F/I/GIZI

LAPORAN BULANAN KELOMPOK PENIMBANGAN

Laporan Bulan:
I.UMUM
a. Kelompok penimbangan :
b. Desa :
c. Petugas lapangan yang membina :
d. Jumlah penduduk : orang , L= .............................., P=................................orang
e. Jumlah kader : orang , Aktif=..............................orang
II. KEGIATAN PENIMBANGAN
0-5 6-11 12-23 24-59 GAKIN

Bulan Bulan Bulan Bulan

L P L P L P L P
01 Jumlah semua balita yang ada
dikelompok penimbanga bulan ini (S)
02 Jumlah balita yang terdaftar dan
mempunyai KMS bulan ini (K)
03 Jumlah balita yang naik berat badan
bulan ini (N)
04 Jumlah balita yang tidak naik berat
badan bulan ini (T)
05 Jumlah balita yang ditimbang bulan
ini, tetapi tidak ditimbang bulan lalu (O)
06 Jumlah balita yang baru pertama kali
hadir di penimbangan bulan ini (B)
07 Jumlah balita yang ditimbang bulan
ini
(03+04+05+06)= (D)
08 Jumlah balita yang ditimbang bulan
ini mencapai umur 36 bulan S.36=
09 Jumlah balita yang mencapai umur 36
bulan pada bulan ini dengan berat
badan 11,5 kg atau lebih L.36=(L)
10 Jumlah balita yang tidak hadir di
penimbangan pada bulan ini (02-07)= (-)
11 Jumlah balita yang ada dibawah garis
titik titik dan diatas garis merah
bulan ini (R)
12 Jumlah balita yang ada dibawah garis
merah bulan ini ()
13 Jumlah balita yang menerima vitamin
A bulan ini (sama dengan III.3
kolomDikeluarkan bulan ini) (A)
14 Jumlah Balita Tidak Naik BB 2x bulan
ini
(2T)
III. PERSEDIAAN BAHAN BAHAN
No Bahan Bahan Sisa akhir bulan Diterima bulan Dikeluarkan Sisa akhir
ini ini bulan ini bulan ini
1 KMS baru (lembar )
2 Oralit (Bungkus)
3 Vitamin A (Kapsul) 100.000 UI
4 Vitamin A ( kapsul ) 200.000 UI
5 Tablet Tambah Darah (Biji)

IV.ASI EKSLUSIF
ASI UMUR 0-1 2-3 4-5 TOTAL ASI EKSLUSIF
EKSLUSIF (BULAN ) BULAN BULAN BULAN BINAAN
L P L P L P L P
BINAAN 0-5
BULAN TOTAL YANG LULUS ASI EKSLUSIF BULAN
INI INI :................................ ORANG
LULUS 6

IV. Keterangan lain yang perlu dilaporkan : ...................................2015

Ketua kader


( )