Standar Pelayanan Publik-Direktorat Perkapalan Dan Kepelautan

KEMENT
ERI
ANPERHUBUNGAN
DI
REKT
ORATJE
NDE
RALPERHUBUNGANL
AUT
Gd.
KaryaL
ant
ai6,
Jl
.MedanMerdekaBar
atNo.
8,J
akart
aPusat
T
elp:
(021
)38407
88(E
xt)
4045Email
:di
tkapel
@dephub.
go.
idWebsi
te:www.di
tkapel
.
dephub.
go.
i
d
KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena hanya berkat
rahmat dan karunia-Nya penyusunan Standar Operasional Prosedur Pelayanan Publik
Direktorat Perkapalan dan Kepelautan dapat diselesaikan, semoga dengan adanya
Standar Operasional Prosedur ini dapat meningkatkan fungsi pelayanan publik dari
Direktorat Perkapalan dan Kepelautan dalam melaksanakan tugas pokok dan fungsi yang
dilimpahkan dari Direktorat Jenderal Perhubungan Laut.
Penyusunan Standar Operasional Prosedur ini merupakan salah satu perwujudan
tekad kami untuk senantiasa bersungguh-sungguh mewujudkan penyelenggaraan Negara
dan pembangunan yang didasarkan pada prinsip-prinsip Good Governance, dimana
Standar Operasional Prosedur ini diperlukan sebagai acuan penyelenggaraan program
dan kegiatan pelayanan yang dilakukan oleh Direktorat Perkapalan dan Kepelautan.
Dengan telah disusunnya Standar Operasional Prosedur ini, diharapkan akan
memberikan manfaat nyata bagi semua pihak yang berkepentingan. Standar Operasional
Prosedur Pelayanan Publik ini masih jauh dari sempurna dan masukan yang konstruktif
masih sangat diperlukan untuk penyempurnaan terus menerus, sehingga dimasa depan
penyelenggaraan pelayanan Ditkapel dapat diselenggarakan lebih efektif dan efisien,
serta dapat mendorong terciptanya sistem penyelenggaraan pemerintahan dan
pembangunan yang didasarkan pada prinsip-prinsip Good Governance.
Jakarta, 21 Januari 2015

DIREKTUR PEKAPALAN DAN KEPELAUTAN
Capt. SAHATTUA P. SIMATUPANG, M.M.

PembinaTk.I (IV/b)
NIP. 19671016 199803 1 001
i
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR ....................................................................................... i

DAFTAR ISI .................................................................................................... ii
A. SUBDIT KELAIKAN KAPAL

SOP Pengurusan Pengesahan Gambar Kapal............................................... A-1
SOP Pengurusan Pengesahan Gambar Kapal Dalam Rangka Perombakan . A-1
SOP Penerbitan Sertifikat Garis Muat Dalam Negeri / Internasional .............. A-1
SOP Penerbitan Sertifikat Garis Muat Sementara Dalam Negeri /
Internasional ................................................................................................... A-2
SOP Penerbitan Surat Keterangan Perombakan Kapal ................................. A-2
SOP Persyaratan Autorisasi Garis Muat......................................................... A-2
Formulir Checklist Persyaratan Permohonan Garis Muat Kapal .................... A-3
Formulir Checklist Persyaratan Permohonan Pengesahan Gambar ............. A-3
B. SUBDIT PENGUKURAN, PENDAFTARAN DAN KEBANGSAAN KAPAL

SOP Penerbitan Surat Persetujuan Pelaksanaan/Penggantian Bendera
Indonesia ........................................................................................................ B-1
SOP Penerbitan Surat Laut / Surat Tanda Kebangsaan Kapal....................... B-1
SOP Penerbitan Surat Penetapan Tanda Panggilan Kapal(Call Sign) .......... B-1
SOP Penerbitan Dokumen Riwayat Kapal (Continuous Synopsis Record) ... B-2
SOP Penerbitan Akta ..................................................................................... B-2
SOP Penerbitan Surat Penggunaan Nama Kapal dan Persetujuan Ganti
Nama Kapal ................................................................................................... B-2
SOP Penerbitan Surat Pengesahan Daftar Ukur ........................................... B-3
Formulir Checklist Persyaratan Akta Hipotik .................................................. B-4
Formulir Checklist Persyaratan Akta Baliknama Kapal .................................. B-4
Formulir Checklist Persyaratan Penghapusan Kapal (Deletion Certificate) .... B-4
Formulir Checklist Persyaratan Ganti Nama Kapal ........................................ B-4
Formulir Checklist Persyaratan Penggunaan Bendera Kapal Lelang ............ B-5
Formulir Checklist Persyaratan Penggunaan Nama Kapal ............................ B-5
Formulir Checklist Persyaratan Surat Laut .................................................... B-5
Formulir Checklist Persyaratan Penggunaan Bendera .................................. B-5
ii
Formulir Checklist Persyaratan Penggantian Bendera .................................. B-6
Formulir Checklist Persyaratan Call Sign ....................................................... B-6
Formulir Checklist Persyaratan Dokumen Riwayat Kapal (CSR) ................... B-6
Formulir Checklist Persyaratan Halaman Tambahan .................................... B-6
Formulir Checklist Persyaratan Roya Hipotek ............................................... B-7
Formulir Checklist Persyaratan Daftar Ukur ................................................... B-7
C. SUBDIT NAUTIS, TEKNIS DAN RADIO KAPAL

SOP Penerbitan Sertifikat Keselamatan Kapal Barang .................................. C-1
SOP Penerbitan Sertifikat Keselamatan Kapal Penumpang .......................... C-1
SOP Penerbitan Sertifikat Kelaikan dan Pengawakan Kapal Ikan ................. C-1
SOP Penerbitan Sertifikat Keselamatan Kapal Kecepatan Tinggi dan Brevet
........................................................................................................................ C-2
SOP Penerbitan Sertifikat Kelayakan Kapal Pengangkut Barang Berbahaya
........................................................................................................................ C-2
SOP Penerbitan Sertifikat Pembebasan (Exemption) .................................... C-2
SOP Penerbitan Nota Dinas Pemeriksaan dan Pengujian, Serta Penerbitan
Sertifikat Keselamatan Kapal ......................................................................... C-3
SOP Penerbitan Surat Keterangan Penambahan Penumpang ..................... C-3
Formulir Checklist Permohonan Sertifikat Keselamatan Kapal (OK-1) .......... C-4
Formulir Checklist Permohonan Nota Dinas .................................................. C-4
Formulir Checklist Permohonan Nota Dinas Radio Kapal .............................. C-4
Formulir Checklist Permohonan Sertifikat Pemuatan Barang Berbahaya
(Dangerous Goods/Fitness) ........................................................................... C-4
Formulir Checklist Permohonan Sertifikat Kapal Kecepatan Tinggi (High
Speed Craft/HSC) .......................................................................................... C-5
Formulir Checklist Permohonan Sertifikat Pembebasan (Exemption) ...........
D. SUBDIT PENCEMARAN DAN MANAJEMEN KESELAMATAN KAPAL

SOP Prosedur Penerbitan dan Pengukuhan Dokumen Penyesuaian
Manajemen Keselamatan Kapal (Document of Compliance / DOC)............... D-1
SOP Prosedur Penerbitan dan Pengukuhan Sertifikat Manajemen
Keselamatan Kapal (Safety Management Certificate / SMC) ......................... D-1
SOP Penerbitan Sertifikat Nasional Pencegahan Pencemaran (SNPP)......... D-1
iii
SOP Penerbitan Sertifikat International Oil Pollution Prevention (IOPP) ........ D-2
SOP Penerbitan Sertifikat Noxious Liquid Substances (NLS)......................... D-2
SOP Penerbitan Sertifikat International Sewage Pollution Prevention (ISPP) D-2
SOP Penerbitan Sertifikat International Air Pollution Prevention (IAPP)......... D-3
SOP Penerbitan Sertifikat International Energy Efficiency Certificate (IEEC) . D-3
SOP Penerbitan Sertifikat Condition Assesment Scheme (CAS) ................... D-3
SOP Penerbitan Sertifikat Anti-Fouling System (AFS).................................... D-4
SOP Penerbitan Sertifikat Nasional Sistem Anti Teritip (AFS)........................ D-4
SOP Penerbitan Attestation Ballast Water Management (BWM).................... D-4
SOP Penerbitan Surat Pengakuan Manajemen Air Balas (BWM) .................. D-5
SOP Penerbitan Attestation Performance Standard For Protective Coatings
(PSPC) ........................................................................................................... D-5
SOP Penerbitan Attestation International on Inventory of Hazardous
Material .......................................................................................................... D-5
SOP Penerbitan Surat Pengakuan Inventaris Material Berbahaya ................ D-6
SOP Penerbitan Attestation Document of Authorization To Conduct Ship
Recycling ....................................................................................................... D-6
SOP Penerbitan Attestation Ready For Ship Recycling ................................. D-6
SOP Penerbitan Surat Pengakuan Kesiapan Penutupan .............................. D-7
SOP Penerbitan Persetujuan Perusahaan Pembersihan Tangki Kapal ......... D-7
SOP Penerbitan Persetujuan Pengangkutan Limbah Bahan Berbahaya dan
Beracun (B3) .................................................................................................. D-7
SOP Penerbitan Sertifikat Dana Jaminan Ganti Rugi (Civil Liability
Convention / CLC) dan Dana Jaminan Ganti Rugi Dari Tangki Bahan Bakar
(Civil Liability Convention For Bunker Oil) ...................................................... D-8
Formulir Checklist Persyaratan Sertifikat Nasional Pencegahan
Pencemaran Oleh Minyak (SNPP) ................................................................ D-9
Formulir Checklist Persyaratan Sertifikat Internasional Pencegahan
Pencemaran Oleh Minyak (IOPP) .................................................................. D-9
Pencemaran Oleh Bahan Cair Beracun Secara Curah (NLS) ...................... D-9
Pencemaran Oleh Kotoran (ISPP) ................................................................. D-9
iv
Persyaratan Checklist Sertifikat Internasional Pencegahan Pencemaran
Udara (IAPP) ................................................................................................. D-10
Formulir Checklist Persyaratan Sertifikat Internasional Energi Efisiensi
(IECC) ............................................................................................................ D-10
Formulir Checklist Persyaratan Sertifikat Penilaian Kondisi Kapal (CAS) ...... D-10
Formulir Checklist Persyaratan Sertifikat Dana Jaminan Ganti Rugi
Pencemaran (CLC) ........................................................................................ D-10
Formulir Checklist Persyaratan Sertifikat Dana Jaminan Ganti Rugi
Pencemaran Dari Bahan Bakar Minyak (CLC Bunker) .................................. D-11
Formulir Checklist Persyaratan Sertifikat Pengendalian Sistem Anti Teritip
(AFS) ............................................................................................................. D-11
Formulir Checklist Persyaratan Sertifikat Pencegahan Pencemaran Oleh
Barang Berbahaya dalam Bentuk Kemasan (ANNEX III) .............................. D-11
Formulir Checklist Persyaratan Penyesuaian Perusahaan (DOC) ................. D-11
Formulir Checklist Persyaratan Penyesuaian Kapal (SMC)............................ D-12
E. SUBDIT KEPELAUTAN
SOP Penerbitan Dokumen Pengawakan (Safe Manning Document) ............ E-1
SOP Penerbitan Seafarer Identity Document (SID) ....................................... E-1
SOP Penerbitan Buku Pelaut Baru / Habis Masa Berlaku / Kehilangan ......... E-1
SOP Penyijilan Awak Kapal Pada Buku Pelaut dan Pengesahan Perjanjian
Kerja Laut ...................................................................................................... E-2
SOP Rekomendasi Penggunaan Pelaut Warga Negara Asing ...................... E-2
SOP Perpanjangan Rekomendasi Penggunaan Pelaut Warga Negara Asing E-2
SOP Pengesahan Kesepakatan Kerja Bersama (Collective Bargaining
Agreement) .................................................................................................... E-3
SOP Surat Izin Usaha Perekrutan dan Penempatan Awak Kapal ................. E-3
SOP Penerbitan Sertifikat Keahlian Pelaut (Certificate of Competency)
ANT/ATT I - IV ............................................................................................... E-3
SOP Penerbitan Sertifikat Keahlian Pelaut (Certificate of Competency)
ANT/ATT - V .................................................................................................. E-4
SOP Penerbitan Penggantian Sertifikat Pengukuhan (Certificate of
Endorsement) ................................................................................................ E-4
SOP Penerbitan Penggantian Sertifikat (Duplikat) ......................................... E-4
v
SOP Penerbitan Legalisir ............................................................................... E-5
SOP Penerbitan Sertifikat Pengukuhan Warga Asing (COR) ........................ E-5
SOP Penerbitan Sertifikat Keterampilan (Certificate of Competency) ........... E-5
SOP Penerbitan Approval Lembaga Diklat .................................................... E-6
Formulir Checklist Penerbitan Dokumen Pengawakan (Safe Manning
Document) ..................................................................................................... E-7
Formulir Checklist Penerbitan Perpanjangan Dokumen Pengawakan
(Extension Safe Manning Document) ............................................................. E-7
Formulir Checklist Permohonan Layanan Kartu Identitas Pelaut ................... E-7
Formulir Checklist Permohonan Layanan Buku Pelaut .................................. E-7
Formulir Checklist Layanan Penyijilan Buku Pelaut dan Pengesahan
Perjanjian Kerja Laut ...................................................................................... E-8
Formulir Checklist Permohonan Layanan Rekomendasi Penggunaan Pelaut
Warga Negara Asing ...................................................................................... E-8
Formulir Checklist Permohonan Layanan Perpanjangan Rekomendasi
Penggunaan Pelaut Warga Negara Asing ..................................................... E-8
Formulir Checklist Permohonan Layanan Pengesahan Kesepakatan Kerja
Bersama(Collective Bargaining Agreement) .................................................. E-8
Formulir Checklist SIUPPAK .......................................................................... E-9
Formulir Checklist Permohonan Layanan Sertifikat Pelaut ............................ E-9
vi
.(0(17(5,$13(5+8%81*$1 1R 623..
',5(.725$7-(1'(5$/3(5+8%81*$1/$87
',5(.725$73(5.$3$/$1'$1.(3(/$87$1 5HYLVL
67$1'$523(5$6,21$/3526('85
3(1*8586$13(1*(6$+$1*$0%$5.$3$/ 7JO%HUODNX

Pelaksana MutuBaku Ket
Kasi
No UraianKegiatan Direktur Rancang Surveyor
Loket Kasubdit
Perkapalan Bangun Rancang
Penerima Kelaikkan Kelengkapan Waktu Output
dan dan Bangun
Dokumen Kapal
Kepelautan Pemasuka Kapal
nKapal
1 MenerimaSurat 1. SuratPermohonan
Permohonandaripemohon 2. Surat Pengantar Adpel (Untuk
sertamenyampaikan KapalBangunanBaru) Agendasuratmasuk
kepadaDirektur 3. Copy Surat Ukur (untuk Kapal
2 Mendisposisiuntuk Lama)
1harikerja Disposisi
evaluasikepadakasubdit 4. Copy Kontrak Pembangunan Kapal

(untuk Kapal Yang di bangun di
3 Disposisikepadakasi LuarNegeri)
Disposisi
5. Copy,Surat Ganti Bendera ( Untuk
4 DisposisikepadaSurveyor KapalGantiBendera)
Disposisi
6. GambarRancangBangunKapal:
5 Menelitikeabsahan a. Gambar G.A (General
dokumendanmembuat Arangsment) 1harikerja Dokumensah
laporankepadaKasi b. Gambar Safety and Fire Control
6 MemverifikasiKeabsahan Planwarna
c. Midshipsection HasilVerifikasi
dokumen
7 Menyetujuidan d. LinesPlan
menandatanganisurat/ e. BookletStability Surat
1harikerja
dokumen f. Gambar penunjang lainnya yang
8 Mendistribusikepada berkaitandengankeselamatan
Surat
pemohon

.(0(17(5,$13(5+8%81*$1 1R 623..

',5(.725$7-(1'(5$/3(5+8%81*$1/$87
',5(.725$73(5.$3$/$1'$1.(3(/$87$1 5HYLVL
67$1'$523(5$6,21$/3526('85
3(1*8586$13(1*(6$+$1*$0%$5.$3$/'$/$05$1*.$3(520%$.$1 7JO%HUODNX

Kasi
No UraianKegiatan Direktur Rancang Surveyor
Loket Kasubdit
Perkapalan Bangun Rancang
Penerima Kelaikkan Kelengkapan Waktu Output
dan dan Bangun
Dokumen Kapal
Kepelautan Pemasuka Kapal
nKapal

Permohonandaripemohon 2. CopySuratUkurLama
sertamenyampaikan Agendasuratmasuk
3. GambarRancangBangunKapal
kepadaDirektur
Lama
2 Mendisposisiuntuk 4. GambarRancangBangunKapal 1harikerja
evaluasikepadakasubdit Disposisi
Baru
3 Disposisikepadakasi 5. SuratTandaKebangsaan
Disposisi
6. GrosseAkte
4 DisposisikepadaSurveyor
Disposisi
5 Menelitikeabsahan
dokumendanmembuat 1harikerja Dokumensah
laporankepadaKasi
6 MemverifikasiKeabsahan
HasilVerifikasi
dokumen
7 Menyetujuidan
menandatanganisurat/ 1harikerja Surat
dokumen
8 Mendistribusikepada
Surat
pemohon

.(0(17(5,$13(5+8%81*$1 1R 623..
',5(.725$7-(1'(5$/3(5+8%81*$1/$87
',5(.725$73(5.$3$/$1'$1.(3(/$87$1 5HYLVL

67$1'$523(5$6,21$/3526('85
7JO%HUODNX
3(1(5%,7$16(57,),.$7*$5,608$7'$/$01(*(5,,17(51$6,21$/

Kasi
No UraianKegiatan Direktur Surveyor
Loket Kasubdit Konstruksi
Perkapalan Rancang
Penerima Kelaikkan dan Kelengkapan Waktu Output
dan Bangun
Dokumen Kapal Stabilitas
Kepelautan Kapal
Kapal
1 MenerimaSurat 1.PermohonanPemilik
Permohonandaripemohon
2.CopySertifikatGarisMuat Agendasuratmasuk
sertamenyampaikan Sementara/Permanen
kepadaDirektur
3.CopySuratPengesahanGambar
2 Mendisposisiuntuk 4.GambarGeneralArangment(GA) 1harikerja
5.Copystabilitybooklet
3 Disposisikepadakasi 6.Suratukurkapal
Disposisi
7.LaporanHasilPemeriksaandan
4 DisposisikepadaSurveyor perhitungandisertaiBerita
Disposisi
Acara,jikatelahdilaksanakan
5 Menelitikeabsahan pemeriksaandidaerahterlabih
dokumendanmembuat dahulu 1harikerja Dokumensah
laporankepadaKasi 8.GrosseAkte
HasilVerifikasi
dokumen
7 Menyetujuidan
dokumen
Surat
pemohon

A-1

.(0(17(5,$13(5+8%81*$1 1R 623..
',5(.725$7-(1'(5$/3(5+8%81*$1/$87
',5(.725$73(5.$3$/$1'$1.(3(/$87$1 5HYLVL
67$1'$523(5$6,21$/3526('85
3(1(5%,7$16(57,),.$7*$5,608$76(0(17$5$'$/$01(*(5,,17(51$6,21$/ 7JO%HUODNX

Kasi
Perkapalan Rancang
dan Bangun
Kepelautan Kapal
Kapal
1 MenerimaSurat 1.PermohonanPemilik
2.CopySuratpengesahanGambar Agendasuratmasuk
sertamenyampaikan 3.GambarGeneralArrangment
kepadaDirektur
(GA)
2 Mendisposisiuntuk 4.Copystabilitybooklet 1harikerja
5.CopySuratukurkapal
3 Disposisikepadakasi 6.LaporanHasilPemeriksaandan
Disposisi
perhitungandisertaiBeritaAcara
4 DisposisikepadaSurveyor jikatelahdilaksanakan
Disposisi
pemeriksaandidaerahterlebih
5 Menelitikeabsahan dahulu
laporankepadaKasi
HasilVerifikasi
dokumen
7 Menyetujuidan
dokumen
Surat
pemohon

