MEMINTA PERSETUJUAN PENGAMBILAN

SPESIMEN DARAH KAPILER

No.Dokumen : SOP/DK/UKP/8.1.2.1
No. Revisi :0
SOP Tanggal Terbit : 8 Agustus 2017
Halaman : 1/2 halaman
UPT drg. Ema Rayanis
PUSKESMAS NIP.19691019 200212 2 003
DURI KOTA
Meminta specimen adalah sebagai tujuan utama untuk pemeriksaan,
1. Pengertian
diperlukan persetujuan pasien untuk mau diambil darahnya
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk mengetahui apakah pasien
2. Tujuan
setuju di ambil spesimennya atau tidak
Surat Keputusan Kepala UPT Puskesmas Duri Kota Nomor :
3. Kebijakan 440/UPT-KPTS/VIII/2017____ tentang permintaan pemeriksaan, penerimaan
specimen, pengmbilan dan penyimpanan specimen
1. Buku penuntun laboratorium klinik, R. Ganda soebrata, Dian rakyat,
Cetakan VII, 1992
4. Referensi
2. Buku modul pelatihan teknis tenaga laboratorium di puskesmas,
Kementerian Kesehatan RI, 2015
5. Langkah- 1. Petugas menyiapkan Informed consent
langkah 2. Petugas mempersilahkan pasien duduk
3. Petugas menjelaskan kepada pasien kegunaan specimen yang akan
diminta
4. Petugas meminta persetujuan pada pasien
5. Petugas meminta pasien untuk menanda tangani informed consent
persetujuan tindakan
6. Petugas meminta pasien menandatangani informed consent
penolakan tindakan jika pasien menolak dilakukan specimen darah
kapiler,
7. Petugas mempersiapkan pasien jika pasien bersedia untuk
menandatangani inform consent
8. Petugas mempersiapkan alat dan bahan
 9. Petugas mengambil darah kapiler pasien

Petugas menyiapkan Informed consent

Petugas Mempersilahkan pasien duduk

Petugas menjelaskan kepada pasien

kegunaan specimen yang akan diminta

Petugas meminta persetujuan pada pasien

Petugas meminta pasien untuk menanda tangani informed consent

6. Bagan alir persetujuan tindakan

Petugas meminta pasien menandatangani informed consent penolakan tindakan

jika pasien menolak dilakukan specimen darah kapiler

Petugas mempersiapkan pasien jika pasien bersedia untuk

menandatangani inform consent

Petugas mempersiapkan alat dan bahan

Petugas mengambil darah kapiler pasien

7. Unit Terkait Semua Unit Pelayanan

No Hal yang diubah Isi Perubahan Tgl Mulai Perubahan

8. Rekaman
Historis
Perubahan

MEMINTA PERSETUJUAN PENGAMBILAN

SPECIMEN DARAH KAPILER
:
DAFTAR No.
TILIK Dokumen DT/DK/UK
P/8.1.2.1
 No. Revisi : 00
Tanggal Terbit : 8 Agustus 2017
Halaman : 1 halaman
UPT drg. Ema Rayanis
PUSKESMAS NIP.19691019 200212 2 003
DURI KOTA
Unit : ………………………………………………………………………
Nama Petugas : ………………………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan : ………………………………………………………………………
Tidak
No Langkah Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1. Apakah petugas menyiapkan Informed consen ?
2. Apakah petugas mempersilahkan pasien duduk ?
3. Apakah petugas menjelaskan kepada pasien kegunaan
specimen yang akan diminta ?
4. Apakah petugas meminta persetujuan pada pasien ?
5. Apakah petugas meminta pasien untuk menanda
tangani informed consen ?
6. Apakah petugas mempersilahkan pasien kembali ke
unit pelayanan jika pasien menolak ?
7. Apakah petugas mempersiapkan pasien jika pasien
bersedia untuk menandatangani inform consen ?
8. Apakah petugas mempersiapkan alat dan bahan ?
9. Apakah petugas mengambil darah kapiler pasien ?
JUMLAH
COMPLIANCE RATE (CR)
,……………………………..,……
Pelaksana / Auditor

…………………………….............
NIP: ………………....................