Manual Mutu Selomerto 1

Dokumen Puskesmas Selomerto 1 01/15 Manual Mutu
I. PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Sesuai dengan Permenkes nomor 75 Tahun 2014 disebutkan prinsip

penyelenggaraan, tugas dan fungsi Puskesmas meliputi : paradigma sehat, pertanggung
jawaban wilayah, Kemandirian masyarakat, Pemerataan, pemanfaatan teknologi tepat
guna, keterpaduan dan kesinambungan program dengan tujuan tercapaianya kecamatan
sehat di wilayah kerjanya.
Dalam melaksanakan fungsinya, puskesmas berwenang menyelenggarakan

Pelayanan kesehatan dasar secara komprehensif, berkesinambungan dan bermutu,
Puskesmas mengutamakan upaya Promotif dan Preventif, berorientasi pada keamanan dan
keselamatan baik untuk pasien, petugas dan pengunjung. Menjalankan prinsip koordinasi
dan kerjasama lintas program dan lintas sektoral, melakukan pencatatan baik rekam medik
dan kegiatan, melaksanakan penapisan rujukan sesuai dengan indikasi medis dan sistem
rujukan dan senantiaasa meningkatkan kopetensi petugas. Puskesmas juga berfungsi
sebagai wahana pendidikan tenaga kesehatan dan tenaga lain baik administrasi maupun
fungsional terkait.
Sehingga penerapan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas yang tertuang dalam

manual mutu puskesmas menjadi rujukan untuk mewujudkan pelayanan puskesmas yang
bermutu sesuai dengan harapan. Manual ini menjelaskan garis besar sistem manajemen
mutu Puskesmas Selomerto 1. Semua ketentuan/persyaratan serta kebijakan yang tertuang
dalam manual ini merupakan acuan untuk menjalankan kegiatan operasional Puskesmas.
Sistem Manajemen Mutu ini mulai berlaku tanggal 01 Januari 2015. Penyusunan Manual
Mutu ini digunakan sebagai panduan dalam proses pelaksanaan akreditasi di Puskesmas
Selomerto 1. Manual ini juga sebagai basis mutu semua kegiatan dan pelaksanaan program
di Puskesmas Selomerto 1.
1. PROFIL PUSKESMAS
a. Gambaran umum
Nama Puskesmas : UPTD PUSKESMAS SELOMERTO 1

Alamat : Jln. Banyumas Km. 07 Selomerto, Kecamatan
Selomerto, Kabupaten Wonosobo Kode Pos 56361,
Telp. (0286)3325805 Provinsi Jawa Tengah
Produk : Segala macam jenis pelayanan jasa dibidang
1
kesehatan dengan kegiatan pokok meliputi

promotif, prefentif, kuratif dan rehabilitatif
melalui UKM dan UKP
1) Kondisi Wilayah
a) Geografis
Kecamatan selomerto sebagai salah satu Kecamatan di Wonosobo menurut
letak astronomisnya berada diantara 7,41671 LS 109,88597BT dan 022
15 LS. Kecamatan Selomerto berada pada jarak 15 Km dari ibu Kota
Kabupaten Wonosobo dengan batas wilayah :
Sebelah Utara : Kecamatan Wonosobo

Sebelah Timur :
Kecamatan Kertek dan
Kecamatan Kalikajar
Sebelah Barat : Kecamatan Leksono
Sebelah Selatan : Kecamatan Kaliwiro
Secara administratif Kecamatan Selomerto terdiri dari 22 desa dan 2

kelurahan. Wilayah kerja Puskesmas Selomerto 1 meliputi 12 desa dan 2
kelurahan. Kecamatan Selomerto mempunyai luas 3.971,499 hektar, atau
4,03 % dari total luas wilayah kabupaten Wonosobo.
Peta 1 Wilayah Kerja Puskesmas Selomerto 1
2
b) Data Demografi
Jumlah Penduduk Kecamatan selomerto akhir tahun 2013 sejumlah :
Laki-laki : 14.923 jiwa
Perempuan : 14.418 jiwa (Data
Kecamatan Dalam Angka 2014)
Tabel 1 Jarak dan Waktu Tempuh ke Ibukota Kecamatan dan

Kabupaten di Kecamatan Selomerto I (Data Kecamatan Dalam Angka
2014)
Ibukota Kecamatan Ibukota Kabupaten

Desa/Keluraha
Km Menit Km Menit
(1) (2) (3) (4) (5)
1. Selomerto 0,5 5 6 10
2. Wonorejo 3 10 3 10
3. Wilayu 3 10 6 20
4. Kalierang 2 5 4 10
5. Sinduagung 4 10 6 20
6. Sidorejo 6 10 6 10
7. Tumenggungan 7 15 7 15
8. Kadipaten 4 10 9 20
9. Sumberwulan 2 10 9 20
10. Plobangan 4 10 11 20
11. Krasak 2,5 10 8,5 20
12.Gunung 2 10 8 20
Tawang
13. Pakuncen 1 5 7 10
14. Kecis 1 10 12 20
Rata-rata 3 9,2 7,3 17,5
c) Gambaran Khusus
Puskesmas Selomerto yang merupakan Unit Pelaksana Teknis dari Dinas
Kesehatan Kabupaten Wonosobo terletak di Kelurahan Selomerto , tepatnya
JL. Banyumas km 7 Kecamatan Selomerto Kabupaten Wonosobo. Dalam
3
upaya memperluas jangkauan pelayanan kepada masyarakat, Puskesmas

Selomerto 1 dibantu sub-sub pelayanan yang tersebar di 12 desa dan 2
kelurahan, 13 Poliklinik Kesehatan Desa (PKD), 56 Pos Pelayanan Terpadu
(Posyandu) .
2) Keadaan Sarana Prasarana

a) Puskesmas Selomerto 1 memiliki fasilitas fisik berupa gedung
bertingkat, yang terdiri atas 2 lantai.
4
(1) Lantai I
Terdiri atas :
(a) Loket Pendaftaran
(b) Kasir
5
(c) Rawat Jalan
i) Poli Umum
ii) Poli MTBS (Manajemen Terpadu Bayi Sakit)
6
iii) Poli KIA (Kesehatan Ibu dan Anak)
iv) Poli Gigi
7
v) Poli KB (Keluarga Berencana)
vi) Klinik Berhenti Merokok (KBM), Klinik Sanitasi, Klinik

Gizi
8
9
(d) Rawat Inap
Terdiri dari 5 ruang perawatan dengan kapasitas 14 tempat tidur :

(i) Ruang
Ibnu Sina
Terdiri atas 4 tempat tidur
(ii) Ru
an
g
Ru
fai
da
(iii) Ru
an
g
Sa
fa
(iv) Ruang Annisa
(v) Ruang Sakinah
10
11
(e) Poned
Ruang Perawatan Poned yang berkapasitas 5 tempat tidur,

VK 2 tempat tidur, nifas 3 tempat tidur
Fasilitas di poned doppler, ambubag, emergency set, partus

set
12
13
(f) Laboratorium
14
(g) Apotik
15
(h) Radiologi
16
(i) UGD (Unit Gawat Darurat)

Fasilitas yang ada O2, EKG, ambulance 24 jam, nebulizer, infus
pump
17
(2) LANTAI II
Terdiri atas :
1. Ruang Kepala Puskesmas

2. Ruang Tata Usaha
3. Ruang Penaggung Jawab Upaya Kesehatan Masyarakat/UKM
4. Ruang Akreditasi
5. Ruang Staff
6. Aula
7. Musholla
8. WC
18
b) PKD dan Posyandu

Puskesmas Selomerto 1 memiliki jaringan layanan 13 PKD, 56 posyandu
dengan jenis pelayanan berupa promotif, prefentif dan kuratif.
c) Sarana peralatan medis dan non medis
Tabel 2 Sarana Peralatan Medis dan Non Medis
Kondisi
No Jenis Alat Jumlah Tidak
Berfungsi
Berfungsi
I KIA set
a. Tensimeter 1 v -
b. Stetoskop - - -
c . Dopler 1 v -
d . Timbangan bayi 1 v -
e . Timbangan dewasa 1 v -
f . Ukuran tinggi badan 1 v -
g. Termometer 1 v -
h. USG 1 v -
II Poliklinik set
a. Tensimeter 1 v -
b. Stetoskop 1 v -
c. Termometer 1 v -
d. Timbangan dewasa 1 v -
e. Ukuran tinggi badan 1 v -
III Poli paru set
a. Spirometri 1 v -
b. Stetoskop 1 v -
c. Lampu baca ro 1 v -
d. Bak instrumen 1 v -
IV Rontgen set
a. Kaset 1 v -
b. Hanger 1 v -
c. Alat pengering 1 v -
d. Pesawat rontgen 1 v -
V Laboratorium set
a. Hematologi analizer 1 v -
19
b. Safety cabinet 1 v -
c. Beker glas 100 ml, 400 ml 3 v -
d. Tabung erlenmeyer 4 v -
e. Gelas ukur 5 ml, 10 ml, 100 ml 3 v -
f. Corong 1 v -
g. Hemometer 4 v -
h. Hemocitometer 3 v -
i. Acatrend Test GCT meter 1 v -
j. Easytouch Tes GCU meter 1 v -
k. Tabung reaksi 12 x 27, 14,5 cm 70 v -
l. Spektro Fotometer Hospitek Mini
1 v -
Screen
m. Rak tabung reaksi 3 v -
n. Mikroskop 4 v -
o. Tabung westergreen 10 v -
p. Rak sampel dahak 1 v -
q. Rak pengering sediaan 1 v -
r. UPS 1 v -
s. Centrifuge 1 v -
VI Rawat Inap
a. Tempat tidur dan kasur 15 v -
b. Lemari pasien 12 v -
c. Minor surgical set 2 v -
d. Partus set 1 v -
e. Standar infus 15 v -
f. Tabung O2 besar 3 v -
g. Tabung O2 kecil 2 v -
h. Meja putar 3 v -
i. Lemari obat 3 v -
j. Sterilisator infra red 1 v -
k. Sterilisator 1 v -
l. EKG 1 v -
m. Nebulizer 1 v -
n. Meja alat 2 v -
o. Tensimeter 1 v -
p. Stetoskop 2 v -
q. Kursi lipat 3 v -
r. Lampu energizer 2 v -
s. Rak instrumen 2 v -
d) Sarana Transportasi
Sarana transportasi yang dimiliki Puskesmas Selomerto 1 terdiri dari 2 unit
kendaraan roda empat dan 5 kendaraan roda dua.
20
3) Keadaan Sumber Daya

Sumber daya manusia di Puskesmas Selomerto 1 terdiri atas :
Tabel 3 Ketenagaan
Kualifikasi Jumlah Tenaga

Kepala puskemas 1
Kepala Tata Usaha 1
Dokter 2
Dokter gigi 1
Perawat 1
Perawat gigi 7
Bidan 20
Apoteker 1
Asisten Apoteker -
Gizi 2
Sanitarian 1
Promkes 1
Rekam Medis 0
Laborat 1
Tenaga Radiologi 1
Tenaga Administrasi 3
Tenaga supir 1
Jumlah 44
21
4) Data Pegawai Dan Pangkat Terakhir
Tabel 4 Data Pegawai dan Pangkat Terakhir Puskesmas Selomerto 1

