Panduan Resiko Jatuh 27042017
Panduan Resiko Jatuh 27042017
Report
Category:
Documents
Download: 51
Comment: 0
2,685
views
Share
Comments
Description
Transcript
GARIS BESAR PROGRAM Abstrak Pada tahun 2000, total biaya kesehatan yang
dihabiskan untuk kejadian jatuh yang fatal sebesar $0,2 miliar dan untuk kejadian cedera
akibat jatuh non-fatal sebesar $19 miliar. Diperkirakan pada tahun 2020, biaya yang
dikeluarkan untuk kejadian cedera akibat jatuh dapat mencapai $32,4 miliar. Pada tingkat
rumah sakit, rerata tingkat insidensi tahunan sekitar 1,4 kejadian jatuh per-tempat tidur
pertahunnya. Dengan memahami risiko jatuh, pencegahan, dan penanganannya;
diharapkan dapat menurunkan biaya kesehatan yang dikeluarkan, serta meningkatkan
klinis dan kepuasan pasien. Deskripsi Program Program ini dibuat untuk memberikan
pemahaman kepada peserta dalam mengimplementasikan faktor risiko jatuh, pencegahan,
dan penanganannya. Target Peserta Siapapun yang bekerja di bidang kesehatan termasuk
dokter, perawat, dan tenaga medis lainnya yang terlibat dalam perawatan pasien risiko
jatuh (seperti konsultan medis, fisioterapis, tim transfer, sukarelawan, dan staf
administrasi). Tujuan 1. Identifikasi pasien yang mempunyai risiko jatuh 2. Optimalisasi
penggunaan asesmen jatuh untuk menentukan kategori risiko jatuh 3. Membandingkan
faktor risiko intrinsik dan ekstrinsik jatuh 4. Mendeskripsikan kebutuhan akan perlunya
pemahaman faktor risiko jatuh, pencegahan, dan penanganannya dalam meningkatkan
klinis dan kepuasan pasien, serta menurunkan biaya kesehatan. 5. Memahami kunci
keberhasilan Program Faktor Risiko Jatuh, Pencegahan, dan Penanganannya. 6.
Memperoleh sumber daya dalam mengembangkan dan meningkatkan Program Faktor
Risiko Jatuh, Pencegahan, dan Penanganannya.
FAKTA DAN STATISTIK Faktor Risiko Jatuh 1. Riwayat jatuh sebelumnya 2. Gangguan
kognitif 3. Gangguan keseimbangan, gaya berjalan, atau kekuatan 4. Gangguan mobilitas
5. Penyakit neurologi; seperti stroke dan Parkinson 6. Gangguan muskuloskeletal; seperti
artritis,penggantian sendi, deformitas 7. Penyakit kronis; seperti osteoporosis, penyakit
kardiovaskular, penyakit paru, dan diabetes 8. Masalah nutrisi 9. Medikamentosa
(terutama konsumsi > 4 jenis obat) Biaya Akibat Jatuh 1. Pada tahun 2000, total biaya
kesehatan yang dihabiskan untuk kejadian jatuh yang fatal sebesar $0,2 miliar dan untuk
kejadian cedera akibat jatuh non-fatal sebesar $19 miliar. 2. Dari cedera akibat jatuh non-
fatal, 63% ($12 miliar) dikeluarkan untuk rawat inap, 21% ($4 miliar) untuk Instalasi
Gawat Darurat (IGD), dan 16% ($3 miliar) untuk rawat jalan. 3. Dari cedera akibat jatuh
non-fatal, 35% adalah fraktur, yang menghabiskan biaya kesehatan sebesar 61% 4.
