DINAS KESEHATAN

SUKU DINAS KESEHATAN KOTA ADMINISTRASI JAKARTA BARAT

BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
PUSKESMAS KECAMATAN TAMANSARI
Jl. Ubi No.182 Jakarta Barat, Telp 021-6297752, Fax 021-6297752
Kode Pos : 11180

PROGRAM KERJA PEMELIHARAAN SARANA DAN PRASARANA

FORM SERVICES PRODUCK/UNIT Ruangan
No. : Tanggal
Kontak Person : Nama Alat
Tanggal Instalasi
Tanggal Service Terakhir

KONDISI UNIT / ALAT SEBELUM DI SERVICE

ANALISA KERUSAKAN UNIT / ALAT

SUKU CADANG YANG HARUS DIGANTI / DIPEBAIKI

Nama Suku Jumlah /
No Harga Satuan Total Harga Keterangan
Cadang Satuan

HASIL SERVICE

Di Periksa Oleh Mengetahui Di Perbaiki Ol

User / Pelanggan Pemilik Ruangan Teknisi

(............................) (...............................................) (......................

DINAS KESEHATAN
ATAN KOTA ADMINISTRASI JAKARTA BARAT
N LAYANAN UMUM DAERAH
S KECAMATAN TAMANSARI
Barat, Telp 021-6297752, Fax 021-6297752
Kode Pos : 11180

ELIHARAAN SARANA DAN PRASARANA

:
Tanggal :
Nama Alat :
Tanggal Instalasi :
Tanggal Service Terakhir :

Keterangan

Di Perbaiki Oleh
Teknisi

(...........................)
1. Lantai 1 (satu) 13 unit
1. Loket 1 Unit (Sharp)
2. Ruang RB 5 Unit (4 Sharp & 1 Panasonic)
3. UGD 2 Unit (Sharp & Panasonic)
4. Poli Gigi 2 Unit (2 Panasonic)
5. Apotek 3 Unit (Sharp & 2 Eolia)
2. Lantai 2 (dua) 12 Unit
1:00