PENDATAAN ANAK TIDAK SEKOLAH

(ATS)
KOTA SEMARANG
TAHUN 2023

DINAS PENDIDIKAN KOTA SEMARANG

Jl. Dr. wahidin no 118
semarang
 PENDATAAN ANAK TIDAK SEKOLAH (ATS)
KOTA SEMARANG TAHUN 2023

I Data Anak
1 Nama Lengkap : Sharul Aditia Pramana
2 Jenis Kelamin : Laki -laki

3 Tempat, Tanggal Lahir : Semarang, 23 September 2005

4 Umur : 17
5 Nama Sekolah : SMP YPE Semarang
6 NPSN : 20328862
7 NISN : 0056423423
8 NIK : 3374092309050001
9 No KK :
10 Alamat : Jl. Menoreh Utara IX No.. 48
RT/RW : 09/01
Kelurahan : Sampangan
Kecamatan : Gajah Mungkur
Kota : Semarang

II Data Orangtua
1 Nama Lengkap Ayah :

2 Tempat, Tanggal Lahir :

3 NIK :
4 No KK :
5 Alamat : Jl. Menoreh Utara IX No.. 48
RT/RW : 09/01
Kelurahan : Sampangan
Kecamatan : Gajah Mungkur
Kota : Semarang
6 Nama Lengkap Ibu : Holifah

7 Tempat, Tanggal Lahir :

8 NIK :
9 No KK :
10 Alamat : Jl. Menoreh Utara IX No.. 48
RT/RW : 09/01
Kelurahan : Sampangan
Kecamatan : Gajah Mungkur
Kota : Semarang
 Kuisioner Pendataan Anak Tidak Sekolah (ATS)
Usia 5 s.d 18 Tahun
Kota Semarang Tahun 2023

*) Beri tanda centang (√ ) pada respon yang telah disediakan

**) Beri jawaban yang singkat dan jelas pada respon lisan

1 Apakah Responden masih bersekolah ?

a. Ya
b. Tidak √
(jika jawaban ya maka tidak perlu lanjut ke pertanyaan selanjutnya)
c. Lulus
meneruskan ke …...............................................

2 Alasan Responden tidak bersekolah?

a.Miskin
b.Akses tidak terjangkau
c.Kondisi bencana
d.Kondisi sosial
e.Menikah/pernah menikah
f.Bekerja √
g.Tidak punya akte
h.Anak berhadapan dengan hukum
i.Mengalami kekerasan/trauma di sekolah
j.Putus sekolah
k.Berkebutuhan khusus
l.Kondisi kesehatan
m.Lain-lain ………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
(jawaban bisa lebih dari 1 (satu))

3 Apakah Responden termasuk Anak Berkebutuhan Khusus (ABK) ?

a. Ya
- Tuna Netra (kekhususan A)
- Tuna Rungu (kekhususan B)
- Tuna Grahita Ringan (kekhususan C)
- Tuna Grahita Ringan (kekhususan C)
- Tuna Grahita Sedang (kekhususan C1)
- Tuna Daksa Ringan (kekhususan D)
- Tuna Daksa Sedang (kekhususan D1)
- Tuna Laras (kekhususan E)
- Tuna Wicara (kekhususan F)
- Hiperaktif (kekhususan H)
- Down Syndrome (kekhususan P)
- Autis (kekhususan Q)
(jawaban bisa lebih dari 1 (satu))

b. Tidak √
4 Apakah Responden berencana untuk melanjutkan sekolah?
a. Ya, melanjutkan ke jenjang…..
- SD
- SMP
- SMA
- SMK
- SLB
- MI
- MTs
- MAK
- Paket A
- Paket B √
- Paket C
- TK
- RA

b. Tidak
Berikan alasan kenapa tidak melanjutkan sekolah
……………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………….

Catatan :
…………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………….

Semarang, Desember 2023

Petugas Monitoring Kepala SMP YPE Semarang

1…...............................

2…...............................

3…...............................