NO
NAM A NIP PANGKAT/GOL RUANG PENDIDIKAN JABATAN
.
1 Dewi Yuliana Satriani, M. Kes. 19710724 199103 2 007 Penata / III c S2 Kepala
2 dr. Bambang Supriyanto 19560826 198403 1 002 Pembina / IV a S1 Dokter Umum
3 drg. Ina Goran Maria 19650313 199003 2 002 Pembina Tk. I / IV b S1 Dokter Gigi
4 dr. Isyana Dwi Wahyuning Tyas 19830513 201101 2 014 Penata Muda Tk. I / III b S1 Dokter umum
5 Siti Mariyah 19621017 198201 2 003 Penata Tk. I / III d SPRG Perawat Gigi
6 Iriyani, AMK 19620929 198311 2 001 Penata Tk. I / III d D3 Perawat
7 Erni Berdiwat,i AMG 19650715 198511 2 001 Penata Tk. I / III d D3 Nutrisionis
8 Sukini, AMK 19641227 199003 2 008 Penata Tk. I / III d D3 Perawat
9 Nanik Widiyanti 19650921 198607 2 001 Penata / III c SMA Ka Subag TU
10 Sulistyaningsih 19650416 198703 2 005 Penata / III c SMA Petugas Radiologi
11 Yuni Sasviranti, Amd. Keb. 19740626 199303 2 002 Penata / III c D4 Bidan Desa
12 Titi Kuntarti 19730226 199302 2 002 Penata / III c D1 Bidan
13 Sri Edi, AMd. Keb. 19740717 199303 2 005 Penata / III c D4 Bidan Desa
14 Siti Aminah 19740204 199303 2 003 Penata / III c D4 Bidan
15 Jajang Heriyanto, AMK 19700822 199003 1 004 Penata / III c D3 Perawat
16 Mustikhah 19720814 199302 2 002 Penata / III c D1 Bidan Desa
17 Sardiyono 19670323 198903 1 005 Penata Muda Tk. I / III b SMA Staf
18 Toto Lasyantoro 19591122 199309 1 001 Penata Muda Tk. I / III b SMA Staf
19 Noman Kumoro, AMK 19740708 199803 1 005 Penata Muda Tk. I / III b S1 Perawat
20 Ruli Rizal Permana M, AMK 19821226 200501 1 005 Penata Muda Tk. I / III b D3 Perawat
22
21 Selvy Fitriana, S.SI,APT 19770909 201101 2 005 Penata Muda Tk. I / III b S1 Apoteker
Penyuluh Kesehatan Masyarakat
22 Ummi 'Azizah, SKM 19860131 201001 2 032 Penata Muda Tk. I / III b S1
23 Santi Nur Hidayati, AMd. Keb. 19810706 200212 2 002 Penata Muda Tk. I / III b D4 Bidan Desa
24 Eny Susanti , AMd. Keb. 19740806 200501 2 011 Penata Muda / III a D3 Bidan Desa
7
25 Tusrini, AMd. Keb. 19770827 200501 2 011 Penata Muda / III a D4 Bidan
26 Sri Hartini, AMd. Keb. 19700119 200312 2 005 Penata Muda / III a D3 Bidan Desa
27 Latifah, A.M.Kep 19810317 200604 2 003 Penata Muda / III a D3 Perawat
28 Hestri Suryaningsih 19780516 200604 2 009 Penata Muda / III a D3 Bidan
29 Darmiati, AMK 19821230 200903 2 007 Pengatur Tk I / II d D3 Perawat
30 Karim, AMd. Ak. 19871104 200903 1 002 Pengatur Tk I / II d D3 Petugas Laboratorium
Petugas Kesehatan
31 Elve's Clouda Oesmani AMd KL 19780618 201001 2 009 Pengatur Tk. I / II d D3
Lingkungan
32 Sri Haryani 19750314 200501 2 005 Pengatur / II c D3 Bidan Desa
33 Tuti Purwaningsih,A.Md.Gz 19790221 201101 2 005 Pengatur / II c D3 Nutrisionis
34 Dwi Mulia Hartanti 19770225 200604 2 018 Pengatur / II c D3 Bidan
35 Arlina Sinta Wijaya Amd Keb 19890209 201101 2 007 Pengatur / II c D3 Bidan
36 Santi Misrachatiningsih 19760225 200604 2 011 Pengatur / II c D3 Bidan Desa
37 Sri Rejeki 19690313 200604 2 008 Pengatur / II c D1 Bidan
38 Subli 19661005 200901 1 004 Pengatur Muda Tk.I / II b SMA Staf
39 Sukirman 19730223 200801 1 005 Pengatur Muda Tk.I / II b SMA Staf
40 Erna W. Susanti, AMd. Keb. 11.4.047.10514 PTT D3 Bidan Desa
41 Eni Kuslimah, AMd. Keb. 11.4.048.5212 PTT D3 Bidan Desa
42 Ratna Dewi Puspitasari AMd Keb. 11.4.048.5226 PTT D3 Bidan Desa
43 Mila Sulistyaningrum, AMd. Keb. 11.4.048.11853 PTT D3 Bidan Desa
44 Puput Handayani, AMd. Keb. 11.4.033367 PTT D3 Bidan Desa
23
b. Visi
Mewujudkan Masyarakat sehat yang mandiri dan berkeadilan menuju

Masyarakat Selomerto 1 yang lebih maju dan sejahtera
c. Misi
1. Mengoptimalkan sarana dan prasarana yang ada

2. Meningkatkan kualitas sistem informasi dan survalance kesehatan.
3. Mengoptimalkan pelayanan kesehatan puskesmas , PKD, dan
Posyandu.
4. Meningkatkan pengetahuan dan kesadaran masyarakat untuk berprilaku
hidup sehat
5. Mendorong tumbuhnya desa siaga aktif
6. Meningkatkan profesionalisme pegawai
7. Melakukan monitoring dan evaluasi
d. Struktur Organisasi
Tugas pokok Puskesmas Selomerto 1 adalah sebagai Unit Pelaksana

Teknis Dinas (UPTD) yang mempunyai tugas melaksanakan kebijakan
kesehatan untuk mencapai tujuan pembanguanan kesehatan di wilayah
kerjanya dalam rangka mendukung terwujudnya kecamatan sehat. Dalam
melaksanakan tugas sebagaimana tersebut diatas, Puskesmas
menyelenggarakan fungsi :
Penyelenggaraan UKM tingkat pertama diwilayah

kerjanya
Penyelenggaraan UKP tingkat pertama diwilayah
kerjanya
Dalam menyelenggarakan fungsi penyelenggara UKM tingkat

pertama di wilayah kerjanya, Puskesmas berwenang untuk :
Melaksanakan perencanaan berdasarkan analisis masalah

kesehatan masyarakat dan analisa kebutuhan pelayanan yang
diperlukan;
Melaksanakan advokasi dan sosialisasi kebijakan kesehatan;
Melaksanakan komunikasi, informasi, edukasi, dan pemberdayaan
masyarakat dalam bidang kesehatan;
24
Menggerakkan masyarakat untuk mengidentifikasi dan

menyelesaiakan masalah kesehatan pada setiap tingkat
perkembangan masyarakat yang bekerjasama dengan sektor lain
terkait;
Melaksanakan pembinaan teknis terhadap jaringan pelayanan dan
upaya kesehatan berbasis masyarakat;
Melaksanakan peningkatan kompetensi sumber daya manusia
puskesmas;
Memantau pelaksanaan pembangunan agar berwawasan kesehatan;
Melaksanakan pencatatan, pelaporan, dan evaluasi terhadap akses,
mutu, dan cakupan pelayanan kesehatan; dan
Memberikan rekomendasi terkait masalah kesehatan masyarakat
termasuk dukungan terhadap sistem kewaspadaan dini dan respon
penanggulangan penyakit.
Dalam menyelenggarakan fungsi penyelenggara UKP tingkat

pertama di wilayah kerjanya, Puskesmas berwenang untuk :
Menyelenggarakan pelayanan kesehatan dasar secara

komprehensif, berkesinambungan dan bermutu;
Menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang mengutamakan
upaya promotif dan preventif;
Menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang berorientasi pada
kesehatan perorangan
Menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang mengutamakan
keamanan dan keselamatan pasien, petugas, dan pengunjung;
Menyelenggarakan pelayanan kesehatan dengan prinsip koordinatif
dan kerjasama inter dan antar profesi
Melaksanakan rekam medis;
Melaksanakan pencatatan, pelaporan, dan evaluasi terhadap mutu
dan akses pelayanan kesehatan;
Melaksanakan peningkatan kompetensi tenaga kesehatan
25
Mengoordinasikan dan melaksanakan pembinaan fasilitas

pelayanan kesehatan tingkat pertama di wilayah kerjanya; dan
Melaksanakan penapisan rujukan sesuai dengan indikasi medis dan
sistem rujukan.
1) Struktur Organisasi Puskesmas
Bagan 1 Struktur Organisasi Puskesmas
Kepala
Puskesmas
Ka Subbag TU
Unit Upaya Kesehatan Unit Upaya Kesehatan

Masyarakat Perorangan
Koord Kesga Koord P2P Koord Promkes Koord Rwt Koord Rwt Koord
&Kesling Jalan Inap Penunjang
PJ Upy KIA/ KB Imunisasi Promkes BP Umum Farmasi
PJ Upy Gizi TB Kesling BP Gigi Laboratorium
PJ Upy UKS ISPA/ Perkesmas KIA/ KB/ MTBS Radiologi

Diare
PKD
2) Struktur Organisasi Unit Kerja
26
Bagan 2 Struktur Organisasi Upaya Gizi
PENANGGUNG
JAWAB
KEPALA
PUSKESMAS
PENANGGUNG JAWAB
UPAYA
ERNI BERDIWATI,
Amd. G
SEKRETARIS
RATNA DEWI P
GIZI RAWAT INAP GIZI LUAR GEDUNG KLINIK GIZI

DARMIATI, Amd K SANTI ERNI
MISRACHATININGSIH BERDIWATI,Amd.G
BIDES BIDES BIDES

PENANGGUNG BIDES BIDES
JAWAB
KEPALA
PUSKESMAS
PENANGGUNG JAWAB
UPAYA
SITI AMINAH
SEKRETARIS
SANTI NUR
HIDAYATI
KES. IBU K BBagan 3 Struktur Organisasi UpayaKES.REMA

KES.ANAK KIA KES.LAN
SITI TITI HESTRI S JA
HESTRI S SIA S
HESTRI
AMINAH KUNTARTI SSSMISRA
CHATININ
27
GSIH
BIDES BIDES BIDES BIDES BIDES

PENANGGUNG
JAWAB
KEPALA
PUSKESMAS
PENANGGUNG JAWAB
UPAYA
UMMI AZIZAH
SEKRETARIS
ERNA W
SUSANTI
UKS UKBM
Bagan 4 StrukturPOrganisasi
HBS UpayaPENYULUH
Promkes BATRA
ANNNNN
ELVES SRI UMMI AZIZAH UMMI A
CO. HARTINI aaAZIZAH
SSSMISRAC
HATININGSI
28
H

PENANGGUNG
JAWAB
KEPALA PUSKESMAS
PENANGGUNG JAWAB
UPAYA
SUKINI
SEKRETARIS
YUNI SASVIRANTI
IMUNISASI CAMPAK
T B C Bagan 5 Struktur Organisasi Upaya P2P DIARE,AF
,HIV,KLB,DB,VARICELA,FLU P
SRI TEPY S BURUNG,KUSTA
JAJANG HERIYANTO TEPY S
HARYANI
29