Menurut studi yang dilakukan oleh National Center for Patient Safety, biaya rerata yang
dikeluarkan untuk cedera akibat jatuh adalah $33.785 5. Diperkirakan pada tahun 2020,
biaya yang dikeluarkan untuk cedera akibat jatuh dapat mencapai $32,4 miliar. Statistik
Kejadian Jatuh pada Orang Tua yang Menjalani Rawat Inap atau Tinggal di Panti Jompo
1. Rumah sakit mempunyai tingkat insidensi pertahun sekitar 1,4 kejadian jatuh per-
tempat tidur pertahun
V. Instruksi dalam Melengkapi Asesmen Risiko Jatuh Harian 1. Perawat yang bertugas
akan mengevaluasi pasien dengan memberi skor pada setiap kriteria risiko yang
dimiliki pasien. Skor ini akan dipakai untuk menentukan kategori risiko jatuh pada
pasien. 2. Pasien akan dikategorikan ke dalam salah satu dari tiga kategori berikut. (lihat
Asesmen Risiko Jatuh Harian) Skor Total Asesmen Risiko Jatuh Risiko Jatuh 0 4
Rendah (R) 5 8 Sedang (S) 9 Tinggi (T) 3. Perawat yang bertugas akan
mengidentifikasi dan menerapkan Prosedur Pencegahan Jatuh, berdasarkan pada: i.
Kategori risiko jatuh ii. Kebutuhan dan keterbatasan per-pasien iii. Riwayat jatuh
sebelumnya dan penggunaan alat pengaman (safety devices) iv. Asesmen Klinis Harian 4.
Prosedur Pencegahan Jatuh pada pasien yang berisiko rendah, sedang, atau tinggi harus
diimplementasikan dan penggunaan peralatan yang sesuai harus optimal. 5.
Dokumentasi / pencatatan i. Pencatatan dilakukan pada setiap pasien dengan
menggunakan Asesmen Risiko Jatuh Harian ii. Semua pasien dengan kategori risiko
sedang dan tinggi akan dilakukan pencatatan status jatuh pada bagian Rencana
Perawatan Interdisiplin di sub-bagian Proteksi. 6. Komunikasi i. Saat pergantian jam
kerja, setiap perawat yang bertugas akan melaporkan pasien-pasien yang telah menjalani
asesmen risiko jatuh kepada perawat jaga berikutnya.
7. Asesmen ulang i. Semua pasien akan dilakukan asesmen ulang oleh perawat yang
bertugas setiap harinya ii. Setiap perubahan yang terjadi pada kategori risiko jatuh pasien
akan dicatat pada Rencana Perawatan Interdisiplin VI. Prosedur Pencegahan Jatuh
untuk Semua Pasien 1. Lakukan orientasi kamar inap kepada pasien 2. Posisikan bel
panggilan, pispot, dan pegangan tempat tidur berada dalam jangkauan 3. Jalur untuk
pasien berjalan harus bebas obstruksi dan tidak licin 4. Jauhkan kabel-kabel dari jalur
berjalan pasien 5. Posisikan tempat tidur rendah (tinggi tempat tidur sebaiknya 63,5
cm), dan pastikan roda terkunci 6. Tentukan penggunaan paling aman untuk pegangan di
sisi tempat tidur. Ingat bahwa menggunakan 4 sisi pegangan tempat tidur dianggap
membatasi gerak (mechanical restraint) 7. Menggunakan sandal anti licin 8. Pastikan
pencahayaan adekuat 9. Benda-benda pribadi berada dalam jangkauan 10. Bantu pasien
ke kamar mandi, jika diperlukan 11. Evaluasi efektifitas obat-obatan yang meningkatkan
predisposisi jatuh (sedasi, antihipertensi, diuretic, benzodiazepine, dan sebagainya),
konsultasikan dengan dokter atau petugas farmasi jika perlu 12. Konsultasikan dengan
dokter mengenai kebutuhan fisioterapi pada psaien dengan gangguan keseimbangan /
gaya berjalan / penurunan fungsional. 13. Nilai ulang status kemandirian pasien setiap
hari 14. Pantau adanya hipertensi ortostatik jika pasien mengeluh pusing atau vertigo dan
ajari pasien untuk bangun dari tempat tidur secara perlahan 15. Gunakan peninggi tempat
dudukan toilet , jika diperlukan 16. Penggunaan alat bantu (tongkat, alat penopang), jika
perlu
17. Berikan edukasi mengenai teknik pencegahan jatuh kepada pasien dan keluarganya
VII. Prosedur Pencegahan Jatuh pada Pasien Risiko Sedang dan Tinggi 1. Langsung
diterapkan pada saat pasien memasuki ruang perawatan. i. Berikan tanda di depan kamar
pasien untuk identifikasi pasien risiko jatuh ii. Lokasi kamar tidur berdekatan dengan pos
