Template Skoring

High Risk High Volume
(nilai x bobot = (nilai x bobot =

skor) skor)
No Nama Indikator Rentang Nilai = 1 Rentang Nilai = 1
-5 -5
Bobot = 50 Bobot = 30
N B S N B S
Kepatuhan perawat dalam melakukan prosedur

pemasangan restrain 5 50 250 1 30 30
Kejadian cedera pada petugas akibat perilaku kekerasan

pasien 5 50 250 1 30 30
Kejadian pasien melarikan diri 5 50 250 1 30 30
50 0 30 0
50 0 30 0
50 0 30 0
50 0 30 0
50 0 30 0
50 0 30 0
Problem Prone
(nilai x bobot =
skor)
Rentang Nilai = 1 Total

-5
Bobot = 20
N B S
3 20 60 340
2 20 40 320
3 20 60 340
20 0 0
20 0 0
20 0 0
20 0 0
20 0 0
20 0 0
skor) skor)
-5 -5
N B S N B S
Kepatuhan perawat dalam melakukan prosedur balance
cairan 5 50 250 3 30 90
50 0 30 0
50 0 30 0
50 0 30 0
50 0 30 0
50 0 30 0
50 0 30 0
50 0 30 0
50 0 30 0
Problem Prone
(nilai x bobot =
skor)
Rentang Nilai = 1 Total
-5
Bobot = 20
N B S
3 20 60 400
20 0 0
20 0 0
20 0 0
20 0 0
20 0 0
20 0 0
20 0 0
20 0 0
skor) skor)
-5 -5
N B S N B
Persentase ketepatan waktu tunggu hasil pemeriksaan
1 histopatologi 4 50 200 1 30

2 sitologi 4 50 200 1 30

3 frozen section 5 50 250 1 30
4 Tepat orang tepat lokasi pada tindakan FNA 5 50 250 1 30
5 Tepat label identitas pasien pada slide histopatologi 5 50 250 1 30
6 Tepat label identitas pasien pada slide sitologi 5 50 250 1 30
50 0 30
50 0 30
50 0 30
High Volume Problem Prone
skor) skor)
Rentang Nilai = 1 Rentang Nilai = 1 Total
-5 -5
S N B S
30 2 20 40 270
30 2 20 40 270
30 3 20 60 340
30 2 20 40 320
30 2 20 40 320
30 2 20 40 320
0 20 0 0
0 20 0 0
0 20 0 0
Scooring IAK 1. Assesment Terhadap Pasien
High Risk High Volume Problem Prone

(nilai x bobot = (nilai x bobot = (nilai x bobot =
skor) skor) skor)
No Nama Indikator Rentang Nilai = 1 Rentang Nilai = 1 Rentang Nilai = 1 Total
-5 -5 -5
Bobot = 50 Bobot = 30 Bobot = 20
N B S N B S N B S
Asesmen awal medis lengkap dalam 24 jam pada pasien

1 RI 3 50 150 5 30 150 3 20 60 360
Asesmen awal keperawatan lengkap dalam 24 jam pada

2 pasien RI 3 50 150 5 30 150 3 20 60 360
3 Asesmen medis pasien bedah sebelum operasi 4 50 200 3 30 90 3 20 60 350
4 Asesmen medis anestesi sebelum operasi 4 50 200 3 30 90 3 20 60 350

5 Pelaksanaan skrining nutrisional 3 50 150 2 30 60 3 20 60 270
6 Asesmen nyeri pada pasien rawat inap 3 50 150 3 30 90 3 20 60 300
7 Asesmen risiko jatuh pada pasien rawat inap 3 50 150 3 30 90 4 20 80 320
8 Pre visit anestesi 4 50 200 3 30 90 3 20 60 350
9 4 50 200 2 30 60 3 20 60 320
Pasien stroke yang dilakukan assesmen rehabilitasi medis
10 Asesmen awal pasien emergency 4 50 200 3 30 90 3 20 60 350
IAK2. Pelayanan Laboratorium
(nilai x bobot = skor) (nilai x bobot = skor) (nilai x bobot = skor)

No Nama Indikator Rentang Nilai = 1 - 5 Rentang Nilai = 1 - 5 Rentang Nilai = 1 - 5 Total
N B S N B S N B S
1 Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium 120 menit 2 50 100 5 30 150 3 20 60 310
2 Pelaksana ekspertisi 2 50 100 4 30 120 2 20 40 260
Tidak adanya kesalahan pemberian hasil pemeriksaan

