PERATURAN DIREKTUR

RUMAH SAKIT ADVENT MANADO

NOMOR........................../2015

TENTANG

KEBIJAKAN PENCEGAHAN PENGENDALIAN INFEKSI

DIREKTUR RUMAH SAKIT ADVENT MANADO

Menimbang:
a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Rumah sakit Advent
Manado, maka diperlukan penyelenggaraan pelayanan Pencegahan
Pengendalian Infeksi yang bermutu tinggi.
b. Bahwa agar pelayanan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Rumah
Sakit advent Manado dapat terlaksana dengan baik perlu adanya kebijakan
direktur Rumah Sakit Advent Manado sebagai landasan bagi penyelenggaraan
pelayanan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi.
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan hal yang dimaksud dalam a dan b, perlu
ditetapkan dengan Keputusan Direktur Rumah Sakit Advent Manado.
Mengingat :
1. Undang Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah
Sakit.
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269/Menkes/per/III/2008 tentang
Pencegahan Pengendaliaan Infeksi
3. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
270/MENKES/III/2007 tentang Pedoman Manejerial Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi.
4. Surat Edaran Direktur Jenderal Bina Pelayanan Medik Nomor
HK.03.01/III/3744/08 tentang Pembentukan KPPI dan Tim PPIRS.
5. Keputusan Pengurus Yayasan Rumah Sakit Advent Manado Nomor
_______________tentang Struktur Organisasi Rumah Sakit Advent Manado.
6. Keputusan Pengurus Yayasan Advent Manado Nomor 218/RPY/RSAB/XII/
2013 Tentang Pengangkatan Direktur Rumah Sakit Advent Manado.
 MEMUTUSKAN:

Menetapkan: Keputusan Kebijakan pelayanan Pencegahan Pengedaliaan Infeksi di Rumah

Sakit Advent Manado
Pertama : Tujuan Pencegahan dan PengendaliaanInfeksi di Rumah Sakit Advent Manado
menurunkan risiko kejadian infeksi di rumah sakit untuk melindungi pasien,
petugas kesehatan dan pengunjung dengan memperhatikan cost effectivenes.
Kedua : Kebijakan pembentukan Komite Pencegahan Pengendalian Infeksi di lakukan
oleh Direktur sebagai atasan langsung.
Ketiga : Adapun mengenai komposisi keanggotaan, tugas, tanggung-jawab serta tata
kerja Pencegahan Pengedaliaan Infeksi sebagaimana tercantum dalam
lampiran keputusan ini.
Keempat : Segala biaya yang diperlukan untuk kegiatan Komite Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi menjadi tanggung-jawab pihak Rumah Sakit Advent
Manado
Kelima : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan. Apabila di kemudian hari
terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya.
.

Ditetapkan Oleh,

Direktur

Dr Jay Tombokan, MBA

NIK. 01131530
 Lampiran
KeputusanDirektur RS Advent Manado
Nomor :
Tanggal :

KEBIJAKAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

RUMAH SAKIT ADVENT MANADO

BAB I
KETENTUAN UMUM
1. Komite PPI adalah komite yang anggotanya terdiri dari 3 orang atau lebih, yang
ditunjuk untuk melaksanakan tugas dalam Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
2. Tim PPI adalah bagian dari komite PPI yang terdiri dari perawat PPI/IPCN, dokter
dan dari beberapa departemen lain yang berbeda untuk melaksanakan kegiatan
3. Surveilans adalah suatu proses yang dinamis, sistematis, terus menerus dalam
pengumpulan data kesehatan pada suatu populasi spesifik untuk di identifikasi,
analisis dan interpretasi yang hasilnya didesiminasikan secara berkala.
4. Kewaspadaan isolasi adalah kewaspadaan yang disusun untuk mengurangi resiko
terinfeksi penyakit menular pada petugas baik yang sudah terdiagnosa maupun yang
belum.
5. Yang dimaksud dengan Alat Pelindung Diri (APD) adalah adalah kelengkapan yang
wajib digunakan saat bekerja sesuai bahaya dan risiko kerja untuk menjaga
keselamatan pekerja itu sendiri dan orang di sekelilingnya.
6. Higiene Respirasi (Etika Batuk) adalah tata cara batuk yang baik dan benar, dengan
cara menutup hidung dan mulut dengan tissue atau lengan baju.

BAB II
MAKSUD DAN TUJUAN
1. Maksud dan tujuan kebijakan ini dibuat agar resiko infeksi kepada pasien, petugas
dam masyarakat dapat diindentifikasi dan dikelola.
2. Kebijakan ini juga bertujuan untuk cost efektifness pelaksanaan pelayanan.
3. Mengurangi dampak penyakit menular emerging atau reemerging yang dapat terjadi
di rumah sakit.
 BAB III
RUANG LINGKUP
1. Kebijakan ini berlaku untuk semua petugas yang bekerja di lingkungan rumah sakit.
2. Kebijakan ini juga berlaku untuk semua pasien yang mempercayakan pelayanan
dirumah sakit ini.

