Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Dokter pengirim :
Pasien :
Nomor Register :
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Alamat :

JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN

KIMIA KLINIK
1. GULA DARAH 70-110 mg/dl
2. KOLESTEROL TOTAL < 200 mg/dl
3. ASAM URAT Laki-laki: <7
Perempuan: <6

MIKROBIOLOGI DAN
PARASITOLOGI
1. MALARIA

URINALISA
1. PROTEIN
2. TEST KEHAMILAN

Dokter/Penanggung jawab Pemeriksa

............................................. ................................................

Anda mungkin juga menyukai