F.AI.3.

Bab / Pelayanan/ Upaya : IX/YANNIS

Kriteria: 9.2.1 Nomor : III/311/.....

Puskesmas
CHECK LIST AUDIT
Garung

Status

No. Kriteria/Ep. Pertanyaan Bukti dokumen/ rekaman dsb Sesuai Tidak

sesuai
1. 9.2.1. a. Apakah ada SPO untuk memilih fungsi dan a. Bukti fisik SPO,
proses pelayanan yang prioritas untuk
Ep.1. b. Bukti kriteria menetapkan proses
diperbaiki?
prioritas,
b. Apakah ada kriteria menetapkan proses c. bukti identfikasi proses prioritas,
prioritas?
d. presensi,
c. Apakah ada bukti identfikasi proses
e. notulen.
prioritas?

d. Apakah ada bukti pertemuan?

Ep. 2. a. Apakah ada dokumentasi penggalangan a. Bukti dokumentasi penggalangan

komitmen? komitmen,

b. Apakah ada dokumentasi pelaksanaan b. Presensi,

sosialisasi tentang mutu klinis dan c. Notulen.
keselamatan pasien yang dilaksanakan
F.AI.3.
secara periodik?

Ep.3.

Ep.4. a. Apakah ada SK Kepala Puskesmas a. Bukti fisik SK,

bersama dengan tenaga klinis tentang
penetapan pelayanan prioritas yang akan b. Presensi,
diperbaiki?
c. Notulen.
b. Apakah ada bukti pertemuan?

Ep.5. a. Apakah dilakukan pembahasan? a. Presensi, notulen,

b. Apakah ada hasil pembahasan? b. Hasil analisi.

Ep.6. a. Apakah ditindak lanjuti? a. Rekomendasi,

b. Apakah dievaluasi? b. RTL, bukti RTL.

Ep.7. a. Apakah ada rekomendasi dan di evaluasi? a. Hasil rekomendasi dan evaluasi.