MEMNINTA PERSETUJUAN

1. Pengertian Meminta specimen

MENGAMBIL adalah sebagai tujuan utama
SPESIMEN
untuk pemeriksaan,
DARAH VENAdiperlukan persetujuan pasien
untuk mau diambil darahnya.
No.
2. Tujuan Sebagai : .../SOP/PKM.BGT/.../2017
Dokumen pedoman untuk mengetahui apakah pasien
No. Revisi :
setuju di ambil
0 spesimenya atau tidak.
SOP Tanggal
Terbit :
3. Referensi Buku penuntun laboratorium klinik karangan
Halaman : 1/3
R.Gandasoebrata.

4. Prosedur / 1. Petugas menyiapkan Informed consent

UPT
Langkah 2. Petugas menyiapkan alat tulis Drs. Kadar Wilasmana, SKM., M.Si
PUSKESMAS
langkah
Pembina
NIP. 19640502 198803 1 005
BAGENDIT 3. Petugas mempersilahkan pasien duduk
( .........
4. Petugas menjelaskan )
kepada pasien kegunaan
specimen yang akan diminta
5. Petugas meminta persetujuan pada pasien
6. Petugas meminta pasien untuk menanda tangani
informed consen
7. Petugas mempersilahkan pasien kembali ke unit
pelayanan jika pasien menolak menandatangani
inform consen
8. Petugas mempersiapkan pasien jika pasien
bersedia untuk menandatangani inform consen
9. Petugas mempersiapkan spuit , kapas alcohol,
plester
10. Petugas mengambil darah vena pasien

No. Dokumen :.............. SOP MEMNINTA PERSETUJUAN Halaman : 2/3

MENGAMBIL SPESIMEN DARAH
5. Bagan Alir VENA

Petugas menyiapkan Informed consent

Petugas menyiapkan alat tulis

Petugas mempersilahkan pasien duduk

Petugas menjelaskan kepada pasien

kegunaan specimen yang akan diminta
 Petugas meminta persetujuan pada pasien

Petugas meminta pasien untuk menanda tangani

informed consen

Petugas mempersilahkan pasien kembali ke unit

pelayanan jika pasien menolak menandatangani
inform consen

Petugas mempersiapkan pasien jika pasien

bersedia untuk menandatangani inform consen

Petugas mempersiaapkan spuit , kapas

,alcohol,plester

Petugas mengambil darah vena pasien

No. Dokumen :.............. SOP MEMNINTA PERSETUJUAN Halaman : 3/3

MENGAMBIL SPESIMEN DARAH
VENA

6. Unit terkait
Laboratorium UPT Puskesmas Bagendit
7. Dokumen terkait
Buku Petunjuk Pemeriksaan Laboratorium
Puskesmas
8. Rekaman historis Tanggal
perubahan No Yang diubah Isi Perubahan mulai
perubahan

MEMINTA PERSETUJUAN PENGAMBILAN

SPECIMEN DARAH VENA
DAFTAR
TILIK No Kode :

Terbitan :

No. Revisi :
 Tgl. Mulai
Berlaku :
UPT Halaman : 1 halaman
PUSKESMAS

NO KEGIATAN YA TIDAK TIDAK

BERLAKU

1. Apakah petugas menyiapkan Informed

consen
2. Apakah petugas menyiapkan alat tulis

3. Apakah petugas mempersilahkan pasien

duduk
4. Apakah petugas menjelaskan kepada
pasien kegunaan specimen yang akan
diminta
5. Apakah petugas meminta persetujuan
pada pasien
6. Apakah petugas meminta pasien untuk
menanda tangani informed consen

7. Apakah petugas mempersilahkan pasien

kembali ke unit pelayanan jika pasien
menolak.
8. Apakah petugas mempersiapkan pasien
jika pasien bersedia untuk
menandatangani inform consen
9. Apakah petugas mempersiaapkan spuit ,
kapas, alcohol,plester.
10. Apakah petugas mengambil darah vena
pasien
Jumlah

Compliance rate ( CR )

,
.......

Observer Tindakan

.........................................

NIP: