PEDOMAN/MANUAL MUTU

I. PENDAHULUAN

A. Latar belakang:

1. Profil Puskesmas Ritaebang

a. Gambaran umum Puskesmas Ritaebang

Dimulainya aktifitas pelayanan kesehatan di Kecamatan Solor

Barat ditandai dengan berdirinya Balai Kesehatan pada tahun 1964
dengan dibangunnya satu unit pelayanan kesehatan bagi masyarakat
di daratan Solor. Kondisi bangunan saat itu beratapkan rumput alang-
alang serta dinding anyaman daun lontar. Balai Kesehatan ini berjalan
hingga tahun 1974 dimana pelayanannya berkembang menjadi
pelayanan kesehatan ibu dan anak. Mengingat pentingnya kesehatan
dan meningkatnya pelayanan kesehatan maka dalam tahun 1977
Pemerintah Dinas Kesehatan Kabupaten Flores Timur mulai
membangun 1 unit bangunanPuskesmas di Kelurahan Ritaebang dan
mulai menempatkan petugas petugas di Puskesmas Ritaebang
dengan jangkauan wilayah dampingan di seluruh Kecamatan Solor
Barat.

Wilayah jangkauan kerja Puskesmas Ritaebang meliputi 15

desa yaitu : Karawatung, Ongalereng, Pamakayo, Lewonama,
Balaweling I, Balaweling II, Daniwato, Nusadani, Kalelu, Titehena,
Lamawalang, Lewotanahole, Tanahlein, Lamaole, dan Ritaebang. Dan
untuk mempermudah jangkauan kerja dan pelayanan kesehatan
kepada masyarakat maka telah dibangun sarana dan prasarana kerja
meliputi Gedung Rawat Jalan (1 unit), Gedung Rawat Inap (1 unit),
Rumah Dokter (1 unit), Rumah Para Medis (2 unit), Pustu (3
unit), Poskesdes (3 unit), Polindes (6 unit), Ambulance (1 unit).

Sarana dan prasarana yang cukup memadai ini didukung pula

dengan sumberdaya manusia yang berkualitas terdiri dari : Dokter
 Umum (1 orang), Perawat (11 orang), Bidan (16 orang), Sanitarian (2
orang), Analis ( 2 orang), Administasi ( 2 orang ), Sopir ( 1 orang ).

Puskesmas Ritaebang memberikan pelayanan kesehatan baik

didalam maupun diluar gedung (berdasarkan Permenkes RI No 75
Tahun 2014) yang meliputi : Upaya Kesehatan Masyarakat/UKM
esensial dan keperawatan kesehatan masyarakat, Upaya Kesehatan
Masyarakat/UKM Pengembangan, Upaya Kesehatan
Perorangan/UKP, kefarmasian dan laboratorium dan Jaringan
pelayanan Puskesmas dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan.

b. Visi organisasi

Yang menjadi visi dari Puskesmas Ritaebang adalah Masyarakat Solor

Barat Sehat, Mandiri, Berkeadilan dan Sejahtera.

c. Misi organisasi

1. Membangun Koordinasi Antar Program dan Kemitraan dengan

berbagai sektor dalam memberdayakan Masyarkat melalui desa
SIAGA menuju Desa yang Mandiri
2. Menuntun setiap keluarga untuk berperilaku hidup bersih dan sehat
(PHBS)
3. Memberikan Pelayanan Kesehatan Dasar yang Bermutu

d. Struktur organisasi (menunggu penjelasan status puskesmas Ritaebang)

e. Motto

Motto dari Puskesmas Ritaebang adalah Sakitmu Adalah Deritaku,

Sehatmu Adalah Bahagiaku, Anda Sehat Kami Bahagia.

f. Tata nilai

Nilai-nilai yang dianut dan diterapkan dalam Puskesmas Ritaebang

meliputi Jujur, Adil, Bertanggung Jawab, Disiplin, Transparan,
Kesederhanaan, Kerjasama, Kesatuan, Toleransi, Penghargaan,
Kebebasan, Kedamaian, Kasih dan Kerendahan Hati.