perawat (nurse station) iii. Kunjungi pasien setiap jam oleh petugas medis dan lakukan
pengawasan ketat iv. Pastikan sepanjang waktu bahwa posisi tempat tidur rendah dan
kedua sisi pegangan tempat tidur terpasang dengan baik v. Tawarkan bantuan ke kamar
mandi setiap 2 jam vi. Batasi aktivitas pasien dan berikan tindakan pencegahan pada
pasien dan keluarga vii. Perawat mengingatkan keluarga untuk membawa alas kaki dan
alat bantu dari rumah (seperti tongkat, alat penopang) viii. Nilai kebutuhan akan
fisioterapi ix. Nilai gaya berjalan pasien dan catat dalam bagian Penanganan
Keperawatan di subbagian Masalah Jatuh x. Pastikan pasien menggunakan alat bantu
yang sesuai xi. Kolaborasi dengan tim interdisiplin dalam merencanakan Program
Pencegahan Jatuh xii. Pastikan perangkat keselamatan pasien digunakan dan berfungsi
dengan baik 2. Berdasarkan kategori risiko jatuh pasien, evaluasi penggunaan alat
pengaman dengan mengacu pada Pedoman Penggunaan Alat Pengaman Sesuai dengan
Kategori Risiko Jatuh (lihat Checklist Asesmen Risiko Jatuh, Strategi Intervensi, dan Alat
Pengaman)
Alat Pengaman Kategori Risiko a. *walker / wheeled walker b. *Tongkat (cane) / quad
cane R, S, T R, S, T c. wedge / pommel cushion (bantalan) R, S, T d. dudukan toilet yang
ditinggikan R, S, T e. karpet / tikar anti-licin R, S, T f. Alarm tempat tidur S, T g. lap
buddy S, T h. gait belt i. tempat tidur rendah (khusus) S, T T * penggunaan walker / cane
hanya ditujukan pada pasien yang memang telah menggunakannya sebelum dirawat atau
direkomendasikan oleh fisioterapis. VIII. Pada Kasus Pasien Jatuh, dengan atau Tanpa
Cedera 1. Pada pasien yang mengalami kejadian jatuh, prosedur berikut akan segera
dilakukan: i. Perawat segera memeriksa pasien ii. Dokter yang bertugas akan segera
diberitahua untuk menentukan evaluasi lebih lanjut iii. Perawat akan mengikuti
tatalaksana yang diberikan oleh dokter iv. Pindahkan kamar pasien lebih dekat dengan
pos perawat (nurse station) v. Jika pasien menunjukkan adanya gangguan kognitif,
sediakan alarm tempat tidur. Jika kurang efektif, dapat dipertimbangkan untuk
mengunakan tali pengaman (non-emergency restraint) vi. Pemeriksaan neurologi dan
tanda vital vii. Pasien yang diperbolehkan untuk turun dari tempat tidur harus ditemani
oleh petugas dalam 24 jam pertama, lalu dilakukan asesmen ulang viii. Dengan izin dari
pasien, keluarga akan diberitahukan jika pasien mengalami kejadian jatuh, termasuk
cedera yang ditimbulkan ix. Kejadian jatuh akan dicatat dalam bagian Penanganan
Keperawatan di subbagian Masalah x. Pengasuh yang menyaksikan kejadian jatuh
atau menemukan pasien jatuh akan mengisi laporan kejadian/insidens dan
memberikannya ke perawat
yang bertugas. Kemudian perawat akan meneruskan laporan insidens ini ke Departemen
Penanganan Risiko. xi. Perawat yang bertugas akan melengkapi formulir jatuh dan
menyertakannya ke laporan insidens. xii. Berikan edukasi mengenai risiko jatuh dan
upaya pencegahannya kepada pasien dan keluarga xiii. Risiko jatuh pasien akan dinilai
ulang menggunakan Asesmen Risiko Jatuh Harian, lalu akan ditentukan intervensi dan
pemilihan alat pengaman yang sesuai. IX. Kriteria Penggunaan Tempat Tidur Rendah
(Khusus) 1. Pada asesmen awal dengan Asesmen Risiko Jatuh Harian, pasien tergolong
kategori risiko tinggi 2. Pada asesmen ulang harian, pasien masih berada di kategori
risiko tinggi 3. Pasien jatuh dalam situasi berikut ini: i. Pasien mengalami delirium /
disorientasi ii. Pasien jatuh saat berusaha turun atau naik tempat tidur X. Prosedur
Menggunakan Tempat Tidur Rendah (Khusus) 1. Pada pasien dengan risiko tinggi,
tempat tidur harus berada pada posisi serendah mungkin. Tempat tidur hanya boleh
ditinggikan saat pemeriksaan medis, penanganan keperawatan, dan atau saat transfer 2.
