Blanko Izin Belajar
Blanko Izin Belajar
===================================================================
Sidoarjo, , . 2012
di-
SIDOARJ O
Nama :
Nip :
Pangkat/gol :
Jabatan :
Instansi :
Pendidikan terakhir : (sebagimana yang tercantum dalam SK terakhir)
Tempat perkuliahan :
Program pendidikan :
Kepala SKPD
Sidoarjo, .........................
Nomor : 893/ /404.4.5/2006 Kepada
Sifat : Segera Yth. Kepala Dinas/Badan/ .
Perihal : Permohonan Izin Belajar
(Kuliah di luar Jam Dinas) di -
SIDOARJO
1. Pendidikan yang diikuti di luar jam dinas dan tidak mengganggu pekerjaan/
tugas dinas sehari-hari;
==========================================================
SURAT KETERANGAN
Menerangkan bahwa:
Nama :
NIM :
Program/Jurusan :
Semester :
Dikeluarkan di :
Pada tanggal :
DEKAN/KAJUR/DIREKTUR
PROGRAM /..
==========================================================
JADWAL PERKULIAHAN
Program pendidikan :
Semester :
Tahun pelajaran :
I Senin .. WIB
Dst. Selasa. WIB
Dst . DST
DEKAN/KAJUR/DIREKTUR
PROGRAM /..
==========================================================
2. Apabila belum memiliki akreditasi melampirkan foto copy sah izin operasional
dari lembaga yang berwewenang.
Sidoarjo, .........................