2. Kebijakan mutu:
 a. Kami jajaran pengelola dan seluruh karyawan Puskesmas Ritaebang
berkomitmen untuk memberikanpelayanan kesehatan kepada
masyarakat dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan
pelanggan. Kami berkomitmen untuk memperbaiki proses pelayanan
berdasarkan fakta.

b. Kebijakan teknis dalam perbaikan mutu dankeselamatan pasien ada

pada lampiran pedoman ini

3. Proses pelayanan (proses bisnis)

a. Penyelenggaraan Upaya KesehatanMasyarakat meliputi : pelayanan

promosi kesehatan termasuk UKS, pelayanan kesehatan lingkungan,
pelayanan KIA-KB yang bersifat UKM, pelayanan gizi yang bersifat
UKM, pelayanan pencegahan dan pengendalian penyakit, pelayanan
keperawatan kesehatan masyarakat, pelayanan kesehatan gigi
masyarakat, dan pelayanan lansia

b. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis meliputi : pelayanan pemeriksaan

umum, pelayanan kesehatan gigi dan mulut, pelayanan KIA-KB yang
bersifat UKP, pelayanan gawat darurat, pelayanan gizi yang bersifat
UKP, pelayanan persalinan, pelayanan rawat inap, pelayanan
kefarmasian, dan pelayanan laboratorium

B. Ruang Lingkup:

Lingkup pedoman mutu ini disusun berdasarkan persyaratanISO 9001:2008 dan

standar akreditasi pukesmas, yangmeliputi: persyaratan umum system manajemen
mutu,tanggung jawab manajemen, manajemen sumber daya, proses pelayanan
yang terdiri dari penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat, yang meliputi:
upaya pelayanan promosi kesehatan termasuk UKS, pelayanan kesehatan
lingkungan, pelayanan KIA-KB yang bersifat UKM, pelayanan gizi uang bersifat
UKM, pelayanan pencegahan dan pengendalian penyakit, pelayanan keperawatan
kesehatan masyarakat, pelayanan kesehatan gigi masyarakat, dan pelayanan lansia
dan Pelayanan Klinis.

Dalam penyelenggaraan UKM dan pelayanan klinis memperhatikankeselamatan

sasaran/pasien dengan menerapkan manajemenrisiko.
C. Tujuan: Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagiPuskesmas dalam membangun
system manajemenmutu baik untuk penyelenggaraan UKM maupun untuk
penyelenggaraan pelayanan klinis

D. Landasan hukum dan acuan:

Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 75 Tahun 2014 Tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat dan Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
128 tahun 2004 Tentang Kebijakan Dasar

Puskesmas

Acuan yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah: standar akreditasi
puskesmas dan persyaratan ISO 9001:2008

E. Istilah dan definisi (urutkan sesuai abjad):

a. Pelanggan : orang yang membeli barang atau menggunakan jasa (Cambridge

Internasional Dictionaries)

b. Kepuasan pelanggan: menurut Philip Kotler adalah tingkat perasaan dimana

seseorang menyatakan hasil perbandingan atas kinerja produk/jasa yang
diterima dan yang diharapkan (Rambat Lupiyoadi, 2008:158 ; Manajemen
Pemasaran

Suatu persepsi dari seseorang terhadap bentuk layanan yang diterima

pelanggan yang adalah pihak yang menerima pelayanan.

c. Pasien : orang sakit yang dirawat dokter dan tenaga kesehatan lainnya di
tempat praktek (Yuwono; 2003)

d. Koreksi : pembetulan; perbaikan; pemeriksaan (Kamus Besar Bahasa

Indonesia)
e. Tindakan korektif : tindakan yang dilakukan untuk mencegah supaya tidak
terulang kembali sehingga tidak terjadi pelanggaran pada hari-hari berikutnya
(Maribot Tua,2002:300; Manajemen Sumber Daya Manusia)

f. Tindakan preventif : tindakan yang dilakukan untuk mendorong pegawai

menaati standar dan peraturan sehingga tidak terjadi pelanggaran atau bersifat
mencegah tanpa ada yang memaksakan yang pada akhirnya akan menciptakan
disiplin diri (Maribot Tua,2002:300; Manajemen Sumber Daya Manusia)

g. Pedoman mutu : dokumen yang merincikan sistem manajemen mutu

organisasi sesuai dengan persyaratan standar (Manajemen Mutu, ISO
9001:2000)

h. Dokumen :kumpulan data yang berbentuk nyata dan diperoleh berdasarkan

sistem pengelolaan data yang disebut dengan proses dokumentasi

i. Rekaman : bukti dilakukannya aktivitas mutu yang ditentukan (Manajemen

Mutu, ISO 9001:2000)

j. Efektivitas :menurut Susilo adalah suatu kondisi atau keadaan, dimana dalam
memilih tujuan yang hendak dicapai dan sarana atau peralatan yang
digunakan, disertai tujuan yang diinginkan dapat dicapai dengan hasil yang
memuaskan (Rahardjo Adisasmita, 2011. Pengelolaan Pendapatan dan
Anggaran Daerah)

