Dokter pengirim :
Pasien :
Nomor Register :
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Alamat :
KIMIA KLINIK
1. GULA DARAH 70-110 mg/dl
2. KOLESTEROL TOTAL < 200 mg/dl
3. ASAM URAT Laki-laki: <7
Perempuan: <6
MIKROBIOLOGI DAN
PARASITOLOGI
1. MALARIA
URINALISA
1. PROTEIN
2. TEST KEHAMILAN
............................................. ................................................