FORM KDU-1

FORM DATA UMUM KABUPATEN/KOTA

Provinsi : [28] MALUKU UTARA
Kab/Kota : [02] Kab. Halmahera Tengah
Tahun : 2017

Luas Jumlah Penduduk

No. Kecamatan/Desa Wilayah (Jiwa) Kontur Tanah Potensi
(Km2) Miskin Total

1. Weda
1 Desa Were 23.20 419 3,808 Daratan Pertanian
2 Desa Fidi Jaya 27.06 399 3,625 Daratan Pertanian
3 Desa Nurweda 24.84 153 1,388 Daratan Pertanian
4 Desa Wedana 20.15 132 1,203 Daratan Pertanian
5 Desa Nusliko 54.27 56 505 Daratan Pertanian
6 Desa Sidanga 72.37 91 826 Daratan Pertanian
7 Desa Goeng 31.39 39 351 Daratan Pertanian

Total 253.28 185 11,706

Luas Jumlah Penduduk

No. Kecamatan/Desa Wilayah (Jiwa) Kontur Tanah Potensi
(Km2) Miskin Total

2. Weda Selatan
1 Desa Tilope 49.86 60 541 Daratan Pertanian
2 Desa Sosowomo 24.93 84 766 Daratan Pertanian
3 Desa Loleo 21.07 92 832 Daratan Pertanian
4 Desa Wairoro Indah 18.45 132 1,204 Daratan Pertanian
5 Desa Kluting Jaya 19.88 109 993 Daratan Pertanian
6 Desa Lembah Asri 58.76 60 542 Daratan Pertanian
7 Desa Sumber Sari 21.62 68 614 Daratan Pertanian
8 Desa Air Salobar 22.85 90 815 Daratan Pertanian

Hal. 1 dari 21
Total 237.42 693.77 6,307.00

Hal. 2 dari 21
 Luas Jumlah Penduduk
No. Kecamatan/Desa Wilayah (Jiwa) Kontur Tanah Potensi
(Km2) Miskin Total

3. Weda Tengah
1 Desa Lelilef Waibulan 36.61 146 1,324 Daratan Pertanian
2 Desa Lelilef Sawai 108.12 129 1,172 Daratan Pertanian
3 Desa Kobe 37.26 51 460 Daratan Pertanian
4 Desa Sawai Itepo 38.35 82 747 Daratan Pertanian
5 Desa Waekob 8.16 53 478 Daratan Pertanian
6 Desa Woejerana 11.54 45 409 Daratan Pertanian
7 Desa Kulo Jaya 11.24 63 574 Daratan Pertanian

Total 251.28 568.04 5,164.00

Luas Jumlah Penduduk

No. Kecamatan/Desa Wilayah (Jiwa) Kontur Tanah Potensi
(Km2) Miskin Total

4. Weda Timur
1 Desa Yeke 67.93 66 603 Daratan Pertanian
2 Desa Messa 42.28 49 449 Daratan Pertanian
3 Desa Kotalo 36.94 69 631 Daratan Pertanian
4 Desa Dotte 124.55 78 713 Daratan Pertanian

Total 271.70 263.56 2,396.00

Hal. 3 dari 21
 Luas Jumlah Penduduk
No. Kecamatan/Desa Wilayah (Jiwa) Kontur Tanah Potensi
(Km2) Miskin Total

5. Weda Utara
1 Desa Gemaf 70.58 108 980 Daratan Pertanian
2 Desa Sagea 62.98 123 1,121 Daratan Pertanian
3 Desa Fritu 72.68 106 963 Daratan Pertanian
4 Desa Waleh 74.17 174 1,578 Daratan Pertanian
5 Desa Kya 6.49 70 638 Daratan Pertanian

Total 286.90 580.80 5,280.00

Luas Jumlah Penduduk

No. Kecamatan/Desa Wilayah (Jiwa) Kontur Tanah Potensi
(Km2) Miskin Total

6. Patani
1 Desa Wailegi 70.58 87 788 Daratan Pertanian
2 Desa Kipai 62.98 118 1,077 Daratan Pertanian
3 Desa Yeisowo 72.68 108 978 Daratan Pertanian
4 Desa Yondeliu 74.17 128 1,163 Daratan Pertanian
5 Desa Baka Jaya 6.49 65 588 Daratan Pertanian