Dra. R.A. Wahyu Kusmawati

 PENDATAAN ANAK TIDAK SEKOLAH (ATS)
KOTA SEMARANG TAHUN 2023

I Data Anak
1 Nama Lengkap : Muhamad Fahri
2 Jenis Kelamin : Laki -laki

3 Tempat, Tanggal Lahir : Semarang, 25 Juni 2008

4 Umur : 15
5 Nama Sekolah : SMP YPE Semarang
6 NPSN : 20328862
7 NISN : 0083695833
8 NIK : 3374112506080005
9 No KK :
10 Alamat : Jl. Kalialang Baru
RT/RW : 08/07
Kelurahan : Sukorejo
Kecamatan : Gunung Pati
Kota : Semarang

II Data Orangtua
1 Nama Lengkap Ayah : Gusyadi

2 Tempat, Tanggal Lahir :

3 NIK :
4 No KK :
5 Alamat : Jl. Kalialang Baru
RT/RW : 08/07
Kelurahan : Sukorejo
Kecamatan : Gunung Pati
Kota : Semarang
6 Nama Lengkap Ibu : Sri Atun

7 Tempat, Tanggal Lahir :

8 NIK :
9 No KK :
10 Alamat : Jl. Kalialang Baru
RT/RW : 08/07
Kelurahan : Sukorejo
Kecamatan : Gunung Pati
Kota : Semarang
 Kuisioner Pendataan Anak Tidak Sekolah (ATS)
Usia 5 s.d 18 Tahun
Kota Semarang Tahun 2023

*) Beri tanda centang (√ ) pada respon yang telah disediakan

**) Beri jawaban yang singkat dan jelas pada respon lisan

1 Apakah Responden masih bersekolah ?

a. Ya
b. Tidak √
(jika jawaban ya maka tidak perlu lanjut ke pertanyaan selanjutnya)
c. Lulus
meneruskan ke …...............................................

2 Alasan Responden tidak bersekolah?

a.Miskin
b.Akses tidak terjangkau
c.Kondisi bencana
d.Kondisi sosial
e.Menikah/pernah menikah
f.Bekerja √
g.Tidak punya akte
h.Anak berhadapan dengan hukum
i.Mengalami kekerasan/trauma di sekolah
j.Putus sekolah
k.Berkebutuhan khusus
l.Kondisi kesehatan
m.Lain-lain ………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
(jawaban bisa lebih dari 1 (satu))

3 Apakah Responden termasuk Anak Berkebutuhan Khusus (ABK) ?

a. Ya
- Tuna Netra (kekhususan A)
- Tuna Rungu (kekhususan B)
- Tuna Grahita Ringan (kekhususan C)
- Tuna Grahita Ringan (kekhususan C)
- Tuna Grahita Sedang (kekhususan C1)
- Tuna Daksa Ringan (kekhususan D)
- Tuna Daksa Sedang (kekhususan D1)
- Tuna Laras (kekhususan E)
- Tuna Wicara (kekhususan F)
- Hiperaktif (kekhususan H)
- Down Syndrome (kekhususan P)
- Autis (kekhususan Q)
(jawaban bisa lebih dari 1 (satu))

b. Tidak √
4 Apakah Responden berencana untuk melanjutkan sekolah?
a. Ya, melanjutkan ke jenjang…..
- SD
- SMP
- SMA
- SMK
- SLB
- MI
- MTs
- MAK
- Paket A
- Paket B √
- Paket C
- TK
- RA

b. Tidak
Berikan alasan kenapa tidak melanjutkan sekolah
……………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………….

Catatan :
…………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………….

Semarang, Desember 2023

Petugas Monitoring Kepala SMP YPE Semarang

1…...............................

2…...............................

3…...............................

Dra. R.A. Wahyu Kusmawati

 PENDATAAN ANAK TIDAK SEKOLAH (ATS)
KOTA SEMARANG TAHUN 2023

I Data Anak
1 Nama Lengkap : Atma Cahya Dewi
2 Jenis Kelamin : Perempuan

3 Tempat, Tanggal Lahir : Sragen, 17 Juni 2009

4 Umur : 14
5 Nama Sekolah : SMP YPE Semarang
6 NPSN : 0020328862
7 NISN : 93779310
8 NIK : 3374095706090002
9 No KK :
10 Alamat : Jl. Menoreh Raya No.1
RT/RW : 06/01
Kelurahan : Sampangan
Kecamatan : Gajah Mungkur
Kota : Semarang

II Data Orangtua
1 Nama Lengkap Ayah :

2 Tempat, Tanggal Lahir :

3 NIK :
4 No KK :
5 Alamat : Jl. Menoreh Raya No.1
RT/RW : 06/01
Kelurahan : Sampangan
Kecamatan : Gajah Mungkur
Kota : Semarang
6 Nama Lengkap Ibu : Sumirah