3 laboratorium. 3 50 150 1 30 30 4 20 80 260
4 Waktu tunggu pemeriksaan lab cito 3 50 150 2 30 60 3 20 60 270
5 Angka keterlambatan penyerahan hasil pemeriksaan 2 50 100 2 30 60 2 20 40 200
6 Angka kerusakan sampel darah 2 50 100 1 30 30 4 20 80 210
7 Angka kesalahan pengambilan sampel 3 50 150 1 30 30 4 20 80 260

8 Angka kesalahan pasien 3 50 150 1 30 30 4 20 80 260
9 Pelaporan nilai kritis laboratorium 3 50 150 2 30 60 4 20 80 290
IAK 3. Pelayanan Radiologi

(nilai x bobot = skor)
skor) skor)
No Nama Indikator Rentang Nilai = 1 - Rentang Nilai = 1 Total
5 Rentang Nilai = 1 - 5 -5
N B S N B S N B S
1 Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto. 2 50 100 4 30 120 2 20 40 260
2 Pelaksanaan ekspertisi Hasil Pemeriksaan Foto Rontgen 4 50 200 5 30 150 4 20 80 430
3 Kejadian kegagalan pelayanan Rontgen 2 50 100 2 30 60 4 20 80 240

4 Waktu tunggu pemeriksaan Radiologi cito 3 50 150 2 30 60 3 20 60 270
5 Angka pemeriksaan ulang 2 50 100 1 30 30 3 20 60 190
6 Angka penolakan expertise 2 50 100 1 30 30 3 20 60 190
7 Angka keterlambatan penyerahan hasil 2 50 100 2 30 60 2 20 40 200
8 Angka kesalahan posisi pemeriksaan 3 50 150 1 30 30 4 20 80 260
9 Angka reaksi obat kontras 4 50 200 1 30 30 4 20 80 310
10 Penyampaian hasil radiologis kristis kepada dokter 3 50 150 2 30 60 3 20 60 270

pengirim
11 Respon time pem cito dari IGD 4 50 200 2 30 60 3 20 60 320
12 Respon time USG cito dari IGD non Obsgyn 4 50 200 2 30 60 4 20 80 340
13 Respon time thorax konvensional 2 50 100 4 30 120 3 20 60 280
IAK 4. Prosedur Bedah


N B S N B S N B S
1 Waktu tunggu operasi elektif 2 50 100 4 30 120 2 20 40 260
2 Kejadian Kematian di meja operasi 4 50 200 1 30 30 4 20 80 310
3 Kejadian operasi salah sisi 4 50 200 1 30 30 4 20 80 310
4 Kejadian operasi salah orang 4 50 200 1 30 30 4 20 80 310
Tidak adanya kejadian salah tindakan pada

5 operasi 5 50 250 5 30 150 4 20 80 480
Tidak adanya kejadian tertinggalnya benda

6 asing / lain pada tubuh pasien setelah 4 50 200 5 30 150 3 20 60 410
operasi.
7 Angka penundaan operasi 3 50 150 2 30 60 2 20 40 250
8 Angka keterlambatan dimulainya operasi 2 50 100 4 30 120 3 20 60 280
9 Angka infeksi luka/daerah operasi 3 50 150 2 30 60 3 20 60 270
10 Angka ketidak lengkapan informed concent 3 50 150 3 30 90 3 20 60 300
11 Angka ketidak lengkapan laporan operasi 2 50 100 3 30 90 3 20 60 250
12 Angka ketidak lengkapan laporan anestesi 2 50 100 3 30 90 3 20 60 250
13 Kepatuhan melaksanakan proses time out 4 50 200 4 30 120 4 20 80 400

pada pasien pre operasi
14 Ketidaksesuaian Diagnosis pra dan pasca 4 50 200 1 30 30 4 20 80 310
bedah
15 Marking 3 50 150 4 30 120 4 20 80 350
IAK 5. Penggunaan Antibiotik dan Obat
Lainnya

N B S N B S N B S
Operasi bersih tanpa pemberian profilaxis
1 antibiotik 2 50 100 2 30 60 2 20 40 200
2 Penulisan resep sesuai formularium 3 50 150 5 30 150 3 20 60 360

Penggunaan antibiotika di ICU sesuai dng
3 hasil resistensi test 3 50 150 3 30 90 3 20 60 300
IAK 6. Kesalahan Medikasi dan Kejadian
Nyaris Cedera

No Nama Indikator Rentang Nilai = 1 - 5 Rentang Nilai = 1 - 5 Rentang Nilai = 1 - 5
N B S N B S N B S
1 Ketepatan waktu pemberian antibiotika 2 50 100 4 30 120 3 20 60
Ketepatan waktu pemberian injesie antibiotik
2 pada pasien rawat inap. 2 50 100 4 30 120 3 20 60
3 Kejadian Nyaris Cedera Peresepan Obat 4 50 200 2 30 60 4 20 80