Bantalan diletakkan di sisi tempat tidur yang sering digunakan pasien untuk turun dari
tempat tidur. Pegangan di sisi tempat tidur harus terpasang dengan baik. Catatan: panjang
pegangan di sisi tempat tidur < panjang tempat tidur sehingga tidak dianggap sebagai
pembatas gerak (mechanical restraint). 3. Pada pasien bukan risiko tinggi, pengaturan
tinggi tempat tidur tidak boleh melebihi 63,5 cm. XI. Prosedur Mengecek Bed Pad Alarm
(menggunakan tombol) 1. Hidupkan alarm
2. Cek dengan menekan tombol alarm 3. Alarm berbunyi dapat dipergunakan (berfungsi
dengan baik) 4. Alarm tidak berbunyi segera ganti dengan alarm lainnya 5. Beritahukan
kepada perawat yang bertugas XII. Prosedur Mengecek Pull String Alarm (menggunakan
penarikan tali) 1. Hidupkan alarm 2. Tarik tali yang menggantung dari alarm 3. Alarm
berbunyi dapat dipergunakan (berfungsi dengan baik) 4. Alarm tidak berbunyi segera
ganti dengan alarm lainnya 5. Beritahukan kepada perawat yang bertugas ASESMEN
RISIKO JATUH HARIAN bulan: skor tanggal tanggal tanggal tanggal faktor risiko
(berikan tanda cek () pada keluhan yang dimiliki pasien) usia > 70 tahun 1 lingkungan
asing (tidak familiar) 1 gangguan penilaian dalam ambulasi/transfer 3 mengalami
kejadian jatuh dalam 2 minggu terakhir 3 delirium/disorientasi 2 gaya berjalan tidak
stabil / keterbatasan gerak 3 inkontinensia uri 3 adanya pingsan atau hipotensi ortostatik 2
riwayat gangguan pola tidur 1 gangguan penglihatan / pendengaran 1 berjalan dibantu
orang lain 3 keterbatasan aktivitas 1 tidak memakai alas kaki saat turun dari tempat tidur
2 mengkonsumsi obat-obatan di bawah ini: 2 TOTAL SKOR Beri tanda cek () mengenai
obat yang dikonsumsi: Psikotropika Diuretic Antihipertensi anti-Parkinson
Opioid Hipnotik Kardiovaskular anti-ansietas Laksatif Kebutuhan alat: (beri tanda cek
() pada alat yang dibutuhkan) *walker/wheeled walker (R, S, T) *tongkat / quad cane(R,
S, T) wedge / pommel cushion (bantalan) (R, S, T) dudukan toilet yang ditinggikan (R, S,
T) karpet / tikar anti-licin (R, S, T) Lap buddy (S, T) alarm tempat tidur (S, T) gait belt
(S, T) Kategori Risiko Jatuh (R, S, T) Inisial Petugas NAMA:
___________________________________________ KAMAR: _____________
Kategori risiko jatuh: 0 4 = risiko rendah (R) 5 8 = risiko sedang (S) 9 = risiko
tinggi (T) * penggunaan walker / cane hanya ditujukan pada pasien yang memang telah
menggunakannya sebelum dirawat atau direkomendasikan oleh fisioterapis.