7 Tempat, Tanggal Lahir :

8 NIK :
9 No KK :
10 Alamat : Jl. Menoreh Raya No.1
RT/RW : 06/01
Kelurahan : Sampangan
Kecamatan : Gajah Mungkur
Kota : Semarang
 Kuisioner Pendataan Anak Tidak Sekolah (ATS)
Usia 5 s.d 18 Tahun
Kota Semarang Tahun 2023

*) Beri tanda centang (√ ) pada respon yang telah disediakan

**) Beri jawaban yang singkat dan jelas pada respon lisan

1 Apakah Responden masih bersekolah ?

a. Ya
b. Tidak √
(jika jawaban ya maka tidak perlu lanjut ke pertanyaan selanjutnya)
c. Lulus
meneruskan ke …...............................................

2 Alasan Responden tidak bersekolah?

a.Miskin
b.Akses tidak terjangkau
c.Kondisi bencana
d.Kondisi sosial
e.Menikah/pernah menikah
f.Bekerja √
g.Tidak punya akte
h.Anak berhadapan dengan hukum
i.Mengalami kekerasan/trauma di sekolah
j.Putus sekolah
k.Berkebutuhan khusus
l.Kondisi kesehatan
m.Lain-lain ………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
(jawaban bisa lebih dari 1 (satu))

3 Apakah Responden termasuk Anak Berkebutuhan Khusus (ABK) ?

a. Ya
- Tuna Netra (kekhususan A)
- Tuna Rungu (kekhususan B)
- Tuna Grahita Ringan (kekhususan C)
- Tuna Grahita Ringan (kekhususan C)
- Tuna Grahita Sedang (kekhususan C1)
- Tuna Daksa Ringan (kekhususan D)
- Tuna Daksa Sedang (kekhususan D1)
- Tuna Laras (kekhususan E)
- Tuna Wicara (kekhususan F)
- Hiperaktif (kekhususan H)
- Down Syndrome (kekhususan P)
- Autis (kekhususan Q)
(jawaban bisa lebih dari 1 (satu))

b. Tidak √
4 Apakah Responden berencana untuk melanjutkan sekolah?
a. Ya, melanjutkan ke jenjang…..
- SD
- SMP
- SMA
- SMK
- SLB
- MI
- MTs
- MAK
- Paket A
- Paket B √
- Paket C
- TK
- RA

b. Tidak
Berikan alasan kenapa tidak melanjutkan sekolah
……………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………….

Catatan :
…………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………….

Semarang, Desember 2023

Petugas Monitoring Kepala SMP YPE Semarang

1…...............................

2…...............................

3…...............................

Dra. R.A. Wahyu Kusmawati

 PENDATAAN ANAK TIDAK SEKOLAH (ATS)
KOTA SEMARANG TAHUN 2023

I Data Anak
1 Nama Lengkap : Fauzi Gusti Irawan
2 Jenis Kelamin : Laki - laki

3 Tempat, Tanggal Lahir : Semarang, 18 April 2002

4 Umur : 21
5 Nama Sekolah : SMP YPE Semarang
6 NPSN : 20328862
7 NISN : 0026877627
8 NIK : 3374091804020002
9 No KK :
10 Alamat : Jl. Kradenan Baru
RT/RW : 01 / 03
Kelurahan : Sukorejo
Kecamatan : Sukorejo
Kota : Semarang

II Data Orangtua
1 Nama Lengkap Ayah : Saripan

2 Tempat, Tanggal Lahir : Kebumen, 31 Desember 1968

3 NIK :
4 No KK :
5 Alamat : Jl. Kradenan Baru
RT/RW : 01 / 03
Kelurahan : Sukorejo
Kecamatan : Sukorejo
Kota : Semarang
6 Nama Lengkap Ibu : Sriyati

7 Tempat, Tanggal Lahir : Sragen, 31 Desember 1971

8 NIK :
9 No KK :
10 Alamat : Jl. Kradenan Baru
RT/RW : 01 / 03
Kelurahan : Sukorejo
Kecamatan : Sukorejo
Kota : Semarang
 Kuisioner Pendataan Anak Tidak Sekolah (ATS)
Usia 5 s.d 18 Tahun
Kota Semarang Tahun 2023

*) Beri tanda centang (√ ) pada respon yang telah disediakan

**) Beri jawaban yang singkat dan jelas pada respon lisan

1 Apakah Responden masih bersekolah ?

a. Ya
b. Tidak
(jika jawaban ya maka tidak perlu lanjut ke pertanyaan selanjutnya)
c. Lulus √
meneruskan ke …...............................................