Kesalahan dan Kejadian Nyaris Cedera
4 Medikasi, Pencegahan Adverse Drug Event 4 50 200 1 30 30 4 20 80
Total
280
280
340
310
IAK 7. Penggunaan Anestesi dan
Sedasi

N B S N B S N B S
1 Kelengkapan asesmen pre anestesia 2 50 100 4 30 120 3 20 60 280
Pasien paska pembiusan di transfer dari
2 recorvery room IBS ke ruang rawat inap 3 50 150 3 30 90 3 20 60 300
sesuai dengan aldrette score
Kejadian Efek samping obat anastesi paska
3 operasi 4 50 200 2 30 60 4 20 80 340
4 Efek samping sedasi pada pasien endoscopy 3 50 150 2 30 60 3 20 60 270
5 Komplikasi anastesi karena overdosis 4 50 200 1 30 30 3 20 60 290

6 Reaksi anastesi 3 50 150 3 30 90 3 20 60 300
7 Salah penempatan endotracheal tube 4 50 200 1 30 30 3 20 60 290
IAK 8. Penggunaan Darah dan Produk
Darah

N B S N B S N B S
Angka keterlambatan penyediaan darah
1 untuk operasi elektif 4 50 200 2 30 60 4 20 80 340
2 Angka kesalahan golongan darah 4 50 200 1 30 30 4 20 80 310

3 Angka kesalahan jenis darah 4 50 200 2 30 60 4 20 80 340
4 Kejadian reaksi transfusi darah 4 50 200 3 30 90 4 20 80 370
5 Angka perbedaan hasil skrining 3 50 150 2 30 60 3 20 60 270
6 Efektifitas penggunaan darah 3 50 150 3 30 90 3 20 60 300
IAK 9. Ketersediaan, Isi dan
Penggunaan Rekam Medis Pasien

N B S N B S N B S
Kelengkapan pengisian Rekam Medik 24

1 jam setelah selesai pelayanan Rawat Inap 3 50 150 4 30 120 3 20 60 330
Kelengkapan Informed Concent setelah

2 mendapatkan informasi yang jelas 3 50 150 3 30 90 4 20 80 320
Waktu penyediaan dokomen rekam medik

3 pelayanan rawat jalan 2 50 100 4 30 120 3 20 60 280
Waktu penyediaan dokumen rekam medik

4 rawat Inap 2 50 100 4 30 120 3 20 60 280
5 Kelengkapan Laporan Operasi 3 50 150 2 30 60 4 20 80 290

IAK 10. Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi, Surveilens dan Pelaporan

N B S N B S N B S
1 Infeksi Aliran Darah Primer (IADP) 3 50 150 2 30 60 3 20 60 270
2 Ventilator Associated Pneumonia (VAP)/HAP 4 50 200 1 30 30 3 20 60 290
3 Infeksi Luka Operasi (ILO)/IDO 3 50 150 2 30 60 3 20 60 270

4 Infeksi Saluran Kemih (ISK) 3 50 150 2 30 60 2 20 40 250
5 Angka Kejadian Phlebitis 2 50 100 4 30 120 4 20 80 300
IAM 1. Pengadaan Rutin Alkes dan Obat
Penting Untuk Memenuhi Kebutuhan
Pasien

N B S N B S N B S
Ketersediaan obat & alkes emergensi di
1 ruang resusitasi IGD 4 50 200 3 30 90 5 20 100 390
2 Ketersediaan Obat sesuai Formularium 3 50 150 4 30 120 3 20 60 330

3 Ketersediaan obat kemoterapi di RS 2 50 100 2 30 60 2 20 40 200
IAM 2. Pelaporan Aktivitas Yang
Diwajibkan Oleh Peraturan Perundang-
Undangan

N B S N B S N B S
Ketepatan waktu penyampaian keuangan

1 sesuai Pedoman Akutansi RS (PARS) 2 50 100 4 30 120 3 20 60 280
Ketepatan waktu laporan insiden

2 keselamatan pasien 3 50 150 4 30 120 4 20 80 350
3 Ketepatan waktu laporan dari unit kerja 2 50 100 4 30 120 3 20 60 280

Ketepatan Waktu Laporan ke Dinas
4 Kesehatan dan Kemenkes 2 50 100 4 30 120 3 20 60 280
5 Kelengkapan laporan HIV 2 50 100 4 30 120 4 20 80 300

6 Laporan KPRS paling lambat 2 X 14 jam 2 50 100 4 30 120 4 20 80 300
IAM 3. Manajemen Resiko

N B S N B S N B S
Kejadian tertusuk limbah benda tajam
1 infeksius 5 50 250 1 30 30 4 20 80 360
Kejadian tertusuk jarum suntik pada petugas

