KUESIONER SURVEY INFORMASI JADUAL KEGIATAN

DENGAN RESPONDEN SASARAN / MASYARAKAT

1. Darimana ibu / bapak mengetahui jadual posyandu balita / posyandu lansia / kelas
ibu :
a. Dari masjid / mushola
b. Dari kader posyandu
c. Dari bidan
d. Dari tempat pelaksanaan ( jadual ditempel di tempat pelaksanaan )
e. Sudah tahu dari awal
f. Tidak tahu

2. Apakah pelaksanaan posyandu balita / posyandu lansia / kelas ibu sesuai jadual
a. Ya sesuai
b. Kadang kadang berubah
c. Tidak sesuai

3. Sudah sesuaikah pelaksanaan kegiatan dengan prosedur

a. Sesuai
b. Tidak sesuai

Tanda tangan responden

(.................................................)

KUESIONER SURVEY INFORMASI JADUAL KEGIATAN

DENGAN RESPONDEN KEPALA PEKON

 1. Apakah bapak / ibu mengetahui jumlah posyandu / posyandu lansia / kelas ibu
yang ada dipekon bapak
a. Tidak Tahu
b. Tahu, sebutkan...................................................

2. Apakah bapak / ibu tahu kapan saja kegiatan tersebut dilaksanakan

a. Tidak Tahu
b. Tahu, sebutkan.................................................

3. Apakah bapak tahu tempat pelaksanaan kegiatan tersebut

a. Tahu
b. Tidak tahu

4. Apakah bapak mengetahui nomor pengaduan pelayanan puskesmas Margoyoso

a. Ya , sebutkan...............................................
b. Tidak

Tanda tangan responden

(.........................................................)
NOMOR PENGADUAN
PELAYANAN
PUSKESMAS
MARGOYOSO

082183611950

KUESIONER SURVEY KEMUDAHAN AKSES KEGIATAN

DENGAN RESPONDEN SASARAN / MASYARAKAT
 1. Apakah ibu / bapak rutin datang ke posyandu / posyandu lansia / kelas ibu :
a. ya
b. tidak

2. Apakah tempat pelaksanaan posyandu balita / posyandu lansia / kelas ibu mudah
dijangkau :
a. Ya
b. Tidak

3. Apakah ibu / bapak mengetahui informasi tentang jadual kegiatan tersebut :

a. tidak
b. ya, informasi didapat dari mana...................................................................

4. Apakah ibu / bapak mengetahui pelayanan apa saja yg terdapat dalam kegiatan
tersebut :
a. Tidak
b. Ya, apa saja
sebutkan...................................................................................................

5. Apakah ibu / bapak mengetahui nomor pengaduan pelayanan puskesmas Margoyoso

c. Ya , sebutkan...............................................
d. Tidak

Tanda tangan responden

(.........................................................)

JADUAL KELAS IBU PUSKESMAS MARGOYOSO

N NAMA DESA JADUAL KEGIATAN PETUGAS KET
O
1 Wonoharjo Rabu I Bidan

2 Sp.kanan Selasa II Bidan

3 Dadapan JUm at II Bidan

4 Margoyoso Rabu III Bidan

5 Margodadi Senin Iv Bidan

6 Argopeni Selasa III Bidan

7 Argomulyo Senin II Bidan

8 Sumberejo Kamis IV Bidan

9 Tg.binangun Sabtu III Bidan

10 Sumbermulyo Kamis III Bidan

11 Sidorejo Selasa II Bidan

12 Sidomulyo Sabtu III Bidan

13 Kebumen Sabtu I Bidan

Margoyoso, 2017.

Mengetahui Ketua Pokja UKM

Ka UPT puskesmas margoyoso

MINTO SKM M.Kes Khotik Istikoma

NIP NIP

JADUAL POSYANDU LANSIA DAN POSBINDU PUSKESMAS

MARGOYOSO
N NAMA DESA JADUAL KEGIATAN PETUGAS KET
O
1 Wonoharjo Anggrek 1 Rabu ke 2 Bidan
Anggrek II Kamis III
2 Sp.kanan Rabu IV Bidan

3 Dadapan Jum at II Bidan

4 Margoyoso Rabu II Bidan

5 Margodadi SElasa Ke IV Bidan

6 Argopeni Jumat III Bidan

7 Argomulyo Kamis III Bidan

8 Sumberejo Senen III,Senin IV,Rabu IV,Rabu Bidan

III
9 Tg.binangun Rabu IV Bidan

10 Sumbermulyo Selasa III Bidan

11 Sidorejo Jum at I dan III Bidan

12 Sidomulyo Senin II, dan III Bidan

13 Kebumen Sabtu III Bidan

Margoyoso, 2017.

Mengetahui Ketua Pokja UKM

Ka UPT puskesmas margoyoso

MINTO SKM M.Kes Khotik Istikoma

NIP NIP