24. Untuk pasien yang berisiko cedera kepala (misalnya pasien dalam terapi
antikoagulan, gangguan kejang berat, riwayat jatuh mengenai kepala), pertimbangkan
penggunaan pelindung kepala 25. Penggunaan dudukan toilet yang ditinggikan 26. Musik
relaksasi 27. Program olahraga / aktivitas 28. Transfer ke sisi yang lebih stabil 29. Secara
aktif, libatkan pasien dan keluarga dalam program pencegahan jatuh 30. Berikan instruksi
kepada pasien sebelum memulai aktivitas 31. Penggunaan alat bantu sesuai dengan
kebutuhan pasien 32. Menimalisir gangguan /distraksi 33. Periksa ujung anti-selip pada
tongkat dan walker 34. Instruksikan pasien untuk menggunakan pegangan
ASESMEN RISIKO JATUH MORSE faktor risiko skala poin skor pasien riwayat jatuh
ya 25 tidak 0 diagnosis sekunder ( 2 diagnosis medis) ya 15 tidak 0 alat bantu
Berpegangan pada perabot 30 tongkat/alat penopang 15 tidak ada/kursi
roda/perawat/tirah baring 0 terpasang infus ya 20 tidak 0 gaya berjalan terganggu 20
lemah 10 normal/tirah baring/imobilisasi 0 status mental sering lupa akan keterbatasan
yang dimiliki 15 sadar akan kemampuan diri sendiri 0 Total Kategori: Risiko tinggi =
45 Risiko sedang = 25 44 Risiko rendah = 0 - 24
CHECKLIST ALAT PENGAMAN Kursi roda rem pengaman kursi roda _______
bantalan tangan mudah dilepaskan saat transfer _______ bantalan kaki mudah untuk
disesuaikan dan diposisikan _______ pedal kaki mudah dilipat sehingga pasien dapat
berdiri tanpa merasa terganggu _______ roda tidak bengkok atau melengkung _______
anti-tip terpasang dengan baik _______ kursi roda listrik kecepatan diatur pada kecepatan
paling rendah _______ klakson bekerja dengan baik _______ listrik kabel tidak
tersingkap _______ tempat tidur pegangan sisi tempat tidur mudah dinaikkan dan
diturunkan _______ terkunci dengan aman saat dinaikkan _______ hanya digunakan
untuk mobilitas _______ roda mudah berputar/diarahkan, tidak melekat _______ rem
mengamankan tempat tidur saat dioperasikan _______ mekanik pengaturan ketinggian
tempat tidur mudah dilakukan _______ meja samping tempat tidur roda terkunci dengan
baik _______ letaknya di samping tempat tidur, menempel di dinding _______ tiang
infus tiang mudah dinaikkan dan diturunkan _______ stabil, tidak mudah goyang
_______ roda mudah berputar/diarahkan, tidak melekat _______ tumpuan kaki
(footstools) kaki kursi proteksi karet anti-selip di kesemua kaki _______ stabil, tidak
goyang _______ bagian atas kursi permukaan tidak licin _______ bel panggilan /
pencahayaan operasional lampu di luar kamar _______ alarm berbunyi di pos perawat
_______ nomor kamar muncul di monitor _______ interkom _______
sinyal panel kamar _______ akses mudah diraih saat di kamar mandi _______ dalam
jangkauan saat pasien di tempat tidur _______ walker/cane keamanan ujung karet pada
alat berfungsi dengan baik _______ stabil _______ toilet berjalan roda mudah berputar/
diarahkan, tidak melekat _______ stabil saat pasien duduk di atasnya _______ rem
mengamankan toilet saat dioperasikan _______ kusi beroda (mobility chair) kursi
tingginya disesuaikan dengan pasien, untuk meminimalisir terjatuh/terjungkal _______
roda mudah berputar/diarahkan, tidak melekat _______ rem dioperasikan saat kursi
dalam posisi diam _______ pengaman kursi _______ tumpuan kaki dapat dilipat/dilepas
dengan mudah _______ posisi diposisikan dengan derajat kemiringan yang sesuai untuk
mencegah terjungkal ke depan / merosot _______ nampan dalam posisi aman _______
TIM MANAJEMEN RISIKO JATUH YANG DISARANKAN 1. Pemimpin senior 2.