Total 286.90 505.34 4,594.00

Luas Jumlah Penduduk

No. Kecamatan/Desa Wilayah (Jiwa) Kontur Tanah Potensi
(Km2) Miskin Total

7. Patani Utara
1 Desa Gemia 6.10 164 1,488 Daratan Pertanian
2 Desa Bilifitu 4.05 106 968 Daratan Pertanian
3 Desa Maliforo 5.06 54 491 Daratan Pertanian
4 Desa Tepeleo 7.05 191 1,732 Daratan Pertanian

Hal. 4 dari 21
5 Desa Batu Dua 8.10 178 1,615 Daratan Pertanian
6 Desa Pantura Jaya 5.20 60 543 Daratan Pertanian
Total 35.56 752.07 6,837.00

Hal. 5 dari 21
 Luas Jumlah Penduduk
No. Kecamatan/Desa Wilayah (Jiwa) Kontur Tanah Potensi
(Km2) Miskin Total

8. Patani Timur
1 Desa Pallo 7.15 39 350 Daratan Pertanian
2 Desa Masure 5.10 98 894 Daratan Pertanian
3 Desa Peniti 2.15 104 946 Daratan Pertanian
4 Desa Damuli 3.17 75 682 Daratan Pertanian
5 Desa Nursifa 3.74 49 441 Daratan Pertanian
6 Desa Sakam 5.08 52 470 Daratan Pertanian
Total 26.39 416.13 3,783.00

Luas Jumlah Penduduk

No. Kecamatan/Desa Wilayah (Jiwa) Kontur Tanah Potensi
(Km2) Miskin Total

9. Patani Barat
1 Desa Banemo 38.44 91 831 Daratan Pertanian
2 Desa Moreala 36.24 88 800 Daratan Pertanian
3 Desa Sibenpopo 79.34 51 460 Daratan Pertanian
4 Desa Bobane Jaya 60.67 156 1,414 Daratan Pertanian
5 Desa Bobane Indah 18.67 114 1,032 Daratan Pertanian
Total 233.36 499.07 4,537.00

Hal. 6 dari 21
 Luas Jumlah Penduduk
No. Kecamatan/Desa Wilayah (Jiwa) Kontur Tanah Potensi
(Ha) Miskin Total

10. Gebe
1 Desa Kapaleo 10.86 140 1,271 Daratan Pertanian
2 Desa Kacepi 11.78 83 751 Daratan Pertanian
3 Desa Sanafi 31.33 53 485 Daratan Pertanian
4 Desa Umera 62.94 65 587 Daratan Pertanian
5 Desa Umiyal 62.07 78 708 Daratan Pertanian
6 Desa Sanaf Kacepo 23.32 39 352 Daratan Pertanian
7 Desa Elfanun 10.12 106 967 Daratan Pertanian
8 Desa Yam 11.44 40 360 Daratan Pertanian

Total 223.86 602.91 5,481.00

Total Penduduk 56,085

Total Miskin 5,067
Total Luas Wilayah 2,106.65

Hal. 7 dari 21
 FORM KDU-2
DATA SUMBER PENDANAAN
Provinsi :
Kab/Kota :
Sub Bidang :
Tahun :

Sumber Pendanaan (Rp 000)

Kode Program Penanganan Sektor Pinjaman/
APBD DAK Total
(Pusat) Hibah

TOTAL - - - - -
 DD-1

Data Dasar Prasarana Jalan Provinsi

Provinsi :
Kab / Kota :
Tahun :

Lebar
Panjang Panjang Tiap Jenis Akses
Rerata Panjang Tiap Kondisi (%) LHR ke Jalan
No. No. & Nama Ruas Jalan Kab/Kota yang dilalui Ruas Permukaan (%)
Ruas Rerata
(km) (m) BT AP TK TB BA SD RR RB N/P/K
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Total 0.00 ###

Keterangan:BT: Rigid/BetonAP: Aspal/Pen. Mc.AdamTK: Telford/KerikilTB: Tanah/Belum TembusBA: Baik, SD: SedangRR: Rusak RIngan, RB: Rusak Berat
 DD-3

Data Dasar Daerah Irigasi Provinsi/Kabupaten/Kota

Provinsi :
Kab / Kota :
Tahun :

