DATA AKTA PERUBAHAN KOPERASI

1. Nama Koperasi :
2. Tempat Kedudukan :
3. NPWP Koperasi :
a. Nomor :
b. Kantor pelayanan pajak :
yang dikeluarkan
4. Jenis Koperasi :
5. Akta Perubahan
Tanggal dan Nomor Akta :
Nama dan Tempat :
Kedudukan Notaris
6. Bentuk Akta Perubahan :
7. Perubahan Ketentuan :
PASAL SEMULA BERBUNYI MENJADI BERBUNYI

8. Pemanggilan Rapat Anggota

a. Pemanggilan Rapat Anggota dilakukan oleh : Pengurus/Pengawas *)
b. Pada Tanggal :
c. Panggilan RA Tahunan Pada Tanggal :
d. Panggilan RA Perubahan AD Tanggal :
e. Cara Panggilan RA : Surat Tercatat/Surat Kabar Harian*)
f. RA diadakan Pada :
Hari :
Tanggal :
Jam :
9. Pemimpin Rapat :
a. Nama Lengkap :
b. Jabatan :
c. Jangka Waktu Keanggotaan :
d. Klasifikasi Keanggotaan :
10. Korum rapat dan persyaratan syanya keputusan
a. Jumlah anggota dengan hak suara yang syah
Yang telah ditetapkan oleh koperasi : orang/BH
b. Jumlah anggota dengan hak suara yang sah
Yang hadir dalam rapat : orang/BH
c. Keputusan rapat disetujui oleh : Dari Jumlah
Suara yang dikeluarkan dalam rapat.

1
 NOTULEN RAPAT PERUBAHAN KOPERASI

Hari ini :
Tanggal/Bulan/Th :
Pukul :
Tempat :
Kelurahan :
Kecamatan :
Isi Rapat :
Telah Diadakan Rapat Anggota Pendiri Koperasi dihadiri oleh....... Orang Peserta, Dengan pimpinan
rapat yang dipilih oleh peserta, Bapak/Ibu.......................................... Pimpinan Rapat Membuka Rapat dan
memberitahukan :
1. Bahwa Angenda Acara Rapat Adalah :
a. Pendirian koperasi
b. Pembahasan anggaran dasar dan menetapkan
Nama koperasi :
Alamat/kedudukan :
Jenis Koperasi :
Maksud dan tujuan usaha :
1.
2.
3.
4.
5.
Setoran Pokok :Rp. /Anggota
Sertifikat Modal Koperasi Minimal : Lembar/Anggota
Pembagian sisa hasil usaha
A. Diatur secara rinci, yaitu sebagai berikut
1. Sisa hasil usaha yang diperoleh dari usaha yagn diselengarakan untuk anggota dibagi
sebagai berikut :
......% Untuk Cadangan
......% Untuk Anggota Menurut Perbandingan Jasanya atas transaksi usaha anggota
dengan Koperasi
......% Untuk Anggota Menurut Perbandingan Sertifikat Modal Koperasi yang dimiliki
......% Untuk Bonus Pengawas, Pengurus dan Karyawan
......% Dana Pendidikan Perkoperasian
......% Dana Penguna Koperasi ( daerah kerja)

2
B. Diatur dalam anggaran rumah tangga
2. Bahwa karena acara rapat anggota ini telah diketahui oleh para peserta rapat yang dihadiri maka
pimpinan rapat mengusulkannya dan rapat dengan suara bulat secara musyawrah untuk mufakat
memutuskan :
a. Menyetujui ...............................(Misal: Menyetujui Anggaran Dasar Koperasi)
b. Menyetujui ...............................
c. Menyetujui ...............................
3. Mengangkat/Menetapkan Pengurus Dan Pengawas Sebagai Berikut :
A. Susunan Pengurus
KETUA
Nama :
Alamat :
No.tlp/hp :
...............
Nama :
Alamat :
No.tlp/hp :
............... :
Nama :
Alamat :
No.tlp/hp :
...............
Nama :
Alamat :
No.tlp/hp :
.............. :
Nama :
Alamat :
No.tlp/hp :
B. Susunan Pengawas
KETUA
Nama :
Alamat :
No.Tlp/Hp :
ANGGOTA
Nama :
Alamat :
No.Tlp/Hp :
ANGGOTA
Nama :
Alamat :
No.Tlp/Hp :

Oleh karena tidak ada lagi yang dibicarakan atau meminta berbicara, maka ketua rapat menutup rapat
pada jam.................WIB.
Dari segala sesuatu yang disebut terdahulu, maka dibuatlah notulen rapat ini untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Depok ,..............................................

Wakil Peserta Rapat Pimpinan Rapat

1............................................ ( tanda tangan )

2........................................... ( tanda tangan )

(......................................................)
3........................................... ( tanda tangan )

3
 BERITA ACARA RAPAT PERUBAHAN KOPERASI

Hari ini :
Tangal/bln/thn :
Pukul :
Tempat :
Kelurahan :
Kecamatan :

Telah diadakan Rapat Perubahan Koperasi, hadir dalam rapat...........orang anggota/ anggota
perwakilan dari jumlah anggota.....yang semuanya telah menyetujui perubahan Anggran Dasar Koperasi :
Rapat Telah Memutuskan :
1. Mengesahkan Perubahan Anggaran Dasar Koperasi
2. Pasal-pasal Perubahan Anggaran Dasar dimaksud adalah

Uraian Semula Menjadi

Jenis Koperasi ........................................ ...........................................