PENANGGUNG
JAWAB
KEPALA
PUSKESMAS
PENANGGUNG JAWAB
UPAYA
ELVES CLOUDA
OESMANI
SEKRETARIS
SRI HARYANI
KLINIK KEGIATAN KEBERSIHAN

SANITASI LUAR GEDUNG GEDUNG
ELVES Bagan 6 Struktur Organisasi
ELVES Upaya Kesehatan Lingkungan
ELVES
CLOUDA O CLOUDA O CLOUDA O
KEBERSIH KEBERSIHA
AN RAWAT N RAWAT
JALAN INAP
30 PRIYO S ROMADHO
N

e. MOTTO
Bersama Membangun Masyarakat yang Sehat dan Berkualitas
f. TATA NILAI
1. S : Santun
2. E : Empati
3. L : Loyal
31
4. O : Optimis
5. M : Menjaga kerahasian pasien
6. E : Efektif dan efisien
7. R : Ramah
8. T : Taat terhadap norma yang ada
9. O : Objektif
2. KEBIJAKAN MUTU
Seluruh karyawan Puskesmas Selomerto 1 bertekad/ berjanji dalam

menjalankan sistem manajemen mutu secara konsisten dan konsekuen untuk
32
mendukung pencapaian sasaran yang diharapkan, baik program maupun

pelayanan Puskesmas.
3. PROSES PELAYANAN (PROSES BISNIS)
Puskesmas memiliki kegiatan bisnis utama yaitu :

a. Pelayanan klinis atau UKP (Upaya Kesehatan Perorangan) :
1) Dalam Gedung
a) Pendaftaran
b) Rawat inap
c) UGD (Unit Gawat Darurat)
d) Poli umum
e) Poli MTBS
f) Poli KIA
g) Poli gigi
h) Poli KB
i) Klinik berhenti merokok
j) Poned
k) IVA
l) Radiologi
m) Apotik
2) Luar Gedung
a) PKD
b) Posyandu
b. Upaya kesehatan masyarakat (UKM)
1) Upaya Promosi
Kesehatan
2) Upaya Kesehatan
Lingkunan
3) Upaya Pencegahan dan

Pemberantasan
Penyakit (P2P)
4) Upaya Kesehatan Ibu

dan Anak (KIA)
33
5) Upaya Gizi
B. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup penerapan sistim manajemen mutu di puskesmas

Selomerto 1, lingkup pedoman mutu ini disusun berdasarkan standar persyaratan
akreditasi puskesmas yang meliputi persyaratan umum sistim manajemen mutu,
tanggung jawab manajemen, manajemen sumberdaya, proses pelayanan yang
terdiri atas :
1) Pelayanan Dalam Gedung

a) Pendaftaran
b) Rawat inap
c) UGD (Unit Gawat Darurat)
d) Poli umum
e) Poli MTBS
f) Poli KIA
g) Poli gigi
h) Poli KB
i) Klinik berhenti merokok
j) Poned
P k) IVA H
l) Radiologi
A m)Apotik A
S R
I 2) Pelayanan Luar Gedung A

a) Upaya Promosi Kesehatan
E P
N b) Upaya Kesehatan Lingkunan A
/ c) Upaya Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit N
P (P2P) P
E E
d) Upaya Kesehatan Ibu dan Anak (KIA)
L L
e) Upaya Gizi
A A
LUAR GEDUNG
N N
G G
G KEBIJAKAN MUTU G
34
A A
N N
ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN
DALAM GEDUNG
P D
O
E K
POLI UMUM LABORA
U
N TORIUM APOTIK M
E
D POLI GIGI N
T
A A
S
F I
T KIA GIZI P2P KESLING PROMKES
N
KIA GIZI P2P KESLING PROMKES PENGO
BATAN
MANAJEMEN SUMBER DAYA
SUPPLIER
C. TUJUAN
Pedoman mutu ini disususn sebagai acuan bagi Puskesmas Selomerto 1

dalam membangun system manajemen mutu baik untuk penyelenggaraan Upaya
Kesehatan Perseorangan (UKP) maupun Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM).
D. LANDASAN HUKUM DAN ACUAN
Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini

adalah :
35
1. UU Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
2. Permenkes Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat
3. Perda Kabupaten Wonosobo Nomor 6 Tahun 2014 tentang Sistem Kesehatan

Daerah.
Acuan yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah :
1. Standar Akreditasi Puskesmas yang diterbitkan oleh Direktur Bina Upaya

Kesehatan Dasar Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan Kementerian
Kesehatan RI Tahun 2014.
2. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan tingkat

Pertama diterbitkan oleh oleh Direktur Bina Upaya Kesehatan Dasar.
Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan Kementerian Kesehatan RI Tahun
2014.
E. ISTILAH DAN DEFINISI
Tabel 5 Istilah dan Definisi Operasional
NO ISTILAH DEFINISI OPERASIONAL
1 Dokumen Catatan yang dapat dibuktikan atau dijadikan

bukti dalam suatu kegiatan
2. Efektifitas Pengukuran keberhasilan dalam pencapaian

tujuan yang telah ditentukan.
Pencapaian tujuan secara tepat
3. Efisiensi Pemanfaatan sumber daya secara minim guna

36
mencapai hasil yang optimal.
4. Kebijakan mutu Maksud dan arahan secara menyeluruh sebuah

organisasi/institusi seperti yang dinyatakan
secara resmi oleh puncak manajemen.
5. Kepuasan pelanggan Tingkat perasaan emosional yang menjadi

perbandingan kinerja atau hasil yang dirasakan
selama memakai prodak atau jasa dibandingkan
dengan segi harapannya.
6. Koreksi Pembetulan atau perbaikan
7. Pasien Orang atau individu yang mencari atau

menerima perawatan medis
8. Pedoman mutu Dokumen yang merincikan system manajemen

mutu sesuai standar.
9. Pelanggan Orang yang menggunakan atau memanfaatkan

layanan puskesmas.
10. Perencanaan mutu Perencanaan program manajemen untu

penerapan system manajemen mutu.
11. Prasarana Barang/benda tidak bergerak yang dapat

menunjang atau mendukung pelaksanaan tugas
dan fungi unit kerja.
12. Proses Serangkaian langkah sistematis atau tahapan

yang jelas yang dapat ditempuh berulangkali
untuk mencapai hasil yang diharapkan.
13. Rekaman Bagian dari dokumen yang merupakan bukti

bahwa suatu kegiatan sudah dilakukan.
14. Sarana Barang/benda bergerak yang dapat dipakai

sebagai alat dalam pelaksanaan tugas atau
fungsi unit kerja.
15. Sasaran mutu Tujuan yang akan dicapai dalam melakukan

proses.
37
16. Tindakan korektif Tindakan yang dilakukan setelah terjadi suatu

kegiatan.
17. Tindakan preventif Tindakan yang dilakukan sebelum munculnya

suatu kegiatan.
II. SISTEM MANAJEMEN MUTU

DAN SISTEM PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. PERSYARATAN UMUM
Puskesmas Selomerto 1 Kabupaten Wonosobo menetapkan,

mendokumentasikan, mengimplementasikan dan memelihara sistem manajemen
mutu dan terus menerus memperbaiki keefektifannya sebagai alat untuk menjamin
bahwa proses yang berkaitan dengan kesehatan dapat memenuhi persyaratan
akreditasi sesuai Permenkes Nomor 75 tahun 2014 dan harapan masyarakat.
Seluruh penyelenggaraan kegiatan Puskesmas Selomerto 1 dilakukan secara

sistematis dan efektif melalui prosedur yang menetapkan proses dan urutan proses
yang diperlukan untuk sistem manajemen mutu, dikendalikan, dimonitor, dianalisa
dan dilakukan tindakan yang diperlukan, sesuai prinsip PDCA/PDSA (Plan, Do,
Cek/Study, Action)
38
Puskesmas Selomerto 1 memastikan tersedianya sumberdaya dan informasi

yang diperlukan untuk menjalankan sistem manajemen mutu, termasuk
sumberdaya untuk mendukung pencapaian sasaran-sasaran mutu yang ingin
dicapai dan juga senantiasa memantau, mengukur, menganalisa kinerja proses dan
mengimplementasikan tindakan yang diperlukan untuk dikembangkan dalam
mencapai peningkatan mutu pelayanan yang berkesinambungan.
Puskesmas menetapkan, mendokumentasikan, menerapkan, memelihara
dan memperbaiki secara berkesinambungan Sistem Manajemen Mutu
Puskesmas,
1) Mengidentifikasi proses yang diperlukan untuk Sistem Manajemen Mutu
dan aplikasinya,
2) Menetapkan urutan dan interaksi antar proses tersebut didalam proses
pelayanan
3) Menetapkan kriteria dan metode yang diperlukan untuk memastikan
bahwa baik operasi maupun pengendalian proses - proses berjalan efektif.
4) Memastikan tersedianya Sumber Daya dan informasi yang diperlukan
untuk mendukung operasi dan pemantauan proses pelayanan dan hasilnya,.
5) Memantau, mengukur dan menganalisa proses proses dan hasilnya.
6) Menerapkan tindakan yang diperlukan untuk mencapai hasil sesuai
dengan yang direncanakan serta perbaikan berkesinambungan.
7) Menerapkan seluruh persyaratan sistim Manajemen Mutu Puskesmas,
Dokumen Terkait
Seluruh dokumen yang berlaku sesuai dengan ruang lingkup sertifikasi
Akreditasi Puskesmas
B. PENGENDALIAN DOKUMEN
Secara umum dokumen-dokumen dalam sistim manajemen mutu yang disusun

meliputi:
- Dokumen level 1 : Kebijakan
- Dokumen level 2 : Pedoman
39
- Dokumen level 3 : Standar operasional
- Dokumen level 4 : Rekaman-rekaman sebagai catatan akibat

pelaksanaan kebijakan, pedoman dan
prosedur.
Dokumen meliputi :
Dokumen eksternal yang merupakan regulasi regulasi atau kebijakan

kebijakan yang terkait, maupun input atau masukan dari masyarakat yang
suatu harapan harapan terhadap produk atau output penyelengaraan
puskesmas.
Dokumen internal, berupa dokumen perencanaan, surat keputusan pimpinan,

pedoman kerja, kerangka acuan, SOP, intruksi kerja, rekaman, dokumen hasil
audit dan upaya perbaikan.
Kesemua dokumen ini harus terkendali.
Cara Pengendalian :
1. Kode klasifikasi Surat Keputusan (SK)

a) Kesehatan : 440
b) Kepegawaian : 800
c) Keuangan : 900
2. Pengkodean dokumen
a) Administrasi Manajemen dengan kode : A
1) Bab I, (A/I)
2) Bab II, (A/II)
3) Bab III, (A/ III)
Contoh :
SPO : SPO/A/I/001/05/2013
40
Keterangan : A : Admen, I : bab I, 001 : No urut

penomeran, 05-2013 : Bulan dan tahun
mulai berlaku
SK : 900/SK/A/II/005/06/2014
Keterangan : 900 : Kode keuangan, A: Kode admen, II :