BAB IV
KEBIJAKAN UMUM

1. Pelayanan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi harus selalu berorientasi kepada

mutu dan keselamatan pasien. Semua unit pelayanan wajib memenuhi pelaksanaan
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku
sebagaimana tertulis dalam buku pedoman PPI.
2. Setiap petugas Rumah Sakit Advent Manado dalam melaksanakan tugasnya wajib
mematuhi ketentuan dalam Pencegahan dan Pengedalian Infeksi
3. Setiap petugas harus bekerja sesuai dengan standar profesi, standar prosedur
operasinal yang berlaku, etikaprofesi, dan menghormati hak pasien.
4. Komite PPI bertangung jawab langsung dalam pelaksanaan pelayanannya.
5. Untuk melaksanakan koordinasi dan evaluasi wajib dilaksanakan rapat rutin bulanan
minimal satu bulan sekali. Setiap bulan wajib membuat laporan survailans
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi.
6. Setiap karyawan mentaati pengunaan seragam kerja dan alat pelindung diri dengan
semua syarat-syarat keselamatan dan kesehatan kerja yang di atur untuk pencegahan
dan pengendaliaan infeksi di Rumah Sakit Advent Manado .
7. Semua tenaga kesehatan agar menjaga hygiene pribadi dan melaksanakan prosedur
tetap pelayanan medik dan keperwatan yang telah ditetapkan dengan baik.
8. KPPI diwajibkan menyelenggarakan pembinaan untuk mempertahankan dan
meningkatkan kompetensi bagi semua tenaga kerja
9. Setiap petugas wajib mengikuti pelatihan yang diselenggarakan sesuai program
PPIRS dalam pencegahan dan pengendaliaan di semua unit kerja.
10. Setiap kecelakan kerja akibat terpajan duh tubuh, atau bahan infeksius dalam
lingkungan rumah sakit wajib melapor kepada KPPI Rumah Sakit Advent Manado
11. Menciptakan lingkungan kerja yang higienis secara teratur, melalui monitoring
lingkungan kerja dengan biohazard yang ada dalam program lingkungan kerja KPPI.
12. Penyediaan alat pelindung diri dan keselamatan kerja pada setiap unit kerja.
13. Penempatan pekerja pada pekerjaan yang sesuai dengan kondisi kesehatan.
14. Pencegahan dan pengendalian infeksi rumah sakit merupakan tanggung jawab petugas
rumah sakit baik tenaga medis, perawat dan non medis mulai dari pimpinan sampai
pelaksana.

BAB V
KEWASPADAAN ISOLASI
Pasal 1
Kebersihan Tangan

1. Cuci tangan Rumah Sakit Advent Manado mengikuti rekomendasi CDC 2009 ( WHO
).
2. Teknik mencuci tangan yang benar menggunakan 6 langkah. Pembersihan tangan tiap
langkah di lakukan 4x gosok.
3. Setiap karyawan harus memahami dan melaksanakan lima saat mencuci tangan.
4. Menetapkan cairan antiseptik melalui uji kultur dan metode cuci tangan yang gunakan
di tetapkan komite.
5. Standar cuci tangan RSAB : Handrub berbasis cairan alkohol 20 30 detik,
Handwash 40 60 detik.
6. Handscrub menggunakan cairan clorhexidine 4% secukupnya ( 5 ml ) dengan air yang
mengalir sesuai pedoman teknis cuci tangan bedah.

Pasal 2
Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)

1. Setiap karyawan wajib menggunakan APD yang ditentukan dalam pedoman/panduan.

2. Penggunaan alat pelindung diri disesuaikan dengan resiko infeksi di tempat kerja.

Pasal 3
Peralatan Perawatan Pasien
1. Semua peralatan dan instrumen di lingkungan pasien wajib dibersihkan baik yang
digunakan ataupun yang tidak digunakan untuk menjamin kebersihan.
2. Peralatan yang dapat digunakan kembali ( reuse ) harus melalui proses
disinfeksi/sterilisasi
3. Ketentuan pemrosesan peralatan dan instrumen diatur dalam pedoman pelayanan
KPPI.

Pasal 4
Penatalaksanaan Linen
1. Penganan transport dan proses linen habis pakai di bawah pengawasan KPPI
2. Pengangkutan dan pencucian dilakukan oleh departemen loundry.
3. Penyimpanan dan distribusi linen dilakukan oleh Central Suply.