Setoran Pokok Rp......................................

Sertifikat Modal/Koperasi Minimal ..........Lembar/Anggota

..........................................................................................................................

..........................................................................................................................
Kegiatan Usaha :
..........................................................................................................................

..........................................................................................................................

3. Menunjuk orang orang yang di beri kuasa untuk mendatangani Anggaran Dasar dan Pengajuan
Pengesahan Akta Perubahan Koperasi sebagai berikut :
a................................................................................................................................
b................................................................................................................................
c................................................................................................................................
d...............................................................................................................................
e................................................................................................................................
4. Menetapkan nama dan alamat/tempat kedudukan Koperasi sebagai berikut :
a. Nama koperasi :
b. Alamat :
Kelurahan :
Kecamatan :
Untuk mengajukan permohonan Badan Hukum Koperasi kepada Menteri Koperasi dan Usaha Kecil
dan Menengah c.q Deputi Bidang Kelembagaan Koperasi, melalui kantor Notaris
..............................................serta utnuk memaraf dan menandatangani Anggaran Dasar dalam Akta
Pendirian Koperasi.
Depok,

Ketua sekretaris

(...............................................) (..............................................)

4
 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini, Para Pendiri Koperasi

(Nama Koperasi)......................................................... yang menyatakan Rapat Pendirian Koperasi pada hari ini

................... Tanggal ..................................... Bertempat di ....................................... dengan ini Memberi

kuasa pada pengurus dan atau pengawas :
1. KETUA :
2. ........... :
3. ........... :
4. ........... :
5. ........... :

Dengan menghadap untuk memproses pengajuan Akta Pendirian Koperasi ( Nama Koperasi )
................................................................ Kepada Pejabat Yang Berwenang .

Depok,..........................................................

Yang diberi Kuasa Tanda Tangan

Pengurus Koperasi

1............................................................... 1...............................................................

2............................................................... 2...............................................................

3............................................................... 3...............................................................

4............................................................... 4...............................................................

5............................................................... 5...............................................................

5
 Yang memberi kuasa

Yang Memberi Kuasa Tanda Tangan

Pengurus Koperasi

Materi 6000

1............................................................... 1...............................................................

2............................................................... 2...............................................................

3............................................................... 3...............................................................

4............................................................... 4...............................................................

5............................................................... 5...............................................................

6............................................................... 6...............................................................

7............................................................... 7...............................................................

8............................................................... 8...............................................................

9............................................................... 9...............................................................

10............................................................... 10...............................................................

11............................................................... 11...............................................................

12.............................................................. 12..............................................................

13............................................................... 13...............................................................

14.............................................................. 14..............................................................

15............................................................... 15...............................................................

16.............................................................. 16..............................................................

17............................................................... 17...............................................................

18.............................................................. 18..............................................................

19.............................................................. 19..............................................................

20.............................................................. 20..............................................................

6
 DAFTAR HADIR RAPAT PERUBAHAN KOPERASI

Hari/ Tanggal :
Tempat :

NO. PESERTA RAPAT TANDA TANGAN

1 Nama : ...................................................
Alamat : ...................................................
Pekerjaan : ...................................................
2 Nama : ...................................................
Alamat : ...................................................
Pekerjaan : ...................................................
3 Nama : ...................................................
Alamat : ...................................................
Pekerjaan : ...................................................
4 Nama : ...................................................
Alamat : ...................................................
Pekerjaan : ...................................................
5 Nama : ...................................................
Alamat : ...................................................
Pekerjaan : ...................................................
6 Nama : ...................................................
Alamat : ...................................................
Pekerjaan : ...................................................
7 Nama : ...................................................
Alamat : ...................................................
Pekerjaan : ...................................................
8 Nama : ...................................................
Alamat : ...................................................
Pekerjaan : ...................................................
9 Nama : ...................................................
Alamat : ...................................................
Pekerjaan : ...................................................
10 Nama : ...................................................
Alamat : ...................................................
Pekerjaan : ...................................................
11 Nama : ...................................................
Alamat : ...................................................
Pekerjaan : ...................................................

7
12 Nama : ...................................................
Alamat : ...................................................
Pekerjaan : ...................................................
13 Nama : ...................................................
Alamat : ...................................................
Pekerjaan : ...................................................
14 Nama : ...................................................
Alamat : ...................................................
Pekerjaan : ...................................................
15 Nama : ...................................................
Alamat : ...................................................
Pekerjaan : ...................................................
16 Nama : ...................................................
Alamat : ...................................................
Pekerjaan : ...................................................
17 Nama : ...................................................
Alamat : ...................................................
Pekerjaan : ...................................................
18 Nama : ...................................................
Alamat : ...................................................
Pekerjaan : ...................................................
19 Nama : ...................................................
Alamat : ...................................................
Pekerjaan : ...................................................
20 Nama : ...................................................
Alamat : ...................................................
Pekerjaan : ...................................................

Depok,............................................

Ketua sekretaris

(...............................) ( ...................................)