu dan tekanan akan dilakukan dan beri Untuk menilai sejauh mana kesempatan untuk bertanya.
darah dalam batas normal. kesempatan untuk bertanya. perkembangan dari intervensi mengevaluasi status psikologis dan
N = 60 - 80 x/mt Evaluasi status psikologis dan yang diberikan. tanda vital.
P = 16 - 24 x/mt tanda vital. Untuk pemenuhan rasa aman dan Menganjurkan klien berdoa dan
S = 26 - 37,5 C Anjurkan klien berdoa dan nyaman serta perasaan menjalankan kewajiban
TD = 100/70 sd 140/90 menjalankan kewajiban perlindungan dari Tuhan. sembahyang.
mmHg. sembahyang.
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama : An. B.I Dx medis : Hydrocephalus

DIAGNOSA
KEPERAWATAN T U J U AN INTERVENSI RASIONAL IMPLEMENTASI
Gangguan aktifitas fisik Setelah diberikan penjelasan Kaji kekuatan motorik kaki Mengevaluasi status sensori Mengkaji kekuatan
sehubungan dengan dan demonstrasi gerakan klien. motorik klien untuk motorik kaki klien.
kelemahan . selama 30 menit klien dapat : menyesuaikan dengan latihan
Data Subyektif : mengikuti gerakan yang yang akan diberikan menghindari
Klien mengeluh lemah, diajarkan. injuri.
Sulit mengangkat atau
menggerakan kaki kiri Kriteria : Jelaskan pada klien tentang Klien akan dapat diajak bekerja Menjelaskan pada klien
Data Obyektif : Klien dapat melakukan pergerakan tubuh secara sama dalam melakukan latihan tentang pergerakan tubuh
Klien hanya tidur di gerakan sesuai anatomis. anatomis untuk menjaga pergerakan. secara anatomis untuk
tempat tidur, Aktivitas Melakukan latihan tanpa stamina menjaga stamina
dibantu ragu secara pasif dan
aktif. Bantu pergerakan secara Gerakan bertahap untuk Membantu pergerakan
bertahap secara pasif kemudian mencegah peregangan mendadak secara bertahap secara pasif
meningkat yang dilakukan dan perlukaan pada otot kemudian meningkat yang
secara aktif. dilakukan secara aktif.

Kolaborasi Membantu perencanaan klien dan Kolaborasi

Unit Rehabilitasi Medis, imple-mentasi program latihan Unit Rehabilitasi Medis,
fisiotherapis dan mengidentifikasi fisiotherapis
perkembangan fungsi tubuh serta
kemandirian klien.
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama : An. B.I Dx medis : Hydrocephalus

DIAGNOSA
KEPERAWATAN T U J U AN INTERVENSI RASIONAL IMPLEMENTASI
Resiko infeksi sehubungan Infeksi tidak terjadi. Kaji keadaan luka Untuk mengetahui tanda- Mengkaji Keadaan Luka
dengan infiltrasi bakteri (kontinyuitas dari kulit) tanda infeksi.
melalui tempat pemasangan Kriteria : terhadap adanya : edema,
infus. Tidak ada tanda infeksi. rubor, dolor, fungsio laesa.
Data Subyektif : - Rawat daerah penusukan infus Mencegah kontaminasi dan
Data Obyektif : dengan menggunakan tehnik kemungkinan infeksi silang. Menganjurkan Klien agar
Terpasang infus pada kaki aseptik dan antiseptik Tidak memegang /
kanan. menyentuh lukanya
Kolaborasi : Leukosit yang meningkat
Pemeriksaan darah : leukosit berarti terjadi infeksi. Merawat luka dengan
menggunakan tehnik aseptik
Jagalah selalu kebersihan dan Mencegah resiko terjadinya dan antiseptik
kerapihan tempat tidur infeksi silang
Memonitor Pemeriksaan
Anjurkan untuk Protein berfungsi untuk darah : leukosit
mengkonsumsi makanan yang meningkatkan pertahanan
tinggi protein tubuh Menjaga selalu kebersihan
dan kerapihan tempat tidur

Menganjurkan untuk
mengkonsumsi makanan
yang tinggi protein
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama : An. B.I
Dx medis : Hydrocephalus