.(0(17(5,$13(5+8%81*$1 1R 623..
',5(.725$7-(1'(5$/3(5+8%81*$1/$87
',5(.725$73(5.$3$/$1'$1.(3(/$87$1 5HYLVL
67$1'$523(5$6,21$/3526('85
3(1(5%,7$1685$7.(7(5$1*$13(520%$.$1.$3$/ 7JO%HUODNX

Kasi
Loket Kasubdit Rancang
Perkapalan Rancang
Penerima Kelaikkan Bangundan Kelengkapan Waktu Output
dan Bangun
Dokumen Kapal Pemasukan
Kepelautan Kapal
Kapal
Permohonandaripemohon 2. SuratUkurLama
sertamenyampaikan 3. GambarRancangBangunKapalLama Agendasuratmasuk
kepadaDirektur 4. GambarRancangBangunKapalBaru
2 Mendisposisiuntuk yangtelahdisahkan
evaluasikepadakasubdit 5. Suratketerangandarigalangan

dimanakapaldirombak
3 Disposisikepadakasi 6. DockingReporttermasukrepairlist
Disposisi
7. LaporanSurveyPemeriksaandari
4 DisposisikepadaSurveyor SurveyorRancangBangunKapal
Disposisi
DitjenHubla
5 Menelitikeabsahan 8. SuratTandaKebangsaan
dokumendanmembuat GrosseAkte 1harikerja Dokumensah
laporankepadaKasi
HasilVerifikasi
dokumen
7 Menyetujuidan
dokumen
Surat
pemohon

.(0(17(5,$13(5+8%81*$1 1R 623..
',5(.725$7-(1'(5$/3(5+8%81*$1/$87
',5(.725$73(5.$3$/$1'$1.(3(/$87$1 5HYLVL
67$1'$523(5$6,21$/3526('85
3(56<$5$7$1$8725,6$6,*$5,608$7 7JO%HUODNX

Kasi
Perkapalan Rancang
dan Bangun
Kepelautan Kapal
Kapal
1 MenerimaSurat 1.SuratPermohonan
2.Copygarismuatsementara/ Agendasuratmasuk
sertamenyampaikan permanendariklasbersangkutan
kepadaDirektur
(untukbukankapalbaru)
2 Mendisposisiuntuk 3.CopyKontrakpembangunan 1harikerja
kapal(untukkapalbaru)
3 Disposisikepadakasi 4.Suratukurkapal
Disposisi
KasiKonstruksidanStabilitasKapal
4 DisposisikepadaSurveyor
Disposisi
5 Menelitikeabsahan
laporankepadaKasi
HasilVerifikasi
dokumen
7 Menyetujuidan
dokumen
Surat
pemohon

A-2

No. : FMC-KK-01
KEMENTERIAN PERHUBUNGAN
DIREKTORAT JENDERAL PERHUBUNGAN LAUT
DIREKTORAT PERKAPALAN DAN KEPELAUTAN Revisi :0
FORMULIR CHECKLIST PERSYARATAN

PERMOHONAN GARIS MUAT KAPAL Tgl Berlaku : 02-02-2015
No Garis Muat Dalam Negeri Garis Muat Internasional
1. Surat Permohonan
Surat Permohonan
Sertifikat Sementara/Permanen
2. Surat Sementara/Permanen Dalam Negeri
Internasional
3. Sertifikat Klas
Sertifikat Klas
4. Buku Laporan Pemeriksaan

Buku Laporan Pemeriksaan
5. Surat Ukur Kapal

Surat Ukur Kapal
6. Surat Pengesahan Gambar Kapal

Surat Pengesahan Gambar Kapal

Pernyataan Pemohon :
Data-data dan dokumen yang disampaikan pemohon adalah benar sesuai dengan dokumen aslinya, apabila terdapat ketidakbenaran / pemalsuan
terhadap data dan dokumen yang disampaikan, pemohon bersedia dituntut dan diberikan sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.
No. : FMC-KK-01
KEMENTERIAN PERHUBUNGAN

PERMOHONAN GARIS MUAT KAPAL Tgl Berlaku : 02-02-2015
No Kapal Bangunan Kapal Bangunan Kapal Yang Kapal Bangunan Kapal Bangunan Lama
Baru Lama mengalami Baru dalam Rangka Sertifikasi
Dalam Negeri Ganti Bendera Perombakan/ di Luar Negeri
Perubahan
Fungsi
1 Surat Surat Surat Surat Surat Permohonan
Permohonan Permohonan Permohonan Permohonan
2 Surat Copy Surat Copy Surat Kontrak Copy

Pengantar Ukur ukur Pembanguan Surat Ukur
dari Kapal
Syahbandar
Utama/
KSOP/KUPP/
Kanpel
3 Gambar Gambar Gambar Gambar Gambar

Rencana Rencana Rencana Rencana Rencana Umum
Umum Umum Umum Lama Umum
4 Buku Buku Buku Buku Buku

Perhitungan Perhitungan Perhitungan Perhitungan Perhitungan
Stabilitas Stabilitas Stabilitas Stabilitas Stabilitas
5 Gambar Fire Gambar Fire Gambar Fire Gambar Fire Gambar Fire
Control Control & Control Control & Control & Safety
& Safety Safety Plan & Safety Safety Plan Plan
Plan Plan
Midship Midship Midship Midship Midship Section
Section Section Section Section

Construction Construction Construction Construction Construction Profile
Profile Profile Profile Profile

Lines Plan Lines Plan Lines Plan Lines Plan Lines Plan

Lay out Lay out Lay out Lay out Engine Lay out Engine
Engine Room Engine Engine Room Room
Room Room

Shell Shell Shell Shell Shell Expansion
Expansion Expansion Expansion Expansion

Piping Piping Piping Piping System Piping
System System System System
12 Gambar Gambar Gambar Gambar Gambar Wiring

Wiring Wiring Wiring Wiring Diagram
Diagram Diagram Diagram Diagram
A-3
.(0(17(5,$13(5+8%81*$1 1R 62333.
',5(.725$7-(1'(5$/3(5+8%81*$1/$87
',5(.725$73(5.$3$/$1'$1.(3(/$87$1 5HYLVL
67$1'$523(5$6,21$/3526('85
3(1(5%,7$1685$73(56(78-8$13(/$.6$1$$13(1**81$$13(1**$17,$1%(1'(5$,1'21(6,$ 7JO%HUODNX

Kasubdit Penyusun
Kasi
Direktur Pengukuran, Bahan Direktur
No UraianKegiatan Loket Pendaftaran
Perkapalan Pendaftaran Pendaftaran Jenderal
Penerinaan dan Kelengkapan Waktu Output
dan dan dan Perhubungan
Dokumen Kebangsaan
Kepelautan Kebangsaan Kebangsaan Laut
Kapal
Kapal Kapal
1 MenerimaSuratPermohonan 1.SuratPermohonan
daripemohonserta 2.BillofSaleyang Agendasurat
menyampaikankepadaDirektur dilegalisasioleh
masuk
notarisyang
2 Mendisposisiuntukevaluasi menyaksikanpenanda
1hari Disposisi
kepadakasubdit tangananBillofSale
kerja
tersebutataupejabat
3 Disposisikepadakasi pemerintahyang

berwenang
4 DisposisikepadaPenyusunBahan Disposisi
3.ProtocolofDelivery

andAcceptance
5 MenelitiKeabsahanDokumen 4.DeletionCertificate
negarabenderaasal 1hari
danmenyiapkankonsepbahan Dokumensah
kapal/Letterof kerja
suratpersetujuan
6 Menyetujuikonsepsurat/ Understandingdari
HasilVerifikasi
dokumen negarabenderaasal
1hari
7 Menandatanganisurat/dokumen 5. BuilderCertificate
kerja
6. Fotocopydokumen/ Surat
suratkapaldarinegara
8 Mendistribusikepadapemohon benderaasal
7.GambarRencana
Umum(General
Arangement)
8.IdentitasPemilik
(KTP/AD+Pengesahan
Menkumham)
10.Rekomendasidari
DitjenPerikanan
KhususuntukKapal
Ikan
.(0(17(5,$13(5+8%81*$1 1R 62333.

',5(.725$7-(1'(5$/3(5+8%81*$1/$87
',5(.725$73(5.$3$/$1'$1.(3(/$87$1 5HYLVL
67$1'$523(5$6,21$/3526('85
3(1(5%,7$1685$7/$87685$77$1'$.(%$1*6$$1.$3$/ 7JO%HUODNX


Kasubdit Penyusun
Kasi
Dokumen Kebangsaan
Kapal
Kapal Kapal
daripemohonserta 2.GrosseAkta Agendasurat
menyampaikankepadaDirektur Pendaftaran/
masuk

Baliknama
2 Mendisposisiuntukevaluasi 3.SuratUkur
kepadakasubdit 4.Penjelasan/Relaas Disposisi
1hari
3 Disposisikepadakasi kerja

4 DisposisikepadaPenyusunBahan Disposisi

5 MenelitiKeabsahanDokumen
danmenyiapkankonsepSurat Dokumensah
Laut
6 Menyetujuidanmenandatangani
HasilVerifikasi
surat/dokumen 1hari
7 Mendistribusikepadapemohon kerja
Sertifikat

.(0(17(5,$13(5+8%81*$1 1R 62333.

',5(.725$7-(1'(5$/3(5+8%81*$1/$87
',5(.725$73(5.$3$/$1'$1.(3(/$87$1 5HYLVL
67$1'$523(5$6,21$/3526('85
3(1(5%,7$1685$73(1(7$3$17$1'$3$1**,/$1.$3$/CALL SIGN 7JO%HUODNX

Kasubdit Penyusun
Kasi
Dokumen Kebangsaan
Kapal
Kapal Kapal
daripemohonserta 2.SuratUkur Agendasurat
menyampaikankepada 3.GrosseAkta
masuk
Direktur 4.LaporanPemeriksaan/
2 Mendisposisiuntukevaluasi SertifikatRadio
kepadakasubdit 5.AktaJualBeli/Surat Disposisi
Kuasa(Bilapemohon 1hari
3 Disposisikepadakasi berbedapemilik kerja

Disposisi
4 DisposisikepadaPenyusun
Bahan
danmenyiapkankonsepSurat Dokumensah
CallSign
6 Menyetujuidan
menandatanganisurat/ HasilVerifikasi
dokumen 1hari
7 Mendistribusikepada kerja
pemohon Surat
B-1
.(0(17(5,$13(5+8%81*$1 1R 62333.
',5(.725$7-(1'(5$/3(5+8%81*$1/$87
',5(.725$73(5.$3$/$1'$1.(3(/$87$1 5HYLVL
67$1'$523(5$6,21$/3526('85
3(1(5%,7$1'2.80(15,:$<$7.$3$/&65 7JO%HUODNX


Kasubdit Penyusun
Kasi
Dokumen Kebangsaan
Kapal
Kapal Kapal
1 MenerimaSurat 1.SuratPermohonan
Permohonandaripemohon 2.GrosseAkta Agendasurat
sertamenyampaikan Pendaftaran/
masuk
kepadaDirektur BaliknamaKapal
2 Mendisposisiuntuk 3.SuratIjinPerusahaan
1hari Disposisi
evaluasikepadakasubdit AngkutanLaut
kerja
(SIUPAL)danatau
3 Disposisikepadakasi SuratIjinOperasi

AngkutanLautKhusus Disposisi
4 DisposisikepadaPenyusun (SIOPSUS)
Bahan
4.DokumenPenyesuaian
5 MenelitiKeabsahan Manajemen
Keselamatan(DOC) 1hari
Dokumendanmenyiapkan Dokumensah
5.SertifikatManajemen kerja
konsep
6 Menyetujuidan Keselamatan(SMC)
menandatanganisurat/ 6.SertifikatKeamanan HasilVerifikasi
dokumenCSR KapalInternasional
7 Mendistribusikepada (ISSC)
pemohon 7.SertifikatSertifikat
Klas 1hari
8.SuratTanda kerja
KebangsaanKapal Sertifikat
9.DaftarIsiantentang
InformasiRiwayat
Kapal

.(0(17(5,$13(5+8%81*$1

1R 62333.
',5(.725$7-(1'(5$/3(5+8%81*$1/$87
',5(.725$73(5.$3$/$1'$1.(3(/$87$1 5HYLVL
67$1'$523(5$6,21$/3526('85
3(1(5%,7$1$.7$ 7JO%HUODNX

Kasubdit Penyusun
Kasi
Dokumen Kebangsaan
Kapal
Kapal Kapal
daripemohonserta 2.SuratUkur Agendasurat
menyampaikankepada 3.BuktiKepemilikan
masuk
Direktur 4.IdentitasPemilik:
2 Mendisposisiuntukevaluasi a.KTP untuk
1hari Disposisi
kepadakasubdit Perseorangan
kerja
b.Akta Pendirian
3 Disposisikepadakasi Perusahaan dan

Pengesahan dari Disposisi
4 DisposisikepadaPenyusun Menkumham
Bahan
5.Surat Kuasa jika
5 MenelitiKeabsahanDokumen dikuasakan beserta 1hari
fotocopy KTP pemberi Dokumensah
danmenyiapkankonsepakta kerja
6 Menyetujuidan kuasa dan penerima
menandatanganisurat/ kuasa. HasilVerifikasi
dokumen 6.NPWP 1hari
7 Mendistribusikepada kerja
Akta
pemohon

.(0(17(5,$13(5+8%81*$1 1R 62333.

',5(.725$7-(1'(5$/3(5+8%81*$1/$87

',5(.725$73(5.$3$/$1'$1.(3(/$87$1 5HYLVL

67$1'$523(5$6,21$/3526('85
3(1(5%,7$1685$73(1**81$$11$0$.$3$/'$13(56(78-8$1*$17,1$0$.$3$/ 7JO%HUODNX

Kasubdit Penyusun
Kasi
Dokumen Kebangsaan
Kapal
Kapal Kapal
1 MenerimaSuratPermohonan 1. SuratPermohonan
daripemohonserta
2. SuratUkur Agendasurat
menyampaikankepada
3. GrosseAkta masuk
Direktur
Pendaftaran/
2 Mendisposisiuntukevaluasi Baliknama 1hari
kepadakasubdit Disposisi
kerja
3 Disposisikepadakasi

4 DisposisikepadaPenyusun Disposisi
Bahan
1hari
danmenyiapkankonsepsurat Dokumensah
kerja
gantinama
6 Menyetujuidan
menandatanganisurat/ HasilVerifikasi
dokumen
7 Mendistribusikepada 1hari
pemohon kerja Surat

Surat
B-2
.(0(17(5,$13(5+8%81*$1 1R 62333.
',5(.725$7-(1'(5$/3(5+8%81*$1/$87
',5(.725$73(5.$3$/$1'$1.(3(/$87$1 5HYLVL
67$1'$523(5$6,21$/3526('85
3(1(5%,7$1685$73(1*(6$+$1'$)7$58.85 7JO%HUODNX

Kasubdit
Direktur Pengukuran, Direktur
No UraianKegiatan Loket Kasi
Perkapalan Pendaftaran AhliUkur Jenderal
Penerinaan Pengukuran Kelengkapan Waktu Output
dan dan Kapal Perhubungan
Dokumen Kapal
Kepelautan Kebangsaan Laut
Kapal
1 MenerimaSuratPermohonan 1. SuratPengantardari
dariKSOPyangmelakukan Syahbandar Agendasurat
Pengukuran 2. DaftarUkurdengan
masuk
lampirandokumenyang
disyaratkan 1hari
2 Mendisposisiuntukevaluasi a.SuratKeterangan kerja
kepadakasubdit Tukang/Keterangan Disposisi
HakMilik/Builder
3 Disposisikepadakasi Certificate

b.Persetujuanganti
4 DisposisikepadaAhliUkur Bendera/ 1hari
c. PenggunaanBendera Dokumensah
Kapal kerja
3. SuratKuasa
5 MenelitiDaftarUkur 4. BillofSale
keabsahandokumen,dan 5. DeletionCertificate HasilVerifikasi
membuatlaporankepadaKasi 6. ProtocolofDeliveryand
6 MemverifikasiKeabsahan Acceptance
7. KontrakPembangunan Surat
dokumen
Kapal
7 Menandatanganisurat/ 8. Invoice
dokumen 9. BeritaAcara
Surat
Penggunaan/Ganti 1hari
Bendera kerja
pemohon 10. PersetujuanNamaKapal/
GantiNamaKapal
11. ModelA SuratdanDaftar
12. GambarKapal Ukuryangdi
13. PengesahanGambar sahkan
Kapal
14. FotoCopySuratUkur
Sementara

B-3
KEMENTERIAN PERHUBUNGAN No. : FMC-PPK-01 KEMENTERIAN PERHUBUNGAN No. : FMC-PPK-02
DIREKTORAT JENDERAL PERHUBUNGAN LAUT DIREKTORAT JENDERAL PERHUBUNGAN LAUT
DIREKTORAT PERKAPALAN DAN KEPELAUTAN Revisi :0 DIREKTORAT PERKAPALAN DAN KEPELAUTAN Revisi :0
FORMULIR CHECKLIST PERSYARATAN FORMULIR CHECKLIST PERSYARATAN
AKTA HIPOTIK Tgl Berlaku : 02-02-2015 AKTA BALIKNAMA KAPAL Tgl Berlaku : 02-02-2015
Nama Kapal : ...................................................................................................................................... Nama Kapal : ......................................................................................................................................

Pemilik : ...................................................................................................................................... Pemilik : ......................................................................................................................................
Tgl/Nomor Surat : ...................................................................................................................................... Tgl/Nomor Surat : ......................................................................................................................................
Contact Person : ...................................................................................................................................... Contact Person : ......................................................................................................................................
Nomor HP CP : ...................................................................................................................................... Nomor HP CP : ......................................................................................................................................
NPWP : ...................................................................................................................................... NPWP : ......................................................................................................................................
1. Surat Permohonan dari Pemilik

1. Permohonan Dari Kreditur Dengan Mencantumkan Nilai Hipotek Yang Dibebankan
2. Foto Copy Surat Ukur
2. Asli Grosse Akta Pendaftaran Kapal atau Grosse Akta Balik Nama Kapal
3. Grosse Akta Pendaftaran Kapal/Balik Nama Kapal
3. Perjanjian Kredit 4. Bukti Pengalihan Hak Milik, dapat berupa :
4. Legalitas terhadap : a. Akta Jual Beli dibuat di Hadapan Notaris;
a. Kreditur :
b. Akta Hibah dibuat di Hadapan Notaris;
- Foto Copy KTP
c. Penetapan Waris;
- Surat Keputusan Pengangkatan
d. Penetapan Pengadilan Negeri atau Putusan Pengadilan Yang Mempunyai Kekuatan Hukum
- Surat Kuasa Direksi
Tetap; atau
b. Debitur :
e. Risalah lelang.
- Foto Copy KTP
- Anggaran Dasar Perusahaan 5. Identitas Pemilik :
a. KTP untuk Perseorangan;
5. Akta Kuasa Memegang Hipotek Jika Pemasangan Hipotek Dikuasakan Kreditur /
b. Akta Pendirian Perusahaan dan Pengesahan Dari Menteri Hukum dan HAM untuk Badan
Penerima Hipotek H k I d i
Hukum Indonesia

6. Surat Kuasa Jika Dikuasakan, Beserta Foto Copy KTP Pemberi Kuasa dan Penerima Kuasa

Pernyataan Pemohon : Pernyataan Pemohon :
Data-data dan dokumen yang disampaikan pemohon adalah benar sesuai dengan dokumen aslinya, apabila terdapat ketidakbenaran / pemalsuan Data-data dan dokumen yang disampaikan pemohon adalah benar sesuai dengan dokumen aslinya, apabila terdapat ketidakbenaran / pemalsuan
terhadap data dan dokumen yang disampaikan, pemohon bersedia dituntut dan diberikan sanksi sesuai ketentuan yang berlaku. terhadap data dan dokumen yang disampaikan, pemohon bersedia dituntut dan diberikan sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.

PENGHAPUSAN KAPAL (DELETION) Tgl Berlaku : 02-02-2015 GANTI NAMA KAPAL Tgl Berlaku : 02-02-2015

Pemilik : ...................................................................................................................................... Pemilik : ......................................................................................................................................
NPWP : ...................................................................................................................................... NPWP : ......................................................................................................................................