Bab II, SK: Surat Keputusan, 005: nomor
urut SK, 06-2014 : Bulan dan tahun mulai
berlaku
b) Upaya kode : B
1) Bab IV, (B/ IV)
2) Bab V, (B/ V)
3) Bab VI, (B/ VI)
4) Apabila dari upaya Puskesmas dengan ditambahkan nama upayanya
5) Untuk urutan penomoran dokumen Upaya, dimulai dari Upaya Promkes

dilanjutkan Upaya Kesling, Upaya KIA, Upaya Gizi dan Upaya P2P
Contoh :
SPO Upaya KIA : SPO/B/IV.KIA/011/03/2013
SK Upaya Gizi : 440/SK/B/IV.Gizi/4/04/2013
c) Pelayanan Klinis kode : C
1) Bab VII, (C/ VII)
2) Bab VIII, (C/ VIII)
3) Bab IX, (C/ IX)
Contoh :
SPO : SPO/C/VII/019/05/2013
SK : 440/SK/C/VIII/37/04/2013
41
d) Standar Prosedur Operasional, disingkat SPO
e) Daftar tilik disingkat DT
Penomeran seperti SPO hanya mengganti SPO menjadi DT
f) Surat Keputusan disingkat SK
3. Penyimpanan Dokumen / arsip.

a) Dokumen rekam klinik / medik inaktif wajib disimpan sekurang- kurangnya
dlima tahun, terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat, setelah batas
waktu sebagaimana dimaksud diatas dilampaui, rekam klinis dapat
dimusnahkan, kecuali persetujuan tindakan dan persetujuan lain harus
disimpan jangka waktu 10 tahun, terhitung dari tanggal dibuatnya.
b) Rekam medis pasien dimasukkan ke dalam family folder dan disimpan ke

dalam rak penyimpanan di loket pendaftaran.
Sistem penyimpanan resep yang telah dilayani di

Puskesmas harus dipelihara dan disimpan minimal
tiga tahun.
c) Penyimpanan dokumen / arsip perkantoran sesuai dengan Peraturan Bupati

no. 24 tahun 2007 tentang Pedoman Pola Klasifikasi Kearsipan di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Wonosobo.
d) Dokumen akreditasi dibuat rangkap 2, yang asli disimpan di secretariat

akreditasi dibawah kendali administrasi manajemen, yang fotocopy dengan
cap terkendali didistribusikan di unit-unit yang memerlukan.
e) Penyimpanan dokumen akreditasi disimpan di masing- masing kelompok

pelayanan, sedangkan di administrasi dan manajemen (admen) menyimpan
master dokumen semua kelompok pelayanan dan upaya.
4. Sistem penomoran surat masuk/keluar
42
Surat masuk dan keluar sesuai dengan Peraturan Bupati no. 24 tahun 2007 tentang
Pedoman Pola Klasifikasi Kearsipan di Lingkungan Pemerintah Kabupaten
Wonosobo.
5. Pengendalian rekam implementasi

Semua rekam implementasi (dokumen hasil audit, upaya perbaikan dll) yang
merupakan rekaman ada dimasing-masing upaya.
6. Penataan Dokumen
Untuk memudahkan didalam pencarian dokumen akreditasi Puskesmas
dikelompokkan masing-masing bab/ kelompok pelayanan dan upaya dengan
diurutkan setiap urutan kriteria dengan dipilah-pilah dalam bentuk tata dokumen.
Apabila dokumen tersebut direkam dalam buku, maka urutan dokumen tersebut
diberi lembar penjelasan bahwa dokumen tersebut didalam buku. Dokumen
Sistem Manajemen Mutu Puskesmas Selomerto 1 Kabupaten Wonosobo berlaku
bagi semua personil yang mempengaruhi mutu kinerja proses yang berkaitan
dengan kesehatan. Semua personil bertanggungjawab untuk melaksanakan dan
meninjau dokumen yang terkait dengan tugasnya masing-masing.
DOKUMEN TERKAIT
SPO Pengendalian dokumen
C. TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN
1. Komitmen manajemen
Manajemen bertekad untuk menjalankan Sistem Manajemen Mutu secara
konsisten dan konsekuen untuk mendukung pencapaian sasaran-sasaran yang
diinginkan. Untuk itu maka diwajibkan kepada semua Pejabat Struktural dan
semua karyawan Puskesmas Selomerto 1 Kabupaten Wonosobo untuk :
43
Memahami konsep sistem manajemen mutu sebagai landasan dalam

merubah pola pikir dan pola kerja yang terfokus pada mutu;
Menetapkan kebijakan mutu dan memastikan bahwa sasaran mutu
Puskesmas Selomerto 1, sasaran mutu pelayanan klinis dan program upaya
akan dicapai;
Menjalankan kegiatan Tugas Pokok dan Fungsi masing-masing sesuai
dengan komitmen manajemen mutu secara konsisten dengan cara mentaati
pedoman manajemen mutu, Prosedur Kerja dan Instruksi Kerja yang ada,
serta sesuai peraturan perundang undangan yang berlaku;
Memastikan bahwa sumber daya yang diperlukan telah diupayakan
dipenuhi;
Melakukan evaluasi pelaksanaan dan pencapaian sasaran manajemen mutu
secara konsisten;
Memastikan perbaikan terus menerus dilakukan pada semua aspek kegiatan.
Komitmen Manajemen Puskesmas Selomerto 1 :

a. Kepala Puskesmas
1) Menetapkan pernyataan Kebijakan Mutu dan Sasaran Mutu kinerja,
2) Mengadakan Tinjauan Manajemen secara berkala
3) Menyediakan sumber daya yang dibutuhkan dalam penerapan
Sistem Manajemen Mutu.
4) Memastikan seluruh persyaratan pelanggan dan peraturan yang
terkait dengan pelayanan telah dipahami oleh pihak terkait.
5) Memastikan adanya pengembangan dan perbaikan
berkesinambungan di dalam Sistem Manajemen Mutu Puskesmas.
b. Ketua Tim Mutu

Memastikan Kebijakan dan Sasaran Mutu Kinerja Puskesmas dipahami oleh
karyawan.
44
c. Koordinator Administrasi, Koordinator Upaya, Koordinator Pelayanan

Klinis.
Mensosialisasikan Kebijakan Mutu dan Sasaran Mutu Kinerja kepada
karyawan terkait, baik lintas progam maupun lintas sektoral.
d. Kebijakan
1) Kepala Puskesmas memiliki komitmen terhadap pengembangan
penerapan dan peningkatan terus menerus terhadap Sistem
Manajemen Mutu Puskesmas dan terus menerus memperbaiki
keefektifannya
2) Mengkomunikasikan kepada seluruh kepala unit kerja terkait dan
seluruh karyawan tentang pentingnya memenuhi persyaratan
pelanggan dan persyaratan lain.
3) Menetapkan kebijakan mutu Puskesmas dan memastikan sasaran
mutu kinerja dipenuhi.
4) Memimpin tinjauan manajemen yang dilaksanakan dengan Rapat
Tinjauan Manajemen dan minimal dilaksanakan 1 (satu) kali dalam 6
(enam) bulan.
5) Memastikan tersedianya sumber daya yang dibutuhkan meliputi sumber
daya manusia, peralatan kesehatan dan pengobatan, obat obatan, dan
infrastruktur.
Dokumen Terkait
Kebijakan Mutu dan Sasaran Mutu Kinerja Puskesmas,
SPO Rapat Tinjauan Manajemen
2. Fokus Kepada Sasaran/Pasien

- Pimpinan dan karyawan khususnya koordinator dan penanggung jawab
upaya terkait dengan pelanggan berkewajiban memiliki pengetahuan yang
baik tentang pelanggan Puskesmas Selomerto 1;
45
- Sekretariat Puskesmas Selomerto 1 memelihara dan senantiasa

memperbaharui data pelanggan serta catatan tentang pelanggan untuk
memungkinkan karyawan memahami profil setiap pelanggan;
- Pimpinan dan karyawan khususnya koordinator dan penanggung jawab
upaya terkait senantiasa menjaga hubungan baik dengan pelanggan dan
memastikan seluruh kebutuhan pelanggan terpenuhi.
Dokumen Terkait
Prosedur Kepuasan Pelanggan
Prosedur Penanganan Pengaduan
3. Kebijakan Mutu
Kebijakan Mutu Puskesmas Selomerto 1 Kabupaten Wonosobo adalah seluruh
jajaran Puskesmas Selomerto 1 Kabupaten Wonosobo berkomitmen untuk
meningkatkan kepuasan masyarakat Selomerto 1 dalam memperoleh pelayanan
kesehatan yang bermutu dan berkesinambungan dan mencapai standard
pelayanan minimal di bidang Kesehatan dalam upaya meningkatkan derajat
kesehatan masyarakat Selomerto 1 yang maksimal sesuai peraturan dan
perundang-undangan yang berlaku.
Kebijakan Mutu digunakan sebagai kerangka kerja dalam menetapkan dan

meninjau sasaran mutu Puskesmas Selomerto 1 yang dikomunikasikan dan
diterapkan oleh semua unit kerja dan ditinjau kesesuaian pencapaiannya
secara berkala. Kebijakan Mutu Puskesmas Selomerto 1 Kabupaten
Wonosobo dilaksanakan dengan :
a) Menjalankan tugas berfokus pada pelanggan serta menjaga hubungan kerja

yang baik dengan mitra lintas program dan lintas sektoral
b) Menerapkan kepemimpinan yang efektif dan dalam pengambilan keputusan
berdasarkan fakta
c) Menjalankan tugas dengan mengedepankan pendekatan proses dan
melibatkan personil
46
d) Menerapkan sistem managemen mutu dalam menjalankan tugas menuju

peningkatan secara berkesinambungan
Dokumen Terkait
Kebijakan Mutu Puskesmas
4. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja /

Mutu
Manajemen puskesmas menjamin bahwa Sasaran Mutu ditetapkan
berdasarkan standar kinerja/ standar pelayanan minimal yang meliputi
indikator pelayanan klinis, indikator penyelenggaraan upaya puskesmas.
Perencanaan disusun dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan
pelanggan, hak dan kewajiban pelanggan, serta upaya untuk mencapai
sasaran kinerja yang ditetapkan. Dalam mencapai Sasaran Mutu tersebut
seluruh kegiatan Puskesmas Selomerto 1 dibuat dalam bentuk rencana kerja
yang berupa Rencana Kerja, Waktu Pelaksanaan, dan Anggarannya, yang
ditetapkan secara tahunan yang bersifat dinamis dan senantiasa
dikembangkan untuk mempercepat pencapaian sasaran mutu. Rencana Kerja
tersebut dilaksanakan dengan Kerangka Acuan yang jelas, dimonitor,
dianalisa dan dilakukan tindakan penyesuaian yang diperlukan untuk
menjamin bahwa kinerja proses sesuai dengan Rencana yang telah
ditetapkan. Perencanaan mutu puskesmas dan keselamatan pasien berisi
program-program kegiatan peningkatan mutu yang meliputi:
a) Penilaian dan peningkatan kinerja baik UKP maupun UKM

b) Upaya pencapaian enam (6) sasaran keselamatan pasien
c) Penerapan manajemen risiko pada area prioritas
d) Penilaian kontrak/kerjasama pihak ketiga
e) Pelaporan dan tindak lanjutinsiden keselamatan pasien
f) Peningkatan mutu pelayanan laboratorium
g) Peningkatan mutu pelayanan obat
h) Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan keselamatan pasien
47
Ruang lingkup
Pedoman ini menjelaskan perencanaan program manajemen untuk penerapan
Sistem Manajemen Mutu
5.Tanggung Jawab wewenang

