MEMINTA PERSETUJUAN PENGAMBILAN

SPESIMEN URINE
No.Dokumen
SOP No. Revisi :
Tanggal Terbit :
Halaman : 1/2
dr.Sri Willem S.Meliala

PUSKESMAS Nip. :19720919 200801 2 001

GEBANG

1. Pengertian Meminta specimen adalah sebagai tujuan utama untuk menentukan

pemeriksaan laboratorium
2. Tujuan Sebagai pedoman untuk mengetahui apakah pasien setuju untuk diambil
spesimenya atau tidak

3. Kebijakan Untuk pedoman dalam melakukan pengambilan spesimen pemeriksaan di

laboratorium puskesmas Gebang
4. Referensi Buku penuntun laboratorium klinik karangan R.Gandasoebrata
5. Prosedur 1. Petugas menyiapkan Informed consent
2. Petugas menyiapkan alat tulis
3. Petugas mempersilahkan pasien duduk
4. Petugas menjelaskan kepada pasien kegunaan specimen yang akan
diminta
5. Petugas meminta persetujuan pada pasien
6. Petugas meminta pasien untuk menandatangani informed consent
7. Petugas mempersilahkan pasien kembali ke unit pelayanan jika pasien
menolak menandatangani informed consent
8. Petugas mempersiapkan pasien jika pasien bersedia untuk
menandatangani informed consent
9. Petugas mempersiapkan botol penampung urin untuk pengambilan urin.
10. Petugas memberikan botol penampung urine kepada pasien untuk diambil
urinenya

1/2
6. Diagram Alir
Petugas menyiapkan Informed consent

Petugas menyiapkan alat tulis

Petugas mempersilahkan pasien duduk

Petugas menjelaskan kepada pasien kegunaan specimen

yang akan diminta

Petugas meminta persetujuan pada pasien

Petugas meminta pasien untuk menandatangani informed

consent

Petugas mempersilahkan pasien kembali ke unit

pelayanan jika pasien menolak menandatangani
informed consent

Petugas mempersiapkan pasien jika pasien bersedia

untuk menandatangani informed consent

Petugas mempersiapkan botol penampung urin

untuk pengambilan urin.

7. Dokumen Buku petunjuk pemeriksaan laboratorium puskesmas

Terkait

9. Rekaman historis perubahan

No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl.mulai diberlakukan

2/2
 MEMINTA PERSETUJUAN PENGAMBILAN
SPESIMEN URINE
No.Kode :
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tanggal Terbit :
Halaman : 1

PUSKESMAS Dr.Sri Willem S.Meliala

PASARUSANG NIP. :

19720919 200801 2 001

NO KEGIATAN YA TIDAK TB

1. Apakah Petugas menyiapkan Informed consent ?

2. Apakah Petugas menyiapkan alat tulis ? √

3. Apakah Petugas mempersilahkan pasien duduk ? √
4. Apakah Petugas menjelaskan kepada pasien kegunaan √
specimen yang akan diminta ?
5. Apakah Petugas meminta persetujuan pada pasien ? √
6. Apakah Petugas meminta pasien untuk menanda tangani
informed consent ?
7. Apakah petugas mempersilahkan pasien kembali ke unit
pelayanan jika pasien menolak menandatangani inform
consen?
8. Apakah petugas mempersiapkan pasien jika pasien
bersedia untuk menandatangani informed consent?
9. Apakah Petugas mempersiapkan botol penampung urin √
untuk pengambilan urin.?
Jumlah

Compliance rate ( CR )

…………………………….............
Observer Tindakan

3/2
....................................................
NIP: ...........................................

4/2