1. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu (Nama, 1(satu) kali
Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100%
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 2(dua) kali
2. Visite DPJP setiap hari kerja selambat-lambatnya jam 11.00 <90%
Wita
Denpasar,.....................................................
Mngetahui : Kepala Instalasi.................................
Direktur Medik & Keperawatan
1 | Page
No Indikator Triger Hasil
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1 1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan dalam <90%
waktu 24 jam sejak pasien MRS
2. Pelaksanaan Time Out 2 (dua) kali
3. Pemberian site marking 1(satu) kali
4. Kehadiran DPJP untuk visite pasien <90%
5. Adanya organ injuri pada saat tindakan operasi 1(satu) kali
6. Perdarahan yang mengharuskan dilakukan laparotomi pada 2 (dua) kali
saat ovum pick up
7. Terjadi cedera organ pada saat laparoscopy 2 (dua) kali
8. Terjadi perforasi uterus pada saat dilakukan histerokopi 2(dua) kali
9. Kegagalan reparasi fistula vesiko-vaginal 2(dua) kali
10. Tertinggalnya alat medis dalam abdomen maupun vagina 1 (satu) kali
pada saat tindakan operasi
11. Trauma pada bayi pada saat tindakan persalinan 2(dua) kali
pervaginam maupun SC
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),
2 | Page
4. Kehadiran DPJP untuk visite pasien <90%
5. Adanya organ injuri pada saat tindakan operasi 1(satu) kali
6. Tidak melakukan tonometri padapelebaran pupil 2(dua) kali
7. Tidak memberikan steroid dan atropin pada uveitis akut 2(dua) kali
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),
1. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu (Nama, 1(satu) kali
Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100%
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 2(dua) kali
2. Visite DPJP setiap hari kerja selambat-lambatnya jam 11.00 <90%
Wita
Denpasar,.....................................................
Mngetahui : Kepala Instalasi.................................
Direktur Medik & Keperawatan
3 | Page
dan therapy
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),
1. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu (Nama, 1(satu) kali
Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100%
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 2(dua) kali
2. Visite DPJP setiap hari kerja selambat-lambatnya jam 11.00 <90%
Wita
Denpasar,.....................................................
Mngetahui : Kepala Instalasi.................................
Direktur Medik & Keperawatan
4 | Page
1. Menerima komplin dari pasien atau keluarga pasien 2 (dua) kali
1. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu (Nama, 1(satu) kali
Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100%
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 2(dua) kali
2. Visite DPJP setiap hari kerja selambat-lambatnya jam 11.00 <90%
Wita
Denpasar,.....................................................
Mngetahui : Kepala Instalasi.................................
Direktur Medik & Keperawatan
5 | Page
1. Menerima komplin dari pasien atau keluarga pasien 2(dua) kali
1. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu (Nama, 1(satu) kali
Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100%
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 2(dua) kali
2. Visite DPJP setiap hari kerja selambat-lambatnya jam 11.00 <90%
Wita
Denpasar,.....................................................
Mngetahui : Kepala Instalasi.................................
Direktur Medik & Keperawatan
1. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu (Nama, 1(satu) kali
Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100%
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 2(dua) kali
2. Visite DPJP setiap hari kerja selambat-lambatnya jam 11.00 <90%
6 | Page
Wita
Denpasar,.....................................................
Mngetahui : Kepala Instalasi.................................
Direktur Medik & Keperawatan
1. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu (Nama, 1(satu) kali
Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100%
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 2(dua) kali
2. Visite DPJP setiap hari kerja selambat-lambatnya jam 11.00 <90%
Wita
Denpasar,.....................................................
Mngetahui : Kepala Instalasi.................................
7 | Page
Direktur Medik & Keperawatan
1. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu (Nama, 1(satu) kali
Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100%
6 Profesionalisme
1 Menghadiri rapat tim medis 2(dua) kali
2 Visite DPJP setiap hari kerja selambat-lambatnya jam 11.00 <90%
Wita
Denpasar,.....................................................
Mngetahui : Kepala Instalasi.................................
Direktur Medik & Keperawatan
8 | Page
Dr. AA. Ngurah Jaya Kusuma, SpOG(K) -----------------------------------------------
Nip. 196112031987091001
PENILAIAN KINERJA DOKTER RSUP SANGLAH DENPASAR,
SMF BEDAH SYARAT
BULAN : .S/D..2013
(Penilaian tiap 4 bulan)
1. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu (Nama, 1(satu) kali
Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100%
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 2(dua) kali
2. Visite DPJP setiap hari kerja selambat-lambatnya jam 11.00 <90%
Wita
Denpasar,.....................................................
Mngetahui : Kepala Instalasi.................................
