Lampiran I : Keputusan Direksi PT.

PLN (Persero)
Nomor : 173. K /010/DIR/1999
Tanggal : 18 Agustus 1999

SURAT PERMOHONAN
PELAKSANAAN CUTI TAHUNAN / BESAR *)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Advan Kesuma

Nomor Induk : 8610632-Z
Satuan Organisasi : Junior Engineer Manajemen Konstruksi Elektrikal
Tim Supervisi Konstruksi PLTU Sanggau
PT PLN (Persero) Jasa Manajemen Konstruksi

Hak Cuti tahunan / besar jatuh pada tanggal : 1 Agustus 2016 - 31 Juli 2017
Mohon diijinkan melaksanakan cuti tahunan / besar tanggal : 1 Desember 15 desember
2016 (15 hari kalender)

Untuk permohonan cuti tahunan diisi :

Cuti yang sudah diambil : 0 hari

Cuti yang akan dilaksanakan : 15 hari
Sisa cuti besar tahun 2016 adalah : hari

Alamat dan nomor telepon selama cuti : Jl Arjuna no 24 Pepelegi Indah waru Sidoarjo , Jawa
Timur / 081235750496

Sanggau, 28 November 2016

Menyetujui, Pemohon
KTSK

( Suhartoyo Budi Utomo ) ( Advan Kesuma )

Keterangan :
*) Coret yang tdk perlu
**) Pejabat yang berwenang memberikan izin cuti

Tembusan :
1. Pegawai yang bersangkutan
2. Atasan langsung pegawai yang bersangkutan
3. Bidang Kepegawaian

Dalam pelaksanaan cuti tahunan / besar diijinkan, maka :

a. Sebelum menjalankan cuti agar melaporkan, pekerjaan yang menjadi tanggungjawabnya kepada atasan langsung atau
pejabat yang ditunjuk
b. Setelah menjalankan cuti, wajib melaporkan diri kepada atasan langsung dan bekerja kembali sebagaimana biasa