2. Asli Grosse Akta Pendaftaran / Baliknama Kapal 1. Surat Permohonan dari Pemilik
3. Asli Surat Laut 2. Surat Kuasa Jika Dikuasakan Beserta Foto Copy KTP Pemberi Kuasa dan Penerima Kuasa
4. Asli Surat Ukur 3. Surat Ukur

4. Grosse Akta Pendaftaran Kapal / Baliknama Kapal
5. Akta Jual Beli / Surat Kuasa (bila pemohon bukan Pemilik yang tercantum dalam Grosse
Akta Kapal)


B-4
PENGGUNAAN BENDERA KAPAL LELANG Tgl Berlaku : 02-02-2015 PENGGUNAAN NAMA KAPAL Tgl Berlaku : 02-02-2015

Pemilik : ...................................................................................................................................... Pemilik : ......................................................................................................................................
NPWP : ...................................................................................................................................... NPWP : ......................................................................................................................................
1. Surat Permohonan dari Pemilik 1. Surat Permohonan dari Pemilik

2. Surat Kuasa Jika Dikuasakan Beserta Foto Copy KTP Pemberi Kuasa dan Penerima Kuasa 2. Surat Kuasa Jika Dikuasakan Beserta Foto Copy KTP Pemberi Kuasa dan Penerima Kuasa
3. Risalah Lelang 3. Kontrak Pembangunan / MOU
4. Akta Jual Beli Kapal (jika ada) 4. Identitas Pemilik (Anggaran Dasar / KTP)
5. Identitas Pemilik (KTP/Anggaran Dasar + Pengesahan Menteri Hukum dan HAM RI)


SURAT LAUT Tgl Berlaku : 02-02-2015 PENGGUNAAN BENDERA Tgl Berlaku : 02-02-2015

Pemilik : ...................................................................................................................................... Pemilik : ......................................................................................................................................
NPWP : ...................................................................................................................................... NPWP : ......................................................................................................................................


2. Surat Kuasa Jika Dikuasakan Beserta Foto Copy KTP Pemberi Kuasa dan Penerima Kuasa 2. Surat Kuasa Jika Dikuasakan Beserta Foto Copy KTP Pemberi Kuasa dan Penerima Kuasa
3. Surat Ukur 3. Kontrak Pembangunan Kapal
4. Grosse Akta Pendaftaran / Baliknama Kapal 4. Berita Acara Serah Terima Kapal
5. Surat Laut Lama / Surat Laut Sementara 5. Builder Certificate
6. Relaas / Surat Keterangan dari Pemilik Kapal Mengenai Data dan Penggunaan Kapal 6. Gambar-Gambar Rancang Bangun Kapal Yang Telah Disahkan
7. Rekomendasi dari Ditjen Perikanan Tangkap Khusus Kapal Penangkap Ikan
8. Identitas Pemilik (KTP / Anggaran Dasar)


B-5
KEMENTERIAN PERHUBUNGAN No. : FMC-KKP-09 KEMENTERIAN PERHUBUNGAN No. : FMC-PPK-10
PENGGANTIAN BENDERA Tgl Berlaku : 02-02-2015 CALL SIGN Tgl Berlaku : 02-02-2015

Pemilik : ...................................................................................................................................... Pemilik : ......................................................................................................................................
NPWP :...................................................................................................................................... NPWP : ......................................................................................................................................
2. Surat Kuasa Jika Dikuasakan Beserta Foto Copy KTP Pemberi Kuasa dan Penerima Kuasa 2. Surat Ukur
3. Memorandum of Agreement 3. Grosse Akta Pendaftaran / Baliknama Kapal
4. Bill of Sale Yang Dilegalisasi Oleh Notaris Yang Menyaksikan Penanda Tanganan Bill of Sale 4. Laporan Pemeriksaan Radio / Sertifikat Radio
Tersebut atau Pejabat Pemerintah Yang Berwenang 5. Akta Jual Beli / Surat Kuasa (bila Pemohon berbeda Pemilik)

5. Protocol of Delivery And Acceptance
6. Letter of Undertaking dari Negara Bendera Asal Kapal
7. Deletion Certificate dari Negara Bendera Asal Kapal

8. Builder Certificate

9. Foto Copy Dokumen / Surat Kapal dari Negara Bendera Asal

10. Gambar Rencana Umum (General Arrangement)
11. Identitas Pemilik (KTP / Anggaran Dasar + Pengesahan Dari Menteri Hukum dan HAM RI)
12. Rekomendasi Dari Ditjen Perikanan Khusus Untuk Kapal Ikan



DOKUMEN RIWAYAT KAPAL (CSR) Tgl Berlaku : 02-02-2015 HALAMAN TAMBAHAN Tgl Berlaku : 02-02-2015

Pemilik : ...................................................................................................................................... Pemilik : ......................................................................................................................................
NPWP : ...................................................................................................................................... NPWP : ......................................................................................................................................
2. Surat Kuasa Jika Dikuasakan Beserta Foto Copy KTP Pemberi Kuasa dan Penerima Kuasa 2. Grosse Akta Pendaftaran / Baliknama Kapal
3. Grosse Akta Pendaftaran / Baliknama Kapal 3. Dokumen Yang Berisikan Perubahan :

4. Surat Izin Usaha Perusahaan Angkutan Laut (SIUPAL) atau Surat Izin Operasi Angkatan Laut a. Surat Ukur Untuk Perubahan Nama Kapal, Ukuran dan/atau Tonase Kapal; atau
Kh (SIOPSUS)
5. Dokumen Penyesuaian Manajemen Keselamatan (DOC) b. Surat Keterangan Penggantian Mesin dari Syahbandar atau Sertifikat Klas Untuk Perubahan
Mesin Induk
6. Sertifikat Manajemen Keselamatan (SMC)
c. Akta Perubahan Anggaran Dasar Yang Telah Mendapatkan Pengesahan Dari Pejabat Yang
7. Sertifikat Keamanan Kapal Internasional (ISSC) Berwenang Untuk Perubahan Nama; atau Domisili Perusahaan; atau
8. Sertifikat - Sertifikat Klas d. Sertifikat Keselamatan Untuk Perubahan Kategori Kapal
9. Surat Tanda Kebangsaan Kapal
10. Daftar Isian Tentang Informasi Kapal


B-6
KEMENTERIAN PERHUBUNGAN No. : FMC-PPK-13
ROYA HIPOTEK Tgl Berlaku : 02-02-2015
Nama Kapal : ......................................................................................................................................

Pemilik : ......................................................................................................................................
Tgl/Nomor Surat : ......................................................................................................................................
Contact Person : ......................................................................................................................................
Nomor HP CP : ......................................................................................................................................
NPWP : ......................................................................................................................................
1. Surat Permohonan Roya Dari Bank

2. Asli Akta Hipotek Kapal
KEMENTERIAN PERHUBUNGAN No. : FMC-PPK-14

DAFTAR UKUR Tgl Berlaku : 02-02-2015
DALAM NEGERI INTERNASIONAL
KB GB P. Bend GN PB PU E.PK
Nama Kapal : ........................................................

Nomor DU : ........................................................
Sudah digunakan Belum digunakan
Klarifikasi Nama Kapal

2. Surat Keterangan Tukang/Galangan/Keterangan Hak Milik/Builder Certificate
3. Persetujuan Ganti Bendera/Penggunaan Bendera
4. Bill of Sale
5. Deletion Certificate
6. Protocol of Delivery/Berita Acara Serah Terima Kapal
7. Kontrak Pembangunan
8. Berita Acara Ganti Bendera
9. Persetujuan Ganti Nama
10. Gambar Rancang Bangun Kapal
11. Sketsa Gambar Kapal
Nomor IMO
Nama Kapal
Tahun Pembangunan
KETERANGAN
KB : Kapal Baru GB : Kapal Ganti Bendera
GN : Kapal Ganti Nama PB : Kapal Perubahan Bangunan
P. Bend : Penggunaan Bendera E. PK : Eks. Pas Kecil
PU : Peninjauan Ukuran

FORM
B-7
.(0(17(5,$13(5+8%81*$1 1R 623175
',5(.725$7-(1'(5$/3(5+8%81*$1/$87
',5(.725$73(5.$3$/$1'$1.(3(/$87$1 5HYLVL
67$1'$523(5$6,21$/3526('85
3(1(5%,7$16(57,),.$7.(6(/$0$7$1.$3$/%$5$1* 7JO%HUODNX

Pelaksana MutuBaku
Kasubdit
No UraianKegiatan Direktur Kasi Direktur
Loket Pengadmi Nautis,
Perkapalan Sertifikasi Marine Jenderal Ket
Penerima nistrasi Teknis Kelengkapan Waktu Output
dan Keselama Inspector Perhubun
Dokumen Umum danRadio
Kepelautan tanKapal ganLaut
Kapal
daripemohonserta 2. Sertifikat Agenda
menyampaikankepada Keselamatan
suratmasuk
Direktur Sebelumnya (SCC,
2 Mendisposisiuntukevaluasi SEC,SRC)
kepadakasubdit 3. SuratUkurTetap Disposisi
4. Surat Laut / Pas 1harikerja
3 Pencatandandistrusisurat Besar/GrosseAkta
sesuaidisposisi Surat
5. Laporan
4 Disposisikepadakasi Pemeriksaan

a. Docking /
5 DisposisikepadaMarine Pengeringan / Disposisi
Inspector Bulider
Certificate
6 Menelitikeabsahandokumen
b. Konstruksi Dokumen
danmembuatlaporankepada 1harikerja
c. Perlengkapan sah
Kasi
d. Radio
7 MemverifikasiKeabsahan Hasil
6. Sertifikat Garis
dokumen Verifikasi
Muat
8 Menyetujuidan
7. Rekomendasi
menandatanganisurat/ Surat
Pengesahan
dokumen
Gambar
9 MenerimaSlipSetoranPNBP 8. Kapal Klas
PUP 1harikerja SlipSetoran
(Sertifikat
10 Memberikannomorsurat Lambung, Mesin,
LoadLine) Surat

pemohon Surat

.(0(17(5,$13(5+8%81*$1 1R 623175

',5(.725$7-(1'(5$/3(5+8%81*$1/$87
',5(.725$73(5.$3$/$1'$1.(3(/$87$1 5HYLVL
67$1'$523(5$6,21$/3526('85
3(1(5%,7$16(57,),.$7.(6(/$0$7$1.$3$/3(1803$1* 7JO%HUODNX

Pelaksana MutuBaku
Kasubdit
Kapal
menyampaikankepadaDirektur Keselamatan Kapal
suratmasuk
Penumpang
2 Mendisposisiuntukevaluasi Sebelumnya
5. Laporan

a. Docking /
inspector Bulider
Certificate
c. Perlengkapan sah
Kasi
d. Radio
6. Sertifikat Garis
dokumen Verifikasi
Muat
8 Menyetujuidan
7. Rekomendasi
Pengesahan
dokumen
Gambar
9 MenerimaSlipSetoranPNBP 8. Kapal Klas
(Sertifikat
LoadLine) Surat

11 Mendistribusikepadapemohon
Surat

.(0(17(5,$13(5+8%81*$1 1R 623175

',5(.725$7-(1'(5$/3(5+8%81*$1/$87
',5(.725$73(5.$3$/$1'$1.(3(/$87$1 5HYLVL
67$1'$523(5$6,21$/3526('85
3(1(5%,7$16(57,),.$7.(/$,.$1'$13(1*$:$.$1.$3$/,.$1 7JO%HUODNX

Pelaksana MutuBaku
Kasubdit
Kapal
daripemohonserta 2. Sertifikat Kelaikan Agenda
menyampaikankepadaDirektur dan Pengawakan
suratmasuk
Kapal Penangkap
2 Mendisposisiuntukevaluasi IkanSebelumnya
5. Laporan

a. Docking /
Inspector Bulider
Certificate
c. Perlengkapan sah
Kasi
d. Radio
6. Sertifikat Garis
dokumen Verifikasi
Muat
7. Rekomendasi Surat
sertifikat
Pengesahan
9 MenerimaSlipSetoranPNBP Gambar
PUP 8. Kapal Klas 1harikerja SlipSetoran
(Sertifikat
Surat
LoadLine)
Surat

C-1

.(0(17(5,$13(5+8%81*$1 1R 623175
',5(.725$7-(1'(5$/3(5+8%81*$1/$87
',5(.725$73(5.$3$/$1'$1.(3(/$87$1 5HYLVL
67$1'$523(5$6,21$/3526('85
3(1(5%,7$16(57,),.$7.(6(/$0$7$1.$3$/.(&(3$7$17,1**,'$1%5(9(7 7JO%HUODNX

Pelaksana MutuBaku
Kasubdit
Kapal
suratmasuk
Kecepatan Tinggi
2 Mendisposisiuntukevaluasi Sebelumnya
5. Laporan

a. Docking /
Inspector Bulider
Certificate
c. Perlengkapan sah
Kasi
d. Radio
6. Sertifikat Garis
dokumen Verifikasi
Muat
8 Menyetujuidan
7. Rekomendasi Surat
menandatanganisertifikat
Pengesahan
9 MenerimaSlipSetoranPNBP Gambar
PUP 8. Kapal Klas 1harikerja SlipSetoran
(Sertifikat
Surat
LoadLine)
Surat

KEMENTERIAN PERHUBUNGAN No. : SOP-NTR-05
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
PENERBITAN SERTIFIKAT KELAYAKAN KAPAL PENGANGKUT BARANG BERBAHAYA Tgl Berlaku : 02-02-2015
Pelaksana Mutu Baku Ket

Kasubdit
No Uraian Kegiatan Direktur Kasi Direktur
Perkapalan Sertikasi Marine Jenderal
Dokumen Umum dan Radio
Kepelautan tan Kapal gan Laut
Kapal
1 Menerima Surat Permohonan 1. Surat Permohonan
dari pemohon serta 2. Sertikat Agenda
menyampaikan kepada Keselamatan surat masuk
Direktur Konstruksi dan
2 Mendisposisi untuk evaluasi Perlengkapan
kepada kasubdit 3. Sertikat Kelayakan Disposisi
Pengangkut Barang 1 hari kerja
3 Pencatan dan distrusi surat Berbahaya
sesuai disposisi Surat
Sebelumnya
4 Disposisi kepada kasi 4. Surat Ukur Tetap
5. Surat Laut / Pas
5 Disposisi kepada Marine Besar / Grosse Akta Disposisi
Inspector 6. Laporan
Pemeriksaan
6 Meneliti keabsahan dokumen
a. Docking / Dokumen
dan membuat laporan kepada 1 hari kerja
Pengeringan / sah
Kasi
Bulider
7 Memverikasi Keabsahan Hasil
Certicate
dokumen Verikasi
b. Pemeriksaan
8 Menyetujui dan
Barang Surat
menandatangani surat
Berbahaya
9 Menerima Slip Setoran PNBP 7. Kapal Klas
PUP (Sertikat Slip Setoran
Lambung, Mesin, 1 hari kerja
10 Memberikan nomor surat Load Surat
Line)Rekomendasi
11 Mendistribusi kepada Pengesahan
pemohon Gambar
8. Jenis dan daftar Surat
muatan yang
diangkut
.(0(17(5,$13(5+8%81*$1 1R 623175

',5(.725$7-(1'(5$/3(5+8%81*$1/$87
',5(.725$73(5.$3$/$1'$1.(3(/$87$1 5HYLVL
67$1'$523(5$6,21$/3526('85
3(1(5%,7$16(57,),.$73(0%(%$6$1EXEMPTION 7JO%HUODNX

Kasubdit
Perkapalan Sertifikasi Marine Jenderal
Kapal
menyampaikankepadaDirektur Pembebasan
suratmasuk
Sebelumnya/Sertifi
2 Mendisposisiuntukevaluasi katKonstruksi
kepadakasubdit /Perlengkapan/ Disposisi
Radio 1harikerja
3 Pencatandandistrusisurat 3. SuratUkur
4. SuratLaut/Pas
4 Disposisikepadakasi Besar/GrosseAkta

5 DisposisikepadaMarine Disposisi
Inspector
Dokumen
sah
Kasi

dokumen Verifikasi
8 Menyetujuidan
Surat
menandatanganisurat
9 MenerimaSlipSetoranPNBP
10 Memberikannomorsurat
Surat
Surat

C-2

.(0(17(5,$13(5+8%81*$1 1R 623175
',5(.725$7-(1'(5$/3(5+8%81*$1/$87
',5(.725$73(5.$3$/$1'$1.(3(/$87$1 5HYLVL
67$1'$523(5$6,21$/3526('85
3(1(5%,7$1127$',1$63(0(5,.6$$1'$13(1*8-,$1 7JO%HUODNX
6(57$3(1(5%,7$16(57,),.$7.(6(/$0$7$1.$3$/

Kasubdit
Kapal
menyampaikankepadaDirektur Keselamatan
suratmasuk
Sebekumnya(SCC,
2 Mendisposisiuntukevaluasi SEC,SRC)
kepadakasubdit 3. SuratUkur Disposisi
4. SertifikatKlas 1harikerja
3 Pencatandandistrusisurat (Sertifikat
Lambung,Mesin,
4 Disposisikepadakasi LoadLine)

5 DisposisikepadaMarine Disposisi
Inspector
Dokumen
sah
Kasi

dokumen Verifikasi
8 Menyetujuidan
Surat
menandatanganisurat
Surat
Surat

.(0(17(5,$13(5+8%81*$1 1R 623175
',5(.725$7-(1'(5$/3(5+8%81*$1/$87
',5(.725$73(5.$3$/$1'$1.(3(/$87$1 5HYLVL
67$1'$523(5$6,21$/3526('85
3(1(5%,7$1685$7.(7(5$1*$13(1$0%$+$13(1803$1* 7JO%HUODNX

Kasubdit
Kapal
suratmasuk
Penumpang
2 Mendisposisiuntukevaluasi 3. SuratUkurTetap
kepadakasubdit 4. Sertifikat Klas Disposisi
(Lambung, Mesin, 1harikerja
3 Pencatandandistrusisurat LoadLine)
5. Perhitungan Luas
4 Disposisikepadakasi Ruang Akomodasi

Penumpang
5 DisposisikepadaMarine 6. Hasil Perhitungan Disposisi
Inspector StabilitasKapal

Dokumen
sah
Kasi

dokumen Verifikasi
8 Menyetujuidan
Surat
menandatanganisurat
Surat
Surat
C-3
KEMENTERIAN PERHUBUNGAN No. : FMC-NTR-01 KEMENTERIAN PERHUBUNGAN No. : FMC-NTR-02
FORMULIR CHECKLIST PERMOHONAN FORMULIR CHECKLIST PERMOHONAN
SERTIFIKAT KESELAMATAN KAPAL (OK-1) Tgl Berlaku : 02-02-2015 NOTA DINAS Tgl Berlaku : 02-02-2015
Nama Kapal : ............................................................................................................................. Nama Kapal : .............................................................................................................................

Pemilik Kapal : ............................................................................................................................. Pemilik Kapal : .............................................................................................................................
1. Surat Permohonan 1. Surat Permohonan

2. Sertifikat Keselamatan Kapal Sementara 2. Sertifikat Keselamatan Kapal
3. Sertifikat Garis Muat Kapal 3. Sertifikat Klasifikasi Kapal
4. Sertifikat Klasifikasi Kapal 4. Sertifikat Lambung Timbul Kapal
5. Surat Pernyataan / Kapal (non Klas) 5. Surat Ukur Kapal
6. Surat Ukur Kapal (tetap) 6. Surat Laut / Gross Akte Kapal
7. Surat Laut / Gross Akte Kapal (tetap) 7. Pemeriksaan oleh Marine Inspector :
Dari Syahbandar / KSOP Kelas ( ......) ....................................
8. Rekomendasi Pengesahan Gambar
9. Nota Dinas Penggunaan / Penggantian Bendera / Ganti Nama / Perombakan Kapal
10. Sertifikat Pembangunan Kapal (Builder Sertificate)
11. Berita Acara Pemeriksaan (BAP) Kapal
12. Laporan Pemeriksaan :
a. Laporan Pemeriksaan Konstruksi Kapal
b. Laporan Pemeriksaan Perlengkapan Kapal
c. Laporan Pemeriksaan Radio Kapal
d. Laporan Pemeriksaan Docking Kapal
e. Laporan Pemeriksaan Fitness Kapal
13. Pemeriksaan Terakhir di : .........................................................................