Pemimpin teknis 3. Pemimpin klinis 4. Pemimpin harian 5. Rekreasi 6. Rehabilitasi
medik dan fisioterapi 7. Kegiatan sosial 8. Ahli gizi 9. Instalasi Gawat Darurat 10.
Farmasi 11. Kepala Perawat 12. Perawat staf, peserta didik perawat
Strategi Rencana Keperawatan 1. Strategi umum untuk pasien risiko jatuh, yaitu: a.
Tawarkan bantuan ke kamar mandi setiap 2 jam (saat pasien bangun) b. Gunakan 2-3 sisi
pegangan tempat tidur c. Lampu panggilan berada dalam jangkauan, perintahkan pasien
untuk mendemonstrasikan penggunaan lampu panggilan d. Jangan ragu untuk meminta
bantuan e. Barang-barang pribadi berada dalam jangkauan f. Adakan konferensi
multidisiplin mingguan dengan partisipasi tim keperawatan g. Rujuk ke departemen yang
sesuai untuk asesmen yang lebih spesifik, misalnya fisioterapi h. Anjurkan pasien
menggunakan sisi tubuh yang lebih kuat saat hendak turun dari tempat tidur 2. Strategi
untuk mengurangi / mengantisipasi kejadian jatuh fisiologis, yaitu: a. Berikan orientasi
kamar tidur kepada pasien b. Libatkan pasien dalam pemilihan aktivitas sehari-harinya c.
Pantau ketat efek obat-obatan, termasuk obat psikotropika d. Kurangi suara berisik e.
Lakukan asesmen ulang f. Sediakan dukungan emosional dan psikologis 3. Strategi pada
faktor lingkungan untuk mengurangi risiko jatuh, yaitu: a. Lampu panggilan berada
dalam jangkauan b. Posisi tempat tidur rendah c. Lantai tidak silau/memantul dan tidak
licin d. Pencahayaan yang adekuat e. Ruangan rapi f. Sarana toilet dekat dengan pasien
4. Manajemen Setelah Kejadian Jatuh a. Nilai apakah terdapat cedera akibat jatuh (abrasi,
kontusio, laserasi, fraktur, cedera kepala) b. Nilai tanda vital c. Nilai adanya keterbatasan
gerak d. Pantau pasien dengan ketat e. Catat dalam status pasien (rekam medik) f.
Laporkan kejadian jatuh kepada perawat yang bertugas dan lengkapi laporan insidens g.
Modifikasi rencana keperawatan interdisiplin sesuai dengan kondisi pasien 5. Edukasi
pasien/keluarga a. Pasien dan keluarga harus diinformasikan mengenai faktor risiko jatuh
dan setuju untuk mengikuti strategi pencegahan jatuh yang telah ditetapkan. Pasien dan
keluarga harus diberikan edukasi mengenai faktor risiko jatuh di lingkungan rumah sakit
dan melanjutkan keikutsertaannya sepanjang keperawatan pasien. i. Informasikan pasien
dan keluarga dalam semua aktivitas sebelum memulai penggunaan alat bantu ii. Ajari
pasien untuk menggunakan pegangan dinding iii. Informasikan pasien mengenai dosis
dan frekuensi konsumsi obat-obatan, efek samping, serta interaksinya dengan makanan/
obat-obatan lain. Definisi dan Klasifikasi 1. Kejadian jatuh tak disengaja: kejadian jatuh
yang terjadi secara tidak sengaja (misalnya terpeleset, tersandung). Pasien yang berisiko
mengalami kejadian ini tidak dapat diidentifikasi sebelum mengalami jatuh dan
umumnya tidak dikategorikan dalam risiko jatuh. Kejadian jatuh jenis ini dapat dicegah
dengan menyediakan lingkungan yang aman. 2. Kejadian jatuh yang tidak diantisipasi:
kejadian jatuh yang terjadi ketika penyebab fisik tidak dapat diidentifikasi. 3. Kejadian
jatuh yang dapat diantisipasi (diperkirakan): kejadian jatuh yang terjadi pada pasien yang
memang berisiko mengalami jatuh (berdasarkan skor asesmen risiko jatuh)
4. Faktor yang dapat meningkatkan risiko jatuh: a. Perasaan takut jatuh b. Serangan
Iskemik Sementara (Transient Ischaemic Attack-TIA) c. Penyakit Parkinson d. Riwayat
patah tulang / fraktur e. Deformitas muskuloskletal atau miopati f. Inkontinensi uri / alvi
atau sering ke kamar mandi g. Gangguan pendengaran h. Dehidrasi i. Riwayat jatuh
sebelumnya j. Penggunaan alat penahan diri/ pengekang (restraint) k. Kesulitan dalam
memahami instruksi l. Aritmia jantung m. Stroke n. Delirium /agitasi o. Depresi p.
