KERANGKA ACUAN POKJA III

A. PENDAHULUAN
B. LATAR BELAKANG
C. TUJUAN UMUM DAN TUJUAN KHUSUS
D. KEGIATAN POKOK, RINCIAN KEGIATAN DAN WAKTU KEGIATAN

D.1. Pembuatan/pengetikan pedoman

Pembuatan pedoman-pedoman yang berlaku untuk akreditasi puskesmas Lanjas
No Pedoman tentang BAB Pelaksanaan Waktu
1 Pedoman pelayanan klinis puskesmas 7.6.1 EP 1
2 Pedoman pendidikan pasien 7.8.1 EP 2
3 Pedoman Pelayanan Laboratorium 8.1
4 Pedoman Pelayanan Obat 8.2
5 Pedoman Pelayanan Radiologi 8.3
6 Pedoman Pelayanan Rekam Medis 8.4

Jumlah Pedoman : 6
Teknis pelaksanaan Browsing
Waktu target selesai 6 pedoman : 1 minggu

D.2. Pembuatan SOP

SOP-SOP di Puskesmas Lanjas
No SOP TENTANG BAB PELAKSANAAN WAKTU
1 Prosedur pendaftaran 7.1.1.
ep 1
2 Prosedur pelayanan klinis 7.1.2.ep
1
3 Prosedur kajian awal 7.2.1 ep
1
4 Prosedur rencana asuhan 7.4.1 ep
1
5 Prosedur inform consent 7.4.4 ep
3
6 Prosedur rujukan 7.5.1 ep
1, ep 3
7 Prosedur pelayanan klinis 7.5.1 ep
1 dan
9.2.2 ep
1
8 Prosedur penanganan pasien gawat darurat dan resiko tingggi 7.6.2 ep
2, ep 3
9 Prosedur PPI 7.6.2 ep
5
10 Prosedur penggunaan dan pemberian darah/ produk darah 7.6.3 ep
1
11 Prosedur identifikasi dan penanganan/ tindak lanjut kebutuhan dan 7.6.5 ep
keluhan 1 dan
ep 3
12 Prosedur menghindari pengulangan yang tidak perlu 7.6.6 ep
1
13 Prosedur kesinambungan pelayanan 7.6.6 ep
2
14 Prosedur anastesi dan sedasi 7.7.1 ep
3
15 Prosedur pembedahan 7.7.2 ep
5
16 Prosedur pemulangan/ tindak lanjut 7.10.1
ep 1
17 Prosedur alternatif penanganan pasien yang memerlukan tindak 7.10.1
lanjut rujukan tapi tidak mungkin dilaksanakan ep 5
18 Prosedur rujukan 7.10.3
ep 3
19 Prosedur pelayanan laboratorium 8.1.2.
ep
1,2,5,6
20 Prosedur kesehatan dan keselamatan kerja 8.1.2 ep
7
21 Prosedur pengelolaan reagen 8.1.2 ep
10
22 Prosedur pelaporan hasil kritis 8.4 ep
1,2
23 Prosedur kendali mutu lab 8.1.7 ep
1,2
24 Prosedur penanganan limbah berbahaya dari bab 8.1.8 ep
4
25 Prosedur pelayanan obat 8.2.1 ep
2
8.2.2 ep
5,8
26 Prosedur pemesanan, penyediaan obat 8.2.1 ep
4
8.2.2
27 Prosedur penanganan obat kedaluarsa 8.2.3 ep
7
28 Prosedur pelaporan efek samping obat 8.2.4 ep
1,3
29 Prosedur pelaporan kesalahan pemberian obat/ KNC 8.2.5 ep
1
30 Prosedurpenyediaan obat emergency 8.2.6
31 Prosedur pelayanan radiodiagnostik 8.3.2 ep Tidak
3 dilaksanakan
32 Prosedur penanganan bahan infeksius dan berbahaya 8.3.2 ep
4
33 Prosedur kendali mutu pelayanan radiodiagnostik 8.3.8 Tidak
dilaksanakan
34 Prosedur pelayanan rekam medis 8.4.2 ep
1,
8.4.3 ep
3,8,4
 8.4.4 ep
3
35 Prosedur pemeliharaan lingkungan 8.5.1
36 Prosedur pemeliharaan alat 8.6.1
37 Prosedur kredensial 8.7
38 Prosedur penanganan dan pelaporan KIS, KPC, KNC, DISIKO 9.1.1 ep
6
39 Prosedur penyusunan sop Klinis 9.2.2 ep
4
40 Prosedur distribusi informasi dan komunikasi hasil peningkatan mutu 9.4.4 ep
layana klinis dan keselamatan pasien 1

