SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Sapar Wadi
Jabatan : Ketua KPPD
Alamat : Gunung Gundil, Desa Jembatan Kembar. Kecamatan Lembar.
Lombok barat
Dengan ini menyatakan bahwa :
Penerimaan Bantuan Sosial/Hibah sebesar Rp. 7.500.000.(Tujuh Juta Lima
Ratus Ribu Rupiah) untuk pengadaan Baju Adat telah di gunakan sesuai dengan Rencana
Anggaran Biaya (RAB) yang tercantum dalam Proposal.
Apabila dikemudian hari terdapat kekurangan / kesalahan dan Kerugian
Daerah atas penggunaan dana Bantuan Sosial / Hibah tersebut, saya bersedia untuk
bertanggung jawab, mengembalikan / menyetor kerugian daerah tersebut ke rekening Kas
Daerah dan di kenakan sanksi administrasi serta pidana sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Juli, 2013
Penerima Bantuan Sosial/ Hibah

(Sapar Wadi)
 LAPORAN PENGGUNAAN BELANJA HIBAH
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Sapar Wadi
Jabatan : Ketua KPPD
Alamat : Gunung Gundil, Desa Jembatan Kembar, Kab. Lombok Barat
No. Telpon/ HP: 081 805 229 037
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Belanja hibah telah digunakan sesuai dengan usulan tertulis di RAB serta tidak untuk
keperluan pribadi.
2. Penggunaan belanja hibah dimaksud adalah sebagai berikut:
NO URAIAN PENGGUNAAN RAB REALISASI
1 Pengadaan Barang Baku (Bakal 7.500.000 3.750.000
50 meter) 1 meter harga =
Rp.75.000 x 50 = Rp. 3.750.000
2 Ongkos Jahit Rp. 3.750.000 Sisa = Rp. 3.750.000 Rp. 3.750.000
Jumlah Rp. 7.500.000

3. Apabila di kemudian hari pernyataan ini tidak sesuai dengan keadaan yang sebenarnya,
saya bersedia dikenakan sanksi administrasi dan/atau dituntut ganti rugi dan/atau tuntutan
lainnya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian laporan ini dibuat dengan sebenarnya dan bermaterai cukup untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Juli, 2013
Penerima belanja hibah

(Sapar Wadi)