k. Efisiensi : menurut Lubis suatu proses internal atau sumber daya yang
diperlukan oleh organisasi untuk menghasilkan satu satuan output.Oleh sebab
itu efisiensi dapat dikukur sebagai ratio output terhadap input (Rahardjo
Adisasmita, 2011. Pengelolaan Pendapatan dan Anggaran Daerah)

l. Proses :adalah urutan pelaksanaan atau kejadian yang terjadi secara alami atau
didesain, mungkin menggunakan waktu, ruang, keahliaan atau sumber daya
lainnya, yang menghasilkan suatu hasil. Suatu proses mungkin dikenali oleh
perubahan yang diciptakan terhadap sifat-sifat dari satu atau lebih objek di
bawah pengaruhnya

m. Sasaran mutu : sesuatu yang dicari atau dituju, berkaitan dengan mutu
(Manajemen Mutu, ISO 9001:2000)
 n. Perencanaan mutu : penetapan dan pengembangan tujuan dan kebutuhan untuk
kualitas serta penerapan sistem kualitas

o. Kebijakan mutu : suatu maksud atau arahan secara menyeluruh sebuah

organisasi tentang mutu (Manajemen Mutu, ISO 9001:2000)

p. Sarana : segala sesuatu yang dapat dipakai sebagai alat dalam mencapai
maksud dan tujuan (Kamus Besar Bahasa Indonesia)

q. Prasarana : segala sesuatu yang merupakan penunjang utama terselenggaranya

suatu proses (usaha,pembangunan,proyek).

II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan

A. Persyaratan umum:

Puskesmas Ritaebang menetapkan, mendokumentasikan, memelihara system

manajemen mutu sesuai dengan standarakreditasi Puskesmas dan standar ISO
9001:2008. Sistem ini disusun untuk memastikan telah diterapkannya persyaratan
pengendalian terhadap proses-proses penyelenggaraan pelayanan kepada masyarakat
baik penyelenggaraan upaya puskesmas maupun pelayananan klinis, yang meliputi
kejelasan proses pelayanan dan interaksi proses dalam penyelenggaraan
pelayananan, kejelasan penanggung jawab, penyediaan sumber daya,
penyelenggaraanpelayanan itu sendiri mulai dari perencanaan yang berdasar
kebutuhan masyarakat/pelanggan, verifikasi terhadap rencana yang disusun,
pelaksanaan pelayanana, dan verifikasi terhadap proses pelayanan dan hasil-hasil
yang dicapai, monitoring dan evaluasi serta upaya penyempurnaan yang
berkesinambungan.

B. Pengendalian dokumen:

1. Secara umum dokumen-dokumen dalam system manajemen mutu yang disusun

meliputi:

Dokumen level 1 : Kebijakan, dokumen level 2:pedoman/manual, dokumen level

3: standar proseduroperasional, dan dokumen level 4: rekaman-rekaman sebagai
catatan sebagai akibat pelaksanaan kebijakan, pedoman, dan prosedur. (jelaskan
bagaimana pendendalian dokumen di puskesmas: proses penyusunan dokumen,
 pengesahan, penomoran, pemberlakukan, distribusi, penyimpanan, pencarian
kembali, proses penarikan dokumen yang kadaluwarsa,dsb)

2. Pengendalian rekam implementasi (jelaskan bagaimanapengendalian rekam

implementasi di puskesmas)

C. Tanggung jawab manajemen:

1. Komitmen manajemen

Kepala Puskesmas, penanggung jawab manajemenmutu, penanggung jawab

upaya, penanggung jawabpelayanan klinis, dan seluruh karyawan
puskesmasbertanggung jawab untuk menerapkan seluruhpersyaratan yang ada
pada manual mutu ini

2. Fokus pada sasaran/pasien:

Pelayanan yang disediakan oleh puskesmas dilakukan dengan berfokus pada

pelanggan. Pelanggan dilibatkanmulai dari identifikasi kebutuhan dan harapan
pelanggan,perencanaan penyelenggaraan upaya puskesmas danpelayanan klinis,
pelaksanaan pelayanan, monitoringdan evaluasi serta tindak lanjut pelayanan.