a. Kepala Puskesmas
1) Mengesahkan sasaranmutudisetiapprogram/ upayaatauunit
kerja.
2) Memeriksa dan meninjau rencana manajemen mutudisetiapbagian
untuk mencapai sasaran mutu Kinerja yang telah ditetapkan.
b. Ketua Tim Mutu
Memastikan rencana manajemenmutu dilaksanakanoleh masing-
masing fungsi atau unit kerja sesuai dengan tujuan dan sasaran
Puskesmas.
c. Koordinator Administrasi, Koordinator Upaya, Koordinator Pelayanan Klinis
Memastikan pelaksanaan aktivitas yang berada di bawah tanggung
jawabnya sesuai dengan kebijakan mutu Puskesmas,
1) Menyusun rencana manajemen mutu sesuai sasaran mutu
Kinerja,
2) Melaksanakan rencana manajemen mutu sesuai dengan batas waktu
yang direncanakan,
3) Memantau pelaksanaan rencanaManajemen mutu diunit kerjanya.
Kebijakan
a. Kepala Puskesmas menetapkan, melaksanakan dan memelihara
Rencana Manajemen Mutu untuk mencapai tujuan dan sasaran sesuai
dengan kebijakanPuskesmas.
b. Rencana Manajemen Mutu yang ada di setiap unit kerja meliputi :
1) Perencanaan tanggung jawab untuk mencapai tujuan dan sasaran
pada setiap fungsi yang berhubungan dalam Puskesmas.
2) Langkah kegiatan dan batas waktu yang dicapai.
48
c. Kepala Puskesmas mengadakan tinjauan rencana manajemen jika ada

perubahan pada aktivitas pelayanan, terjadi ketidaksesuaian, pelayanan
baru, atau adanya aktivitas Pengembangan Pelayanan Puskesmas.
Dokumen Terkait
Rencana Strategi
Rencana Usulan Kegiatan
Rencana Pelaksanaan Kegiatan
Tabel 6 Rencana Peningkatan Sasaran Mutu Pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat

(UKM) 2014 2015
1) Indikator Sasaran Mutu Puskesmas Selomerto 1 Target

U Capaian 2014 Capaian
Kabupaten Wonosobo
2015
1. Angka Kematian Ibu (AKI) per 100.000KH 0 0
2. Cakupan Kunjungan ibu hamil K1 87,5% 95%
3. Cakupan Kunjungan Ibu Hamil K-4 83,9% 90%
4. Cakupan Komplikasi Kebidanan Yang Ditangani 94,4 % 100%
5. Cakupan Pertolongan Persalinan Oleh Tenaga 80,9% 99%
Kesehatan Kesehatan Yang Memiliki Kompetensi Kebidanan
Masyarakat 6. Cakupan Pelayanan Nifas 80,9% 99%
KIA KB 7. Cakupan Peserta KB Aktif 83,9% 85,%
8. Angka Kematian Bayi (AKB) per 1.000 KH 18,0 15,0
9. Cakupan Kunjungan Bayi 89,4% 91%
10. Cakupan Neonatus dengan Komplikasi yang 61,9% 80%
ditangani
11. Angka Kematian Balita (AKABA) per 1.000 KH 1 11,85
1. Persentase Balita Gizi Buruk 0,40 % 0,20%
2. Cakupan Balita Gizi Buruk mendapat perawatan 100 % 100 %
Gizi 3. Cakupan Pelayanan Kesehatan Anak Balita 80,8 % 85%
4. Balita yang ditimbang BB 80,8% 85%
5. Balita 6-59 bln mendapat Vit. A 100% 100%
6. Bayi 0-6 bln mendapat ASI Eklusif 89,0% 89%
7. Ibu Hamil mendapat FE 90 Tab 83,9% 95%
8. Rumah tangga yang menggunakan garam 96,6% 97%
beryodium
9. Cakupan Pemberian makanan pendamping ASI 100 % 100 %
pada anak usia 6-24 bulan keluarga miskin
Penanganan Cakupan penemuan dan penanganan penderita
penyakit
1. Cakupan penemuan dan penanganan penderita 30% 70 %
penyakit TBC BTA (+)
2. Angka kesembuhan penyakit TB Paru 85% 85 %
3. RFT Rate 90% 90 %
Penyakit 4. Cakupan balita dengan pneumonia yang ditangani 100% 100 %
Menular 5. Cakupan penderita diare yang ditangani 100% 100 %
6. Angka Kesakitan (IR) DBD per 100.000 penduduk 0 12
49
7. Angka Kematian DBD (CFR) 0 0

8. Cakupan Desa/Kelurahan Universal Child 100% 100%
Immunization (UCI)
9. Cakupan penemuan (AFP) rate per 100.000 0 >2
penduduk < 15 tahun
10. Cakupan Desa/Kelurahan mengalami KLB yang 100% 100 %
dilakukan penyelidikan epidemiologi < 24 jam
1. Cakupan TTU 52% 73,5%
2. Cakupan Akses air bersih 90% 95%
Kesehatan
3. Cakupan Jamban 48% 52%
Lingkungan
4. Cakupan TPM 61% 65%
5. Cakupan Rumah Sehat 60% 66,5%
1. Cakupan Penanganan diabetes mellitus Membangun Membuat
data base dan
melaksanaka
Pengendalian
n
Penyakit Tidak
2. Cakupan penanganan hipertensi Membangun Membuat
Menular
data base dan
melaksanaka
n
1. Cakupan Posyandu Purnama dan Mandiri 40% 62 %
2. Cakupan Penjaringan kesehatan siswa SD dan 100% 100%
Promosi
setingkat
kesehatan dan
3. Cakupan Rumah Tangga Sehat 67% 70%
pemberdayaan
4. Cakupan Kelurahan Siaga Aktif 100% 100%
1. Cakupan pelayanan kesehatan dasar pasien 100% 100%

Pelayanan masyarakat miskin
Kesehatan 2. Cakupan pelayanan kesehatan rujukan pasien 100% 100%
masyarakat miskin
Tabel 7 Rencana Peningkatan Sasaran Mutu Pelayanan Kesehatan Perorangan (UKP) dan
Administrasi Manajemen Tahun 2014-2015
Jenis Indikator Pencapaian Target

No Standar
Pelayanan Jenis Uraian 2014 2015
1 Pelayanan Input 1. Pemberi Pelayanan di 100 % dokter 40 % 75%

Rawat Jalan Poliklinik
(poliklinik)
2. Pemberi pelayanan di KIA 100 % bidan 100 % 100%
terlatih
Proses 1. Jam buka pelayanan sesuai 08.00 s/d 13.00 85% 100%
dengan ketentuan
Setiap hari kerja
Jumat : 08.00
11.00
2. Kepatuhan hand hygiene 100 % 85% 100%
Output 1. Peresepan obat sesuai 100 % 90% 100%
50
formularium Nasional
Outcome 1. Kepuasan pasien 75 % 77,14% 82%
2 Persalinan Input 1. Pemberi pelayanan Empat tangan 90% 100%

persalinan normal
Proses 1. Kepatuhan hand hygiene 100% 90% 100%
Output 1. Kematian ibu karena 0% 0% 0%

persalinan
Outcome 2. Kepuasan pasien 80 % 80% 85%
3 Pelayanan Input 1. Kelengkapan Peralatan 70%

80 % 80%
Laboratorium Laboratorium
Sederhana
Proses 1. Waktu tunggu hasil 120 menit 100% 100%
pelayanan laboratorium
2. Tidak adanya kejadian 100 % 100% 100%
tertukar specimen 100 % 40% 100%
3. Pemeriksaan Kimia darah
terlayani 100 % 40% 100%
4. Pemeriksaan Darah
lengkap terlayani
Output 1. Tidak adanya kesalahan 100 % 90% 100%

pemberian hasil
pemeriksaan laboratorium
Outcome 1. Kepuasan pelanggan 80 % Belum 80

terukur
4 Pelayanan Input 1. Pengelola pelayanan Sesuai standar 80% 100%

Farmasi/obat farmasi
2. Fasilitas dan peralatan Sesuai standar 100% 100%

pelayanan farmasi
3. Ketersediaan formularium Tersedia dan 100% 100%

updated paling
lama 3 thn
Proses 1. Waktu tunggu pelayanan 30

30 menit 30 menit
obat jadi menit
2. Waktu tunggu pelayanan 60

60 menit 60 menit
obat racikan menit
Output 1. Tidak adanya kejadian

100 % 100% 100%
salah pemberian obat
Outcome 1. Kepuasan pelanggan 80 % Belum 80%
51
terukur
5 Pelayanan Input 1. Pemberi pelayanan gizi Sesuai standart 100% 100%

gizi 2. Ketersediaan pelayanan
konsultasi gizi Tersedia 100% 100%
Outcome 1. Kepuasan pelanggan Belum

80 % 80%
terukur
7 Proses 1. Waktu penyediaan

dokumen rekam medis 10 menit 100 % 100%
Pelayanan rawat jalan
rekam medik
Output 1. Kelengkapan pengisian
rekam medik 24 jam 100 % 100 % 100%
setelah selesai pelayanan
2. Kelengkapan Informed
Concent setelah
100 % 100% 100%
mendapatkan informasi
yang jelas
Outcome 1. Kepuasan pelanggan 80 % 77,46% 80%
8 Pengelolaan Input 1. Adanya penanggung Ada Ada Ada

limbah jawab pengelola limbah
Puskesmas
2. Ketersediaan fasilitas dan Sesuai peraturan

peralatan pengelolaan perundangan
50% 100%
limbah Puskesmas: padat,
cair
Proses 1. Pengelolaan limbah cair Sesuai peraturan

50%% 100%
perundangan
2. Pengelolaan limbah padat Sesuai peraturan

50% 100%
perundangan
Output 1. Baku mutu limbah cair a.BOD < 30 mg/l Belum

terukur 100%
b.COD < 80 mg/l
Belum 100%
c.TSS < 30 mg/l terukur
Belum 100%
d.PH 6-9
terukur
9 Administrasi Input 1. Adanya dokumen mutu 40% 100%

Ada
dan yang terkendali
manajemen
2. Pola Ketenagaan terpenuhi 100% 80% 100%
3. Adanya daftar urutan Ada Ada Ada
52
kepangkatan karyawan
Proses 1. Ada Audit Ada Ada Ada
2. Semua penanggung jawab

dan pelaksana upaya 100% 70% 100%
melakukan self assesmen
3. Ketepatan waktu
pengusulan kenaikan 100 % 90% 100%
pangkat
4. Ketepatan waktu 90% 100%

100%
pengurusan gaji berkala
5. Ketepatan waktu
penyusunan laporan 100 % 90% 100%
keuangan
Output 1. Kelengkapan pelaporan

100 % 95% 100%
akuntabilitas kinerja
10 Pelayanan Input 1. Ketersediaan pelayanan

24 jam 50% 100%
Mobil mobil Puskesmas keliling
Puskesas
Proses 1. Standart K3 terpenuhi 100 % 80% 100%
Keliling
Sebagai 2. Semua alat transportasi 85%
ambulans 100 % 100%
berfungsi
3. Waktu tanggap pelayanan

ambulan kepada Belum
< 30 mt 100%
masyarakat yang terukur
membutuhkan
Output 1. Tidak terjadinya 100%