2 Kesehatan 5 50 250 1 30 30 4 20 80 360
3 Kejadian pasien pulang APS 2 50 100 3 30 90 2 20 40 230

4 Dilakukan FMEA setahun sekali 3 50 150 1 30 30 5 20 100 280
Pengadaan Barang beracun berbahaya (B-3)
5 yang dilengkapi MSDS (Material Safety Data 4 50 200 3 30 90 3 20 60 350
Sheet)
IAM 4. Manajemen Penggunaan Sumber
Daya

N B S N B S N B S
1 Utilitasi ruang VIP 2 50 100 3 30 90 2 20 40 230
2 Utilisasi CT Scan 4 50 200 4 30 120 4 20 80 400
Utilisasi Alat Perawatan Intensif (ventilator,

3 Mesin Anastesi, Pasien Monitor) 4 50 200 3 30 90 4 20 80 370
IAM 5. Harapan dan Kepuasan Pasien
dan Keluarga

N B S N B S N B S
1 Tingkat kepuasan pasien RJ, IGD, RI 2 50 100 3 30 90 2 20 40 230
2 Waktu tunggu pelayanan 2 50 100 3 30 90 2 20 40 230
3 Survei kepuasan pelanggan 2 50 100 3 30 90 3 20 60 250
Prosentase pasien yang mengisi formulir
4 angket pasien 2 50 100 3 30 90 2 20 40 230
IAM 6. Harapan dan Kepuasan Staf

N B S N B S N B S
1 Survey Kepuasan Staf 3 50 150 4 30 120 2 20 40 310
IAM 7. Demografi Pasien dan Diagnosis
Klinis

N B S N B S N B S
Data demografi Pasien dan Diagnosis Klinis 10
1 Penyakit Terbanyak di RS 3 50 150 4 4 16 2 20 40 206
IAM 8. Manajemen Keuangan

N B S N B S N B S
1 Cost recovery rate 4 50 200 5 30 150 4 20 80 430
2 Current Ratio 3 50 150 3 30 90 3 20 60 300
3 Return of Invesment (ROI) 3 50 150 3 30 90 4 20 80 320
IAM 9. Pencegahan dan Pengendalian dari
Kejadian yang daoat menimbulkan Masalah
bagi Keselamatan Pasien, Keluarga Pasien
dan Staf

N B S N B S N B S
1 Edukasi cara cuci tangan Keluarga Pasien 3 50 150 5 30 150 3 20 60 360
2 Ketaatan cuci tangan pengunjung 4 50 200 3 30 90 2 20 40 330
3 Ketaatan penggunaan Alat Pelindung Diri 4 50 200 2 30 60 4 20 80 340
ISKP 1. Ketepatan Identifikasi Pasien

N B S N B S N B S
Pelaksanaan Standar identifikasi pasien pada
1 pemberian gelang identitas untuk pasien 4 50 200 5 30 150 4 20 80 430
rawat inap
Pengisian identitas pasien dalam rekam medis
2 rawat inap 3 50 150 5 30 150 3 20 60 360
ISKP 2. Peningkatan Komunikasi Efektif

N B S N B S N B S
Kepatuhan Prosedur SBAR pada instruksi
1 pemberian obat dari Perawat ke DPJP 4 50 200 4 30 120 4 20 80 400
Verbal Order ditandatangan dokter dalam waktu

2 24 njam 2 50 100 4 30 120 2 20 40 260
Prosedur TBAK untuk tindak lanjut pelaporan

3 nilai kritis hasil laboratorium 3 50 150 2 30 60 4 20 80 290
ISKO 3. Peningkatan Keamanan Obat
Yang Perlu Diwaspadai

N B S N B S N B S
Kepatuhan pemberian label "High Alert" pada
1 obat kategori "High Alert" 4 50 200 3 30 90 3 20 60 350
ISKP 4. Kepastian tepat Lokasi, Tepat
Prosedur, Tepat Pasien Operasi

N B S N B S N B S
Kepatuhan pelaksanaan prosedur "site marking"

1 pada pasien yang akan dilakukan tindakan operasi 3 50 150 4 30 120 4 20 80 350
Kelengkapan pengisian format Checklist

2 keselamatan operasi pasien 2 50 100 4 30 120 3 20 60 280
3 "Time Out" dilaksanakan lengkap sebelum operasi 3 50 150 4 30 120 3 20 60 330

ISKP 5. Pengurangan Infeksi Terkait
Pelayanan Kesehatan

N B S N B S N B S
Kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan

1 prosedur kebersihan tangan dengan metode 3 50 150 4 30 120 4 20 80 350
enam langkah dan lima moment
ISKP 6. Pengurangan Resiko Jatuh

