Kelengkapan Berkas Klaim Persalinan Kelengkapan Berkas Klaim Emergency (UGD) Non Provider

Formulir Pengajuan Klaim (FPK) yang di ttd oleh pengaju klaim Formulir Pengajuan Klaim (FPK) yang di ttd oleh pengaju klaim

Kuitansi asli bermaterai dan berstempel RS atau klinik bersalin Kuitansi asli bermaterai dan berstempel RS atau klinik

Rincian Biaya dan Rincian Obat - Obatan Kronologis Kejadian

Surat Keterangan Kelahiran Bayi Rincian Biaya dan Rincian Obat - Obatan

Fotocopy kartu InHealth Surat Keterangan Emergency atau Resume Medis Pasien dari Rs atau klinik

Resume Medis Pasien (Penyulit/SC) Fotocopy kartu InHealth

Fotocopy hasil Penunjang (Laboratorium, Radiologi, USG dan dll) Fotocopy hasil Penunjang (Laboratorium, Radiologi, USG dan dll)

Fotocopy KK atau Buku Nikah Fotocopy nomer rekening

Fotocopy nomer rekening

Kelengkapan Berkas Klaim Alat Bantu Dengar

Kelengkapan Berkas Klaim Kacamata Formulir Pengajuan Klaim (FPK) yang di ttd oleh pengaju klaim

Formulir Pengajuan Klaim (FPK) yang di ttd oleh pengaju klaim Kuitansi asli bermaterai dan berstempel RS

Kuitansi asli bermaterai dan berstempel Optik Fotocopy kartu InHealth

Fotocopy kartu InHealth Resep asli dari dr.Sp THT Provider InHealth

Resep asli dari dr.Sp Mata Provider InHealth Surat Jaminan Pelayanan (SJP) dari RS

Surat Jaminan Pelayanan (SJP) dari RS Fotocopy nomer rekening

Fotocopy nomer rekening

Kelengkapan Berkas Klaim Implant

Kelengkapan Berkas Klaim Infertility Primer Formulir Pengajuan Klaim (FPK) yang di ttd oleh pengaju klaim

Formulir Pengajuan Klaim (FPK) yang di ttd oleh pengaju klaim Kuitansi asli bermaterai dan berstempel RS

Kuitansi asli bermaterai dan berstempel RS atau Klinik Fotocopy kartu InHealth

Fotocopy kartu InHealth Surat Jaminan Pelayanan (SJP) dari RS

Rincian Biaya dan Rincian Obat - Obatan Resume Medis Pasien

Surat Keterangan dari dr. Sp Kandungan Surat Keterangan atau Resep Asli dari dari dr. Sp

Fotocopy nomer rekening Fotocopy nomer rekening

Kelengkapan Berkas Klaim Odontectomy dan Prosthese Gigi Kelengkapan Berkas Klaim SNC (Special Need Child )

Formulir Pengajuan Klaim (FPK) yang di ttd oleh pengaju klaim Formulir Pengajuan Klaim (FPK) yang di ttd oleh pengaju klaim

Kuitansi asli bermaterai dan berstempel RS atau klinik Kuitansi asli bermaterai dan berstempel RS atau Klinik

Surat Keterangan dari dr. Sp Gigi Surat Keterangan dari dr. Sp atau Resume Medis

Surat Jaminan Pelayanan (SJP) dari RS atau Rujukan dari dr. Gigi Klinik Fotocopy hasil Laboratorium dll(bila dilakukan)

Fotocopy kartu InHealth Fotocopy kartu InHealth

Fotocopy nomer rekening Fotocopy nomer rekening

Kelengkapan Berkas Klaim Alat Bantu Kesehatan

Kelengkapan Berkas Klaim Scalling (stocking varises, kruk, korset, knee brace, collar neck )

Formulir Pengajuan Klaim (FPK) yang di ttd oleh pengaju klaim Formulir Pengajuan Klaim (FPK) yang di ttd oleh pengaju klaim

Kuitansi asli bermaterai dan berstempel Klinik Kuitansi asli bermaterai dan berstempel RS atau Klinik

Surat Keterangan dari dr. Gigi Fotocopy kartu InHealth

Fotocopy kartu InHealth Surat Keterangan atau Resep Asli dari dari dr. Sp

Fotocopy nomer rekening Fotocopy nomer rekening