MEMINTA PERSETUJUAN PENGAMBILAN

SPESIMEN DARAH KAPILER

No. Dokumen : SOP/006/LAB/AK/2017
SOP No. Revisi : 00
Tanggal Terbit : / /2017
Halaman :1/3
Puskesmas dr. Umar Usman
Arjuno NIP. 19691111 199903 1 007

1 Pengertian Meminta persetujuan pengambilan darah kapiler adalah

meminta persetujuan pasien untuk diambil sampel
darah kapilernya untuk sampel pemeriksaan
laboratorium tertentu.
2 Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah – langkah untuk
mengetahui apakah pasien setuju di ambil specimen
darah kapilernya atau tidak
3 Kebijakan Keputusan Kepala Puskesmas Arjuno Nomor 188.45/
/35.73.302.07/2017 Tentang Permintaan, Pemeriksaan,
Penerimaan Spesimen, Pengambilan Dan Penyimpanan
Spesimen
4 Referensi 1. Buku Penuntun Pelaksanaan Laboratorium
Klinis R. Gandasoebrata
2. Penuntun Pelaksanaan Laboratorium Klinis Good
Laboratory tahun 2008
3. Permenkes No. 75 tahun 2014 Tentang Puskesmas
4. Permenkes No 37 tahun 2012 tentang
Penyelenggaraan Laboratorium Pusat Kesehatan
Masyarakat
5. Permenkes RI Nomor 43 Tahun 2013 Tentang Cara
Penyelenggaraan Laboratorium Klinik Yang Baik
5 Alat dan bahan 1. Alat Tulis Kerja
2. Lembar Informed Consent
6 Langkah– 1. Petugas menyiapkan Informed consent
langkah 2. Petugas menjelaskan kepada pasien kegunaan
spesimen yang akan diminta
3. Petugas meminta persetujuan pada pasien
4. Petugas meminta pasien untuk mengisi dan
menanda tangani informed consent persetujuan
 MEMINTA PERSETUJUAN PENGAMBILAN
SPESIMEN DARAH KAPILER
No. Dokumen : SOP/006/LAB/AK/2017
SOP No. Revisi : 00
Tanggal Terbit : / /2017
Halaman :2/3
Puskesmas dr. Umar Usman
Arjuno NIP. 19691111 199903 1 007

tindakan
5. Petugas meminta pasien menandatangani informed
consent penolakan tindakan jika pasien menolak
tindakan pengambilan spesimen darah vena
mempersilahkan pasien kembali ke unit pelayanan
yang merujuk
6. Petugas mempersiapkan pasien jika pasien bersedia
untuk menandatangani informed consent.
7. Petugas mempersiapkan alat dan bahan,
8. Petugas mengambil darah kapiler pasien
 MEMINTA PERSETUJUAN PENGAMBILAN
SPESIMEN DARAH KAPILER
No. Dokumen : SOP/006/LAB/AK/2017
SOP No. Revisi : 00
Tanggal Terbit : / /2017
Halaman :3/3
Puskesmas dr. Umar Usman
Arjuno NIP. 19691111 199903 1 007

7 Diagram Alir
Petugas menyiapkan
Informed consent

Petugas menjelaskan kepada pasien

kegunaan spesimen yang akan diminta

Petugas meminta persetujuan

pada pasien

Petugas meminta pasien untuk menanda

tangani informed consent

Petugas meminta pasien menandatangani

informed consent penolakan tindakan jika pasien
menolak tindakan pengambilan spesimen darah
kapiler mempersilahkan pasien kembali ke unit
pelayanan yang merujuk

Petugas mempersiapkan pasien jika

pasien bersedia untuk menandatangani
informed consent

Petugas mempersiapkan alat dan bahan

 MEMINTA PERSETUJUAN PENGAMBILAN
SPESIMEN DARAH KAPILER
No. Dokumen : SOP/006/LAB/AK/2017
SOP No. Revisi : 00
Tanggal Terbit : / /2017
Halaman :4/3
Puskesmas dr. Umar Usman
Arjuno NIP. 19691111 199903 1 007

8 Hal – hal yang Persetujuan atau penolakan pasien untuk diambil

Perlu spesimen darah kapilernya
Diperhatikan
9 Unit Terkait -
10 Dokumen -
Terkait
11 Histori No Halaman yang Perubahan Tgl
dirubah Diber-
Perubahan
lakukan