2 Alasan Responden tidak bersekolah?

a.Miskin
b.Akses tidak terjangkau
c.Kondisi bencana
d.Kondisi sosial
e.Menikah/pernah menikah
f.Bekerja √
g.Tidak punya akte
h.Anak berhadapan dengan hukum
i.Mengalami kekerasan/trauma di sekolah
j.Putus sekolah
k.Berkebutuhan khusus
l.Kondisi kesehatan
m.Lain-lain ………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
(jawaban bisa lebih dari 1 (satu))

3 Apakah Responden termasuk Anak Berkebutuhan Khusus (ABK) ?

a. Ya
- Tuna Netra (kekhususan A)
- Tuna Rungu (kekhususan B)
- Tuna Grahita Ringan (kekhususan C)
- Tuna Grahita Ringan (kekhususan C)
- Tuna Grahita Sedang (kekhususan C1)
- Tuna Daksa Ringan (kekhususan D)
- Tuna Daksa Sedang (kekhususan D1)
- Tuna Laras (kekhususan E)
- Tuna Wicara (kekhususan F)
- Hiperaktif (kekhususan H)
- Down Syndrome (kekhususan P)
- Autis (kekhususan Q)
(jawaban bisa lebih dari 1 (satu))

b. Tidak √
4 Apakah Responden berencana untuk melanjutkan sekolah?
a. Ya, melanjutkan ke jenjang…..
- SD
- SMP
- SMA
- SMK
- SLB
- MI
- MTs
- MAK
- Paket A
- Paket B
- Paket C
- TK
- RA

b. Tidak √
Berikan alasan kenapa tidak melanjutkan sekolah
…Bekerja………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………….

Catatan :
…………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………….

Semarang, Desember 2023

Petugas Monitoring Kepala SMP YPE Semarang

1…...............................

2…...............................

3…...............................

Dra. R.A. Wahyu Kusmawati

 PENDATAAN ANAK TIDAK SEKOLAH (ATS)
KOTA SEMARANG TAHUN 2023

I Data Anak
1 Nama Lengkap : Adrian Pasha Lekha Saputra
2 Jenis Kelamin : Laki - laki

3 Tempat, Tanggal Lahir : Semarang, 22 Oktober 2006

4 Umur : 16
5 Nama Sekolah : SMP YPE Semarang
6 NPSN : 20328862
7 NISN : 0063675868
8 NIK : 3374122210060002
9 No KK :
10 Alamat : Jl. Kalialang Lama
RT/RW : 04/03
Kelurahan : Sukorejo
Kecamatan : Gunung Pati
Kota : Semarang

II Data Orangtua
1 Nama Lengkap Ayah :

2 Tempat, Tanggal Lahir :

3 NIK :
4 No KK :
5 Alamat : Jl. Kalialang Lama
RT/RW : 04/03
Kelurahan : Sukorejo
Kecamatan : Gunung Pati
Kota : Semarang
6 Nama Lengkap Ibu : Sumarsih

7 Tempat, Tanggal Lahir :

8 NIK :
9 No KK :
10 Alamat : Jl. Kalialang Lama
RT/RW : 04/03
Kelurahan : Sukorejo
Kecamatan : Gunung Pati
Kota : Semarang
 Kuisioner Pendataan Anak Tidak Sekolah (ATS)
Usia 5 s.d 18 Tahun
Kota Semarang Tahun 2023

*) Beri tanda centang (√ ) pada respon yang telah disediakan

**) Beri jawaban yang singkat dan jelas pada respon lisan

1 Apakah Responden masih bersekolah ?

a. Ya
b. Tidak √
(jika jawaban ya maka tidak perlu lanjut ke pertanyaan selanjutnya)
c. Lulus
meneruskan ke …...............................................

