NO.

DOKUMEN : /SOP-UKP/PKM-
MK/V/2016

NO. REVISI :
SOP
TGL. TERBIT :
PEMERINTAH PUSKESMAS
KOTA HALAMAN :
KOTOMOBAGU MOTOBOI KECIL

DitetapkanOleh:
Kepala Puskesmas
Motoboi Kecil Dr. UlmiwidayaSudibyo
NIP.198010212008022001

1. Tujuan Sebagai pedoman untuk mengetahui apakah pasien setuju di ambil spesimenya
atau tidak

2. Ruang Laboratorium Puskesmas WATUMALANG

lingkup
3. Definisi Meminta specimen adalah sebagai tujuan utama untuk pemeriksaan,
diperlikan persetujuan pasien untuk mau diambil darahnya
4. Prosedur
1. Petugas menyiapkan Informed consent
2. Petugas menyiapkan alat tulis
3. Petugas mempersilahkan pasien duduk
4. Petugas menjelaskan kepada pasien kegunaan specimen yang akan
diminta
5. Petugas meminta persetujuan pada pasien
6. Petugas meminta pasien untuk menanda tangani informed consent
persetujuan tindakan,
7. Petugas meminta pasien menandatangani informed consent
penolakan tindakan jika pasien menolak dilakukan specimen darah
kapiler,
8. Petugas mempersiapkan pasien jika pasien bersedia untuk
menandatangani inform consent,
9. Petugas mempersiapkan alat dan bahan,
10. Petugas mengambil darah kapiler pasien,
5. Diagram

Petugas menyiapkan Informed consen

Petugas menyiapkan alat tulis

Petugas mempersilahkan pasien duduk

Petugas menjelaskan kepada pasien kegunaan

specimen yang akan diminta

Petugas meminta persetujuan pada pasien

Petugas meminta pasien untuk menanda tangani

informed consen

Petugas meminta pasien menandatangani informed

consent penolakan tindakan jika pasien menolak
tindakan pengambilan specimen darah
kapilermempersilahkan pasien kembali ke unit
pelayanan jika pasien menolak menandatangani
inform consen

Petugas mempersiapkan pasien jika pasien

bersedia untuk menandatangani inform consen

Petugas mempersiaapkan alat dan bahan

Petugas mengambil darah kapiler pasien
6. Referensi Buku penuntun laboratorium klinik karangan R.Gandasoebrata

7. Dokumen Buku petunjuk pemeriksaan laboratorium puskesmas

Terkait
8. Distribusi
9. Rekaman
historis
perubahan

No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl.mulai

diberlakukan
 MEMINTA PERSETUJUAN PENGAMBILAN
SPECIMEN DARAH KAPILER

No Kode :

Terbitan :
DAFTAR
TILIK No. Revisi :
PUSKESMAS
WATUMALANG Tgl. Mulai Berlaku :

Halaman : 1 halaman

NO KEGIATAN YA TIDAK TIDAK

BERLAKU

1. Apakah petugas menyiapkan Informed consen

2. Apakah petugas menyiapkan alat tulis

3. Apakah petugas mempersilahkan pasien duduk

4. Apakah petugas menjelaskan kepada pasien kegunaan

specimen yang akan diminta
5. Apakah petugas meminta persetujuan pada pasien
6. Apakah petugas meminta pasien untuk menanda
tangani informed consen
7. Apakah petugas mempersilahkan pasien kembali ke
unit pelayanan jika pasien menolak.
8. Apakah petugas mempersiapkan pasien jika pasien
bersedia untuk menandatangani inform consen
9. Apakah petugas mempersiaapkan alat dan bahan
10. Apakah petugas mengambil darah kapiler pasien

Jumlah

Compliance rate ( CR )

…………………,………….............

Observer Tindakan

NIP: ................................