Luas (Ha)
No. DI Nama Daerah Irigasi (DI) IP (%) Produksi
DI AT RP
1 2 3 4 5 6 7

Total 0 0 0

Keterangan:DI : Daerah IrigasiAT: Areal Luas TanamRP: Rencana PanenIP: Indeks PertanamanProduksi: Produksi DI (Ton/Ha/Panen Hal. 10 dari 21
 Data Dasar Prasarana Irigasi Provinsi/ Kabupaten / Kota

Provinsi :
Kab / Kota :
Tahun :

Kondis
No Nama Infrastruktur Irigasi Tipe Daerah Irigasi Kuant Sat.
BA RR
1 2 3 4 5 6 7 8

Keterangan:BA: Baik - RR: Rusak Ringan - RS: Rusak Sedang - RB: Rusak Berat Hal, 11 dari 21
 DD-3.1

i Provinsi/ Kabupaten / Kota

Kondisi (%)
RS RB
9 10

Keterangan:BA: Baik - RR: Rusak Ringan - RS: Rusak Sedang - RB: Rusak Berat Hal, 12 dari 21
 Form P-1
Pemantauan Kesesuaian Program

Kesesuaian RK Kelengkapan dokumen

Program Prioritas Nasional yang
No Nama Paket Pekerjaan Lokasi dengan Juknis Alasan Ketidaksesuaian (ada/tidak ada)
didukung
(Ya/Tidak) Gambar Spesifikasi RAB
1 2 3 4 5 6 7 8 9

Hal. 13 dari 21
 PEMANTAUAN PELAKSANAAN KEGIATAN

Provinsi:
Kabupaten / Kota:
Volume Cara Rencana (%) Realisasi (%)
No Nama Paket Pekerjaan Biaya (Rp 000) Pengadaan Masalah Pelaksanaan di lapangan
Kuant Satuan (S/K) Fisik Keu. Fisik Keu.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

TOTAL
 Form P-2
AN PELAKSANAAN KEGIATAN

Sub Bidang:
Triwulan I

Upaya Pemecahan Masalah

12
 Form PEV-I
FORM PENINGKATAN KINERJA BIDANG INFRASTRUKTUR

Volume Kondisi Awal Tahun (%) Kondisi Akhir Tahun (%)

No Nama Prasarana Rusak Rusak Rusak Rusak
Kuant. Sat. Baik Sedang Baik Sedang
Ringan Berat Ringan Berat
1 2 3 4 5 6 7 8 5 6 7 8
 Form PEV-2
FORM DAMPAK DAN MANFAAT

Tingkat Kesesuaian
Tingkat Pencapaian
No Nama Paket Pekerjaan Pelaksanaan fisik dengan Manfaat Ditanganinya Program
Tujuan/sasaran (%)
spesifikasi teknis (%)
1 2 3 4 5
 LAPORAN KEMAJUAN PER TRIWULAN
DANA ALOKASI KHUSUS

Perencanaan Kegiatan Pelaksanaan Kegiatan Realisasi Kesesuaian

Jumlah sasaran dan
No Nama Paket Pekerjaan Jumlah lokasi
Swakelola Kontrak Fisik Keuangan
Satuan Volume Penerima DAK Pendamping Total dengan
(Rp. Juta) (Rp. Juta) (%) (%)
Manfaat (Rp. Juta) (Rp. Juta) (Rp. Juta) RKPD
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

TOTAL

Hal. 18 dari 21
 Form I
MAJUAN PER TRIWULAN
ALOKASI KHUSUS

Kesesuaian
antara DPA
Kodefikasi
SKPD dengan
Masalah
Petunjuk
Teknis
14 15

Hal. 19 dari 21
 USULAN RENCANA KEGIATAN

Provinsi:
Kabupaten / Kota:
Target Output Target Outcome Cara Pagu (Rp 000)
Program/Kegiatan/Rencana
No Pengadaan
Kegiatan/Infrastruktur Kuant. Satuan Kuant. Satuan DAK Pendamping Total
(S/K)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

TOTAL

Lembar Konfirmasi
Petugas Nama Jabatan Tanggal Paraf Rekomendasi

Unsur
Pusat
Unsur
Provinsi
Unsur
Daerah
 Form URK
ULAN RENCANA KEGIATAN

Sub Bidang:

Jenis Dana DAK

Keterangan
(Reguler/Tambahan)

11 12