2 Alasan Responden tidak bersekolah?

a.Miskin
b.Akses tidak terjangkau
c.Kondisi bencana
d.Kondisi sosial
e.Menikah/pernah menikah
f.Bekerja
g.Tidak punya akte
h.Anak berhadapan dengan hukum
i.Mengalami kekerasan/trauma di sekolah
j.Putus sekolah
k.Berkebutuhan khusus
l.Kondisi kesehatan
m.Lain-lain …(Meninggal Dunia)……………………………………………… √
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
(jawaban bisa lebih dari 1 (satu))

3 Apakah Responden termasuk Anak Berkebutuhan Khusus (ABK) ?

a. Ya
- Tuna Netra (kekhususan A)
- Tuna Rungu (kekhususan B)
- Tuna Grahita Ringan (kekhususan C)
- Tuna Grahita Ringan (kekhususan C)
- Tuna Grahita Sedang (kekhususan C1)
- Tuna Daksa Ringan (kekhususan D)
- Tuna Daksa Sedang (kekhususan D1)
- Tuna Laras (kekhususan E)
- Tuna Wicara (kekhususan F)
- Hiperaktif (kekhususan H)
- Down Syndrome (kekhususan P)
- Autis (kekhususan Q)
(jawaban bisa lebih dari 1 (satu))

b. Tidak √
4 Apakah Responden berencana untuk melanjutkan sekolah?
a. Ya, melanjutkan ke jenjang…..
- SD
- SMP
- SMA
- SMK
- SLB
- MI
- MTs
- MAK
- Paket A
- Paket B
- Paket C
- TK
- RA

b. Tidak √
Berikan alasan kenapa tidak melanjutkan sekolah
……siswa ini sudah meninggal dunia…………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………….

Catatan :
…Siswa ini meninggal dunia…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………….

Semarang, Desember 2023

Petugas Monitoring Kepala SMP YPE Semarang

1…...............................

2…...............................

3…...............................

Dra. R.A. Wahyu Kusmawati

 PENDATAAN ANAK TIDAK SEKOLAH (ATS)
KOTA SEMARANG TAHUN 2023

I Data Anak
1 Nama Lengkap : Lorensia Valentina Putri
2 Jenis Kelamin : Perempuan

3 Tempat, Tanggal Lahir : Semarang, 28 November 2007

4 Umur : 15
5 Nama Sekolah : SMP YPE Semarang
6 NPSN : 20328862
7 NISN : 0079916600
8 NIK : 3374156811070002
9 No KK :
10 Alamat : Jl. Mayangsari
RT/RW : 10/01
Kelurahan : Kalipancur
Kecamatan : Ngaliyan
Kota : Semarang

II Data Orangtua
1 Nama Lengkap Ayah : Agus Dwi Prasetyno

2 Tempat, Tanggal Lahir :

3 NIK :
4 No KK :
5 Alamat : Jl. Mayangsari
RT/RW : 10/01
Kelurahan : Kalipancur
Kecamatan : Ngaliyan
Kota : Semarang
6 Nama Lengkap Ibu : Sri Wahyuningsih

7 Tempat, Tanggal Lahir :

8 NIK :
9 No KK :
10 Alamat : Jl. Mayangsari
RT/RW : 10/01
Kelurahan : Kalipancur
Kecamatan : Ngaliyan
Kota : Semarang
 Kuisioner Pendataan Anak Tidak Sekolah (ATS)
Usia 5 s.d 18 Tahun
Kota Semarang Tahun 2023

*) Beri tanda centang (√ ) pada respon yang telah disediakan

**) Beri jawaban yang singkat dan jelas pada respon lisan

1 Apakah Responden masih bersekolah ?

a. Ya
b. Tidak √
(jika jawaban ya maka tidak perlu lanjut ke pertanyaan selanjutnya)
c. Lulus
meneruskan ke …...............................................