Direktur Medik & Keperawatan
9 | Page
BULAN : .S/D..2013
(Penilaian tiap 4 bulan)
1. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu (Nama, 1(satu) kali
Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100%
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 2(dua) kali
2. Visite DPJP setiap hari kerja selambat-lambatnya jam 11.00 <100%
Wita
Denpasar,.....................................................
Mngetahui : Kepala Instalasi.................................
Direktur Medik & Keperawatan
Denpasar,.....................................................
Mngetahui : Kepala Instalasi.................................
Direktur Medik & Keperawatan
11 | P a g e
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),
1. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu (Nama, 1(satu) kali
Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100%
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 2(dua) kali
2. Visite DPJP setiap hari kerja selambat-lambatnya jam 11.00 <90%
Wita
Denpasar,.....................................................
Mngetahui : Kepala Instalasi.................................
Direktur Medik & Keperawatan
12 | P a g e
1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan diagnose 1(satu) kali
dan therapy
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),
1. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu (Nama, 1(satu) kali
Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100%
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 2(dua) kali
2. Visite DPJP setiap hari kerja selambat-lambatnya jam 11.00 <90%
Wita
Denpasar,.....................................................
Mngetahui : Kepala Instalasi.................................
Direktur Medik & Keperawatan
13 | P a g e
5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),
1. Resume hasil pembacaan BMA terbaca, lengkap, dan tepat 1(satu) kali
waktu (Nama, Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 2(dua) kali
Denpasar,.....................................................
Mngetahui : Kepala Instalasi.................................
Direktur Medik & Keperawatan
14 | P a g e
5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),
1. Hasil bacaan (expertise) terbaca, lengkap, dan tepat waktu 1(satu) kali
(Nama, Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 2(dua) kali
Denpasar,.....................................................
Mngetahui : Kepala Instalasi.................................
Direktur Medik & Keperawatan
1. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu (Nama, 1(satu) kali
Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 2(dua) kali
2. Visite DPJP setiap hari kerja selambat-lambatnya jam 11.00 <90%
15 | P a g e
Wita (untuk pasien yang dikonsultasikan)
Denpasar,.....................................................
Mngetahui : Kepala Instalasi.................................
Direktur Medik & Keperawatan
1. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu (Nama, 1(satu) kali
Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 2(dua) kali
2. Visite DPJP setiap hari kerja selambat-lambatnya jam 11.00 <90%
Wita (untuk pasien yang dikonsultasikan)
16 | P a g e
Denpasar,.....................................................
Mngetahui : Kepala Instalasi.................................
Direktur Medik & Keperawatan
1. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu (Nama, 1(satu) kali
Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100%
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 2(dua) kali
2. Visite DPJP setiap hari kerja selambat-lambatnya jam 11.00 <90%
Wita
17 | P a g e
Denpasar,.....................................................
Mngetahui : Kepala Instalasi.................................
Direktur Medik & Keperawatan
1. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu (Nama, 1(satu) kali
Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100%
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 2(dua) kali
2. Visite DPJP setiap hari kerja selambat-lambatnya jam 11.00 <90%
Wita
Denpasar,.....................................................
Mngetahui : Kepala Instalasi.................................
Direktur Medik & Keperawatan
18 | P a g e
PENILAIAN KINERJA DOKTER RSUP SANGLAH DENPASAR,
SMF/ BAGIAN KEDOKTERAN FORENSIK
BULAN : .S/D..2013
(Penilaian tiap 4 bulan)
1. Menerima komplin dari pasien atau keluarga pasien atau 2(dua) kali
polisi
3. Menerima komplin dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali
5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),
Denpasar,.....................................................
Mngetahui : Kepala Instalasi.................................
Direktur Medik & Keperawatan
19 | P a g e
PENILAIAN KINERJA DOKTER RSUP SANGLAH DENPASAR,
SMF/ BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM
BULAN : .S/D..2013
(Penilaian tiap 4 bulan)
1. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu (Nama, Tanda 1(satu) kali
Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100%
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 2(dua) kali
2. Visite DPJP setiap hari kerja selambat-lambatnya jam 11.00 Wita <90%
Denpasar,.....................................................
Mngetahui : Kepala Instalasi.................................
Direktur Medik & Keperawatan
20 | P a g e
No Indikator Triger Hasil
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1. Perbedaan hasil PA Frosen Seczion dengan PA difinitif untuk 1 (satu) kali
1
keganasan dan non keganasan
2. Dokter menegakkan diagnosis histopatologi lesi payudara >10% kasus
dalam waktu lebih dari 24 jam sejak preparat diterima
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),
1. Menerima komplin dari pasien atau keluarga pasien atau 2(dua) kali
polisi
2. Menerima komplin dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali
5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),
Denpasar,.....................................................
Mngetahui : Kepala Instalasi.................................
Direktur Medik & Keperawatan
21 | P a g e