KUISIONER

PENYULUHAN PRAKTIKUM KOMUNIKASI DAN KONSELING

PENGETAHUAN, SIKAP DAN TINDAKAN MAHASISWA MENGENAI
KANDUNGAN BERBAHAYA DALAM KOSMETIK (MERKURI (Hg)) DI
LINGKUNGAN SEKITAR UMP.

I. IDENTITAS RESPONDEN
1. Nama Responden :
2. Umur :
3. Pendidikan (PT sertakan Prodi) :
4. Pekerjaan Orang Tua Responden :
5. Penghasilan Orang Tua :

II. DATA KHUSUS

1. Kosmetik wajah apa yang anda gunakan?
2. Apa alasan anda menggunakan kosmetik tersebut?
3. Sejak kapan anda menggunakan kosmetik tersebut?
4. Dimana anda membeli kosmetik?
5. Apakah anda mempunyai biaya khusus untuk membeli kosmetik
sebulannya?
Jika ya, berapa biaya yang anda keluarkan setiap untuk membeli
kosmetik setiap bulan (Rp. .................)

III. PENGETAHUAN
1. Apa yang anda ketahui tentang kosmetik?
a. Bahan yang dipakai dalam usaha mempercantik diri dan kebersihan
pribadi
b. Bahan yang dipakai dengan tujuan untuk meningkatkan rasa percaya
diri
c. Tidak tahu
2. Menurut anda bagaimana kosmetik yang tidak aman?
a. Kosmetik yang mengandung bahan berbahaya
b. Kosmetik yang dapat menyebabkan gatal-gatal dan kemerahan pada
kulit
c. Tidak tahu
3. Apakah reaksi negatif yang disebabkan oleh kosmetik yang tidak aman?
a. Timbulnya jerawat
b. Iritasi dan alergi
c. Tidak tahu
4. Apakah yang anda ketahui tentang sifat merkuri (Hg) dan hidroquinon?
a. Bersifat racun terhadap semua makhluk hidup
b. Bersifat racun pada manusia
c. Tidak tahu
5. Apakah manfaat merkuri (Hg) dan hidroquinon?
a. Amalgim gigi
b. Pembuatan baterai dan fungisida
c. Tidak tahu
6. Apakah efek dari keracunan senyawa merkuri (Hg) dan hidroquinon?
a. Muntah-muntah dan perasaan mual pada lambung
b. Sulit bernafas, gagal ginjal
c. Tidak tahu
7. Apakah yang anda ketahui tentang kosmetik mengandung merkuri (Hg)
dan hirokuinon?
a. Kosmetik yang dapat memutihkan kulit dalam waktu singkat
b. Kosmetik yang dapat memutihkan dan menghaluskan kulit
c. Tidak tahu
8. Apakah efek penggunaan kosmetik mengandung merkuri (Hg) dan
hidroquinon untuk kulit wajah?
a. Bintik-bintik hitam pada kulit
b. Iritasi kulit dan reaksi kulit
c. Tidak tahu
9. Apakah dampak penggunaan kosmetik mengandung merkuri (Hg) dan
hidroquinon untuk kesehatan?
a. Mengakibatkan keguguran
b. Gagal ginjal dan gangguan sistem saraf
c. Tidak tahu
10. Apakah organ yang berpengaruh terhadap penggunaan kosmetik
mengandung merkuri (Hg) dan hidriquinon?
a. Ginjal
b. Saraf dan ginjal
c. Tidak tahu
11. Manurut anda apa alasan wanita memakai kosmetik mengandung
merkuri (Hg) dan hidroquinon?
a. Menginginkan wajah yang putih dalam waktu singkat
b. Hanya mengikuti trend
c. Tidak tahu
12. Manakah hal dibawah ini menurut anda yang dapat dilakukan agar
terhindar dari pemakaian kosmetik mengandung merkuri (Hg) dan
hidroquinon?
( )Menghindari penggunaan kosmetik yang tidak mempunyai izin
peredaran
( )Mengunakan kosmetik yang mempunyai izin resmi dari BPOM
( )Melihat komposisi bahan yang ada dibungkus luar kosmetik, jika
tidak ada tidak menggunakannya
( )Membeli ditempat yang punya izin resmi
IV. SIKAP
No. Pertanyaan Setuju Tidak Setuju
1. Membeli kosmetik selalu ditempat resmi
Memperhatikan komposisi bahan yang dipakai dalam
2.
kosmetik yang digunakan
Pemakaian kosmetik yang mengandung bahan
3.
berbahaya dilarang
Merkuri dan hidroquinon baik digunakan sebagai bahan
4.
untuk pembuatan kosmetik
Kosmetik yang mengandung bahan berbahaya dapat
6.
merusak kulit
Kosmetik yang mengandung bahan berbahaya dapat
7.
menganggu kesehatan
Kosmetik yang beredar di masyarakat harus mempunyai
8.
izin resmi

V. TINDAKAN
No. Pertanyaan Ya Tidak
1. Apakah anda membeli kosmetik di tempat yang resmi
Apakah anda memperhatikan komposisi bahan yang
2.
dipakai dalam kosmetik yang anda gunakan
3. Apakah anda melihat kadaluarsa saat membeli kosmetik
Apakah anda pernah menanyakan kepada penjual bahwa
4.
kosmetik tersebut aman digunakan
Apakah anda pernah menggunakan salah satu dari
5.
kosmetik yang tidak mempunyai izin resmi dari BPOM
Apakah anda pernah menggunakan kosmetik yang
7.
mengandung bahan berbahaya