Tanggal : .........................................................................
Jakarta, ........................................
Jakarta, ........................................
Pemohon Petugas
Pemohon Petugas
....................................... .....................................
....................................... .....................................

KEMENTERIAN PERHUBUNGAN No. : FMC-NTR-03 KEMENTERIAN PERHUBUNGAN No. : FMC-NTR-04

FORMULIR CHECKLIST PERMOHONAN
Tgl Berlaku : 02-02-2015 SERTIFIKAT PEMUATAN BARANG BERBAHAYA Tgl Berlaku : 02-02-2015
NOTA DINAS RADIO KAPAL
(DANGEROUS GOODS/FITNESS)
Nama Kapal : .............................................................................................................................

Pemilik Kapal : .............................................................................................................................
Nama Kapal : .............................................................................................................................
Pemilik Kapal : .............................................................................................................................
1. Surat Permohonan
2. Sertifikat Dangerous Goods / Fitness
1. Surat Permohonan
3. Sertifikat Keselamatan Kapal
4. Sertifikat Klasifikasi Kapal
5. Sertifikat Lambung Timbul Kapal
6. Surat Ukur Kapal
5. Surat Ukur Kapal
7. Surat Laut / Grosss Akte Kapal
6. Surat Laut / Grosse Akte Kapal
8. Laporan Pemeriksaan Dangerous Goods / Fitness
7. Surat Izin Komunikasi Radio (SIKR) Kapal
9. Pemeriksaan Oleh Marine Inspector
8. Pemeriksaan oleh Marine Inspector Dari Syahbandar / KSOP Kelas (......) : .............................................................
Dari Syahbandar / KSOP Kelas : (..) .
Jakarta, ........................................
Jakarta, ........................................
Pemohon Petugas
Pemohon Petugas
....................................... .....................................
....................................... .....................................

C-4
KEMENTERIAN PERHUBUNGAN No. : FMC-NTR-05
SERTIFIKAT KAPAL KECEPATAN TINGGI Tgl Berlaku : 02-02-2015
(HIGH SPEED CRAFT/HSC)
Nama Kapal : .............................................................................................................................

Pemilik Kapal : .............................................................................................................................
1. Surat Permohonan
2. Sertifikat High Speed Craft (HSC)
3. Sertifikat Brevet A & B
6. Surat Pernyataan / Keterangan (Kapal Non Klas)
7. Surat Ukur Kapal
8. Laporan Pemeriksaan Dangerous Goods / Fitness
9. Pemeriksaan Oleh Marine Inspector
Dari Syahbandar / KSOP Kelas (......) : .............................................................
Jakarta, ........................................
Pemohon Petugas
....................................... .....................................
KEMENTERIAN PERHUBUNGAN No. : FMC-NTR-06

SERTIFIKAT PEMBEBASAN (EXEMPTION) Tgl Berlaku : 02-02-2015
Nama Kapal : .............................................................................................................................

Pemilik Kapal : .............................................................................................................................
1. Surat Permohonan
5. Surat Ukur Kapal
Jakarta, ........................................
Pemohon Petugas
....................................... .....................................
C-5
KEMENTERIAN PERHUBUNGAN No. : SOP-PMKK-01
DIREKTORAT PERKAPALAN DAN KEPELAUTAN
Revisi :0
PENERBITAN DAN PENGUKUHAN DOKUMEN PENYESUAIAN MANAJEMEN KESELAMATAN KAPAL
Tgl Berlaku : 02-02-2015
(DOCUMENT OF COMPLIANCE/DOC)

Kasubdit
Uraian Kegiatan Direktur Kasie
No Loket Manajemen
Perkapalan Manajemen Auditor ISM
Penerima dan Kelengkapan Waktu Output
dan Keselamatan Code
Dokumen Keselamatan
Kepelautan Kapal
Kapal
Menerima surat Untuk penerbitan DOC pertama
1 permohonan dari pemohon 1. Surat Permohonan Agenda surat
serta menyampaikan kepada 2. Copy Surat Izin Usaha Angkutan masuk
Direktur Laut (SIUPAL) atau
2
Mendisposisi untuk evaluasi Izin Pengoperasian kapal 1 hari kerja Disposisi
kepada Kasubdit 3. Prol Perusahaan (Company
Prole) untuk Perusahaan Baru
3 Disposisi kepada Kasi Disposisi
4. Manual Sistem Manajemen
Keselamatan (SMS Manual)
4 Disposisi kepada Auditor Disposisi
5. Copy sertikat-sertikat dan
Meneliti keabsahan dokumen kapal
dokumen (termasuk hasil
5 1 hari kerja Dokumen Sah
audit) dan membuat laporan Untuk Pengukuhan DOC
kepada Kasi
(Endorsement DOC)
Memverikasi keabsahan
6 1. Surat Permohonan Hasil Verikasi
dokumen
2. Copy DOC dan SMC
Menyetujui dan
7 menandatangani surat/ 3 Copy sertikat-sertikat dan Surat
dokumen dokumen kapal
Untuk Pembaruan DOC 1 hari kerja

1. Surat Permohonan
Mendistribusi kepada 2. Copy (Document of Compliance /
8 Surat
pemohon
DOC )
3. Copy sertikat-sertikat dan
dokumen kapal
KEMENTERIAN PERHUBUNGAN No. : SOP-PMKK-02

Revisi :0
PENERBITAN DAN PENGUKUHAN SERTIFIKAT MANAJEMEN KESELAMATAN KAPAL
Tgl Berlaku : 02-02-2015
(SAFETY MANAGEMENT CERTIFICATE/SMC)

Kasubdit
Direktur Kasie
No Uraian Kegiatan Loket Manajemen
Perkapalan Manajemen Auditor
dan Keselamatan ISM Code
Dokumen Keselamatan
Kepelautan Kapal
Kapal
Menerima surat Untuk penerbitan SMC pertama
permohonan dari 1. Surat Permohonan
1 Agenda surat
pemohon serta 2. Copy DOC
masuk
menyampaikan kepada 3. Manual Sistem Manajemen
Direktur Keselamatan (SMS Manual)
4. Copy Sertikat-sertikat dan 1 hari kerja
Mendisposisi untuk
2 Dokumen kapal Disposisi
evaluasi kepada Kasubdit
Disposisi kepada Kasi
3 Untuk Pengukuhan Disposisi
Disposisi kepada Auditor (Endorsement) dan Pembaruan
4 SMC Disposisi
Meneliti keabsahan 1. Surat Permohonan
dokumen (termasuk 2. Copy DOC dan SMC
5 hasil audit) dan 4. Copy sertikat-sertikat dan 1 hari kerja Dokumen sah
membuat laporan dokumen kapal
kepada Kasi
Memverikasi Untuk Pembaruan SMC
6 1. Surat Permohonan Hasil Verikasi
Keabsahan dokumen
Menyetujui dan 2. Copy DOC dan SMC
7 menandatangani surat/ 3. Copy sertikat-sertikat dan Surat
1 hari kerja
dokumen dokumen kapal
Mendistribusi kepada
8 pemohon Surat

.(0(17(5,$13(5+8%81*$1 1R 62330..
',5(.725$7-(1'(5$/3(5+8%81*$1/$87
',5(.725$73(5.$3$/$1'$1.(3(/$87$1
5HYLVL
67$1'$523(5$6,21$/3526('85
3(1(5%,7$16(57,),.$71$6,21$/3(1&(*$+$13(1&(0$5$16133 7JO%HUODNX

Kasubdit Kasie
No UraianKegiatan Direktur
Loket Manajemen Pencegahan
Perkapalan Marine
Penerima dan danGanti Kelengkapan Waktu Output
dan Inspector
Dokumen Keselamatan Rugi
Kepelautan
Kapal Pencemaran
Menerimasurat 1. SuratPermohonan

1 permohonandaripemohon 2. CopySuratUkur Agenda

sertamenyampaikan 3. CopySuratTandaKebangsaanKapal suratmasuk

kepadaDirektur 4. CopySertifikatKeselamatan
Mendisposisiuntuk 5. CopySertifikatPencegahanPencemaranoleh 1harikerja
2 Disposisi
evaluasikepadakasubdit Minyak
6. DataInstalasiPeralatanPencegahan
3 Disposisikepadakasi Disposisi
PencemaranOlehMinyak
DisposisikepadaMarine 7. DataInstalasiPeralatanPencegahan
4 Disposisi
Inspector PencemaranOlehBahanCairBeracun
Menelitikeabsahan 8. DataInstalasiPeralatanPencegahan
dokumen(termasukhasil PencemaranOlehKotoran Dokumen
5 pemeriksaanMI)dan 9. DataInstalasiPeralatanPencegahan 1harikerja
sah
membuatlaporankepada
PencemaranOlehUdaradarikapal
Kasi
10. Datajumlahorangdiataskapal
Memverifikasikeabsahan Hasil
6 11. Datatempatpenampungansampah
dokumen Verifikasi
Menyetujuidan 12. Datamesinutamadanmesinbantu
7 menandatanganisurat/ 13. Copysertifikatklasuntukmesin Surat
1harikerja
dokumen 14. LaporanpemeriksaanPencegahan
Mendistribusikepada Pencemaran
8 Surat
pemohon

D-1

.(0(17(5,$13(5+8%81*$1 1R 62330..
',5(.725$7-(1'(5$/3(5+8%81*$1/$87
',5(.725$73(5.$3$/$1'$1.(3(/$87$1
5HYLVL
67$1'$523(5$6,21$/3526('85
3(1(5%,7$16(57,),.$7INTERNATIONAL OIL POLLUTION PREVENTION,233 7JO%HUODNX

Kasubdit Kasie
Perkapalan Marine
dan Inspector
Kepelautan
Kapal Pencemaran



kepadaDirektur 4. CopySertifikatPencegahanPencemaranoleh
Mendisposisiuntuk Minyak 1harikerja
2 Disposisi
evaluasikepadakasubdit 5. CopySertifikatKeselamatan
PencemaranOlehMinyak
DisposisikepadaMarine 7. LaporanpemeriksaanPencegahan
4 Disposisi
Inspector PencemaranOlehMinyak
Menelitikeabsahan
dokumen(termasukhasil
Dokumen
5 pemeriksaanMI)dan 1harikerja
sah
Kasi
MemverifikasiKeabsahan Hasil
6
dokumen Verifikasi
Menyetujuidan
7 menandatanganisurat/ 1harikerja Surat
dokumen
Mendistribusikepada
8 Surat
pemohon

.(0(17(5,$13(5+8%81*$1
1R 62330..
',5(.725$7-(1'(5$/3(5+8%81*$1/$87
',5(.725$73(5.$3$/$1'$1.(3(/$87$1
5HYLVL
67$1'$523(5$6,21$/3526('85
3(1(5%,7$16(57,),.$7NOXIOUS LIQUID SUBSTANCES1/6 7JO%HUODNX

Kasubdit Kasie
Perkapalan Marine
dan Inspector
Kepelautan
Kapal Pencemaran



Mendisposisiuntuk Minyak 1harikerja
2 Disposisi
evaluasikepadakasubdit 5. CopySertifikatPencegahanPencemaranoleh
BahanCairBeracun
6. DataMuatanBahanCairBeracun
DisposisikepadaMarine 7. LaporanPemeriksaanPencegahan
4 Disposisi
Inspector PencemaranOlehBahanCairBeracun
Menelitikeabsahan
Dokumen
sah
Kasi
6
dokumen Verifikasi
Menyetujuidan
dokumen
Mendistribusikepada
8 Surat
pemohon

.(0(17(5,$13(5+8%81*$1 1R 62330..

',5(.725$7-(1'(5$/3(5+8%81*$1/$87

',5(.725$73(5.$3$/$1'$1.(3(/$87$1
5HYLVL
67$1'$523(5$6,21$/3526('85
3(1(5%,7$16(57,),.$7INTERNATIONAL SEWAGE POLLUTION PREVENTION,633 7JO%HUODNX

Kasubdit Kasie
o UraianKegiatan Direktur
Perkapalan Marine
dan Inspector
Kepelautan
Kapal Pencemaran



Mendisposisiuntuk Kotoran 1harikerja
2 Disposisi
evaluasikepadakasubdit 5. CopySertifikatKeselamatan
PencemaranOlehKotoran
4 Disposisi
Inspector PencemaranOlehKotoran
Menelitikeabsahan BeritaAcaraPemeriksaanyangditandatangani
Dokumen
sah
Kasi
6
dokumen Verifikasi
Menyetujuidan
dokumen
Mendistribusikepada
8 Surat
pemohon
D-2

.(0(17(5,$13(5+8%81*$1 1R 62330..
',5(.725$7-(1'(5$/3(5+8%81*$1/$87
',5(.725$73(5.$3$/$1'$1.(3(/$87$1
5HYLVL
67$1'$523(5$6,21$/3526('85
3(1(5%,7$16(57,),.$7INTERNATIONAL AIR POLLUTION PREVENTION,$33 7JO%HUODNX

Kasubdit Kasie
Perkapalan Marine
dan Inspector
Kepelautan
Kapal Pencemaran



Mendisposisiuntuk Udara 1harikerja
2 Disposisi
evaluasikepadaKasubdit 5. CopySertifikatKeselamatan
3 DisposisikepadaKasi Disposisi
PencemaranOlehUdara
4 Disposisi
Inspector PencemaranOlehUdara
Menelitikeabsahan
Dokumen
sah
Kasi
6
dokumen Verifikasi
Menyetujuidan
dokumen
Mendistribusikepada
8 Surat
pemohon

.(0(17(5,$13(5+8%81*$1 1R 62330..

',5(.725$7-(1'(5$/3(5+8%81*$1/$87
',5(.725$73(5.$3$/$1'$1.(3(/$87$1
5HYLVL
67$1'$523(5$6,21$/3526('85
3(1(5%,7$1INTERNATIONAL ENERGY EFFICIENCY CERTIFICATE,((& 7JO%HUODNX

Kasubdit Kasie
Perkapalan Marine
dan Inspector
Kepelautan
Kapal Pencemaran
1 Menerimasurat 1. SuratPermohonan
permohonandaripemohon
2. CopySuratUkur Agenda
sertamenyampaikan
3. CopySuratTandaKebangsaanKapal suratmasuk
kepadaDirektur
4. CopySertifikatPencegahanPencemaranoleh
2 Mendisposisiuntuk Udaradarikapal 1harikerja
evaluasikepadaKasubdit Disposisi
5. CopySertifikatKeselamatan
3 Disposisikepadakasi 6. DataMesinIndukdanMesinBantu
Disposisi
7. CopySertifikatKlasuntukMesin
4 DisposisikepadaMarine 8. KapasitasdanJenisBahanBakarYangDi
Disposisi
Inspector GunakanDiKapal
5 Menelitikeabsahan 9. RutedanLamaPelayaran
dokumen(termasukhasil 10.PerencanaanManajemenEffesiensiEnergidi Dokumen
pemeriksaanMI)dan Kapal(ShipEnergyefficiencyManagement 1harikerja
sah
Plan/SEEMP)
Kasi

6 Memverifikasikeabsahan Hasil

dokumen Verifikasi
7 Menyetujuidan
dokumen
pemohon Surat

.(0(17(5,$13(5+8%81*$1 1R 62330..

',5(.725$7-(1'(5$/3(5+8%81*$1/$87
',5(.725$73(5.$3$/$1'$1.(3(/$87$1
5HYLVL
67$1'$523(5$6,21$/3526('85
3(1(5%,7$16(57,),.$7CONDITION ASSESMENT SCHEME&$6 7JO%HUODNX

Kasubdit Kasie
Perkapalan Marine
dan Inspector
Kepelautan
Kapal Pencemaran
sertamenyampaikan
3. CopySuratTandaKebangsaanKapal suratmasuk
kepadaDirektur
4. CopySertifikatPencegahanPencemaranoleh
2 Mendisposisiuntuk Minyakdan/atauBahanCairBeracun 1harikerja
evaluasikepadaKasubdit Disposisi
5. RencanaSurveyPenilaianKondisiKapal
3 DisposisikepadaKasi (ConditionAssessmentSchemePlan)
Disposisi
6. CopyGambarRencanaGaris,CopyGambar
4 DisposisikepadaMarine RencanaUmum,CopyGambarBukaanKulit,
Disposisi
Inspector CopyGambarProfilKonstruksi,CopyGambar
5 Menelitikeabsahan RencanaKapasitasTangki
dokumen(termasukhasil 7. LaporanDock(DockReport) Dokumen
pemeriksaanMIatauRO) 8. LaporanPengukuranKetebalanPlat 1harikerja
sah
danmembuatlaporan
(UltrasonicThicknessMeasurement)
kepadaKasi
9. HasilPerhitunganKekuatanMemanjang
(LongitudinalStrength)
dokumen Verifikasi
7 Menyetujuidan
1harikerja
dokumen
pemohon Surat

D-3

.(0(17(5,$13(5+8%81*$1 1R 62330..
',5(.725$7-(1'(5$/3(5+8%81*$1/$87
',5(.725$73(5.$3$/$1'$1.(3(/$87$1
5HYLVL
67$1'$523(5$6,21$/3526('85
3(1(5%,7$16(57,),.$7ANTI-FOULING SYSTEM$)6 7JO%HUODNX

Kasubdit Kasie
Perkapalan Marine
dan Inspector
Kepelautan
Kapal Pencemaran



kepadaDirektur 4. CopyGambarBukaanKulitLambungKapal
Mendisposisiuntuk (ShellExpansion) 1harikerja
2 Disposisi
evaluasikepadaKasubdit 5. CopyDataNamaPabrikDanJenisCat
(CoatingPaint)
6. CopyRencanaSurveyPengecatanTangki
DisposisikepadaMarine kapal(CoatingTankSurveyPlan)
4 Disposisi
Inspector
Menelitikeabsahan
Dokumen
sah
Kasi
6
dokumen Verifikasi
Menyetujuidan
dokumen
Mendistribusikepada
8 Surat
pemohon

.(0(17(5,$13(5+8%81*$1
1R 62330..
',5(.725$7-(1'(5$/3(5+8%81*$1/$87
',5(.725$73(5.$3$/$1'$1.(3(/$87$1
5HYLVL
67$1'$523(5$6,21$/3526('85
3(1(5%,7$16(57,),.$71$6,21$/6,67(0$17,7(5,7,3$)6 7JO%HUODNX

Kasubdit Kasie
Perkapalan Marine
dan Inspector
Kepelautan
Kapal Pencemaran



kepadaDirektur 4. CopyGambarBukaanKulitLambungKapal
Mendisposisiuntuk (ShellExpansion) 1harikerja
2 Disposisi
evaluasikepadaKasubdit 5. CopyDataNamaPabrikdanJenisCat
(CoatingPaint)
6. CopyRencanaSurveyPengecatanTangki
DisposisikepadaMarine kapal(CoatingTankSurveyPlan)
4 Disposisi
Inspector
Menelitikeabsahan
Dokumen
sah
Kasi
6
dokumen Verifikasi
Menyetujuidan
dokumen
Mendistribusikepada
8 Surat
pemohon

.(0(17(5,$13(5+8%81*$1 1R 62330..