Gangguan gaya berjalan atau mobilitas q. Gangguan penglihatan r. Vertigo / pusing s.
Hipoglikemia t. Konsumsi obat-obatan multiple u. Mengkonsumsi laksatif dan atau
diuretic v. Keterbatasan bahasa
untuk menjaga keseimbangan dengan berpegangan pada perabot, orang, atau alat bantu
berjalan, dan langkah-langkahnya pendek; berikan skor 20. Jika pasien memiliki gaya
berjalan yang lemah; pasien membungkuk; tidak dapat mengangkat kepala tanpa
kehilangan keseimbangan, atau memerlukan bantuan ringan untuk berjalan; dan langkah-
langkahnya pendek; berikan skor 10. Jika pasien memiliki gaya berjalan normal,
berikan skor 0 Status mental: Identifikasi asesmen pasien terhadap dirinya sendiri
mengenai kemampuannya untuk berjalan. Jika pasien mempunyai over-estimasi terhadap
kemampuan fisiknya, berikan skor 15. Jika asesmen pasien sesuai dengan kemampuan
sebenarnya, berikan skor 0. Asesmen risiko jatuh Morse ini dilakukan saat pasien masuk
RS bersamaan dengan asesmen inisial /awal.
ALGORITMA PASIEN SAAT MASUK RUMAH SAKIT Asesmen Risiko jatuh Morse
dilakukan saat pasien masuk RS bersamaan dengan asesmen awal Skrining farmasi dan
atau fisioterapi pada pasien dengan faktor risiko Tindakan pencegahan umum (semua
pasien) Orientasi kamar inap kepada pasien Tempat tidur posisi rendah, roda terkunci,
pegangan di kedua sisi tempat tidur terpasang baik Ruangan rapi Barang pribadi
dalam jangkauan (telepon, lampu panggilan, air minum, kacamata, pispot) Pencahayaan
adekuat Alat bantu dalam jangkauan (walker, cane, crutch) Optimalisasi penggunaan
kacamata dan alat bantu dengar Pantau efek obat-obatan Sediakan dukungan
emosional dan psikologis Edukasi pasien dan keluarga mengenai pencegahan jatuh
Asesmen Ulang Risiko Jatuh Morse Dua kali sehari Saat transfer ke unit lain Saat
terdapat perubahan kondisi pasien Adanya kejadian jatuh Pasien masuk rumah sakit
Pencegahan kategori risiko tinggi (pasien dengan skor Morse 45) Tindakan pencegahan
umum, ditambah: Beri tulisan di depan kamar pasien Pencegahan Jatuh Penanda
berupa gelang berwarna kuning di pergelangan tangan Alas kaki anti-licin Tawarkan
bantuan ke kamar mandi / penggunaan pispot Kunjungi dan amati pasien setiap 2 jam
Nilai kebutuhan akan: o Fisioterapi dan terapi okupasi o Alarm tempat tidur o Lokasi
kamar tidur berdekatan dengan pos perawat