Pasal 5
Kesehatan Karyawan / Perlindungan Petugas Kesehatan
1. Dilakukan check up dan penapisan rutin bagi seluruh karyawan terhadap
kemungkinan infeksi
2. Penempatan pegawai disesuaikan dengan kondisi kesehatan karyawan.
3. Setiap karyawan yang terpajan tusuk jarum atau benda tajam wajib melaporkan ke
KPPI dan departemen terkait.
4. Pengobatan yang diberikan bagi yang terpajan sesuai prosedur rawat jalan Rumah
Sakit Advent Manado.
5. Setiap karyawan wajib menggunakan APD yang telah disiapkan oleh pihak Rumah
Sakit Advent Manado.
6. Setiap karyawan wajib mengikuti segala aturan dan ketetapan yang berlaku demi
keselamatan karyawan tersebut.
7. Setiap karyawan wajib melakukan pemeriksaan kesehatan secara rutin sebagaimana
yang dijadwalkan oleh Bagian Personalia

Pasal 6
Penempatan Pasien
1. Penempatan pasien rawat inap didasarkan pada jenis penyakit : penyakit dalam,
bedah, anak dan kebidanan.
2. Upaya pencegahan penularan dilakukan oleh setiap unit
3. Pengaturan ruangan bagi pasien yang memiliki penyakit menular diatur berdasarkan
transmisi penularannya.
4. Metode penempatan pasien dengan cara kohort atau isolasi sesuai dengan panduan
fasilitas disetiap unit.

Pasal 7
Hygiene Respirasi / Etika Batuk

1. Petugas, pasien maupun pengunjung yang terkena infeksi saluran napas wajib
menggunakan masker.
2. Etika batuk diterapkan kepada semua individu dengan gejala gangguan pada saluran
napas.

Pasal 8
Praktek Menyuntik Yang Aman
1. Memakai jarum suntik sekali pakai, ujung jarum yang tajam tidak mengarah ke
bagian tubuh.
2. Mewajibkan membuang jarum bekas ditempat yang telah disediakan.

Pasal 9
Praktek Untuk Lumbal Punksi
1. Melakukan dengan asepsis teknik oleh dokter yang kompeten dalam bidangnya.
2. Wajib menggunakan masker,glove steril dan apron pada insersi cateter atau injeksi
suatu obat kedalam area spinal/epidural.

Pasal 10
Pengendalian Lingkungan
1. Pengendaliaan kesehatan lingkungan dilakukan oleh departemen sanitasi
2. Rencana program Penyehatan Lingkungan di unit-unit tekait di Rumah Sakit Advent
Manado disusun dalam rencana kerja bertujuaan meningkatkan pelaksanaan kegiatan
penyehatan lingkungan unit- unit terkait.
3. Tugas pokok Departemen Sanitasi merujuk pada peraturan tentang Persyaratan
Kesehatan Lingkungan Rumah Sakit KEPMENKES RI No1204/MENKES/SK/X/2004.
4. Pengaturan dan pemeliharaan suhu dan kelembaban dilakukan secara rutin dan
terjadwal untuk mencegah pembusukan atau perusakan bahan makanan juga obat-
obatan.

Pasal 11
Sterilisasi
1. Sterilisasi dilakukan di Central Sterile Supply Unit ( CSSU ).
2. Setiap instrumen dan linen yang akan disteril harus dicatat pada buku pencatatan
baik pra sterilisasi dan pasca sterilisasi.
3. Setiap melakukan sterilisasidi dalam instrumen dan linen harus menggunakan
inditor dan di evaluasi oleh petugas Central Sterile Suply Unit.
4. Setiap melakukan proses sterillisasi harus membuat laporan hasil sterillisasi bahan
dan instrumen termasuk pendistribusiannya ke unit- unit yang terkait.
5. Hal- hal lain yang belum ditetapkan dalam keputusan ini dan menyangkut sterilisasi,
akan diatur kemudian oleh Ketua PPI

BAB VI
SURVEILANS
Pasal 14

1. Masing masing unit secara rutin tiap bulan wajib mengisi dan mengumpulkan
formulir surveilans kepada IPCN
2. Data surveilans dibawa ke rapat komite untuk dilaporkan kepada Direktur.
3. Melaksanakan surveilan infeksi rumah sakit: ILO, ISK, IADP, HAP, VAP
4. Data yang telah dilaporkan sebagai bahan rekomendasi untuk membuat program
KPPI.
5. Kegiatan KPPI yang dilaksanakan di Rumah Sakit Advent Manado dalam bentuk tim
antara lain : pelaksanaan surveilans infeksi, pengawalan penggunaan anti biotik dan
 disinfektan, pelaksananan kewaspadaan isolasi, serta sosialisasi tentang pencegahan
dan pengendalian infeksi ke unit unit terkait.