N B S N B S N B S
Pelaksanaan asesmen resiko jatuh di Instalasi
1 Rawat Inap 4 50 200 3 30 90 4 20 80 370
Insiden pasien jatuh selama perawatan di rumah

2 sakit 5 50 250 1 30 30 4 20 80 360
IIGD. Indikator Mutu Instalasi Gawat
Darurat

N B S N B S N B S
Kemampuan menangani "live saving" anak dan
1 dewasa 4 50 200 4 30 120 5 20 100 420
2 Jam buka pelayanan gawat darurat 3 50 150 4 30 120 4 20 80 350

Pemberi pelayanan kegawatdaruratan yang
3 bersertifikasi BLS/PPGD/GELS/ATLS 4 50 200 3 30 90 4 20 80 370
4 Ketersediaan tim penanggulangan bencana 4 50 200 2 30 60 4 20 80 340
Waktu tanggap pelayanan dokter di gawat

5 darurat 4 50 200 4 30 120 3 20 60 380
6 Kepuasan pelanggan pada Instalasi Gawat 3 50 150 3 30 90 3 20 60 300

Darurat
7 Kematian pasien 24 jam di gawat darurat 3 50 150 2 30 60 3 20 60 270
8 Tidak adanya keharusan membayar uang 2 50 100 4 30 120 3 20 60 280

muka
IIRJ. Indikator Mutu Instalasi Rawat Jalan

N B S N B S N B S
1 Pemberi pelayanan di Klinik Spesialis 3 50 150 4 30 120 3 20 60 330
2 Ketersediaan pelayanan rawat jalan 3 50 150 4 30 120 3 20 60 330
3 Jam Buka pelayanan 2 50 100 4 30 120 3 20 60 280
4 Waktu tunggu rawat jalan 3 50 150 4 30 120 4 20 80 350
5 Kepuasan pelanggan pada rawat jalan 2 50 100 2 30 60 3 20 60 220
6 Pasien rawat jalan tuberkulosis yang ditangani 2 50 100 2 30 60 4 20 80 240

dengan strategi DOTS
IIRI. Indikator Mutu Intalasi Rawat Inap

N B S N B S N B S
1 Pemberi pelayanan rawat inap 2 50 100 4 30 120 3 20 60 280
2 Dokter Penanggung Jawab Pasien rawat inap 3 50 150 4 30 120 3 20 60 330
3 Jam visite dokter spesialis 2 50 100 4 30 120 2 20 40 260

4 Kejadian infeksi paska operasi 3 50 150 2 30 60 4 20 80 290
5 Angka kejadian infeksi nosokomial 3 50 150 2 30 60 4 20 80 290
6 Tidak adanya kejadian pasien jatuh yang 3 50 150 2 30 60 4 20 80 290

berakibat kecacatan / kematian
7 Kematian pasien > 48 jam 3 50 150 2 30 60 3 20 60 270
8 Kejadian pulang paksa 2 50 100 2 30 60 2 20 40 200
9 Kepuasan pelanggan rawat inap 2 50 100 3 30 90 3 20 60 250
10 Pasien rawat inap tuberkulosis yang ditangani 2 50 100 2 30 60 3 20 60 220

dengan strategi DOTS
11 Pencatatan dan pelaporan TB di RS 2 50 100 2 30 60 2 20 40 200
12 Ketersediaan Pelayanan Rawat Inap 3 50 150 3 30 90 3 20 60 300
13 Tempat tidur dengan Pengaman 3 50 150 3 30 90 4 20 80 320
14 Kamar Mandi Dengan Pengaman 4 50 200 3 30 90 4 20 80 370
IIKB. Indikator Mutu Instalasi Bedah sentral

N B S N B S N B S
1 Waktu tunggu operasi elektif 2 50 100 4 30 120 2 20 40 260
2 Kejadian kematian di meja operasi 4 50 200 1 30 30 3 20 60 290
3 Kkejadian operasi salah sisi 4 50 200 1 30 30 4 20 80 310
4 Kejadian operasi salah orang 4 50 200 1 30 30 4 20 80 310
5 Kejadian salah tindakan pada operasi 4 50 200 1 30 30 4 20 80 310
6 Kejadian tertinggalnya benda asing pada tubuh 4 50 200 1 30 30 4 20 80 310

pasien setelah operasi
Komplikasi anastesi karena overdosis, reaksi
7 anastesi dan salah penempatan Endotracheal 4 50 200 1 30 30 4 20 80 310
Tube
8 Ketersediaan Fasilitas dan Perlatan Ruang Operasi 4 50 200 4 30 120 4 20 80 400