2 Alasan Responden tidak bersekolah?

a.Miskin
b.Akses tidak terjangkau
c.Kondisi bencana
d.Kondisi sosial
e.Menikah/pernah menikah
f.Bekerja √
g.Tidak punya akte
h.Anak berhadapan dengan hukum
i.Mengalami kekerasan/trauma di sekolah
j.Putus sekolah
k.Berkebutuhan khusus
l.Kondisi kesehatan
m.Lain-lain ………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
(jawaban bisa lebih dari 1 (satu))

3 Apakah Responden termasuk Anak Berkebutuhan Khusus (ABK) ?

a. Ya
- Tuna Netra (kekhususan A)
- Tuna Rungu (kekhususan B)
- Tuna Grahita Ringan (kekhususan C)
- Tuna Grahita Ringan (kekhususan C)
- Tuna Grahita Sedang (kekhususan C1)
- Tuna Daksa Ringan (kekhususan D)
- Tuna Daksa Sedang (kekhususan D1)
- Tuna Laras (kekhususan E)
- Tuna Wicara (kekhususan F)
- Hiperaktif (kekhususan H)
- Down Syndrome (kekhususan P)
- Autis (kekhususan Q)
(jawaban bisa lebih dari 1 (satu))

b. Tidak √
4 Apakah Responden berencana untuk melanjutkan sekolah?
a. Ya, melanjutkan ke jenjang…..
- SD
- SMP
- SMA
- SMK
- SLB
- MI
- MTs
- MAK
- Paket A
- Paket B √
- Paket C
- TK
- RA

b. Tidak
Berikan alasan kenapa tidak melanjutkan sekolah
……………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………….

Catatan :
…………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………….

Semarang, Desember 2023

Petugas Monitoring Kepala SMP YPE Semarang

1…...............................

2…...............................

3…...............................

Dra. R.A. Wahyu Kusmawati

 PENDATAAN ANAK TIDAK SEKOLAH (ATS)
KOTA SEMARANG TAHUN 2023

I Data Anak
1 Nama Lengkap : Brian Rafli Septa Aji
2 Jenis Kelamin : Laki -laki

3 Tempat, Tanggal Lahir : Semarang, 17 September 2007

4 Umur : 15
5 Nama Sekolah : SMP YPE Semarang
6 NPSN : 20328862
7 NISN : 0075475451
8 NIK : 3374121709070001
9 No KK :
10 Alamat : Jl. Kalialang Baru
RT/RW : 06/07
Kelurahan : Sukorejo
Kecamatan : Gunung Pati
Kota : Semarang

II Data Orangtua
1 Nama Lengkap Ayah :

2 Tempat, Tanggal Lahir :

3 NIK :
4 No KK :
5 Alamat : Jl. Kalialang Baru
RT/RW : 06/07
Kelurahan : Sukorejo
Kecamatan : Gunung Pati
Kota : Semarang
6 Nama Lengkap Ibu : Desi Setyawati

7 Tempat, Tanggal Lahir :

8 NIK :
9 No KK :
10 Alamat : Jl. Kalialang Baru
RT/RW : 06/07
Kelurahan : Sukorejo
Kecamatan : Gunung Pati
Kota : Semarang
 Kuisioner Pendataan Anak Tidak Sekolah (ATS)
Usia 5 s.d 18 Tahun
Kota Semarang Tahun 2023

*) Beri tanda centang (√ ) pada respon yang telah disediakan

**) Beri jawaban yang singkat dan jelas pada respon lisan

1 Apakah Responden masih bersekolah ?

a. Ya
b. Tidak √
(jika jawaban ya maka tidak perlu lanjut ke pertanyaan selanjutnya)
c. Lulus
meneruskan ke …...............................................

2 Alasan Responden tidak bersekolah?

a.Miskin
b.Akses tidak terjangkau
c.Kondisi bencana
d.Kondisi sosial
e.Menikah/pernah menikah
f.Bekerja √
g.Tidak punya akte
h.Anak berhadapan dengan hukum
i.Mengalami kekerasan/trauma di sekolah
j.Putus sekolah
k.Berkebutuhan khusus
l.Kondisi kesehatan
m.Lain-lain ………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
(jawaban bisa lebih dari 1 (satu))

3 Apakah Responden termasuk Anak Berkebutuhan Khusus (ABK) ?

a. Ya
- Tuna Netra (kekhususan A)
- Tuna Rungu (kekhususan B)
- Tuna Grahita Ringan (kekhususan C)
- Tuna Grahita Ringan (kekhususan C)
- Tuna Grahita Sedang (kekhususan C1)
- Tuna Daksa Ringan (kekhususan D)
- Tuna Daksa Sedang (kekhususan D1)
- Tuna Laras (kekhususan E)
- Tuna Wicara (kekhususan F)
- Hiperaktif (kekhususan H)
- Down Syndrome (kekhususan P)
- Autis (kekhususan Q)
(jawaban bisa lebih dari 1 (satu))

b. Tidak √
4 Apakah Responden berencana untuk melanjutkan sekolah?
a. Ya, melanjutkan ke jenjang…..
- SD
- SMP
- SMA
- SMK
- SLB
- MI
- MTs
- MAK
- Paket A
- Paket B √
- Paket C
- TK
- RA

b. Tidak
Berikan alasan kenapa tidak melanjutkan sekolah
……………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………….