',5(.725$7-(1'(5$/3(5+8%81*$1/$87
',5(.725$73(5.$3$/$1'$1.(3(/$87$1
5HYLVL
67$1'$523(5$6,21$/3526('85
3(1(5%,7$1ATTESTATION BALLAST WATER MANAGEMENT%:0 7JO%HUODNX

Kasubdit Kasie
Perkapalan Marine
dan Inspector
Kepelautan
Kapal Pencemaran



kepadaDirektur 4. CopySertifikatInternasionalPencegahan
Mendisposisiuntuk Pencemaran 1harikerja
2 Disposisi
evaluasikepadakasubdit 5. CopyBukuCatatanAirBalas(BallastWater
RecordBook)
6. CopyRencanaManajemenAirBalas(Ballast
DisposisikepadaMarine WaterManagementPlan)
4 Disposisi
Inspector 7. CopyRencanaPolaTrayekKapal
Menelitikeabsahan 8. LaporanPemeriksaanSistemManajemenAir
dokumen(termasukhasil BalasDiatasKapal Dokumen
5 pemeriksaanMI)dan 9. SuratPengantardariSyahbandarUtama/ 1harikerja
sah
KSOP/Kanpel/UPPyangmenerbitkan
Kasi
sertifikatsementara
6
dokumen Verifikasi

Menyetujuidan


dokumen

Mendistribusikepada
8 Surat
pemohon
D-4

.(0(17(5,$13(5+8%81*$1 1R 62330..
',5(.725$7-(1'(5$/3(5+8%81*$1/$87
',5(.725$73(5.$3$/$1'$1.(3(/$87$1
5HYLVL
67$1'$523(5$6,21$/3526('85
3(1(5%,7$1685$73(1*$.8$10$1$-(0(1$,5%$/$6%:0 7JO%HUODNX

Kasubdit Kasie
Perkapalan Marine
dan Inspector
Kepelautan
Kapal Pencemaran



kepadaDirektur 4. CopySertifikatNasionalPencegahan
Mendisposisiuntuk Pencemaran 1harikerja
2 Disposisi
evaluasikepadaKasubdit 5. CopyBukuCatatanAirBalas(BallastWater
RecordBook)
6. CopyRencanaManajemenAirBalas(Ballast
DisposisikepadaMarine WaterManagementPlan)
4 Disposisi
Inspector 7. CopyRencanaPolaTrayekKapal
Menelitikeabsahan 8. LaporanPemeriksaanSistemManajemenAir
dokumen(termasukhasil BalasDiatasKapal Dokumen
5 pemeriksaanMI)dan 9. SuratPengantardariSyahbandarUtama/ 1harikerja
sah
KSOP/Kanpel/UPPyangmenerbitkan
Kasi
sertifikatsementara
6
dokumen Verifikasi

Menyetujuidan

7 menandatanganisurat/ Surat

dokumen 1harikerja

Mendistribusikepada
8 Surat
pemohon

.(0(17(5,$13(5+8%81*$1 1R 62330..

',5(.725$7-(1'(5$/3(5+8%81*$1/$87
',5(.725$73(5.$3$/$1'$1.(3(/$87$1
5HYLVL
67$1'$523(5$6,21$/3526('85
3(1(5%,7$1ATTESTATION PERFORMANCE STANDARD FOR PROTECTIVE COATINGS363& 7JO%HUODNX

Kasubdit Kasie
Perkapalan Marine
dan Inspector
Kepelautan
Kapal Pencemaran



kepadaDirektur 4. CopyGambarBukaanKulit
Mendisposisiuntuk 5. CopyGambarRencanaProfilTangkiKapal 1harikerja
2 Disposisi
evaluasikepadaKasubdit (TankPlan)
6. CopyDataNamaPabrikdanJenisCat
(Coating)
DisposisikepadaMarine 7. CopyDataJenisPelapisan(CoatingTechnical
4 Disposisi
Inspector File/CTF)
Menelitikeabsahan 8. CopyRencanaSurveyPengecatanTangki
dokumen(termasukhasil (CoatingTankSurveyPlan) Dokumen
sah

Kasi

6
dokumen Verifikasi
Menyetujuidan
7 menandatanganisurat/ Surat
1harikerja
dokumen
Mendistribusikepada
8 Surat
pemohon

.(0(17(5,$13(5+8%81*$1 1R 62330..

',5(.725$7-(1'(5$/3(5+8%81*$1/$87

',5(.725$73(5.$3$/$1'$1.(3(/$87$1
5HYLVL
67$1'$523(5$6,21$/3526('85
3(1(5%,7$1ATTESTATION INTERNATIONAL ON INVENTORY OF HAZARDOUS MATERIAL 7JO%HUODNX

Kasubdit Kasie
Perkapalan Marine
dan Inspector
Kepelautan
Kapal Pencemaran
sertamenyampaikan
suratmasuk
kepadaDirektur
3. CopySuratTandaKebangsaanKapal
2 Mendisposisiuntuk 4. CopyGrossAkteKapal
evaluasikepadaKasubdit 5. CopySertifikatKeselamatan
3 DisposisikepadaKasi 6. CopySertifikatPencegahanPencemaran
Disposisi
CopyDaftarInventarisPerlengkapandi
4 DisposisikepadaMarine GeladakdanPermesinan
Disposisi
Inspector CopyDokumenDaftarMaterialBerbahayadi
5 Menelitikeabsahan
Kapal
Dokumen
pemeriksaanMI)dan 1harikerja
sah
Kasi

dokumen Verifikasi
7 Menyetujuidan
dokumen
pemohon Surat
D-5

.(0(17(5,$13(5+8%81*$1 1R 62330..
',5(.725$7-(1'(5$/3(5+8%81*$1/$87
',5(.725$73(5.$3$/$1'$1.(3(/$87$1
5HYLVL
67$1'$523(5$6,21$/3526('85
3(1(5%,7$1685$73(1*$.8$1,19(17$5,60$7(5,$/%(5%$+$<$ 7JO%HUODNX

Kasubdit Kasie
Perkapalan Marine
dan Inspector
Kepelautan
Kapal Pencemaran


sertamenyampaikan suratmasuk
kepadaDirektur
4. CopyGrossAkteKapal
Mendisposisiuntuk 1harikerja
2 5. CopySertifikatKeselamatan Disposisi
evaluasikepadakasubdit
6. CopySertifikatPencegahanPencemaran
CopyDaftarInventarisPerlengkapandi
DisposisikepadaMarine GeladakdanPermesinan
4 Disposisi
Inspector CopyDokumenDaftarMaterialBerbahayadi
Menelitikeabsahan
Kapal
Dokumen
sah
Kasi
6
dokumen Verifikasi
Menyetujuidan
dokumen
Mendistribusikepada
8 Surat
pemohon

.(0(17(5,$13(5+8%81*$1 1R 62330..
',5(.725$7-(1'(5$/3(5+8%81*$1/$87
',5(.725$73(5.$3$/$1'$1.(3(/$87$1
5HYLVL
67$1'$523(5$6,21$/3526('85
3(1(5%,7$1ATTESTATION DOCUMENT OF AUTHORIZATION TO CONDUCT SHIP RECYCLING 7JO%HUODNX

Kasubdit Kasie
Perkapalan Marine
dan Inspector
Kepelautan
Kapal Pencemaran
1 2. CopyAktaPendirian Agenda
sertamenyampaikan
suratmasuk
kepadaDirektur 3. CopyIzinDomisiliPerusahaan
Mendisposisiuntuk 4. CopyDokumenRencanaPenutuhanKapal
2 1harikerja Disposisi
evaluasikepadaKasubdit (ShipRecyclingPlan)
DisposisikepadaKasi 5. CopyDokumenRencanaFasilitasPenutuhan
3 Disposisi
Kapal(ShipFacilitiesRecyclingPlan)
DisposisikepadaMarine
4 Disposisi
Inspector
Menelitikeabsahan
Dokumen
sah
Kasi
6
dokumen Verifikasi
Menyetujuidan
dokumen
Mendistribusikepada
8 pemohon Surat

.(0(17(5,$13(5+8%81*$1 1R 62330..

',5(.725$7-(1'(5$/3(5+8%81*$1/$87
',5(.725$73(5.$3$/$1'$1.(3(/$87$1
5HYLVL
67$1'$523(5$6,21$/3526('85
3(1(5%,7$1ATTESTATION READY FOR SHIP RECYCLING 7JO%HUODNX

Kasubdit Kasie
Perkapalan Marine
dan Inspector
Kepelautan
Kapal Pencemaran


kepadaDirektur
4. CopyGrosseAkte
evaluasikepadaKasubdit
7. CopySertifikatKlass
DisposisikepadaMarine 8. CopySertifikatGarisMuat
4 Disposisi
Inspector 9. CopySertifikatManajemenKeselamatandan
Menelitikeabsahan
DokumenPemenuhan
10. CopySertifikatPenghapusan(Deletion Dokumen
sah
membuatlaporankepada Certificate)
Kasi 11. CopyDaftarInventarisPerlengkapandi
6 GeladakdanPermesinan
dokumen Verifikasi
Menyetujuidan 12. CopyDokumenDaftarMaterialBerbahaya
7 menandatanganisurat/ DiatasKapal Surat
dokumen 13. CopySertifikatInventarisMaterialBerbahaya 1harikerja

Mendistribusikepada
14. CopyRencanaPenutuhanKapal(Ship
8 RecyclingPlan) Surat
pemohon
D-6

.(0(17(5,$13(5+8%81*$1 1R 62330..
',5(.725$7-(1'(5$/3(5+8%81*$1/$87
',5(.725$73(5.$3$/$1'$1.(3(/$87$1
5HYLVL
67$1'$523(5$6,21$/3526('85
3(1(5%,7$1685$73(1*$.8$1.(6,$3$13(1878+$1 7JO%HUODNX

Kasubdit Kasie
Perkapalan Marine
dan Inspector
Kepelautan
Kapal Pencemaran


kepadaDirektur
4. CopyGrosseAkte
3 DisposisikepadaKasi 7. CopySertifikatKlass Disposisi
DisposisikepadaMarine 8. CopySertifikatGarisMuat

4 Disposisi
Inspector 9. CopySertifikatManajemenKeselamatandan
Menelitikeabsahan
DokumenPemenuhan
10. CopySertifikatPenghapusan(Deletion Dokumen
sah
membuatlaporankepada Certificate)
Kasi 11. CopyDaftarInventarisPerlengkapandi
6 GeladakdanPermesinan
dokumen Verifikasi
Menyetujuidan 12. CopyDokumenDaftarMaterialBerbahaya
7 menandatanganisurat/ DiatasKapal Surat
dokumen 13. CopySertifikatInventarisMaterialBerbahaya 1harikerja

Mendistribusikepada
14. CopyRencanaPenutuhanKapal(Ship
8 RecyclingPlan) Surat
pemohon

.(0(17(5,$13(5+8%81*$1 1R 62330..

',5(.725$7-(1'(5$/3(5+8%81*$1/$87
',5(.725$73(5.$3$/$1'$1.(3(/$87$1
5HYLVL
67$1'$523(5$6,21$/3526('85
3(1(5%,7$13(56(78-8$13(586$+$$13(0%(56,+$17$1*.,.$3$/ 7JO%HUODNX

Kasubdit
No UraianKegiatan Direktur Kasie
Loket Manajemen
Perkapalan Pencegahandan Marine
dan GantiRugi Inspector
Dokumen Keselamatan
Kepelautan Pencemaran
Kapal
Menerimasurat 1.SuratPermohonan

1 permohonandaripemohon 2.CopyIjinUsaha Agendasurat

sertamenyampaikan 3.CopyIjinKerja masuk

kepadaDirektur 4.DaftarPeralatanPencucianTangki
Mendisposisiuntuk Kapal 1harikerja
2 Disposisi
evaluasikepadaKasubdit 5.DaftarTenagaAhliPencucian
TangkiKapal
4 Disposisi
Inspector
Menelitikeabsahan
5 pemeriksaanMI)dan 1harikerja Dokumensah
Kasi
Memverifikasikeabsahan
6 HasilVerifikasi
dokumen
Menyetujuidan
dokumen
Mendistribusikepada
8 Surat
pemohon

.(0(17(5,$13(5+8%81*$1 1R 62330..

',5(.725$7-(1'(5$/3(5+8%81*$1/$87

',5(.725$73(5.$3$/$1'$1.(3(/$87$1
5HYLVL
67$1'$523(5$6,21$/3526('85
3(1(5%,7$1685$73(56(78-8$13(1*$1*.87$1/,0%$+
7JO%HUODNX
%$+$1%(5%$+$<$'$1%(5$&81%

Kasubdit
Loket Manajemen
Perkapalan Pencegahan Marine
dan danGantiRugi Inspector
Dokumen Keselamatan
Kapal


sertamenyampaikan 3. CopySuratTanda suratmasuk

kepadaDirektur KebangsaanKapal
Mendisposisiuntuk 4. CopySertifikatKeselamatan 1harikerja
2 Disposisi
evaluasikepadaKasubdit 5. CopySertifikatPencegahan
Pencemaran
6. DataKapal(ShipParticular)
DisposisikepadaMarine 7. DaftarJenis/Kategori
4 Disposisi
Inspector LimbahB3
Menelitikeabsahan 8. RencanaPemuatan(Stowage
5 dokumendanmembuat Plan) 1harikerja Dokumensah
laporankepadaKasi 9. DaftarPerlengkapan
Memverifikasikeabsahan PenanggulanganPencemaran
6 HasilVerifikasi
dokumen
10. CopyStandarOperasional
Menyetujuidan
7 menandatanganisurat/
ProsedurPengangkutan Surat
LimbahB3 1harikerja
dokumen
Mendistribusikepada
8 Surat
pemohon

D-7

.(0(17(5,$13(5+8%81*$1 1R 62330..
',5(.725$7-(1'(5$/3(5+8%81*$1/$87
',5(.725$73(5.$3$/$1'$1.(3(/$87$1
5HYLVL
67$1'$523(5$6,21$/3526('85
3(1(5%,7$16(57,),.$7'$1$-$0,1$1*$17,58*,&/&
7JO%HUODNX
'$1'$1$-$0,1$1*$17,58*,'$5,7$1*.,%$+$1%$.$5&/&%81.(5

Kasubdit
Loket Manajemen
Perkapalan Pencegahan Marine
dan danGantiRugi Inspector
Dokumen Keselamatan
Kapal
2. Asli/CopyBuktiPembayaranPremi
1 permohonandaripemohon Agendasurat
Asuransi
sertamenyampaikan masuk
3. Asli/CopyBlueCard/PolisAsuransi
kepadaDirektur
4. CopySuratUkur
2 5. CopySuratLaut Disposisi
6. CopySertifikatPencegahan
Pencemaran
7. CopySertifikatKeselamatan
4 Disposisi
Inspector
Menelitikeabsahan
5 dokumendanmembuat 1harikerja Dokumensah
laporankepadaKasi
Memverifikasikeabsahan
6 HasilVerifikasi
dokumen
Menyetujuidan
dokumen
Mendistribusikepada
8 Surat
pemohon

D-8
KEMENTERIAN PERHUBUNGAN No. : FMC-PMKK-01 KEMENTERIAN PERHUBUNGAN No. : FMC-PMKK-02
DIREKTORAT PERKAPALAN DAN KEPELAUTAN DIREKTORAT PERKAPALAN DAN KEPELAUTAN
Revisi :0 Revisi :0
SERTIFIKAT NASIONAL PENCEGAHAN SERTIFIKAT INTERNASIONAL PENCEGAHAN
PENCEMARAN OLEH MINYAK (SNPP) Tgl Berlaku : 02-02-2015 PENCEMARAN OLEH MINYAK (IOPP) Tgl Berlaku : 02-02-2015
Nama Kapal : ................................................................................................ Nama Kapal : ................................................................................................

Pemilik : ................................................................................................ Pemilik : ................................................................................................
Tipe/Jenis Kapal : ................................................................................................ Tipe/Jenis Kapal : ................................................................................................
GT Kapal : ................................................................................................ GT Kapal : ................................................................................................
Daerah Pelayaran : ................................................................................................ DN / LN Daerah Pelayaran : ................................................................................................ DN / LN
Tgl/Nomor Surat : ................................................................................................ Tgl/Nomor Surat : ................................................................................................
Nama Pemohon : ................................................................................................ Nama Pemohon : ................................................................................................
Nomor HP Pemohon : ................................................................................................ Nomor HP Pemohon : ................................................................................................
Alamat Email Pemohon : ................................................................................................ Alamat Email Pemohon : ................................................................................................
1. Surat Permohonan
1. Surat Permohonan 2. Copy Surat Ukur
2. Copy Surat Ukur 3. Copy Surat Tanda Kebangsaan Kapal (Surat Laut/Pas Besar)
3. Copy Surat Tanda Kebangsaan Kapal (Surat Laut/Pas Besar) 4. Copy Sertifikat IOPP Lama (untuk renewal)
4. Copy Sertifikat SNPP Lama (untuk renewal) 5. Buku Laporan Pemeriksaan I Marine Inspector
5. Buku Laporan Pemeriksaan I Marine Inspector 6. Buku Laporan Pemeriksaan II Marine Inspector (Kapal Tangki Minyak)
6. Buku Laporan Pemeriksaan II Marine Inspector (Kapal Tangki Minyak) 7. Copy Sertifikat CAS (untuk kapal tangki minyak single hull umur > 20 th)
7. Copy Sertifikat CAS (untuk kapal tangki minyak Single Hull umur > 20 th) 8. Copy Sertifikat Keselamatan
8. Copy Sertifikat Keselamatan
Petugas Penerima Pemohon

........................................................ ........................................... ........................................................ ...........................................


Revisi :0 Revisi :0
SERTIFIKAT INTERNASIONAL PENCEGAHAN PENCEMARAN SERTIFIKAT INTERNASIONAL PENCEGAHAN
OLEH BAHAN CAIR BERACUN SECARA CURAH (NLS) Tgl Berlaku : 02-02-2015 PENCEMARAN OLEH KOTORAN (ISPP) Tgl Berlaku : 02-02-2015

Pemilik : ................................................................................................ Pemilik : ................................................................................................
GT Kapal : ................................................................................................ GT Kapal : ................................................................................................
2. Copy Surat Ukur 2. Copy Surat Ukur
3. Copy Surat Tanda Kebangsaan Kapal (Surat Laut/Pas Besar) 3. Copy Surat Tanda Kebangsaan Kapal (Surat Laut/Pas Besar)
4. Copy Sertifikat NLS Lama (untuk renewal) 4. Copy Sertifikat ISPP Lama (untuk renewal)
5. Buku Laporan Pemeriksaan Marine Inspector 5. Buku Laporan Pemeriksaan Marine Inspector
6. Copy Sertifikat IOPP/SNPP

........................................................ ...........................................
........................................................ ...........................................

D-9
Revisi :0 Revisi :0
SERTIFIKAT INTERNASIONAL PENCEGAHAN SERTIFIKAT INTERNASIONAL ENERGI
PENCEMARAN UDARA (IAPP) Tgl Berlaku : 02-02-2015 EFISIENSI (IEEC) Tgl Berlaku : 02-02-2015

Pemilik : ................................................................................................ Pemilik : ................................................................................................
GT Kapal : ................................................................................................ GT Kapal : ................................................................................................
3. Copy Surat Tanda Kebangsaan Kapal (Surat Laut/Pas Besar) 3. Copy Surat Tanda Kebangsaan Kapal (Surat Laut/Pas Besar)
4. Copy Sertifikat IAPP Lama (untuk renewal) 4. Copy Sertifikat IAPP
5. Buku Laporan Pemeriksaan Marine Inspector 5. Data Mesin Induk dan Mesin Bantu
6. Copy Sertifikat Klas
7. Data Kapasitas dan Jenis Bahan Bakar Yang Digunakan Kapal
8. Rute dan Lama Pelayaran
9. Copy Buku SEEMP

........................................................ ...........................................
........................................................ ...........................................


Revisi :0 Revisi :0
SERTIFIKAT JAMINAN GANTI RUGI
SERTIFIKAT PENILAIAN KONDISI KAPAL (CAS) Tgl Berlaku : 02-02-2015 Tgl Berlaku : 02-02-2015
PENCEMARAN (CLC)
Nama Kapal : ................................................................................................

Nama Kapal : ................................................................................................
Pemilik : ................................................................................................
Pemilik : ................................................................................................
Tipe/Jenis Kapal : ................................................................................................
Tipe/Jenis Kapal : ................................................................................................
GT Kapal : ................................................................................................
GT Kapal : ................................................................................................
Daerah Pelayaran : ................................................................................................ DN / LN
Tgl/Nomor Surat : ................................................................................................
Tgl/Nomor Surat : ................................................................................................
Nama Pemohon : ................................................................................................
Nama Pemohon : ................................................................................................
Nomor HP Pemohon : ................................................................................................
Nomor HP Pemohon : ................................................................................................
Alamat Email Pemohon : ................................................................................................
3. Copy Surat Tanda Kebangsaan Kapal (Surat Laut/Pas Besar) 3. Copy Sertifikat IOPP / SNPP
4. Copy Surat CAS Lama (untuk renewal) 4. Sertifikat Blue Card dari pihak penjamin/insurance
5. Copy Sertifikat IOPP / NLS
7. Copy Laporan Hasil Penilaian CAS
8. Copy Laporan Pengedokan (Docking Report)
9. Copy Laporan Pengukuran Ketebalan Plat (Thickness Measurement) Petugas Penerima Pemohon
10. Laporan Hasil Perhitungan Kekuatan Memanjang
Petugas Penerima Pemohon ........................................................ ...........................................
........................................................ ...........................................