IOP. Indikator Mutu Pelayanan Obstetri dan
Gynekologi, serta Perinatologi

N B S N B S N B S
1 Kejadian kematian ibu karena persalinan 4 50 200 1 30 30 4 20 80 310
2 Pemberi pelayanan npersalinan normal 2 50 100 4 30 120 2 20 40 260
3 Pemberi pelayanan persalinan dengan penyulit 4 50 200 4 30 120 4 20 80 400
Pemberi pelayanan persalinan dengan tindakan

4 operasi 4 50 200 4 30 120 3 20 60 380
5 Kemampuan menangani BBLR 1500 gr-2500 gr 3 50 150 2 30 60 4 20 80 290
6 4 50 200 4 30 120 2 20 40 360

Pertolongan persalinan melalui Seksio Cesaria
7 Keluarga Berencana Mantap 3 50 150 4 30 120 2 20 40 310
8 Konseling Keluarga Berencana Mantap 3 50 150 4 30 120 2 20 40 310
9 Kepuasan Pelanggan 2 50 100 4 30 120 2 20 40 260
IICU. Indikator Mutu Instalasi Intensif Care
unit

N B S N B S N B S
Rata-rata pasien yang kembali ke perawatan

1 intnsif denga kasus yang sama < 72 jam 3 50 150 2 30 60 4 20 80 290
2 Pemberi pelayanan unit intensif 3 50 150 3 30 90 3 20 60 300
3 Ketersediaan Fasilitas dan Peralatan Ruang ICU 4 50 200 4 30 120 4 20 80 400

IIR. Indakator Mutu Instalasi radiologi

N B S N B S N B S
1 Waktu tunggu hasil pelayanan foto thorakx 2 50 100 3 30 90 2 20 40 230
2 Pelaksana ekspertisi hasil pemeriksaan 3 50 150 4 30 120 3 20 60 330
3 Kejadian kegagalan pelayan rontgen 3 50 150 2 30 60 3 20 60 270
4 Kepuasan pelanggan 2 50 100 2 30 60 2 20 40 200
IIL. Indikator Mutu Instlasi Laboratorium

N B S N B S N B S
1 Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium 2 50 100 3 30 90 2 20 40 230
Pelaksana ekspertisi hasil pemeriksaan

2 laboratorium 3 50 150 4 30 120 3 20 60 330
Tidak adanya kesalahan penyerahan hasil

3 pemeriksaan laboratorium 3 50 150 2 30 60 4 20 80 290
4 Kepusan Pelanggan 2 50 100 2 30 60 2 20 40 200
5 4 50 200 2 30 60 4 20 80 340
Kesesuaian Pemeriksaan Baku Mutu Eksternal
IIF. Indikator Mutu Instalasi Keterapian fisik

N B S N B S N B S
Kejadian drop out pasien terhadap pelayanan
1 rehabilitasi yang direncanakan 2 50 100 2 30 60 2 20 40 200
2 Kejadian kesalahan tindakan rehabiitasi medik 4 50 200 2 30 60 4 20 80 340
3 Kepuasan Pelanggan 2 50 100 2 30 60 2 20 40 200
4 Ketersediaan Fasilitas dan Perawatan Keterapian 4 50 200 4 30 120 4 20 80 400

Fisik
IIFm. Indikator Mutu Instalasi Farmasi

N B S N B S N B S
1 Waktu tunggu pelayanan obat jadi 2 50 100 4 30 120 3 20 60 280
2 Waktu tunggu pelayanan obat racikan 2 50 100 3 30 90 3 20 60 250
3 Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat 4 50 200 4 30 120 4 20 80 400
4 Kepuasan pelanggan 2 50 100 3 30 90 2 20 40 230

5 Penulisan resep sesuai formularium 3 50 150 4 30 120 3 20 60 330
IIG. Indikato Mutu Instalasi Gizi

N B S N B S N B S
Ketepatan waktu pemberian makanan kepada
1 pasien 3 50 150 5 30 150 3 20 60 360
2 Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien 3 50 150 3 30 90 3 20 60 300
3 Kesalahan dalam pemberian diet 4 50 200 2 30 60 4 20 80 340

IIUTDRS. Indikator Mutu Instalasi Unit
Transfusi Darah rumah Sakit

N B S N B S N B S
Pemenuhan kebutuhan darah bagi setiap
1 pelayanan transfusi 4 50 200 4 30 120 4 20 80 400
2 Kejadian rekasi transfusi 4 50 200 2 30 60 4 20 80 340

IPG. Indikator Mutu Pelayanan Gakin

N B S N B S N B S
Pelayanan terhadap pasien GAKIN yang datang
1 ke RS pada setiap unit pelayanan 2 50 100 3 30 90 3 20 60 250
IIRM. Indikator Mutu Instalasi Rekam Medik