100 % 100%
kecelakaan ambulans
Outcome 1. Kepuasan pelanggan Belum

80 % 80%
terukur
11 Pemeliharaan Input 1. Adanya Penanggung

SK Kapus 100% 100%
Sarana Jawab sarana pelayanan
Output 1. Alat ukur dan alat

laboratorium yang 100 % 50% 100%
dikalibrasi tepat waktu
12 Pencegahan Input 1. Ketersediaan APD 60 % 60% 60%

dan
pengendalian Proses 1. Penggunaan APD saat
melaksanakan tugas 100 % 70% 100%
infeksi
53
5. Tanggung Jawab, Kewenangan

Tugas, tanggung jawab dan wewenang karyawan/pimpinan diatur dengan jelas
dan terdokumentasi, khususnya karyawan yang melaksanakan pekerjaan yang
terkait dengan mutu dan kepuasan pelanggan
a) Setiap Pejabat Struktural dan Karyawan dipastikan memahami tugas,

tanggung jawab dan wewenangnya.
b) Uraian tugas, tanggung jawab & wewenang dibuat oleh pejabat struktural
secara hirarki
c) Dokumen Uraian tugas dipegang oleh karyawan yang bersangkutan dan
salinan disimpan oleh Sub Bagian kepegawaian
d) Dokumen uraian tugas harus dikendalikan, isinya diperbarui bila terjadi
perubahan pekerjaan.
e) Uraian tugas dibuat berdasarkan nama posisi yang ada dalam struktur
organisasi pada masing-masing seksi
f) Penggunaan nama posisi/job title dikoordinasikan oleh kepala puskesmas
dan bagian kepegawaian
Ruang Lingkup
Pedoman ini menjelaskan tanggung jawab dan proses komunikasi dalam
penerapan Sistem Manajemen Mutu di Puskesmas
Wewenang dan Tanggung Jawab

a. Kepala Puskesmas
1) Mengesahkan Struktur Organisasi, mengangkat Ketua Tim Mutu dan
menyediakan sumber daya yang diperlukan.
2) Memastikan bahwa tanggung jawab dan wewenang dikomunikasikan
ke pelaksana terkait di dalam Puskesmas
3) Memeriksa dan meninjau struktur organisasi, tanggung jawab dan
wewenang
4) Menetapkan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas,
54
5) Bertanggung jawab secara menyeluruh terhadap keputusan strategis

untuk pelaksanaan Sistem kinerja setiap proses yang ada didalam
proses bisnis Puskesmas mencapai tujuan organisasi
6) Memastikan ketersediaan sumber daya baik manusia, alat serta bangunan
dan informasi yang dibutuhkan untuk mendukung semua proses.
b. Ketua Tim Mutu.

1) Melaksanakan tugas dan tanggung jawab berdasarkan persyaratan
yang ditetapkan.
c. Koordinator Administrasi, Koordinator Upaya, Koordinator Pelayanan

Klinis
1) Melaksanakan tugas dan tanggung jawab sesuai dengan yang
ditetapkan
2) Memastikan bahwa personil yang berada di bawahnya
melaksanakan tugas sesuai dengan tanggung jawab yang telah
ditetapkan.
Kebijakan
a. Kepala Puskesmas menetapkan peranan, tanggung jawab dan wewenang
dari sumber daya untuk melaksanakan Sistem Manajemen Mutu
Puskesmas yang efektif.
b. Kepala Puskesmas menyediakan sumber daya untuk penerapan dan
Sistem Manajemen Mutu Puskesmas.
c. Kepala Puskesmas menunjuk dan menetapkan Ketua Tim Mutu Puskesmas,
yang memiliki dan tanggung jawab dan wewenang :
1) Memastikan proses yang diperlukan untuk system manajemen mutu
Puskesmas ditetapkan, diterapkan dan dipelihara.
2) Melaporkan kepada Kepala Puskesmas tentang efektifitas penerapan
Sistem Manajemen Mutu Perusahaan dan perbaikan yang
diperlukannya.
3) Memastikan persyaratan pelanggan dipahami Puskesmas
55
4) Sebagai penghubung dengan pihak luar dalam masalah yang

berkaitan dengan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas
d. Kepala Puskesmas menetapkan dan memastikan proses komunikasi
sesuai dengan yang ditetapkan dalam Puskesmas dan dijalankan untuk
mengefektifkan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas, sesuai matriks
internal komunikasi yang ditetapkan.
Dokumen Terkait
SK Ketua Tim Mutu Puskesmas,
Uraian tugas dan wewenang,
Struktur Organisasi
6. Wakil Manajemen Mutu Puskesmas

Wakil manajemen ditunjuk oleh kepala puskesmas untuk mengkoordinir seluruh
kegiatan mutu di puskesmas.
a. Memastikan sistim manajemen mutu ditetapkan , di implementasikan dan

dipelihara
b. Melaporkan kepada manajemen kinerja dari sistem manajemen mutu dan

kinerja pelayanan
c. Memastikan bahwa Persyaratan Umum dalam pelaksanaan Sistem

Manajemen Mutu Puskesmas dimengerti dan dilaksanakan oleh
seluruh karyawan
d. Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan dan harapan

sasaran/pasien.
Tugas dan tanggung jawab ketua tim mutu :
a. Mengembangkan sistem manajemen mutu sesuai persyaratan standar.

b. Menjamin sistem dilaksanakan secara efektif pada semua fungsi.
c. Menjamin sistem manajemen mutu dipertahankan.
d. Menjamin sistem manajemen mutu diperbaiki terus menerus.
56
e. Melaporkan hasil atau kinerja sistem manajemen mutu kepada Kepala

Dinas.
f. Mengupayakan peningkatan kesadaran dan pemahaman karyawan dalam
sistem manajemen mutu.
g. Membina hubungan dengan pihak eksternal untuk hal-hal yang berkaitan
dengan sistem manajemen mutu.
h. Menyelenggarakan program pendukung untuk membudayakan kesadaran
mutu keseluruh karyawan.
i. Memberikan penghargaan kepada Kepala dan karyawan yang berprestasi
dalam kegiatan sistem manajemen mutu.
j. Melakukan komunikasi kepada seluruh karyawan
k. Mengkoordinasikan kegiatan internal audit
Dokumen Terkait
Uraian Tugas dan Tanggung Jawab Wakil Manajemen
7. Komunikasi Internal
Komunikasi internal antar pimpinan dengan karyawan merupakan kegiatan
yang sangat penting untuk menunjang mekanisme kerja, karenanya sistem
komunikasi dipastikan diatur dengan baik dan menekankan hal-hal sbb:
a. Kepala Puskesmas Selomerto 1 Kabupaten Wonosobo mengupayakan

agar komunikasi dengan bawahannya dipastikan berjalan lancar.
b. Komunikasi diarahkan untuk peningkatan pemahaman bawahannya
mengenai sistem manajemen mutu.
c. Komunikasi diarahkan agar karyawan memahami target-target pekerjaan
yang ingin dicapai .
d. Komunikasi diarahkan untuk memastikan persyaratan yang telah
ditetapkan dipenuhi.
e. Komunikasi internal diatur secara sistematis dan terdokumentasi.
57
f. Komunikasi internal membangun kesadaran mutu demi kepuasan

pelanggan
g. Komunikasi internal dilakukan dengan cara: minilokakarya yang
dilaksanakan setiap bulan, pertemuan,diskusi, email,sms, memo,telpon,
laporan, pengumuman di dinding dan media lain yang tepat untuk
melakukan komunikasi.
Dokumen Terkait
Prosedur Komunikasi Internal
8. Tinjauan Manajemen
a. Umum
Evaluasi merupakan kegiatan manajemen yang sangat penting dalam

rangka pengendalian suatu proses dan kinerja termasuk evaluasi dalam
implementasi Sistem Manajemen Mutu.
b. Input tinjauan manajemen
1) Wakil manajemen melaksanakan rapat tinjauan manajemen minimal 6

bulan sekali.
2) Tinjauan manajemen dipastikan terdokumentasi atau dinotulenkan.
3) Agenda tinjauan manajemen ditentukan jauh hari sebelum evaluasi
dilaksanakan.
4) Agenda tinjauan manajemen mencakup antara lain hal-hal sbb:
Hasil audit internal
Umpan balik / keluhan pelanggan
Kinerja proses/ hasil pelayanan
Pembahasan kebijakan dan sasaran mutu
Hasil tindakan perbaikan dan pencegahan
Tindak lanjut dari hasil tinjauan sebelumnya
Rencana perubahan/perbaikan Sistem manajemen Mutu
58
c. Review out put
1) Hasil tinjauan manajemen dibagikan kepada pihak-pihak yang

berkepentingan
2) Hasil tinjauan manajemen memuat keputusan-keputusan/kesimpulan
mengenai tindakan tindakan yang perlu diambil.
3) Tatacara melaksanakan tinjauan manajemen diuraikan dalam prosedur
tinjauan manajemen
Dokumen Terkait
Prosedur Tinjauan Manajemen
D. MANAJEMEN SUMBER DAYA
1. Penyediaan Sumber Daya

Kepala Puskesmas berkewajiban menyedikan sumber daya yang dibutuhkan untuk
menyelenggarakan di puskesmas. Penyediaan sumber daya meliputi :
a) Kegiatan UKM essensial dan keperawatan kesehatan masyarakat yang
membawahi : (Permenkes 75/2014)
1) Pelayanan Promosi Kesehatan termasuk (UKS/UKGS/UKGMD)
2) Pelayanan Kesehatan Lingkungan
3) Pelayanan KIA KB bersifat UKM
4) Pelayanan Gizi yang bersifat UKM
5) Pelayanan Pencegahan dan Pengendalian penyakit
59
b) Kegiatan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)

1) Pendaftaran
2) Rawat inap
3) UGD (Unit Gawat Darurat)
4) Poli umum
5) Poli MTBS
6) Poli KIA
7) Poli gigi
8) Poli KB
9) Klinik berhenti merokok
10) Poned
11) IVA
c) Kegiatan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) Penunjang

1) Radiologi
2) Apotik
3) Laboratorium
d) Kegiatan Jejaring pelayanan Puskesmas

1) Puskesmas Pembantu
2) Puskesmas Keliling
3) Bidan Desa / PKD
4) Jajaring fasilitas playanan kesehatan di wilayah kerjanya
2. Pengelolaan Sumber Daya Manusia

a) Ruang Lingkup
Pedoman ini menerangkan penyediaan sumber daya manusia, proses
rekrutmen, proses kredensial (kompetensi pekerjaan), pelatihan dan
peningkatan kompetensi yang kompeten dalam menerapkan Sistem
Manajemen Mutu di Puskesmas.
b) Penyediaan sumber daya manusia