D-10
Revisi :0 Revisi :0
SERTIFIKAT DANA JAMINAN GANTI RUGI SERTIFIKAT PENGENDALIAN SISTEM
PENCEMARAN DARI BAHAN BAKAR MINYAK (CLC BUNKER) Tgl Berlaku : 02-02-2015 ANTI TERITIP (AFS) Tgl Berlaku : 02-02-2015

Pemilik : ................................................................................................ Pemilik : ................................................................................................
GT Kapal : ................................................................................................ GT Kapal : ................................................................................................
1. Surat Permohonan
1. Surat Permohonan
2. Copy Surat Ukur
2. Copy Surat Ukur
3. Copy Sertifikat IOPP / SNPP
3. Copy Surat Tanda Kebangsaan Kapal (Surat Laut/Pas Besar)
4. Sertifikat Blue Card dari pihak penjamin/insurance
4. Copy Surat AFS Lama (untuk renewal)
6. Buku Laporan Pemeriksaan Marine Inspector
7. Copy Laporan Penerapan Sistem Anti Fouling dari pabrikan cat/galangan
8. Copy Sertifikat Cat Bebas TBT (TBT Free Certificate) dari pabrikan cat
........................................................ ........................................... Petugas Penerima Pemohon
........................................................ ...........................................


Revisi :0 Revisi :0
SERTIFIKAT PENCEGAHAN PENCEMARAN OLEH BARANG
Tgl Berlaku : 02-02-2015 MANAJEMEN KESELAMATAN PERUSAHAAN (DOC) Tgl Berlaku : 02-02-2015
BERBAHAYA DALAM BENTUK KEMASAN (ANNEX III)
Jenis Permohonan : Pertama/Lanjutan/Tahunan/Tambahan/Pembaharuan

Nama Kapal : ................................................................................................
Nama Perusahaan : ................................................................................................
Pemilik : ................................................................................................
Alamat Perusahaan : ................................................................................................
Tipe/Jenis Kapal : ................................................................................................
Nama/Jenis Kapal : ................................................................................................
GT Kapal : ................................................................................................
GT Kapal : ................................................................................................
Tgl/Nomor Surat : ................................................................................................
Tgl/Nomor Surat : ................................................................................................
Nama Pemohon : ................................................................................................
Nama Pemohon : ................................................................................................
Nomor HP Pemohon : ................................................................................................
Nomor HP Pemohon : ................................................................................................
2. Copy Surat Ukur 2. Copy Surat Ukur Kapal-Kapal Yang Dimiliki
3. Copy Surat Tanda Kebangsaan Kapal (Surat Laut/Pas Besar) 3. Copy Surat Tanda Kebangsaan Kapal (Surat Laut/Pas Besar) Kapal Milik
4. Copy Surat Pencegahan Pencemaran oleh Barang Berbahaya dalam Kemasan 4. Copy SIUPAL/SIUAP
(ANNEX III) (untuk renewal)
5. Copy Akta Pendirian Perusahaan
6. Copy Surat Keterangan Domisili Perusahaan
6. Buku Laporan Pemeriksaan Marine Inspector
7. Copy Sertifikat Keselamatan Kapal
7. Copy Sertifikat IOPP/SNPP
8. Buku Sistem Manajemen Keselamatan (SMK Manual) / untuk audit pertama
8. Copy Daftar Muatan
Petugas Penerima Pemohon ........................................................ ...........................................
........................................................ ...........................................

D-11
KEMENTERIAN PERHUBUNGAN No. : FMC-PMKK-13
Revisi :0
MANAJEMEN KESELAMATAN KAPAL (SMC) Tgl Berlaku : 02-02-2015
Jenis Permohonan : Pertama/Lanjutan/Antara/Tambahan/Pembaharuan

Nama Kapal : ................................................................................................
Pemilik : ................................................................................................
Tipe/Jenis Kapal : ................................................................................................
GT Kapal : ................................................................................................
Tgl/Nomor Surat : ................................................................................................
Nama Pemohon : ................................................................................................
Nomor HP Pemohon : ................................................................................................
1. Surat Permohonan
2. Copy Surat Ukur Kapal
3. Copy Surat Tanda Kebangsaan Kapal (Surat Laut/Pas Besar)
4. Copy Grosse Akta Kapal
5. Copy DOC
6. Buku Sistem Manajemen Keselamatan (SMK Manual)
7. Copy Sertifikat Keselamatan Kapal
........................................................ ...........................................
D-12
.(0(17(5,$13(5+8%81*$1 1R 623.3/7
',5(.725$7-(1'(5$/3(5+8%81*$1/$87
',5(.725$73(5.$3$/$1'$1.(3(/$87$1
5HYLVL
67$1'$523(5$6,21$/3526('85
3(1(5%,7$1'2.80(13(1*$:$.$1SAFE MANNING DOCUMENT 7JO%HUODNX

Pelaksana MutuBaku
Kasi
No UraianKegiatan Direktur Pengawakan
LoketPenerima Kasubdit Ket
Perkapalandan dan StafPelaksana Kelengkapan Waktu Output
Dokumen Kepelautan
Kepelautan Perlindungan
AwakKapal
1 MenerimaSuratPermohonandari 1. Surat Permohonan
pemohonsertamenyampaikan dariperusahaan Agenda
kepadaDirektur 2. Copy Sertifikat
suratmasuk
KeselamatanKapal
2 Mendisposisiuntukevaluasi 3. CopySuratUkur
Disposisi
kepadakasubdit 4. CopySuratLaut 1harikerja
5. CrewList
3 Disposisikepadakasi 6. Copy Sertifikat Disposisi

crew (Certificate of
4 DisposisikepadaStafPelaksana Competensi & Disposisi

Certificate of
5 Menelitikeabsahandokumendan Endorsment) Dokumen

membuatlaporankepadaKasi sah

dokumen Verifikasi

1harikerja Surat
surat/dokumen
Surat
.(0(17(5,$13(5+8%81*$1 1R 623.3/7

',5(.725$7-(1'(5$/3(5+8%81*$1/$87
',5(.725$73(5.$3$/$1'$1.(3(/$87$1
5HYLVL
67$1'$523(5$6,21$/3526('85
3(1(5%,7$1SEAFARER IDENTITY DOCUMENT6,' 7JO%HUODNX

Pelaksana MutuBaku
Kasi
No UraianKegiatan Loket Direktur Pengawakan
Kasubdit Ket
Penerima Perkapalandan dan StafPelaksana Kelengkapan Waktu Output
Kepelautan
Dokumen Kepelautan Perlindungan
AwakKapal
1 MenerimaSuratPermohonan 1. Surat

daripemohonserta Permohonan Agenda

menyampaikankepadaDirektur dariPerusahaan suratmasuk

2. CopySertifikat
2 Mendisposisiuntukevaluasi Keahlianpelaut Disposisi
kepadakasubdit 1harikerja
dan/atau
3 Disposisikepadakasi Sertifikat Disposisi

Keterampilan
4 DisposisikepadaStafPelaksana Pelaut Disposisi

3. PasFotoPelaut
5 a.Menelitikeabsahandokumen 4. SuratKeterangan
danmembuatlaporankepada Catatan Dokumen
Kasi Kepolisian(SKCK) sah
b.Menginputdatadan 5. CopyPasport
melaksakanpengambilanfoto Hasil
yangmasih
danProsesPenerbitanKartu Verifikasi
berlaku

6 Menyetujui 6. Bagiyang 1harikerja
kehilangan, Kartu
dilengkapi
dengansurat
kehilangandari Surat
Kepolisian

.(0(17(5,$13(5+8%81*$1 1R 623.3/7
',5(.725$7-(1'(5$/3(5+8%81*$1/$87
',5(.725$73(5.$3$/$1'$1.(3(/$87$1
5HYLVL
67$1'$523(5$6,21$/3526('85
3(1(5%,7$1%8.83(/$87%$58+$%,60$6$%(5/$.8.(+,/$1*$1 7JO%HUODNX

Pelaksana MutuBaku
Kasi
No UraianKegiatan Loket Direktur Pengawakan
Kasubdit Ket
Penerima Perkapalandan dan StafPelaksana Kelengkapan Waktu Output
Kepelautan
Dokumen Kepelautan Perlindungan
AwakKapal
daripemohonserta 2. Suratpernyataanbelum Agenda
menyampaikankepadaDirektur pernahmemilikibukupelaut surat
3. CopySertifikatKeahlian masuk
pelautdan/atauSertifikat
2 Mendisposisiuntukevaluasi keterampilanpelaut,Surat Disposisi
kepadakasubdit keteranganpralabagi 1harikerja
Taruna/Iyangakan
3 Disposisikepadakasi melaksanakanpraktekkerja Disposisi

laut
4 DisposisikepadaStafPelaksana 4. SuratKeterangansehatdari Disposisi
Dokter
5. SuratKeteranganCatatan
5 a.Menelitikeabsahandokumen Kepolisian(SKCK); Dokumen
danmembuatlaporankepada 6. FotoCopyAkte sah
Kasi Kelahiran/SuratKenalLahir/

b.Menginputdatadanproses KartuTandaPenduduk(KTP);
Hasil
pencetakan 7. PasFotoBerwarnaTerbaru
Ukuran5x5cmdan3x4cm Verifikasi

6 Menyetujuidan masingmasingsebanyak2
Lembar,denganBajuWarna Buku
menandatanganiBukuPelaut
PutihPolosLatarBelakang
WarnaBiruuntukPelaut 1harikerja
BagianDeckatauLatar
BelakangMerahUntuk
PelautBagianMesin;
8. SuratKeterangan
7 Mendistribusikepadapemohon KehilanganBukuPelaut Buku
dariPolisiatauFotoCopy
LaporanKecelakaan
Kapal;
9. BukuPelautLama(Asli).

E-1
.(0(17(5,$13(5+8%81*$1 1R 623.3/7
',5(.725$7-(1'(5$/3(5+8%81*$1/$87
',5(.725$73(5.$3$/$1'$1.(3(/$87$1
5HYLVL
67$1'$523(5$6,21$/3526('85
3(1<,-,/$1$:$..$3$/3$'$%8.83(/$87'$13(1*(6$+$13(5-$1-,$1.(5-$/$87 7JO%HUODNX

Pelaksana MutuBaku
Kasi
LoketPenerima Kasubdit Ket
Dokumen Kepelautan
AwakKapal
1 MenerimaSuratPermohonan 1.Permohonandari
daripemohonserta
perusahaan; Agenda
menyampaikankepadaDirektur
2.PerjanjianKerja suratmasuk

Laut;
2 Mendisposisiuntukevaluasi 3.BukuPelaut
kepadakasubdit Disposisi
(Asli).
3 Disposisikepadakasi
Disposisi

4 DisposisikepadaStafPelaksana

Disposisi

5 a.Menelitikeabsahandokumen
danmembuatlaporankepada Dokumen
Kasi
1harikerja sah
b.Menginputdata,dan
pencatatanpenomoranpadaPKL Hasil
Verifikasi

Dokumen
BukuPelautdanPerjanjianKerja
danBuku
Laut

Dokumen

danBuku

.(0(17(5,$13(5+8%81*$1 1R 623.3/7

',5(.725$7-(1'(5$/3(5+8%81*$1/$87
',5(.725$73(5.$3$/$1'$1.(3(/$87$1
5HYLVL
67$1'$523(5$6,21$/3526('85
5(.20(1'$6,3(1**81$$13(/$87:$5*$1(*$5$$6,1* 7JO%HUODNX

Kasi
LoketPenerima Kasubdit
Dokumen Kepelautan
AwakKapal
1 MenerimaSuratPermohonandari 1. SuratPermohonan

pemohonsertamenyampaikan dariPerusahaan; Agenda

kepadaDirektur 2. CopyCertifikatOf suratmasuk
Competensi(COC)
2 Mendisposisiuntukevaluasi danCopyCertifikat
kepadakasubdit OFPropeciency 1harikerja Disposisi
(COP);
3 Disposisikepadakasi 3. SuratKeterangan
Disposisi
KeaslianSertifikat
4 DisposisikepadaStafPelakasana COCdanCOPserta
Disposisi
DokumendariNegara
5 Menelitikeabsahandokumendan Penerbitatau Dokumen
` RecognizeOf
6 MemverifikasiKeabsahan Certificate(COR). Hasil

dokumen Verifikasi
surat 1harikerja Surat
Surat

.(0(17(5,$13(5+8%81*$1 1R 623.3/7

',5(.725$7-(1'(5$/3(5+8%81*$1/$87
',5(.725$73(5.$3$/$1'$1.(3(/$87$1
5HYLVL

67$1'$523(5$6,21$/3526('85
3(53$1-$1*$15(.20(1'$6,3(1**81$$13(/$87:$5*$1(*$5$$6,1* 7JO%HUODNX

Kasi
Dokumen Kepelautan
AwakKapal

daripemohonserta dariPerusahaan; Agenda

menyampaikankepadaDirektur 2. KemudahanKhussus suratmasuk
Keimigrasian
2 Mendisposisiuntukevaluasi (Dasuskim);
kepadakasubdit 3. IzinMenggunakan 1harikerja Disposisi
TenagaKerjaAsing
3 Disposisikepadakasi (IMTA);
Disposisi
4. RecognizeOf
4 DisposisikepadaStafPelaksana Certifikat(COR).
Disposisi

Dokumen
danmembuatlaporankepada
sah
Kasi

dokumen Verifikasi
7 Menyetujuidanmenandatangani 1harikerja
surat Surat
Surat

E-2

.(0(17(5,$13(5+8%81*$1 1R 623.3/7
',5(.725$7-(1'(5$/3(5+8%81*$1/$87
',5(.725$73(5.$3$/$1'$1.(3(/$87$1
5HYLVL
67$1'$523(5$6,21$/3526('85
3(1*(6$+$1.(6(3$.$7$1.(5-$%(56$0$COLLECTIVE BARGAINING AGREEMENT 7JO%HUODNX

Kasi
Dokumen Kepelautan
AwakKapal
1 MenerimaSuratPermohonandari 1. SuratPermohonan
pemohonsertamenyampaikan dariPerusahaan; Agenda
kepadaDirektur 2. SuratPermohonan
suratmasuk
dariKesatuanPelaut
2 Mendisposisiuntukevaluasi Indonesia
kepadakasubdit (KPI)/Union;

3. FotocopyAkte
3 Disposisikepadakasi PendirianPerusahaan
Disposisi
yangtelahdiLegalisir
4 DisposisikepadaStafPelaksana olehInstansiyang
Disposisi
Berwenang;
5 Menelitikeabsahandokumendan 4. FotoCopySurataizin Dokumen
UsahaPerdagangan
6 MemverifikasiKeabsahan (SIUP)Kecil; Hasil
5. SuratKeterangan
dokumen Verifikasi
KesepakatanAntara 1harikerja
KeagenanDengan Dokumen
CBA
PemilikKapal(Letter
8 Mendistribusikepadapemohon OfAgreement).
Dokumen

.(0(17(5,$13(5+8%81*$1 1R 623.3/7
',5(.725$7-(1'(5$/3(5+8%81*$1/$87

',5(.725$73(5.$3$/$1'$1.(3(/$87$1
5HYLVL

67$1'$523(5$6,21$/3526('85

685$7,=,186$+$3(5(.587$1'$13(1(03$7$1$:$..$3$/ 7JO%HUODNX

Pelaksana
MutuBaku Ket
No UraianKegiatan

Direktur KasiPengawakan
LoketPenerima Kasubdit DirekturJenderal
Perkapalandan danPerlindungan StafPelaksana Kelengkapan Waktu Output
Dokumen Kepelautan PerhubunganLaut
Kepelautan AwakKapal
1 MenerimaSuratPermohonandari 1. SuratPermohonankeDirjen

pemohonsertamenyampaikan Hubla;
kepadaDirjenHUBLA 2. SuratIzinUsahaPerdagangan;
2 Mendisposisiuntukevaluasikepada 3. AkteNOtarisPendirian

DirekturPerkapalandan Perusahaan; Agendasurat

Kepelautan 4. AktePerubahan(BilaAda); masuk

5. SurataKeputusanPengesahan
4 Mendisposisiuntukevaluasikepada dariKUM&HAM(BilaAda); 2harikerja
Kasubdit 6. NPWPPerusahaan; Disposisi
7. SuratKeteranganDomisili
6 Mendisposisiuntukevaluasikepada Perusahaan;
kepadakasi 8. Salinan/CopyKTPPemilik Disposisi
Perusahaan;
7 DisposisikepadaStafPelaksana
9. Salinan/CopySistem Disposisi
ManajemenMutu;
8 Menelitikeabsahan,Memverifikasi 10.SalinanDataBasePelautyang
dokumendanmembuatlaporan telahditempatkandiatas Dokumensah
kepadaKasi kapal;
11.ManningAgreementdengan 1harikerja
9 BuatJadwalAuditKePerusahaan
olehAuditor Principal: SuratTugas
a. LetterOfAppointment
10 a.VerificationOnSite yangtelahdiEndorsoleh VerificationOn
PerwakilandiIndonesia. 2harikerja
Site
b. Principalscommercial
b.LaporanAuditorHasilAudit
kepadaKasiedanKasubdituntuk registrationyangtelahdi Tindakan
endorsperwakilan Perbaikan
Indonesia.
c.ProsesPenerbitanSIUPPAK Auditee
c. CBA/KKBdenganserikat Max1
TindakanPerbaikanAuditee
pekerja. months
Verifikasi
d. Suratkuasauntuk tindakan
bertindakatasnama perbaikan
12 LaporanKasubditkepadaDirektur principal/operatorsebagai
untukProsesPenerbitanSIUPPAK perekrutdanpenempatan 1harikerja Dokumen
awakkapal.
13 LaporanDirekturkeDirjenHubla 12. Daftarnamatenagaahli
untukProsesPenerbitanSIUPPAK 13. Salinansertifikat SuratIjin
kompetensiyangtelah 3harikerja
14 PenandatanganSiuppakOleh dilegalisir/salinanmasa
DIRJENHUBLA SuratIjin
layarpadabukupelaut.
15. Mendistribusikepadapemohon
1harikerja SuratIjin

.(0(17(5,$13(5+8%81*$1 1R 623.3/7

',5(.725$7-(1'(5$/3(5+8%81*$1/$87
',5(.725$73(5.$3$/$1'$1.(3(/$87$1
5HYLVL
67$1'$523(5$6,21$/3526('85
3(1(5%,7$16(57,),.$7.($+/,$13(/$87CERTIFICATE OF COMPETENCY$17$77,,9 7JO%HUODNX

3HODNVDQD 0XWX%DNX
/RNHW 3HQJDGPLQL
1R 'LUHNWXU
3HQHULP VWUDVL .DVXEGLW .HW
3HUNDSDODQ 6WDI
D 8PXP .HSHODXWD .HOHQJNDSDQ :DNWX 2XWSXW
GDQ 3HODNVDQD
'RNXPH Q
8UDLDQ.HJLDWDQ .HSHODXWDQ
Q

0HQHULPD6XUDW 6XUDWSHQJDQWDUGDUL38.3
3HUPRKRQDQGDUL )RWR FRS\ LMD]DK 60. VHUWLILNDW $17$77
$JHQGDVXUDW
SHPRKRQVHUWD ,9 ',,, ',9 DWDX 6XUDW 7DQGD 7DPDW
PDVXN
PHQ\DPSDLNDQ 3HQGLGLNDQ.HSHODXWDQ6773.
NHSDGD'LUHNWXU 6XUDW NHWHUDQJDQ VHKDW GDUL UXPDK VDNLW
0HQGLVSRVLVLXQWXN \DQJGLUHNRPHQGDVLNDQ
HYDOXDVLNHSDGD 3DV IRWR [ VHEDQ\DN OHPEDU PHPDNDL KDUL 'LVSRVLVL
NDVXEGLW OHQJDQ SXWLK SDQMDQJ EHUGDVL KLWDP GHQJDQ NHUMD
3HQFDWDQGDQ ODWDUEHODNDQJELUXXQWXNQDXWLNDGDQPHUDK
GLVWUXVLVXUDWVHVXDL XQWXNWHNQLND 6XUDW
GLVSRVLVL
'LVSRVLVLNHSDGD
6WDI3HODNVDQD 'LVSRVLVL