BAB VI
PENCEGAHAN INFEKSI ILO, IADP, ISK, PNEUMONIA-HAP DAN VAP
Pasal 15
Infeksi Luka Operasi (ILO)
1. Pencegahan infeksi luka operasi termasuk pencukuran rambut/ bulu dilakukan bila
mennggangu lapang pandang dan daerah operasi, dan dilakukan di kamar operasi.
2. Pemberian antibiotik profilaksis dianjurkan satu jam sebelum operasi.
3. Mengupayakan suhu tubuh dan gula darah normal mulai pra, intra dan post operasi
padapasien yang akan dilakukan tindakan operasi.
4. Tatalaksana pencegahan luka operasi mengikuti pedoman dan panduaan Pelayanan
bedah dan anastesi.

Pasal 16
Infeksi Aliran Darah Primer (IADP)

1. Menggunakan tehnik aseptik dengan menggunakan alat pelindung diri lengkap

2. Melakukan kebersihan tangan sebelum dan sesudah tindakan pemasangan vena dalam.
3. Menggunakan chlorhexidin 0,5% - 2% untuk preparasi kulit
4. Pemasangan dilakukan oleh tenaga kesehatan yang kompeten Pemilihan dengan lokasi
insersi yang benar

Pasal 17
ISK
1. Pemasangan kateter dilakukan pada yang sangat membutuhkan oleh tenaga kesehatan
yang kompeten.
2. Melakukan kebersihan tangan sebelum dan sesudah tindakan pemasangan kateter.
3. Tehnik insersi menggunakan prinsip aseptik
4. Mempertahankan kebersihan dan posisi kateter dengan baik.

Pasal 18
HAP danVAP
1. Pencegahan pneumonia di rumah sakit dengan upaya menjaga kebersihan lingkungan
secara umum dan secara khusus pada tata kelola udara yang baik
2. Pemantauan dini komplikasi akibat intubasi endotrakhea serta penatalaksanaannya dilakukan
selama pemasangan dan pengunaan ventilator
 BAB VII
KEJADIAAN LUAR BIASA (KLB)
Pasal 19

1. Penetapan KLB di Rumah Sakit Advent Manado melalui Tim PPIRumah Sakit Advent
Manado yang ditetapkan dengan surat keputusan direktur.
2. PenangananKLB dilakukan oleh tim PPIdan tim penangulangan kejadiaan luar biasa.
3. Upaya penanganan KLB mengikuti buku panduan penatalaksanaan KLB yang berlaku.
4. Rumah Sakit Advent Manado secara aktif mendeteksi munculnya emerging dan
reemerging diases, melibatkan dokter, perawat, dan petugas rekam medik.

BABVIII
PENGAWALAN ANTIBIOTIK DAN DISINFEKTAN
Pasal 1
1. Penggunaan disinfektan di seluruh rumah sakit diselengarakan sesuai dengan
ketetapan Direktur.
2. Pemberian antibiotik dengan menggunakan antibiotik yang rasional berdasarkan
rekomendasi KPPI dan tim PPI pengawalan antibiotik dan disinfektan.

BAB IX
PENGADAAN BAHAN DAN ALAT
Pasal 1

1. Setiap pengadaan peralatan,cairan pembersih, antiseptik,dan disinfektan dilingkungan

RS. Advent Manado harus melibatkan Tim PPI
2. Bahan atau alat medis kritis harus melalui uji kultur yang dilakukan Tim Kultur PPI

BABX
PEMELIHARAAN FISIK DAN SARANA
Pasal 1

1. Pembangunan dan renovasi di seluruh rumah sakit diselengarakan sesuai dengan

ketetapan Direktur.
 2. Setiap kegiatan pembangunan harus sepengetahuan KPPI
3. Pemberian ijin berdasarkan rekomendasi KPPI dan tim PPI
4. Pemeriksaan fisik dan sarana perlu melibatkan tim PPI dalam pemantauan terhadap
pemeriksaan secara berkala pada alat-alat yang dapat menjadi tempat berkembang
biaknya bakteri, jamur dan virus.
5. Setiap melakukan pemeliharaan baik itu perbaikan, ataupun pergantian terhadap suatu
alat atau mesin perlu dilakukan pencatatan dan pelaporan
6. Segala biaya yang diperlukan dalam rangka kegiatan pelaksanaan program penyehatan
lingkungan dibebankan pada anggaran belanja Rumah Sakit Advent Manado.

BABXII
PENGEMBANGAN DAN PENDIDIKAN
Pasal 1
1. KPPI memberikan kesempatan mendapatkan pendidikan dan pelatihan dan pertemuaan
ilmiah yang terkait dalam pelayanan infeksi rumah sakit.
2. Program pengembangan SDM yang terkait dalam pelayanan infeksi rumah sakit disusun
setiap tahun.