KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS PALANGKA RAYA

LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
Kampus UPR Tunjung Nyaho Jl. Yos Sudarso Telp./Fax.: (0536) 3223376
Palangka Raya (73112) - Kalimantan Tengah E-mail: informasi@lppm.upr.ac.id

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MELAKSANAKAN KEGIATAN KULIAH KERJA NYATA
PEMBELAJARAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT (KKN-PPM)
PERIODE I TAHUN 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Mahasiswa : IBETH AFRYATI SIHOTANG
NIM : DBD 114 114
Fakultas : TEKNIK
Jurusan : TEKNIK PERTAMBANGAN
Program Studi : TEKNIK PERTAMBANGAN

dengan ini menyatakan bahwa:

1. Sanggup melaksanakan seluruh rangkaian kegiatan Kuliah Kerja Nyata
Pembelajaran Pemberdayaan Masyarakat (KKN-PPM) Periode I Tahun 2017 hingga
selesai.
2. Menjunjung tinggi dan menjaga nama baik almamater Universitas Palangka Raya.
3. Mentaati seluruh peraturan dan tata tertib yang berlaku, sesuai Panduan Teknis
Penyelenggaran KKN-PPM Periode I Tahun 2017.
4. Selama pelaksanaan kegiatan KKN-PPM berlangsung sanggup tidak meninggalkan
lokasi KKN-PPM.
5. Apabila terpaksa meninggalkan lokasi KKN-PPM, harus mendapat ijin dari Dosen
Pembimbing Lapangan, Kepala Desa/Lurah dan Ketua Kelompok, dengan catatan
apabila terjadi sesuatu selama meninggalkan lokasi KKN-PPM sepenuhnya menjadi
tanggung jawab saya.
6. Apabila dikemudian hari terbukti melanggar Surat Pernyataan ini, saya bersedia
menerima segala risiko dan sanksi dari Panitia Penyelenggaran KKN-PPM.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Palangka Raya, 27 Februari 2017

Yang Membuat Pernyataan,

IBETH AFRYATI SIHOTANG

DBD 114 114