1) Pengajuan usulan kebutuhan pegawai ke Dinas Kesehatan Kabupaten
berdasarkan pola ketenagaan
2) Proses rekrutmen dilakukan oleh Badan Kepegawaian Daerah
3) Proses Kredensial untuk jenis kompetensi yang dibutuhkan oleh
puskesmas dilakukan oleh Dinas Kesehatan kemudian diverifikasi
administrasinya oleh Kepala Tata Usaha Puskesmas
60
4) Proses Pelatihan dan Peningkatan Kopetensi

a) Pengajuan Pengusulan jenis pelatihan yang dibutuhkan oleh
puskesmas
b) Mengirimkan peserta sesuai criteria yang disebutkan dalam
undangan dari pihak terkait
3. Infrastruktur
a) Belanja Modal
1) Merencanakan kebutuhan puskesmas baik fisik, alkes maupun
2) Mengusulkan RUK ke Dinas Kesehatan
3) Menyusun RPK
4) Proses Pengadaan
5) Evaluasi Pengadaan
b) Pemeliharaan
1) Pembuatan daftar jenis pemeliharaan selama 1 tahun
2) Pelaksanaan Pemeliharaan sesuai jadwal
3) Monitoring fungsi alat medis dan non medis
4) Kalibrasi Alat
5) Tindaklanjut hasil monitoring
c) Lingkungan Kerja
1) Ventilasi
Ventilasi alami di semua ruangan tidak kurang dari 15% terhadap luas
lantai ruangan
2) Pencahayaan
Terdistribusikan rata dalam ruangan sesuai lampiran standar permeskes
75/2014
3) Sistem Sanitasi
Sistem Sanitasi terdiri system air bersih, system pembuangan air kotor dan
/ air limbah , kotoran dan sampah serta penyaluran air hujan sesuai
lampiran permenkes 75/ 2014
61
4) Sistem Kelistrikan
Sistem kelistrikan dirancang tidak membahayakan, mudah dioperasikan
dan tidak mengganggu lingkungan
5) Sistem Komunikasi
Alat komunikasi diperlukan untuk hubungan dilingkup dan keluar
puskesmas untuk mendukung layanan
6) Sistem Gas
Gas medis yang digunakan adalah O2, direncanakan dan diletakan dengan
mempertimbangkan keselamatan pengguna
7) Sistem Proteksi petir
Sistem proteksi petir untuk melindungi semua bagian dari bangunan
puskesmas
8) Sistem Proteksi Kebakaran
Puskesmas menyediakan apar (alat pemadam kebakaran)
E.PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT DAN

PELAYANAN KLINIS
1. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)

a) Perencanaan Upaya Kesehatan masyarakat, akses dan pengukuran kinerja
1) Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan UKM direncanakan selama satu tahun (rpk tahunan) yang
kemudian dirinci dalam rpk bulanan. Semua kegiatan UKM dibiayai oleh
dana BOK.
2) Akses Upaya Kesehatan Masyarakat
Semua kegiatan UKM direncanakan untuk semua desa di Wilayah Kerja
Puskesmas Selomerto 1, jadi diharapkan semua masyarakatnya mudah
untuk mengaksesnya.
3) Pengukuran Kinerja
62
Tabel 8 Penilaian Kinerja Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas Selomerto 1
Tahun 2014
2) Indikator Sasaran Mutu Puskesmas Selomerto 1 Target

U Capaian 2014 Capaian
Kabupaten Wonosobo
2015
1. Angka Kematian Ibu (AKI) per 100.000KH 0 0
2. Cakupan Kunjungan ibu hamil K1 87,5% 95%
3. Cakupan Kunjungan Ibu Hamil K-4 83,9% 90%
4. Cakupan Komplikasi Kebidanan Yang Ditangani 94,4 % 100%
5. Cakupan Pertolongan Persalinan Oleh Tenaga 80,9% 99%
Kesehatan Kesehatan Yang Memiliki Kompetensi Kebidanan
Masyarakat 6. Cakupan Pelayanan Nifas 80,9% 99%
KIA KB 7. Cakupan Peserta KB Aktif 83,9% 85,%
8. Angka Kematian Bayi (AKB) per 1.000 KH 18,0 15,0
9. Cakupan Kunjungan Bayi 89,4% 91%
10. Cakupan Neonatus dengan Komplikasi yang 61,9% 80%
ditangani
11. Angka Kematian Balita (AKABA) per 1.000 KH 1 11,85
1. Persentase Balita Gizi Buruk 0,40 % 0,20%
2. Cakupan Balita Gizi Buruk mendapat perawatan 100 % 100 %
Gizi 3. Cakupan Pelayanan Kesehatan Anak Balita 80,8 % 85%
4. Balita yang ditimbang BB 80,8% 85%
5. Balita 6-59 bln mendapat Vit. A 100% 100%
6. Bayi 0-6 bln mendapat ASI Eklusif 89,0% 89%
7. Ibu Hamil mendapat FE 90 Tab 83,9% 95%
8. Rumah tangga yang menggunakan garam 96,6% 97%
beryodium
9. Cakupan Pemberian makanan pendamping ASI 100 % 100 %
pada anak usia 6-24 bulan keluarga miskin
Cakupan penemuan dan penanganan penderita
penyakit
1. Cakupan penemuan dan penanganan penderita 30% 70 %
penyakit TBC BTA (+)
Penanganan
2. Angka kesembuhan penyakit TB Paru 85% 85 %
3. RFT Rate 90% 90 %
4. Cakupan balita dengan pneumonia yang ditangani 100% 100 %
5. Cakupan penderita diare yang ditangani 100% 100 %
6. Angka Kesakitan (IR) DBD per 100.000 penduduk 0 12
7. Angka Kematian DBD (CFR) 0 0
Penyakit 8. Cakupan Desa/Kelurahan Universal Child 100% 100%
Menular Immunization (UCI)
9. Cakupan penemuan (AFP) rate per 100.000 0 >2
penduduk < 15 tahun
10. Cakupan Desa/Kelurahan mengalami KLB yang 100% 100 %
dilakukan penyelidikan epidemiologi < 24 jam
1. Cakupan TTU 52% 73,5%
2. Cakupan Akses air bersih 90% 95%
Kesehatan
3. Cakupan Jamban 48% 52%
Lingkungan
4. Cakupan TPM 61% 65%
5. Cakupan Rumah Sehat 60% 66,5%
Pengendalian 1. Cakupan Penanganan diabetes mellitus Membangun Membuat
Penyakit Tidak data base dan
Menular melaksanaka
63
n
2. Cakupan penanganan hipertensi Membangun Membuat
data base dan
melaksanaka
n
1. Cakupan Posyandu Purnama dan Mandiri 40% 62 %
Promosi 2. Cakupan Penjaringan kesehatan siswa SD dan 100% 100%
kesehatan dan setingkat
pemberdayaan 3. Cakupan Rumah Tangga Sehat 67% 70%
4. Cakupan Kelurahan Siaga Aktif 100% 100%
b) Penyelenggaraan UKM
Penyelenggaraan semua kegiatan UKM sudah terinci mulai dari kegiatan,
tujuan, sasaran, target, rincian kegiatan, jadwal pelaksanaan, penanggung
jawab dann sumber dana (Lampiran 1)
c) Sasaran Kinerja UKM dan MDGs

1) Pemantauan dan pengukuran
Seluruh tahapan kegiatan UKM di Puskesmas Selomerto 1 Kabupaten
Wonosobo yang terkait dengan proses pengawasan dan pemeriksaan,
dimonitor, dievaluasi dan dianalisa untuk menjamin kesesuaian terhadap
perencanaan
a. Kepuasan Pelanggan
Kepuasan terhadap Pelayanan yang diberikan Puskesmas Selomerto
1 dan pencapaian sasaran mutu harus dipantau secara berkala.
b. Audit Internal
Pada interval yang terencana Puskesmas Selomerto 1 Kabupaten
Wonosobo melaksanakan Audit Internal untuk menetapkan apakah
64
sistem manajemen mutu yang memenuhi persyaratan akreditasi

puskesmas sesuai dengan yang direncanakan, telah dilaksanakan dan
dipelihara secara efektif. Manajemen Puskesmas Selomerto 1
Kabupaten Wonosobo menjamin bahwa semua ketidaksesuaian yang
ditemukan pada saat audit internal segera diperbaiki, dihilangkan
penyebab ketidaksesuaiannya dan diverifikasi apakah telah efektif dan
efisien (Hasil audit lampiran ada di lampiran 2)
c. Pemantauan dan pengukuran proses

- Pemantauan dan pengukuran terhadap rencana yang telah dibuat.
- Data kegiatan pengukuran/pemantauan dikumpulkan untuk dianalisa
- Hasil dari analisa dipakai untuk :
Membuktikan kesesuaian Pelayanan
Memastikan kesesuaian sistem manajemen mutu
Melakukan perbaikan secara terus-menerus
Memastikan tercapainya sasaran mutu
- Metoda pemantauan, pengukuran, analisa, perbaikan, dipastikan
sesuai dengan tujuan.
d. Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
Pemantauan dan pengukuran hasil pelayanan dilakukan sesuai
prosedur.
Tujuan pemantauan dan pengukuran hasil pelayanan untuk
memastikan semua persyaratan hasil pelayanan terpenuhi.
Pengukuran dan pemantauan dilaksanakan pada tahapan yang
telah ditentukan.
Pemantauan dan pengukuran hasil pelayanan dilaksanakan
berdasarkan kriteria yang telah ditetapkan yang tertuang dalam
Prosedur Kerja pemantauan dan pengukuran hasil pelayanan.
Catatan hasil pemantauan dan pengukuran hasil pelayanan harus
dicatat termasuk personil yang melaksanakan.
Dokumen Terkait
65
Prosedur Audit Internal

Prosedur Penanganan Ketidaksesuaian dan Tindakan
Koreksi
Prosedur Pemantauan Kinerja dan Tindakan Pencegahan
Prosedur Kepuasan Pelanggan
Prosedur Komunikasi Internal
Prosedur Penanganan Pengaduan Pelanggan
Prosedur Pengelolaan Kegiatan dan Anggaran
2) Pengendalian Ketidaksesuaian
Puskesmas Selomerto I Kabupaten Wonosobo menjamin bahwa semua
ketidaksesuaian diidentifikasi serta dikendalikan untuk mencegah
terjadinya penyimpangan. Semua temuan ketidaksesuaian segera
ditindaklanjuti dengan tindakan koreksi untuk menghilangkan
ketidaksesuaian dan dipisahkan untuk mencegah berlarut-larutnya
ketidaksesuaian tersebut. Pengendalian Hasil Pelayanan yang Tidak
Sesuai adalah sebagai berikut :
a) Hasil yang tidak sesuai dikendalikan serta dicegah agar tidak terjadi
lagi.
b) Pengendalian dan tanggung jawab serta wewenang untuk
menangani hasil pelayanan tidak sesuai harus ditetapkan dalam
prosedur .
c) Hasil yang tidak sesuai harus dilakukan tindakan koreksi.
d) Ketidaksesuaian dan tindakan koreksi yang diambil harus dicatat
66
e) Bilamana pelayanan tidak sesuai dan telah terlanjur diterima oleh

pelanggan, maka Puskesmas Selomerto I harus mengambil langkah-
langkah yang sesuai untuk menanggulangi akibat /potensi akibatnya
Dokumen Terkait
Prosedur Penanganan Produk Tidak Sesuai dan Tindakan Koreksi
3) Analisa Data
Puskesmas Selomerto I Kabupaten Wonosobo menjamin bahwa semua
data dikumpulkan, dievaluasi dan dianalisa untuk mengukur keefektifan
dan keefisienan penerapan sistem manajemen mutu dan kemungkinan
pelaksanaan peningkatan berkesinambungan. Analisa data mencakup
aspek kesesuaian terhadap persyaratan produk dan proses, kecenderungan
operasional kegiatan termasuk tindakan pencegahan dan kinerja pemasok
serta peraturan perundangan yang relevan dengan sasaran mutu. Analisa
Data Meliputi :
a) Data-data proses atau implementasi sistem manajemen mutu harus

dikelola dengan baik
b) Data dianalisis dengan menggunakan metode atau cara yang sesuai,
misalkan menggunakan metode statistik.
c) Analisis data dilakukan oleh Sekretariat, semua Bidang, semua
Seksi dan Sub Bagian, kegunaannya untuk mengetahui tingkat
kinerja masing-masing proses dan melihat kesenjangan-kesenjangan
yang ada sehingga dapat dilakukan tindakan perbaikan.
d) Prosedur analisis data ditentukan oleh MR dan menjadi acuan bagi
semua fungsi lainnya.
e) Hasil analisis data harus mengarah pada pengidentifikasian ketidak-
sesuaian, ketidak-efektifan dan ketidakefisienan serta tindakan-
tindakan perbaikan yang diperlukan.
f) Data dianalisis antara lain untuk memantau :
67
Kepuasan pelanggan
Kesesuaian terhadap persyaratan pelayanan
Karakteristik dan kecenderungan proses serta pelayanan
Kinerja Pemasok
Sebagai dasar untuk mengambil langkah-langkah yang
diperlukan.
Dokumen Terkait :
Prosedur Penanganan Produk Tidak Sesuai dan Tindakan Koreksi