N B S N B S N B S
Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam
1 setelah selesai pelayanan 3 50 150 3 30 90 3 20 60 300
Kelengkapan "Iinformed concent" setelah

2 mendapatkan informasi yang jelas 4 50 200 3 30 90 3 20 60 350
Waktu penyediaan dokumen rekam medik

3 pelayanan rawat jalan 4 50 200 4 30 120 3 20 60 380
Waktu penyediaan dokumen rekam medik rawat

4 inap 3 50 150 4 30 120 3 20 60 330
IIPL. Indikator Mutu Instalasi Kesehatan
Lingkungan

N B S N B S N B S
1 Baku mutu limbah cair 3 50 150 3 30 90 4 20 80 320
Pengolahan limbah pada berbahaya sesuai
2 dengan aturan 4 50 200 4 30 120 4 20 80 400
IM. Indikator Mutu Administrasi dan
Manajemen

N B S N B S N B S
Tindak lanjutn penyelesaian hasil pertemuan
1 tingkat direksi 3 50 150 2 30 60 4 20 80 290
2 Kelengkapan laporan akuntabilitas kinerja 2 50 100 3 30 90 3 20 60 250
3 Ketepatan waktu pengusulan kenaikan pangkat 2 50 100 3 30 90 3 20 60 250
ketepatan waktu pengurusan kenaikan gaji

4 berkala 3 50 150 3 30 90 3 20 60 300
Karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20

5 jam pertahun 3 50 150 2 30 60 4 20 80 290
6 Cost recovery 4 50 200 5 30 150 4 20 80 430
7 3 50 150 4 30 120 4 20 80 350

Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan
8 Waktu pemberian informasi tentang tagihan 3 50 150 4 30 120 3 20 60 330
pasien rawat inap
9 Ketepatan waktu pemberian imbalan (insentif) 3 50 150 3 30 90 3 20 60 300
sesuai kesepakatan waktu
IKJ. Indikator Mutu Ambulance/Kereta
jenazah

N B S N B S N B S
1 Waktu pelayanan ambulance/kereta jenazah 2 50 100 2 30 60 2 20 40 200
Kecepatan memberikan pelayanan
2 ambulance/kereta jenazah di rumah sakit 3 50 150 2 30 60 2 20 40 250
IIPSRS. Indikator Mutu Instalasi
Pemeliharaan Sarana Rumah Sakit

N B S N B S N B S
1 Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat 3 50 150 4 30 120 3 20 60 330
2 Ketepatan waktu pemeliharaan alat 4 50 200 2 30 60 3 20 60 320

Peralatan laboratorium (dan alat ukur lain) yang
3 terkalibrasi tepat waktu sesuai dengan ketentuan 4 50 200 2 30 60 3 20 60 320
kalibrasi
IILn. Indikator Mutu Instalasi Laundry

N B S N B S N B S
1 Tidak adanya kejadian linen yang hilang 3 50 150 1 30 30 4 20 80 260
Ketepatan waktu penyediaan linen untuk ruang
2 rawat inap 3 50 150 3 30 90 3 20 60 300
3 Ketersediaan Fasilitas dan Peralatn pelayanan 4 50 200 3 30 90 4 20 80 370

Laundry
IKPPI. Indikator Mutu Komite Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi

No Nama Indikator Rentang Nilai = 1 - 5 Rentang Nilai = 1 - 5 Rentang Nilai = 1 - 5
N B S N B S N B S
1 Komite PPI 3 50 150 2 30 60 3 20 60
2 Ketersediaan APD di setiap Instalasi 4 50 200 3 30 90 3 20 60
Kegiatan pencatatan dan pelaporan infeksi
3 nosokomial di rumah sakit 3 50 150 4 30 120 4 20 80
4 Tersedianya anggota Komite PPI yang terlatih 3 50 150 3 30 90 4 20 80

5 Rencana Program PPI 4 50 200 2 30 60 4 20 80
6 Pelaksanaan Program PPI susai rencana 4 50 200 2 30 60 4 20 80
7 Penggunaan APD saat pelaksanaan tugas 4 50 200 3 30 90 4 20 80
Total
270
350
350
320
340
340
370
Area Prioritas

N B S N B S N B S
Area Pelayanan Penyakit Dalam : Gagal Jantung
1 Kongestif 4 50 200 2 30 60 4 20 80 340
2 Area Pelayanan Bedah : Appendisitis Akut 3 50 150 4 30 120 3 20 60 330

3 Area Pelayanan Neurologi : Strok Iskemik 3 50 150 3 30 90 5 20 100 340
Area pelayanan Penyakit Anak : Demam Berdarah
4 Dengue 5 50 250 5 30 150 3 20 60 460
3 Area Pelayanan Obsgyn : Preeklampsia 5 50 250 2 30 60 4 20 80 390