3. Kebijakan mutu:

Seluruh karyawan berkomitmen untuk menyelenggarakanpelayanan yang

berfokus pada pelanggan,memperhatikan keselamatan pelanggan, danmelakukan
penyempurnaan yang berkelanjutan.Kebijakan mutu dituangkan dalam surat
keputusanKepala Puskesmas yang meliputi kebijakan mutupelayanan klinis dan
kebijakan mutu pelayanan UKM

4. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan PencapaianSasaran Kinerja/Mutu

Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja/standar pelayanan minimal

yang meliputi indikator-indikatorpelayanan klinis, indicator penyelenggaraan

upaya puskesmas. Perencanaan disusun denganmemperhatikan kebutuhan dan

harapan pelanggan, hakdan kewajiban pelanggan, serta upaya untuk
mencapaisasaran kinerja yang ditetapkan. Perencanaan mutuPuskesmas dan
keselamatan pasien berisi program-programkegiatan peningkatan mutu yang
meliputi:
 a. Penilaian dan peningkatan kinerja baik UKMmaupun UKP

b. Upaya pencapaian enam sasaran keselamatanpasien

c. Penerapan manajemen risiko pada area prioritas

d. Penilaian kontrak/kerjasama pihak ketiga

e. Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatanpasien

f. Peningkatan mutu pelayanan laboratorium

g. Peningkatan mutu pelayanan obat

h. Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutudan keselamatan pasien

5. Tanggung jawab, wewenang (jelaskan tangung jawabdan wewenang mulai dari

Kepala, wakil manajemenmutu/penanggung jawab mutu, penanggung jawab
UKM,tanggung jawab pelayanan klinis, dan seluruh karyawandalam peningkatan
mutu

6. Wakil manajemen mutu/Penanggung jawab manajemenmutu

Kepala Puskesmas menunjuk seorang wakil manajemenmutu yang bertanggung

jawab untuk mengkoordinir seluruhkegiatan mutu di Puskesmas:

Memastikan system manajemen mutu ditetapkan,diimplementasikan, dan

dipelihara

Melaporkan kepada manajemen kinerja dari systemmanajemen mutu dan kinerja

pelayanan

Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan dan harapan

sasaran/pasien

7. Komunikasi internal

Komunikasi internal dilakukan dengan cara workshop(minilokakarya),

pertemuan, diskusi, email, sms, memo danmedia lain yang tepat untuk melakukan
komunikasi

8. Tinjauan Manajemen :

a. Umum: Rapat tinjauan manajemen dilakukan minimaldua kali dalam setahun

 b. Masukan tinjauan manajemen meliputi :

Hasil audit

Umpan balik pelanggan

Kinerja proses

Pencapaian sasaran mutu

Status tindakan koreksi dan pencegahan yangdilakukan

Tindak lanjut tehadap hasil tinjauan manajemenyang lalu

Perubahan terhadap Kebijakan mutu

Perubahan yang perlu dilakukan terhadap systemmanajemen mutu/system

pelayanan

c. Luaran tinjauan : Hasil yang diharap dari tinjauanmanajemen adalah

peningkatan efektivitas systemmanajemen mutu, peningkatan pelayanan
terkaitdengan persyaratan pelanggan, dan identifikasiperubahan-perubahan,
termasuk penyediaan sumberdaya yang perlu dilakukan

D. Manajemen sumber daya:

1. Penyediaan sumber daya

Kepala puskesmas berkewajiban menyediakansumber daya yang dibutuhkan

untuk penyelenggaraanpelayanan di puskesmas. Penyediaan sumber daya

meliputi: (baik untuk penyelenggaraan UKM maupunpelayanan klinis)

2. Manajemen sumber daya manusia

Penyediaan sumber daya manusia, proses rekrutmen,proses kredensial, proses

pelatihan dan peningkatankompetensi

3. Infrastruktur (jelaskan pengelolaan infrastruktur yangharus dilakukan)

4. Lingkungan kerja (jelaskan bagaimana upayamemelihara lingkungan kerja tetap

aman, hijau, danbersih, serta mengupayakan penghematan)

E. PenyelenggaraanUpaya Kesehatan Masyarakat danpelayanan Klinis:

 1. Upaya Kesehatan Masyarakat:

a. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat,akses, dan pengukuran kinerja

b. Penyelenggaraan UKM

c. Sasaran Kinerja UKM dan MDGs:

1) Pemantauan dan pengukuran:

a) Kepuasan pelanggan

b) Audit internal

c) Pemantauan dan pengukuran proses

d) Pemantauan dan pengukuran hasillayanan

2) Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai

3) Analisis data

4) Peningkatan berkelanjutan

5) Tindakan korektif

6) Tindakan preventif

2. Pelayanan klinis:

a. Pelayanan Klinis yang berorientasi pasien

b. Penunjang pelayanan klinis

c. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis danKeselamatan Pasien:

1) Penilaian indikator kinerja klinis

2) Pengukuran pencapaian sasarankeselamatan pasien

3) Pelaporan insiden keselamatan pasien

4) Analisis dan tindak lanjut

5) Penerapan manajemen risiko

III. Penutup
Lampiran (jika ada)