SURAT PERNYATAAN
Surat pernyataan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila di kemudian hari
ternyata terdapat kekeliruan maka akan diperbaiki sebagaimana mestinya
Ditetapkan di : Pekalongan
Pembuat Pernyataan
(..............................................)
NIP/NIDN.