Catatan :
…………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………….

Semarang, Desember 2023

Petugas Monitoring Kepala SMP YPE Semarang

1…...............................

2…...............................

3…...............................

Dra. R.A. Wahyu Kusmawati

 PENDATAAN ANAK TIDAK SEKOLAH (ATS)
KOTA SEMARANG TAHUN 2023

I Data Anak
1 Nama Lengkap : Ramadhani Hidayah
2 Jenis Kelamin : Laki -laki

3 Tempat, Tanggal Lahir : Semarang, 29 September 2006

4 Umur : 16
5 Nama Sekolah : SMP YPE Semarang
6 NPSN : 20328862
7 NISN : 0061598703
8 NIK : 3374152909060005
9 No KK :
10 Alamat : Jl. Mayangsari
RT/RW : 09/02
Kelurahan : Kalipancur
Kecamatan : Ngaliyan
Kota : Semarang

II Data Orangtua
1 Nama Lengkap Ayah :

2 Tempat, Tanggal Lahir :

3 NIK :
4 No KK :
5 Alamat : Jl. Mayangsari
RT/RW : 09/02
Kelurahan : Kalipancur
Kecamatan : Ngaliyan
Kota : Semarang
6 Nama Lengkap Ibu : Sumaryani

7 Tempat, Tanggal Lahir :

8 NIK :
9 No KK :
10 Alamat : Jl. Mayangsari
RT/RW : 09/02
Kelurahan : Kalipancur
Kecamatan : Ngaliyan
Kota : Semarang
 Kuisioner Pendataan Anak Tidak Sekolah (ATS)
Usia 5 s.d 18 Tahun
Kota Semarang Tahun 2023

*) Beri tanda centang (√ ) pada respon yang telah disediakan

**) Beri jawaban yang singkat dan jelas pada respon lisan

1 Apakah Responden masih bersekolah ?

a. Ya
b. Tidak √
(jika jawaban ya maka tidak perlu lanjut ke pertanyaan selanjutnya)
c. Lulus
meneruskan ke …...............................................

2 Alasan Responden tidak bersekolah?

a.Miskin
b.Akses tidak terjangkau
c.Kondisi bencana
d.Kondisi sosial
e.Menikah/pernah menikah
f.Bekerja √
g.Tidak punya akte
h.Anak berhadapan dengan hukum
i.Mengalami kekerasan/trauma di sekolah
j.Putus sekolah
k.Berkebutuhan khusus
l.Kondisi kesehatan
m.Lain-lain ………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
(jawaban bisa lebih dari 1 (satu))

3 Apakah Responden termasuk Anak Berkebutuhan Khusus (ABK) ?

a. Ya
- Tuna Netra (kekhususan A)
- Tuna Rungu (kekhususan B)
- Tuna Grahita Ringan (kekhususan C)
- Tuna Grahita Ringan (kekhususan C)
- Tuna Grahita Sedang (kekhususan C1)
- Tuna Daksa Ringan (kekhususan D)
- Tuna Daksa Sedang (kekhususan D1)
- Tuna Laras (kekhususan E)
- Tuna Wicara (kekhususan F)
- Hiperaktif (kekhususan H)
- Down Syndrome (kekhususan P)
- Autis (kekhususan Q)
(jawaban bisa lebih dari 1 (satu))

b. Tidak √
4 Apakah Responden berencana untuk melanjutkan sekolah?
a. Ya, melanjutkan ke jenjang…..
- SD
- SMP
- SMA
- SMK
- SLB
- MI
- MTs
- MAK
- Paket A
- Paket B √
- Paket C
- TK
- RA

b. Tidak
Berikan alasan kenapa tidak melanjutkan sekolah
……………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………….

Catatan :
…………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………….

Semarang, Desember 2023

Petugas Monitoring Kepala SMP YPE Semarang

1…...............................

2…...............................

3…...............................

Dra. R.A. Wahyu Kusmawati