DIAGNOSA
KEPERAWATAN T U J U AN INTERVENSI RASIONAL IMPLEMENTASI
Gangguan eliminasi tinja Klien dapat buang air besar Auskultasi bising usus, catat Bising usus menandakan usus Mengauskultasi bising usus.
(konstipasi) sehubungan dengan lancar dalam waktu 1 lokasi dan karakteristik. berfungsi normal.
dengan kurangnya hari setelah diberikan Mengobservasi distensi
aktifitas (immobilisasi) tindakan Observasi distensi abdomen Peristaltik menghilang pada abdomen bila bising usus
Data Subyektif : bila bising usus menurun atau distensi abdomen / meningkat menurun atau tidak ada.
Klien mengatakan sudah Kriteria : tidak ada. bila terjadi gangguan usus.
empat hari sejak MRS Perut tidak kembung.
belum pernah BAB Tinja lunak Menganjurkan untuk makan
Data Obyektif : B.a.b teratur 1-2 x sehari Anjurkan untuk makan tinggi Makanan tinggi serat tinggi serat, banyak minum
Klien Imobilisasi, serat, banyak minum dan menjadikan tinja lunak, banyak dan makan buah-buahan.
Bising usus normal (+) 3 -
Auskultasi bising usus makan buah-buahan. minum mengurangi
4 kali dalam 1 menit.
menurun penyerapan pada tinja.
Melakukan latihan aktif dan
Anjurkan Klien Untuk Aktivitas untuk merangsang pasif di tempat tidur
Mobilisasi secara bertahap di peristaltik Usus
tempat tidur
Catatan Perkekmbangan

III. RABU, 25 APRIL 2001

Gangguan eliminasi tinja (konstipasi) sehubungan dengan kurangnya aktifitas

(immobilisasi)
Subyektif : Klien belum Juga BAB
Obyektif : Klien Imobilisasi, Auskultasi bising usus menurun
Analisa : Masalah Konstipasi belum diatas
Perencanaan : Rencana tanggal 24 Appril 2001 dipertahankan dan dilanjutkan dan persiapakan untuk
kolaborasi pemberian laxantive
Resiko Tinggi kurang volume cairan sehubungan dengan kurangnya masukkan melalui
oral
Subyektif Klien mengatakan akan minum banyak sesuai anjuran perawat minum, keringat
Obyektif berkurang sering berkeringat
Analisa Turgor kulit baik, Mukosa membran lembab
Perencanaan Resikot kekurangan cairan mulai diatasi
Rencana Tanggal 23 April 2001 tetap dipertahankan dan diperhatikan selama
perawatan
Gangguan aktifitas fisik sehubungan dengan kelemahan .
Subyektif Klien masih mengeluh lemah, Sulit mengangkat atau menggerakan kaki kiri
Obyektif Klien hanya tidur di tempat tidur, Aktivitas dibantu
Analisa Masalah gangguan aktivitas fisik belum bias diatasi
Perencanaan Rencana tanggal 24 April 2001 dipertahankan dan dilanjutkan
Resiko Tinggi infeksi sehubungan dengan infiltrasi bakteri melalui shunt.
Subyektif Klien Mengeluh Nyeri Pada tempat dilakukan Shunt
Obyektif Ada Luka di daera tulang mastoideus, dan Perut, Klien kadang memegang balutan
karena, Nyeri
Analisa Resiko untuk terjadinya infeksi mungkin masih bias terjadi
Perencanaan
Rencana Tanggal 23 April 2001 dipertahankan
Catatan Perkekmbangan

IV. KAMIS, 23 APRIL 2001

Diagnosa : Gangguan Rasa Nyaman Nyeri Sehubungan dengan tekanan pada kulit yang
dilakukan shunt.
Subyektif : Klien Mengatakan nyeri ditelinganya timbulnya kadang kadang saja namun masih
Obyektif berdenging
Analisa : Nadi 100 kali/menit, Tensi 130 / 70 mmHg,
Perencanaan : Rasa Nyaman Belum terpenuhi
: Perencanaan Tgl 24 April 2001 dipertahankan
Gangguan eliminasi tinja (konstipasi) sehubungan dengan kurangnya aktifitas
(immobilisasi)
Subyektif : Klien kemarin sore sudah BAB dan kini terasa enak.
Obyektif : Auskultasi bising usus masih menurun
Analisa : Masalah Konstipasi sudah teratasi
Perencanaan : Diakhiri

Resiko Tinggi kurang volume cairan sehubungan dengan kurangnya masukkan melalui
oral
Subyektif Klien mengatakan akan minum banyak sesuai anjuran perawat minum, keringat
berkurang sering berkeringat
Obyektif Turgor kulit baik, Mukosa membran lembab
Analisa Resiko kekurangan cairan mulai diatasi
Perencanaan Diakhiri
Gangguan aktifitas fisik sehubungan dengan kelemahan .
Subyektif Klien masih mengeluh lemah, Sulit mengangkat atau menggerakan kaki kiri
Obyektif Klien hanya tidur di tempat tidur, Aktivitas dibantu
Analisa Masalah gangguan aktivitas fisik belum bias diatasi
Perencanaan Rencana tanggal 24 April 2001 dipertahankan dan dilanjutkan
Resiko Tinggi infeksi sehubungan dengan infiltrasi bakteri melalui shunt.
Subyektif Klien Mengeluh Nyeri Pada tempat dilakukan Shunt
Obyektif Ada Luka di daera tulang mastoideus, dan Perut, Klien kadang memegang balutan
karena, Nyeri
Analisa Resiko untuk terjadinya infeksi mungkin masih bias terjadi
Perencanaan
Rencana Tanggal 23 April 2001 dipertahankan