4) Peningkatan Berkelanjutan
Puskesmas Selomerto 1 Kabupaten Wonosobo senantiasa meningkatkan
efektifitas dan efesiensi sistem manajemen mutu melalui pengembangan
kebijakan dan sasaran mutu, pemanfaatan hasil audit dan analisa data serta
hasil tindakan koreksi, pencegahan dan tinjauan manajemen. Puskesmas
Selomerto 1 Kabupaten Wonosobo menjamin bahwa penyebab
ketidaksesuaian yang ditemukan dihilangkan untuk mencegah terjadinya
kembali ketidaksesuaian. Puskesmas Selomerto 1 Kabupaten Wonosobo
menjamin bahwa penyebab ketidaksesuaian yang mungkin timbul
dihilangkan sehingga tidak terjadi kembali kecenderungan
ketidaksesuaian. Tindakan pencegahan yang diambil bergantung dari
dampak yang ditimbulkan oleh kecenderungan ketidaksesuaian.
68
5) Tindakan Koreksi dan Preventif

Program Perbaikan Terus Menerus :
- Seluruh karyawan dan pimpinan wajib melakukan perbaikan
secara terus menerus terhadap efektivitas dan efisiensi sistem
manajemen mutu sesuai dengan tugas, tanggung jawab dan
wewenangnya
- Semua perbaikan mengacu pada komitmen yang tertuang dalam
kebijakan mutu, sasaran mutu, hasil audit, analisa data, tindakan
koreksidan pencegahan, serta tinjauan manajemen.
- Penyebab-penyebab terjadinya ketidak-sesuaian dipastikan

dieliminasi/ dihilangkan dan dicegah agar tidak terjadi lagi.
- Tujuan dari tindakan koreksi dan pencegahan adalah mencegah
terulangnya masalah yang sama dan untuk meningkatkan kinerja
Puskesmas Selomerto I Kabupaten Wonosobo secara
keseluruhan.
- Upaya tindakan koreksi dan pencegahan dipastikan sesuai
dengan skala dampak yang dapat ditimbulkan dari masalah
tersebut.
- Agar proses tindakan koreksi dan pencegahan berjalan lancar dan
hasilnya efektif, dipastikan prosedur tindakan koreksi dan
pencegahan telah disediakan yang mencakup hal-hal sebagai
berikut:
Meninjau ketidak-sesuaian termasuk keluhan pelanggan.
Menentukan penyebab-penyebab masalah
Merencanakan dan melaksanakan tindakan koreksi dan
pencegahan
Menyimpan arsip tindakan koreksi dan pencegahan
Meninjau efektivitas tindakan koreksi dan pencegahan
- MR bertanggung-jawab memastikan tindakan koreksi dan
pencegahan yang telah dilaksanakan menjadi lebih efektif dan
efisien.
- Tindakan koreksi harus sesuai dengan dampak dari masalah
69
- Prosedur tindakan koreksi dipastikan dibuat
Dokumen Terkait:
2. Pelayanan Klinis
a. Pelayanan Klinis yang berorientasi pasien
b. Penunjang pelayanan klinis
c. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien:
1) Penilaian indicator kinerja klinis
2) Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
3) Pelaporan insiden keselamatan pasien
4) Analisis dan tindak lanjut
5) Penerapan manajemen risiko
. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat dan Pelayanan Klinis
1. Upaya Kesehatan Masyarakat
a. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan pengukuran kinerja
b. Penyelenggaraan UKM
c. Sasaran Kinerja dan MDGs
1). Pemantauan dan pengukuran:
70
a) Kepuasaan pelanggan
b) Audit internal
c) Pemantauan dan pengukuran proses
d) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
2) Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
3) Analisis data
4) Peningkatan berkelanjutan
5) Tindakan korektif
6) Tindakan preventif
2. Pelayanan Klinis
a. Pelayanan Klinis yang berorientasi pasien
b. Penunjang pelayanan klinis
c. Peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien
1) Penilaian indicator kinerja klinis
2) Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
3) Pelaporan insiden keselamatan pasien
4) Analisis dan tindak lanjut
5) Penerapan manajemen risiko
71
Penutup
Pelayanan kesehatan bermutu berorientasi pada kepuasan pelanggan atau pasien. ,

Dimensi mutu tersebut menyangkut mutu bagi pemakai jasa pelayanan
kesehatan,maupun penyelenggara pelayanan kesehatan, .
72
Kepuasan pasien merupakan salah satu indiktor kualitas pelayanan. dan banyaknya
kunjungan pasien ke Puskesmas tidak lepas dari kebutuhan akan pelayanan kesehatan .
Kualitas pelayanan publik sangat ditentukan oleh sistem dan tenaga pelayanan.
Namun ketenagaan pelayanan seringkali menghadapi kendala dalam hal jumlah,
sebaran, mutu dan kualifikasi, sistem pengembangan karir, dan kesejahteraan tenaga
pelaksana pelayanan. Permasalahan yang muncul menimbulkan persepsi rendahnya
kualitas pelayanan, yang berawal dari kesenjangan antara aturan dan standar yang ada
dengan pelaksanaan pelayanan yang tidak bisa menyesuaikan.
Masyarakat menghendaki pelayanan kesehatan yang aman dan
bermutu, managemen resiko dan keselamatan pasien perlu diterapkan
dalam pengelolaan Puskesmas dalam memberikan pelayanan kesehatan.
Pedoman ini menyampaikan hasil kajian tentang ketenagaan, sarana dan
pengendalian mutu pelayanan puskesmas. Agar Puskesmas dapat menjalankan
fungsinya secara optimal perlu dikelola dengan baik, baik kinerja
pelayanan, proses pelayanan maupun sumber daya yang digunakan.
Demikian Pedoman Manajemen mutu ini dibuat dan disahkan oleh Kepala
Puskesmas Selomerto 1 Kabupaten Wonosobo untuk dijadikan acuan dalam
bertindak dan mengambil keputusan dalam rangka menjalankan sistem manajemen
mutu serta tugas dan tanggung jawab masing-masing sesuai dengan kapasitas dan
wewenang yang telah diberikan.
Kepala Puskesmas Selomerto 1 Kabupaten Wonosobo dan seluruh karyawan

mendukung sepenuhnya pelaksanaan sistem manajemen mutu ini sebagai komitmen
yang tidak dapat ditawar-tawar.
73

Manual Mutu Selomerto 1

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Manual Mutu Selomerto 1

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Dokumen Puskesmas Selomerto 1 01/15 Manual Mutu

Sesuai dengan Permenkes nomor 75 Tahun 2014 disebutkan prinsip

Dalam melaksanakan fungsinya, puskesmas berwenang menyelenggarakan

Sehingga penerapan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas yang tertuang dalam

Nama Puskesmas : UPTD PUSKESMAS SELOMERTO 1

kesehatan dengan kegiatan pokok meliputi

Sebelah Utara : Kecamatan Wonosobo

Secara administratif Kecamatan Selomerto terdiri dari 22 desa dan 2

Peta 1 Wilayah Kerja Puskesmas Selomerto 1

Tabel 1 Jarak dan Waktu Tempuh ke Ibukota Kecamatan dan

Ibukota Kecamatan Ibukota Kabupaten

11. Krasak 2,5 10 8,5 20

Rata-rata 3 9,2 7,3 17,5

upaya memperluas jangkauan pelayanan kepada masyarakat, Puskesmas

2) Keadaan Sarana Prasarana

(a) Loket Pendaftaran

(c) Rawat Jalan

ii) Poli MTBS (Manajemen Terpadu Bayi Sakit)

iii) Poli KIA (Kesehatan Ibu dan Anak)

iv) Poli Gigi

v) Poli KB (Keluarga Berencana)

vi) Klinik Berhenti Merokok (KBM), Klinik Sanitasi, Klinik

(d) Rawat Inap

Terdiri dari 5 ruang perawatan dengan kapasitas 14 tempat tidur :

Ruang Perawatan Poned yang berkapasitas 5 tempat tidur,

Fasilitas di poned doppler, ambubag, emergency set, partus

(i) UGD (Unit Gawat Darurat)

Terdiri atas 3 tempat tidur

1. Ruang Kepala Puskesmas

3. Ruang Penaggung Jawab Upaya Kesehatan Masyarakat/UKM

b) PKD dan Posyandu

c) Sarana peralatan medis dan non medis

Tabel 2 Sarana Peralatan Medis dan Non Medis

3) Keadaan Sumber Daya

Kualifikasi Jumlah Tenaga

4) Data Pegawai Dan Pangkat Terakhir

Tabel 4 Data Pegawai dan Pangkat Terakhir Puskesmas Selomerto 1

Mewujudkan Masyarakat sehat yang mandiri dan berkeadilan menuju

1. Mengoptimalkan sarana dan prasarana yang ada

Tugas pokok Puskesmas Selomerto 1 adalah sebagai Unit Pelaksana

Penyelenggaraan UKM tingkat pertama diwilayah

Dalam menyelenggarakan fungsi penyelenggara UKM tingkat

Melaksanakan perencanaan berdasarkan analisis masalah

Menggerakkan masyarakat untuk mengidentifikasi dan

Dalam menyelenggarakan fungsi penyelenggara UKP tingkat

Menyelenggarakan pelayanan kesehatan dasar secara

Mengoordinasikan dan melaksanakan pembinaan fasilitas

1) Struktur Organisasi Puskesmas

Bagan 1 Struktur Organisasi Puskesmas

Unit Upaya Kesehatan Unit Upaya Kesehatan

PJ Upy Gizi TB Kesling BP Gigi Laboratorium

PJ Upy UKS ISPA/ Perkesmas KIA/ KB/ MTBS Radiologi

2) Struktur Organisasi Unit Kerja

Bagan 2 Struktur Organisasi Upaya Gizi

GIZI RAWAT INAP GIZI LUAR GEDUNG KLINIK GIZI

BIDES BIDES BIDES

KES. IBU K BBagan 3 Struktur Organisasi UpayaKES.REMA

BIDES BIDES BIDES BIDES BIDES

BIDES BIDES BIDES BIDES BIDES

BIDES BIDES BIDES BIDES BIDES

KLINIK KEGIATAN KEBERSIHAN

BIDES BIDES BIDES BIDES BIDES

Bersama Membangun Masyarakat yang Sehat dan Berkualitas