3HQFHWDNDQ
VHUWLILNDW

0HQ\HWXMXLGDQ
KDUL 'RNXPHQVDK
SDUDIVHUWLILNDW
NHUMD

0HQ\HWXMXLGDQ
PHQDQGDWDQJDQL
VHUWLILNDW
0HQHULPD6OLS
6HWRUDQ31%3383 6OLS6HWRUDQ
0HQGLVWULEXVL KDUL
NHSDGDSHPRKRQ
NHUMD 6HUWLILNDW

E-3

.(0(17(5,$13(5+8%81*$1 1R 623.3/7
',5(.725$7-(1'(5$/3(5+8%81*$1/$87
',5(.725$73(5.$3$/$1'$1.(3(/$87$1
5HYLVL
67$1'$523(5$6,21$/3526('85
3(1(5%,7$16(57,),.$7.($+/,$13(/$87CERTIFICATE OF COMPETENCY$17$779 7JO%HUODNX

3HODNVDQD 0XWX%DNX
.DVL
8UDLDQ 'LUHNWXU 3HQJDGPLQL 3HQJDZDNDQ
1 /RNHW
.HJLDWDQ 3HUNDSDODQ VWUDVL8PXP .DVXEGLW GDQ 6WDI 2XWSX .HW
R 3HQHULPD .HOHQJNDSDQ :DNWX
GDQ NHSHODXWDQ 3HUOLQGXQJD 3HODNVDQD W
'RNXPHQ
.HSHODXWDQ Q$ZDN
.DSDO
0HQHULPD6XUDW 6XUDWSHQJDQWDUGDUL38.3
3HUPRKRQDQ $JHQG

GDULSHPRKRQ )RWRFRS\LMD]DK6036XUDW D

VHUWD NHWHUDQJDQ VHKDW GDUL VXUDW

PHQ\DPSDLNDQ UXPDK VDNLW \DQJ PDVXN
NHSDGD'LUHNWXU GLUHNRPHQGDVLNDQ
0HQGLVSRVLVL
XQWXNHYDOXDVL 3DV IRWR [ VHEDQ\DN 'LVSRV
KDULNHUMD
NHSDGD OHPEDU PHPDNDL OHQJDQ LVL
NDVXEGLW SXWLKSDQMDQJEHUGDVLKLWDP
3HQFDWDQGDQ GHQJDQ ODWDU EHODNDQJ ELUX
GLVWUXVLVXUDW XQWXN QDXWLND GDQ PHUDK 6XUDW
VHVXDLGLVSRVLVL XQWXNWHNQLND
'LVSRVLVL
NHSDGDNDVL
'LVSRV
0HQJLPSXWGDWD LVL
GDQ3HQFHWDNDQ
VHUWLILNDW
0HQ\HWXMXLGDQ
KDULNHUMD 'RNXP
PHPSDUDI
HQVDK
VHUWLILNDW
0HQ\HWXMXLGDQ +DVLO
PHQDQGDWDQJDQ 9HULILN
LVHUWLILNDW DVL
0HQHULPD6OLS
6HWRUDQ31%3 %XNX
383
0HQGLVWULEXVL KDULNHUMD
6OLS
NHSDGD
6HWRUD
SHPRKRQ
Q

.(0(17(5,$13(5+8%81*$1 1R 623.3/7
',5(.725$7-(1'(5$/3(5+8%81*$1/$87
',5(.725$73(5.$3$/$1'$1.(3(/$87$1
5HYLVL
67$1'$523(5$6,21$/3526('85
3(1(5%,7$13(1**$17,$16(57,),.$73(1*8.8+$1CERTIFICATE OF ENDORSEMENT 7JO%HUODNX

3HODNVDQD 0XWX%DNX
.DVL
1R 8UDLDQ.HJLDWDQ /RNHW 3HQJDGPLQLVWU 3HQJDZDNDQ
.DVXEGLW .HW
3HQHULPD DVL8PXP GDQ 6WDI3HODNVDQD .HOHQJNDSDQ :DNWX 2XWSXW
NHSHODXWDQ
'RNXPHQ 3HUOLQGXQJDQ
$ZDN.DSDO
0HQHULPD6XUDW %XNXSHODXWDVOL
3HUPRKRQDQ IRWRFRS\ $JHQGD
6HUWLILNDWNHDKOLDQ VXUDW
&2&67&: PDVXN
03,037
0HQHOLWLNHDEVDKDQ KDUL
VHMHQLVQ\DDVOLGDQ
GRNXPHQGDQ NHUMD
IRWRFRS\
PHPEXDWODSRUDQ
6HUWLILNDWNHDKOLDQ 'LVSRVLVL
NHSDGD.DVL
&2&67&:
'LVSRVLVLNHSDGD6WDI
$17 $77DVOL
3HODNVDQD
GDQIRWRFRS\
0HQJLQSXWGDWDGDQ 6HUWLILNDWNHDKOLDQ KDUL
&2&67&: 'RNXPH
SURVHVSHQFHWDNDQ NHUMD
QVDK
$17 $77DVOLGDQ
0HQ\HWXMXLGDQ IRWRFRS\
PHPDUDIVHUWLILNDW 6HUWLILNDW
SHQJXNXKDQDVOL +DVLO
SHQJXNXKDQ
3DVIRWR[ 9HULILNDVL
0HQ\HWXMXLGDQ
VHEDQ\DNOHPEDU VHUWLILNDW
PHQDQGDWDQDJQL
VHUWLILNDWSHQJXNXKDQ EDMXSXWLKEHUGDVL
0HQHULPD6OLS KLWDPGDVDUZDUQD KDUL
ELUXODXWXQWXN NHUMD 6OLS
6HWRUDQ31%3383
EDJLDQGHNPHUDK 6HWRUDQ

0HQGLVWULEXVLNHSDGD XQWXNEDJLDQPHVLQ
SHPRKRQ EHODNDQJIRWRGLEHUL
QDPD VHUWLILNDW

.(0(17(5,$13(5+8%81*$1 1R 623.3/7
',5(.725$7-(1'(5$/3(5+8%81*$1/$87
',5(.725$73(5.$3$/$1'$1.(3(/$87$1
5HYLVL
67$1'$523(5$6,21$/3526('85
3(1(5%,7$13(1**$17,$16(57,),.$7'83/,.$7 7JO%HUODNX

3HODNVDQD 0XWX%DNX
.DVL
1R 8UDLDQ.HJLDWDQ /RNHW 3HQJDGPLQLV 3HQJDZDNDQ
.DVXEGLW 6WDI .HW
3HQHULPD WUDVL8PXP GDQ .HOHQJNDSDQ :DNWX 2XWSXW
.HSHODXWDQ 3HODNVDQD
$ZDN.DSDO
0HQHULPD6XUDW 6XUDWSHUPRKRQDQ
3HUPRKRQDQ SHQFHWDNDQVHUWLILNDW $JHQGD
6XUDWNHKLODQJDQGDUL
VXUDWPDVXN
32/5,
3RWRQJDQLNODQNRUDQ
0HQHOLWLNHDEVDKDQ
XQWXNNHKLODQJDQ KDULNHUMD
GRNXPHQGDQ
)RWRFRS\VHUWLILNDW 'LVSRVLVL
PHPEXDWODSRUDQ
NHDKOLDQ&2&
NHSDGD.DVL
67&:$17
'LVSRVLVLNHSDGD
$77 6XUDW
6WDI3HODNVDQD
3ULQWRXWGDULLQWHUQHW
0HQJLQSXWGDWDGDQ 6773.VXUDW
SURVHVSHQFHWDNDQ NHWHUDQJDQGDULGLNODW
LMD]DK 'LVSRVLVL
0HQ\HWXMXLGDQ 3DVIRWR[ SHQFHWDNDQ
PHPDUDIVHUWLILNDW VHEDQ\DNOHPEDU
SHQJXNXKDQ EDMXSXWLKEHUGDVL KDULNHUMD
0HQ\HWXMXLGDQ KLWDPGDVDUZDUQD
PHQDQGDWDQDJQL ELUXODXWXQWXNEDJLDQ 6HUWLILNDW
GHNGDQPHUDKXQWXN
VHUWLILNDW VDK
SHQJXNXKDQ EDJLDQPHVLQ
0HQHULPD6OLS EHODNDQJIRWRGLEHUL
QDPD +DVLO
6HWRUDQ31%3383
9HULILNDVL
KDULNHUMD
0HQGLVWULEXVL 'RNXPHQ
NHSDGDSHPRKRQ
GDQ%XNX
E-4

.(0(17(5,$13(5+8%81*$1 1R 623.3/7
',5(.725$7-(1'(5$/3(5+8%81*$1/$87
',5(.725$73(5.$3$/$1'$1.(3(/$87$1
5HYLVL
67$1'$523(5$6,21$/3526('85
3(1(5%,7$1/(*$/,6,5 7JO%HUODNX

3HODNVDQD 0XWX%DNX
.DVL
.DVXEGLW 6WDI .HW
$ZDN.DSDO
0HQHULPD6XUDW 6XUDW
3HUPRKRQDQ SHUPRKRQDQ
SHQFHWDNDQVHUWLILNDW $JHQGD

6XUDW VXUDWPDVXN

NHKLODQJDQGDUL
32/5,
0HQHOLWLNHDEVDKDQ
3RWRQJDQLNODQ
GRNXPHQGDQ
NRUDQXQWXN
PHPEXDWODSRUDQ 'LVSRVLVL
NHKLODQJDQ
NHSDGD.DVLH
)RWRFRS\
VHUWLILNDWNHDKOLDQ
'LVSRVLVLNHSDGD &2&67&:
6WDI3HODNVDQD $17 $77
3ULQWRXWGDUL -$0 6XUDW
LQWHUQHW
6773.VXUDW
NHWHUDQJDQGDULGLNODW
0HQ\HWXMXLGDQ LMD]DK
PHQDQGDWDQDJQL 3DVIRWR[
VHUWLILNDWOHJDOLVLU 6HUWLILNDW
VHEDQ\DNOHPEDU
VDK
EDMXSXWLKEHUGDVL
KLWDPGDVDUZDUQD
0HQGLVWULEXVL ELUXODXWXQWXNEDJLDQ
NHSDGDSHPRKRQ GHNGDQPHUDKXQWXN
EDJLDQPHVLQ 'RNXPHQ

EHODNDQJIRWRGLEHUL GDQ%XNX
QDPD

.(0(17(5,$13(5+8%81*$1 1R 623.3/7
',5(.725$7-(1'(5$/3(5+8%81*$1/$87
',5(.725$73(5.$3$/$1'$1.(3(/$87$1
5HYLVL

67$1'$523(5$6,21$/3526('85
3(1(5%,7$16(57,),.$73(1*8.8+$1:$5*$$6,1*&25 7JO%HUODNX

3HODNVDQD 0XWX%DNX .HW
.DVL
3HQJDG 3HQJDZ
'LUHNWXU
1R 8UDLDQ.HJLDWDQ PLQLVWUD DNDQ
/RNHW 3HUNDSDOD .DVXEGLW
VL8PXP GDQ 6WDI
3HQHULPD QGDQ .HSHODXW .HOHQJNDSDQ :DNWX 2XWSXW
3HUOLQGX 3HODNVDQD
'RNXPHQ .HSHODXWD DQ
QJDQ
Q
$ZDN
.DSDO
0HQHULPD6XUDW 6XUDW3HUPRKRQDQGDUL
3HUPRKRQDQGDUL 3HUXVDKDDQ $JHQGD
SHPRKRQVHUWD .HPXGDKDQ.KXVVXV VXUDW
PHQ\DPSDLNDQNHSDGD .HLPLJUDVLDQ'DVXVNLP PDVXN
'LUHNWXU ,]LQ0HQJJXQDNDQ7HQDJD
0HQGLVSRVLVLXQWXN .HUMD$VLQJ,07$
HYDOXDVLNHSDGDNDVXEGLW 5HFRJQL]H2I&HUWLILNDW 'LVSRVLVL
&25
3HQFDWDQGDQGLVWUXVL KDULNHUMD
VXUDWVHVXDLGLVSRVLVL 6XUDW

'LVSRVLVLNHSDGDNDVL

'LVSRVLVL
'LVSRVLVLNHSDGD6WDI
3HODNVDQD

0HQHOLWLNHDEVDKDQ
'RNXPHQ
GRNXPHQGDQPHPEXDW
VDK
ODSRUDQNHSDGD.DVL
0HPYHULILNDVL KDULNHUMD
+DVLO
.HDEVDKDQGRNXPHQ
9HULILNDVL

0HQ\HWXMXLGDQ
PHQDQGDWDQJDQLVXUDW KDULNHUMD 6XUDW

0HPEHULNDQQRPRUVXUDW
6XUDW

0HQGLVWULEXVLNHSDGD
SHPRKRQ 6XUDW

.(0(17(5,$13(5+8%81*$1 1R 623.3/7

',5(.725$7-(1'(5$/3(5+8%81*$1/$87
',5(.725$73(5.$3$/$1'$1.(3(/$87$1
5HYLVL
67$1'$523(5$6,21$/3526('85
3(1(5%,7$16(57,),.$7.(7(5$03,/$1CERTIFICATE OF COMPETENCY 7JO%HUODNX

3HODNVDQD 0XWX%DNX
.DVL
.DVXEGLW 6WDI .HW
$ZDN.DSDO
0HQHULPD6XUDW 6XUDWSHUPRKRQDQ
3HUPRKRQDQ SHQFHWDNDQVHUWLILNDW
6XUDWNHKLODQJDQGDUL $JHQGD
32/5,
VXUDWPDVXN
3RWRQJDQLNODQNRUDQ
XQWXNNHKLODQJDQ
)RWRFRS\VHUWLILNDW KDUL
0HQHOLWLNHDEVDKDQ NHDKOLDQ&2&
GRNXPHQGDQ 67&:$17
PHPEXDWODSRUDQ $77
NHSDGD.DVLH 3ULQWRXWGDULLQWHUQHW 'LVSRVLVL
6773.VXUDW
NHWHUDQJDQGDULGLNODW
LMD]DK
'LVSRVLVLNHSDGD 3DVIRWR[
6WDI3HODNVDQDGDQ VHEDQ\DNOHPEDU
PHODNXNDQ EDMXSXWLKEHUGDVL
SHQFHWDNDQ KLWDPGDVDUZDUQD &HWDN6XUDW
ELUXODXWXQWXNEDJLDQ
GHNGDQPHUDKXQWXN
EDJLDQPHVLQ KDUL
0HQGLVWULEXVL EHODNDQJIRWRGLEHUL
NHSDGDSHPRKRQ QDPD
'RNXPHQ

GDQ%XNX

E-5

.(0(17(5,$13(5+8%81*$1 1R 623.3/7
',5(.725$7-(1'(5$/3(5+8%81*$1/$87
',5(.725$73(5.$3$/$1'$1.(3(/$87$1
5HYLVL
67$1'$523(5$6,21$/3526('85
3(1(5%,7$1$33529$//(0%$*$',./$7 7JO%HUODNX

3HODNVDQD 0XWX%DNX .HW
.DVL
1R 8UDLDQ.HJLDWDQ 'LUHNWXU 3HQJDGP 'LUHNWXU
/RNHW .DVXEGLW 6WDQGDULVD
3HUNDSDODQ LQLVWUDVL 6WDI -HQGHUDO
3HQHULPD .HSHODXW VLGDQ .HOHQJNDSDQ :DNWX 2XWSXW
GDQ 8PXP 3HODNVDQD 3HUKXEXQJ
'RNXPHQ DQ 6HUWLILNDVL
.HSHODXWDQ DQ/DXW
3HODXW
0HQHULPD6XUDW3HUPRKRQDQGDULSHPRKRQ 6XUDW3HUPRKRQDQNH
VHUWDPHQ\DPSDLNDQNHSDGD'LUMHQ+8%/$ 'LUMHQ+XEOD
8S'LUNDSHO 6XUDWNHSHPLOLNDQOHPEDJD
3HQFDWDQGDQGLVWUXVLVXUDWVHVXDLGLVSRVLVL GLNODW $JHQGDVXUDW
0DQXDOPXWXGDQLQWHUQDO
PDVXN
DXGLW
0HQGLVSRVLVLXQWXNHYDOXDVLNHSDGD.DVXEGLW /DSRUDQ)DVLOLWDVOHPEDJD
'LVSRVLVL
GLNODWUXDQJNHDV
3HQFDWDQGDQGLVWUXVLVXUDWVHVXDLGLVSRVLVL ODERUDWRULXPVLPXODWRU KDULNHUMD
EHQJNHONHUMDGOOMLND 6XUDW
0HQGLVSRVLVLXQWXNHYDOXDVLNHSDGDNHSDGD DGD

NDVLH
'LVSRVLVL
'LVSRVLVLNHSDGD6WDI3HODNVDQD

0HQHOLWLNHDEVDKDQ0HPYHULILNDVLGRNXPHQ
GDQPHPEXDWODSRUDQNHSDGD.DVLH 'RNXPHQVDK
%XDW-DGZDO$XGLW.H3HUXVDKDDQROHK
$XGLWRU KDULNHUMD 6XUDW7XJDV
3HPEXDWDQ637XQWXN$XGLWRU Time

Schedulling
Verification On-Site Verification
KDULNHUMD
On Site
/DSRUDQ$XGLWRU+DVLO$XGLWNHSDGD.DVLH 7LQGDNDQ
GDQ.DVXEGLWXQWXN3URVHV3HQHUELWDQ 0D[
3HUEDLNDQ
Approval PRQWKV
$XGLWHH
7LQGDNDQ3HUEDLNDQAuditee 9HULILNDVL
WLQGDNDQ
KDULNHUMD SHUEDLNDQ
/DSRUDQ.DVXEGLWNHSDGD'LUHNWXUXQWXN
3URVHV3HQHUELWDQApproval 'RNXPHQ
/DSRUDQ'LUHNWXUNH'LUMHQ+XEODXQWXN
3URVHV3HQHUELWDQApproval 6XUDW,MLQ
3HQDQGDWDQJDQApproval2OHK',5-(1
+8%/$ KDULNHUMD 6XUDW,MLQ
3HQRPRUDQGDQ3HQFDWDWDWQApproval
6XUDW,MLQ
0HQGLVWULEXVLNHSDGDSHPRKRQ
KDULNHUMD 6XUDW,MLQ

E-6
KEMENTERIAN PERHUBUNGAN No. : FMC-KPLT-01 KEMENTERIAN PERHUBUNGAN No. : FMC-KPLT-02
FORMULIR CHECKLIST PENERBITAN
FORMULIR CHECKLIST PENERBITAN DOKUMEN
Tgl Berlaku : 02-02-2015 PERPANJANGAN DOKUMEN PENGAWAKAN Tgl Berlaku : 02-02-2015
PENGAWAKAN (SAVE MANNING DOCUMENT)
(EXTENSION SAVE MANNING DOCUMENT)

DAFTAR KELENGKAPAN DOKUMEN DAFTAR KELENGKAPAN DOKUMEN
1. Surat Permohonan ke DirKapel; 1. Surat Permohonan ke DirKapel;
2. Salinan Sertifikat Keselamatan Kapal; 2. Salinan Dokumen Pengawakan Yang Lama
3. Salinan Surat Ukur; 3. Salinan Sertifikat Keselamatan Kapal;
4. Salinan Surat Laut; 4. Salinan Surat Ukur;
5. Salinan Crew List; 5. Salinan Surat Laut;
6. Salinan Sertifikat Crew (Certificate of Competency & Certificate of Endorsment). 6. Salinan Crew List;
7. Salinan Sertifikat Crew (Certificate of Competency & Certificate of Endorsment).
Atas bantuan dan Kebijaksanaan Bapak/Ibu, saya ucapkan terima kasih
Pemohon Atas bantuan dan Kebijaksanaan Bapak/Ibu, saya ucapkan terima kasih
Pemohon
...............................................
................................................