Template Skoring

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Template Skoring

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

High Risk High Volume

(nilai x bobot = (nilai x bobot =

Kepatuhan perawat dalam melakukan prosedur

Kejadian cedera pada petugas akibat perilaku kekerasan

Kejadian pasien melarikan diri 5 50 250 1 30 30

Rentang Nilai = 1 Total

Persentase ketepatan waktu tunggu hasil pemeriksaan

Persentase ketepatan waktu tunggu hasil pemeriksaan

4 Tepat orang tepat lokasi pada tindakan FNA 5 50 250 1 30

5 Tepat label identitas pasien pada slide histopatologi 5 50 250 1 30

6 Tepat label identitas pasien pada slide sitologi 5 50 250 1 30

High Risk High Volume Problem Prone

Asesmen awal medis lengkap dalam 24 jam pada pasien

Asesmen awal keperawatan lengkap dalam 24 jam pada

3 Asesmen medis pasien bedah sebelum operasi 4 50 200 3 30 90 3 20 60 350

4 Asesmen medis anestesi sebelum operasi 4 50 200 3 30 90 3 20 60 350

High Risk High Volume Problem Prone

(nilai x bobot = skor) (nilai x bobot = skor) (nilai x bobot = skor)

2 Pelaksana ekspertisi 2 50 100 4 30 120 2 20 40 260

Tidak adanya kesalahan pemberian hasil pemeriksaan

4 Waktu tunggu pemeriksaan lab cito 3 50 150 2 30 60 3 20 60 270

5 Angka keterlambatan penyerahan hasil pemeriksaan 2 50 100 2 30 60 2 20 40 200

6 Angka kerusakan sampel darah 2 50 100 1 30 30 4 20 80 210

7 Angka kesalahan pengambilan sampel 3 50 150 1 30 30 4 20 80 260

High Risk High Volume Problem Prone

2 Pelaksanaan ekspertisi Hasil Pemeriksaan Foto Rontgen 4 50 200 5 30 150 4 20 80 430

3 Kejadian kegagalan pelayanan Rontgen 2 50 100 2 30 60 4 20 80 240

10 Penyampaian hasil radiologis kristis kepada dokter 3 50 150 2 30 60 3 20 60 270

High Risk High Volume Problem Prone

No Nama Indikator Rentang Nilai = 1 - 5 Rentang Nilai = 1 - 5 Rentang Nilai = 1 - 5 Total

4 Kejadian operasi salah orang 4 50 200 1 30 30 4 20 80 310

Tidak adanya kejadian salah tindakan pada

Tidak adanya kejadian tertinggalnya benda

13 Kepatuhan melaksanakan proses time out 4 50 200 4 30 120 4 20 80 400

High Risk High Volume Problem Prone

2 Penulisan resep sesuai formularium 3 50 150 5 30 150 3 20 60 360

High Risk High Volume Problem Prone

3 Kejadian Nyaris Cedera Peresepan Obat 4 50 200 2 30 60 4 20 80

High Risk High Volume Problem Prone

4 Efek samping sedasi pada pasien endoscopy 3 50 150 2 30 60 3 20 60 270

5 Komplikasi anastesi karena overdosis 4 50 200 1 30 30 3 20 60 290

High Risk High Volume Problem Prone

2 Angka kesalahan golongan darah 4 50 200 1 30 30 4 20 80 310

High Risk High Volume Problem Prone

Kelengkapan pengisian Rekam Medik 24

Kelengkapan Informed Concent setelah

Waktu penyediaan dokomen rekam medik

Waktu penyediaan dokumen rekam medik

5 Kelengkapan Laporan Operasi 3 50 150 2 30 60 4 20 80 290

High Risk High Volume Problem Prone

2 Ventilator Associated Pneumonia (VAP)/HAP 4 50 200 1 30 30 3 20 60 290

3 Infeksi Luka Operasi (ILO)/IDO 3 50 150 2 30 60 3 20 60 270

High Risk High Volume Problem Prone

2 Ketersediaan Obat sesuai Formularium 3 50 150 4 30 120 3 20 60 330

High Risk High Volume Problem Prone

Ketepatan waktu penyampaian keuangan

Ketepatan waktu laporan insiden

3 Ketepatan waktu laporan dari unit kerja 2 50 100 4 30 120 3 20 60 280

5 Kelengkapan laporan HIV 2 50 100 4 30 120 4 20 80 300

High Risk High Volume Problem Prone

Kejadian tertusuk jarum suntik pada petugas

3 Kejadian pasien pulang APS 2 50 100 3 30 90 2 20 40 230

High Risk High Volume Problem Prone