LAYANAN KARTU IDENTITAS PELAUT Tgl Berlaku : 02-02-2015 LAYANAN BUKU PELAUT Tgl Berlaku : 02-02-2015
Jakarta, .....................................................
Jakarta, ..................................................... Perihal : Permohonan Layanan Buku Pelaut kepada
Perihal : Permohonan Layanan Kartu Identitas Pelaut kepada Yth, Direktur Perkapalan dan Kepelautan
Yth. Direktur Perkapalan dan Kepelautan UP. Kasudbit Kepelautan
UP. Kasudbit Kepelautan di
di JAKARTA
JAKARTA Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : .............................................................................................................................
Dengan hormat, Tempat/Tgl. Lahir : .............................................................................................................................
Yang bertanda tangan di bawah ini, Nomor Kode Pelaut : .............................................................................................................................
Nama : ............................................................................................................................. Alamat sesuai KTP : .............................................................................................................................
Tempat/Tgl. Lahir : .............................................................................................................................
Nomor Kode Pelaut : ............................................................................................................................. Dengan ini mengajukan permohonan Layanan Buku Pelaut disertai data dukung yang relevan.
Alamat sesuai KTP : .............................................................................................................................
PENGGANTIAN BUKU
BUKU PELAUT BARU KEHILANGAN BUKU PELAUT
PELAUT
Dengan ini mengajukan permohonan Layanan Kartu Identitas Pelaut disertai data dukung yang relevan.
Pemohon mengajukan formulir Pemohon mengajukan Pemohon mengajukan formulir
yang telah diisi dengan formulir yang telah diisi yang telah diisi dengan
PEMBUATAN KARTU SID BARU DUPLIKAT
melampirkan : dengan melampirkan : melampirkan :
1. Terdaftar di website pelaut (dibuktikan dengan 1. Surat keterangan kehilangan dari Kepolisian; 1. Surat pernyataan belum 1. Buku pelaut lama (Asli); 1. Salinan buku pelaut yang
print out internet); pernah memiliki buku pelaut; hilang;
2. Potongan iklan koran untuk kehilangan; 2. Salinan sertifikat keahlian
2. Foto pemohon sudah online di website pelaut; 2. Salinan sertifikat keahlian pelaut atau sertifikat 2. Salinan sertifikat keahlian
3. Terdaftar di website pelaut (dibuktikan dengan pelaut atau sertifikat keterampilan pelaut; pelaut atau sertfikat
3. S K C K dari Kepolisian (Polres dengan print out internet); keterampilan pelaut / surat keterampilan;
tercantum rekam sidik jari); keterangan Prala bagi Taruna/i 3. Surat keterangan sehat dari
4. Foto pemohon sudah online di website pelaut; yang akan melaksanakan rumah sakit yang masih 3. Surat keterangan kehilangan
4. Paspor asli dan salinan; praktek kerja laut; berlaku, meliputi: dari kepolisian;
5. S K C K dari Kepolisian (Polres dengan a. sehat jasmani & rohani;
5. Sertifikat keahlian/keterampilan asli dan tercantum rekam sidik jari); 3. Surat keterangan sehat dari b. sehat mata dan telinga; 4. Surat keterangan sehat dari
salinan; rumah sakit yang masih c. sehat jantung dan paru. rumah sakit yang masih
6. Paspor asli dan salinan; berlaku, meliputi : berlaku, meliputi :
6. Surat pengantar dari perusahaan. a. sehat jasmani & rohani; 4. Salinan KTP; a. sehat jasmani & rohani;
7. Sertifikat keahlian/keterampilan asli dan b. sehat mata dan telinga; b. sehat mata dan telinga;
salinan; c. sehat jantung dan paru-paru; 5. Perjanjian Kerja Laut (PKL) c. sehat jantung dan paru-
d. golongan darah dan tinggi yang sudah disyahkan oleh paru;
8. Surat pengantar dari perusahaan. badan; Pejabat Penyijilan, bagi yang
e. warna kulit; masih terikat kontrak kerja di 5. Salinan KTP;
kapal;
4. SKCK dari kepolisian; 6. Perjanjian Kerja Laut (PKL)
Atas bantuan dan Kebijaksanaan Bapak/Ibu, saya ucapkan terima kasih yang sudah disyahkan oleh
5. Salinan Akte Kelahiran; Pejabat Penyijilan, bagi yang
masih terikat kontrak kerja di
6. Salinan K T P. kapal.
Pemohon
Catatan : Pas foto berwarna terbaru ukuran 5x5 cm sebanyak 2 lembar

dengan baju kemeja warna putih berlatar belakang warna BIRU
............................................... untuk Pelaut bagian Deck dan berlatar belakang warna MERAH
untuk Pelaut bagian Mesin
Pemohon
...............................................

E-7
PENYIJILAN BUKU PELAUT DAN Tgl Berlaku : 02-02-2015 LAYANAN REKOMENDASI PENGGUNAAN Tgl Berlaku : 02-02-2015
PENGESAHAN PERJANJIAN KERJA LAUT PELAUT WARGA NEGARA ASING

DAFTAR KELENGKAPAN DOKUMEN Jakarta, .....................................................

Perihal : Permohonan Layanan Rekomendasi Penggunaan kepada
Pelaut Warga Negara Asing. Yth, Direktur Perkapalan dan Kepelautan
UP. Kasudbit Kepelautan
di
1. Surat Permohonan kepada DirKapel;
JAKARTA
2. Perjanjian Kerja Laut;

3. Buku Pelaut (Asli). Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : .............................................................................................................................
Tempat/Tgl. Lahir : .............................................................................................................................
Nomor Kode Pelaut : .............................................................................................................................
Alamat sesuai KTP : .............................................................................................................................
Dengan ini mengajukan permohonan Layanan Rekomendasi Penggunaan Pelaut Warga Negara Asing disertai data
dukung yang relevan.

REKOMENDASI PENGGUNAAN PELAUT WARGA NEGARA ASING
Pemohon

1. Surat Permohonan dari Perusahaan;
...............................................
2. Salinan Certificate of Competency (CoC) & Certificate of Proficiency (CoP);
3. Surat Keterangan Keaslian Sertifikat CoC dan CoP serta Dokumen dari Negara Penerbit
atau Recognize of Certificate (CoR);

4. Copy Kemudahan Khusus Keimigrasian (Dasuskim)

5. Izin Menggunakan Tenaga Kerja Asing (IMTA)

6. Salinan Sertifikat Crew (Certificate of Competency & Certificate of Endorsment)


Pemohon

...............................................



PERPANJANGAN PENGGUNAAN PELAUT Tgl Berlaku : 02-02-2015 Tgl Berlaku : 02-02-2015
PENGESAHAN KESEPAKATAN KERJA BERSAMA (CBA)
WARGA NEGARA ASING

Jakarta, ..................................................... Jakarta, .....................................................

Perihal : Permohonan Layanan Perpanjangan Rekomendasi kepada Perihal : Permohonan Layanan Pengesahan Kesepakatan kepada
Penggunaan Pelaut Warga Negara Asing Yth, Direktur Perkapalan dan Kepelautan Kerja Bersama (Collective Bargaining Agreement) Yth, Direktur Perkapalan dan Kepelautan
UP. Kasudbit Kepelautan UP. Kasudbit Kepelautan
di di
JAKARTA JAKARTA

Dengan hormat, Dengan hormat,

Kami selaku perusahaan keagenan perekrutan dan penempatan awak kapal Kami selaku perusahaan keagenan perekrutan dan penempatan awak kapal
Nama Perusahaan : ................................................................................................................ Nama Perusahaan : ................................................................................................................
Nomor/Tanggal surat masuk : ................................................................................................................ Nomor/Tanggal surat masuk : ................................................................................................................
Alamat Perusahaan : ................................................................................................................ Alamat Perusahaan : ................................................................................................................
Dengan ini mengajukan permohonan Layanan Perpanjangan Rekomendasi Penggunaan Pelaut Warga Negara
Asing disertai data dukung yang relevan. Dengan ini mengajukan permohonan Layanan Pengesahan Kesepakatan Kerja Bersama (Collective Bargaining
Agreement) disertai data dukung yang relevan.
PERPANJANGAN REKOMENDASI PENGGUNAAN PELAUT PENGESAHAN KESEPAKATAN KERJA BERSAMA

WARGA NEGARA ASING (COLLECTIVE BARGAINING AGREEMENT)

2. Surat Permohonan dari Kesatuan Pelaut Indonesia (KPI) / Union;
2. Kemudahan Khusus Keimigrasian (Dasuskim);
3. Salinan Akta Pendirian Perusahaan yang telah dilegalisir oleh instansi yang berwenang;
3. Izin Menggunakan Tenaga Kerja Asing (IMTA);
4. Salinan Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) Kecil;
4. Recognize of Certificate (CoR);
5. Surat Keterangan Kesepakatan Antara Keagenan dengan Pemilik Kapal (Letter of Agreement);
5. Salinan Copy Certificate of Competency (CoC) & Certificate of Proficiency (CoP);
6. Surat Kuasa untuk bertindak atas nama Pemilik Kapal / Operator Kapal ((PoA) Power of Attorney
to act on behalf of principle.
Atas bantuan dan kerjasamanya, saya ucapkan terima kasih.
Atas bantuan dan kerjasamanya, saya ucapkan terima kasih
Pemohon
Pemohon
...............................................
...............................................


E-8
KEMENTERIAN PERHUBUNGAN No. : FMC-KPLT-09
FORMULIR CHECKLIST SIUPPAK Tgl Berlaku : 02-02-2015
Nama Perusahaan : ..........................................................................................................

Nomor/Tanggal Surat Masuk : ..........................................................................................................
DAFTAR KELENGKAPAN KETERANGAN
1. Surat Permohonan ke Menteri Perhubungan melalui Direktur Jenderal

Perhubungan Laut;
2. Salinan Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP);
3. Salinan Akte Pendirian Perusahaan Lengkap sampai Akte Perubahan

Terakhir;
4. Salinan Surat Keputusan Pengesahan oleh KEMENHUMHAM;
5. Salinan NPWP;
6. Salinan Surat Keterangan Domisili Perusahaan;
7. Salinan KTP Pemilik Perusahaan;
8. Salinan database pelaut yang telah ditempatkan di atas kapal;
9. Salinan Perjanjian Keagenan (Manning Agreement) dengan Pemilik Kapal

(Principal) :
a. Salinan Surat Penunjukan (Letter of Appointment), wajib diketahui oleh

perwakilan Indonesia bagi principal yang berkedudukan di luar negeri;
b. Salinan Surat Keterangan Terdaftar pada Kementerian Berwenang di
Negara masing-masing (Principals Commercial Registration) yang
diketahui oleh perwakilan Indonesia bagi principal yang berkedudukan di
luar negeri;
c. Salinan Kesepakatan Kerja Bersama (CBA/KKB) dengan serikat pekerja;
d. Salinan Surat Kuasa untuk bertindak atas nama principal/operator
sebagai perekrut dan penempatan awak kapal;
e. Salinan draft PKL dari Principal.
10. Daftar nama tenaga ahli beserta Salinan Sertifikat Kompetensi yang telah
dilegalisir/salinan masa layar pada buku pelaut;
11. Salinan Sertifikat Kepemilikan atau bukti sewa bangunan/gedung minimal 3

(tiga) tahun;
12. Salinan Sistem Manajemen Mutu.

Keterangan:
Pemohon

...............................................
KEMENTERIAN PERHUBUNGAN No. : FMC-KPLT-10

LAYANAN SERTIFIKAT PELAUT Tgl Berlaku : 02-02-2015
Jakarta, .....................................................
Perihal : Permohonan Layanan Sertifikat Pelaut kepada

Yth. Direktur Perkapalan dan Kepelautan
UP. Kasudbit Kepelautan
di
JAKARTA
Dengan hormat,
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : ................................................................................................................
Tempat/Tgl. Lahir : ................................................................................................................
Jenis dan Nomor Sertifikat : ................................................................................................................
Dengan ini mengajukan permohonan layanan sertifikat disertai data dukung yang relevan.
1. Legalisir 2. Duplikat 3. Perpanjangan 4. Surat Keterangan 5. Pengukuhan
Endorsement Sertifikat Keabsahan Sertifikat
Endorsement Keterampilan
Pada Endorsement
1.1. Surat keterangan 2.1. Surat kehilangan 3.1. Buku Pelaut (Asli 4.1. Sertifikat Keahlian 5.1. Sertifikat
dari DPKP dari POLRI & Foto Copy) (COC) STCW pengukuhan Asli
Sertifikat Keahlian 95/2010 (ANT &
STCW 78 Asli atau 2.2. Potongan Iklan 3.2. Sertifikat Keahlian ATT) Asli & Foto 5.2. Sertifikat
Sertifikat Keahlian Koran untuk (COC) STCW 78 Copy (**) Keterampilan Asli
(COC) Asli atau Kehilangan Buku (MPI, MPT & untuk OT, CT,
Sertifikat Pelaut Asli dan Sejenisnya) Asli & 4.2. Sertifikat LGT, dan
Endorsement Fotocopy Foto Copy (*) Pengukuhan (ANT GMDSS (**)
(COE) Asli STCW & ATT) Asli dan
95/2010 2.3. Surat Keterangan 3.3. Sertifikat Keahlian Foto Copy (**) 5.3.Sertifikat
dari DPKP (COC) STCW Keahlian GMDSS
1.2. Surat Keterangan Sertifikat Keahlian 95/2010 Asli dan 4.3. Sertifikat STCW 2010 (**)
dari DPKP STCW 78 Asli Foto Copy Keterampilan
Sertifikat Keahlian Pelaut (Asli & Foto 5.4.Sertifikat
STCW 78 Foto 2.4. Sertifikat Keahlian 3.4. Sertifikat Copy) (**) Keterampilan
Copy atau (COC) Asli atau Pengukuhan Asli AOT, ALGT, ACT
Sertifikat Keahlian Sertifikat 4.4. Print Out dari STCW 2010 (**)
(COC) Foto Copy Endorsement 3.5. Pas Foto 3x4 Internet
atau Sertifikat (COE) Foto Copy sebanyak 2
Endorsement STCW 95/2010 (*) lembar Baju Putih
(COE) Foto Copy berdasi Hitam,
STCW 95/2010 (2 2.5. Print Out dari dasar warna Biru
Lembar) Internet Laut untuk bagian
Dek dan Merah
2.6. Pas Foto 3x4 untuk bagian
sebanyak 2 lembar Mesin (Belakang
Baju Putih berdasi foto diberi nama)
Hitam, dasar warna
Biru Laut untuk
bagian Dek dan
Merah untuk
bagian Mesin
(Belakang foto
diberi nama)
Berkas dokumen yang saya berikan telah sesuai dengan persyaratan di atas, bila ditemukan / terdapat data yang
tidak sesuai maka saya dapat dikenakan sanksi hukum sesuai perundang-undangan yang berlaku di Indonesia.
Atas bantuan dan kerjasamanya, saya ucapkan terimakasih.

Pemohon

Note :
* Jika Ada ...............................................
** Sesuai yang diajukan

E-9

Standar Pelayanan Publik-Direktorat Perkapalan Dan Kepelautan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Standar Pelayanan Publik-Direktorat Perkapalan Dan Kepelautan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KEMENT

Jakarta, 21 Januari 2015

Capt. SAHATTUA P. SIMATUPANG, M.M.

KATA PENGANTAR ....................................................................................... i

A. SUBDIT KELAIKAN KAPAL

B. SUBDIT PENGUKURAN, PENDAFTARAN DAN KEBANGSAAN KAPAL

C. SUBDIT NAUTIS, TEKNIS DAN RADIO KAPAL

D. SUBDIT PENCEMARAN DAN MANAJEMEN KESELAMATAN KAPAL

.(0(17(5,$13(5+8%81*$1 1R 623..

FORMULIR CHECKLIST PERSYARATAN

No Garis Muat Dalam Negeri Garis Muat Internasional

4. Buku Laporan Pemeriksaan

5. Surat Ukur Kapal

6. Surat Pengesahan Gambar Kapal

FORMULIR CHECKLIST PERSYARATAN

2 Surat Copy Surat Copy Surat Kontrak Copy

3 Gambar Gambar Gambar Gambar Gambar

4 Buku Buku Buku Buku Buku

7 Gambar Gambar Gambar Gambar Gambar

8 Gambar Gambar Gambar Gambar Gambar

9 Gambar Gambar Gambar Gambar Gambar

10 Gambar Gambar Gambar Gambar Gambar

11 Gambar Gambar Gambar Gambar Gambar

12 Gambar Gambar Gambar Gambar Gambar Wiring

.(0(17(5,$13(5+8%81*$1 1R 62333.

Pelaksana MutuBaku Ket

.(0(17(5,$13(5+8%81*$1 1R 62333.

Pelaksana MutuBaku Ket

Nama Kapal : ...................................................................................................................................... Nama Kapal : ......................................................................................................................................

1. Surat Permohonan dari Pemilik

KEMENTERIAN PERHUBUNGAN No. : FMC-PPK-03 KEMENTERIAN PERHUBUNGAN No. : FMC-PPK-04

Nama Kapal : ...................................................................................................................................... Nama Kapal : ......................................................................................................................................

1. Surat Permohonan dari Pemilik

4. Asli Surat Ukur 3. Surat Ukur

Pernyataan Pemohon : Pernyataan Pemohon :

Nama Kapal : ...................................................................................................................................... Nama Kapal : ......................................................................................................................................

1. Surat Permohonan dari Pemilik 1. Surat Permohonan dari Pemilik

Pernyataan Pemohon : Pernyataan Pemohon :

KEMENTERIAN PERHUBUNGAN No. : FMC-PPK-07 KEMENTERIAN PERHUBUNGAN No. : FMC-PPK-08

Nama Kapal : ...................................................................................................................................... Nama Kapal : ......................................................................................................................................

1. Surat Permohonan dari Pemilik 1. Surat Permohonan dari Pemilik

Pernyataan Pemohon : Pernyataan Pemohon :

Nama Kapal : ...................................................................................................................................... Nama Kapal : ......................................................................................................................................

1. Surat Permohonan dari Pemilik 1. Surat Permohonan dari Pemilik

3. Memorandum of Agreement 3. Grosse Akta Pendaftaran / Baliknama Kapal

7. Deletion Certificate dari Negara Bendera Asal Kapal

Pernyataan Pemohon : Pernyataan Pemohon :

KEMENTERIAN PERHUBUNGAN No. : FMC-PPK-11 KEMENTERIAN PERHUBUNGAN No. : FMC-PPK-12

Nama Kapal : ...................................................................................................................................... Nama Kapal : ......................................................................................................................................

1. Surat Permohonan dari Pemilik 1. Surat Permohonan dari Pemilik

3. Grosse Akta Pendaftaran / Baliknama Kapal 3. Dokumen Yang Berisikan Perubahan :

10. Daftar Isian Tentang Informasi Kapal

Pernyataan Pemohon : Pernyataan Pemohon :

Nama Kapal : ......................................................................................................................................

1. Surat Permohonan Roya Dari Bank

KEMENTERIAN PERHUBUNGAN No. : FMC-PPK-14

DALAM NEGERI INTERNASIONAL

Nama Kapal : ........................................................

1. Surat Permohonan dari Pemilik

.(0(17(5,$13(5+8%81*$1 1R 623175

.(0(17(5,$13(5+8%81*$1 1R 623175

Pelaksana Mutu Baku Ket

.(0(17(5,$13(5+8%81*$1 1R 623175

Nama Kapal : ............................................................................................................................. Nama Kapal : .............................................................................................................................

.(0(17(5,$13(5+8%81*$1 1R 623..

.(0(17(5,$13(5+8%81*$1 1R 62333.

.(0(17(5,$13(5+8%81*$1 1R 62333.

.(0(17(5,$13(5+8%81*$1 1R 623175

.(0(17(5,$13(5+8%81*$1 1R 623175

.(0(17(5,$13(5+8%81*$1 1R 623175

.(0(17(5,$13(5+8%81*$1 1R 623.3/7

.(0(17(5,$13(5+8%81*$1 1R 623.3/7