Jumlah Pedoman : 40 sop

Teknis pelaksanaan Browsing
Waktu target selesai 6 pedoman : 3 minggu

D3 pembuatan berkas/ arsip

Pembuatan berkas-berkas/ arsip-arsip yang berlaku di puskesmas Lanjas untuk akreditasi 2016

No Rekman / Arsip Bab

1 Jenis-jenis pelayanan yang disediakan termasuk jadwal, brosur, leaflet, papan pengumuman 7.1.4 ep 3
2 Pola ketenagaan 7.1.3 ep 4
3 Hasil analisis resiko dan tindak lanjut resiko 8.5.1 ep 1
4 Hasil identifikasi kebutuhan/ kepuasan pasien, analisis dan tindak lanjut 7.1.1 ep 5,6
5 Bukti penyampaian informasi hak dan kewajiban pasien kepada pasien 7.1.3 ep 1,3
6 Bukti evaluuasi terhadap pemberian informasi kepada pasien dan tindak lanjutnya 7.10.2 ep 3
7 Bukti kerjasama rujukan 7.1.4 ep 4
8 Bukti pelaksanaan rujukan kritis yang dimonitor oleh staf yang kompeten 7.5.4 ep 1,2
9 Bukti umpan balik rujukan 7.10.1 ep 4
10 Bukti pelatihan kegawatdaruratan 7.2.3 ep 2,4
11 Monitoring dan evaluasi terhadap pelaksanaan prosedur pelayanan klinis, analisis dan tindak 7.4.1 ep 4,5
lanjut
12 Bukti pelaksanaan inform consent 7.4.4 ep 3,4
13 Monitoring dan evaluasi pelaksanaan inform consent 7.4.4 ep 5
14 Hasil identifikasi hambatan bahasa, budaya, kebiasaan dan kendala fisik 7.1.5 ep 2
15 Bukti analisis dan tindak lanjut untuk mengatasi kendala fisik, bahasa, budaya, kebiasaan 7.1.5 ep 2
16 Hasil Monitoring dan evaluas ikinerja klinis, analisis dan tindak lanjut 7.6.4
17 Hasil identifikasi keluhan pasien dan tindak lanjutnya 7.6.5 ep
1,3,4
18 Bukti monitoring dan evaluasi ketersediaan reagen dan pelayanan laboratorium dan tindak 8.1.5 ep 4
lanjutnya
19 Bukti pelaksanaan kalibrasi dan validasi peralatan lab 817 ep 2,3
20 Upaya perbaikan jika ada hasil lab yang menyimpang 817 ep4
21 Bukti pelaksanaan PMI dan PME 817 ep 7
22 Bukti program pelaksanaan manajemen resiko laboratorium , analisis dantindak lanjut 818 ep 1,5
23 Bukti pelaporan insidens laboratorium 818 ep 3
24 Bukti pelaksanaan program orientasi 818 ep 6
25 Bukti pelaksanaan pelatihan prosedur baru,bahan berbahaya, alat baru 818 ep 7
26 Bukti pelaksanaan pengawasan obat oleh dinas kesehehatan 822 ep 6
27 Pelaporan kejadian kesalahan pemberian obat, KNC, dsb serta upaya perbaikan dan tindak 822 ep 4
lanjut
28 Bukti pelaksanaan pemberian informasi obat pada pasien 823 ep 1
29 Bukti pemberian pelabelan pada obat yang diberikan kepada pasien 823 ep 4
30 Bukti pelaporan efe samping obat,KTD, kesalahan pemberian obat dan tindak lanjutnya 824 ep
1,2,3,4
31 Bukti monitoring ketersediaan obat emergensi 826 ep 3
32 Kelengkapan isi rekam medis 844 ep 1
33 Bukti pelaksanaan monitoring kelengkapan isi rekam medis 844 ep 2
34 Jadual dan bukti pelaksanaan pemeliharaan sistem utilitas (listrik, air, ventilasi, dsb) 851 ep 2
35 Bukti pelatihan penanggulangan kebakaran 851 ep 3
36 Bukti jadual dan pelaksanaan program pemeliharaan dan perbaikan peralatan klinis 851 ep 4,5
862 ep
1,2,3
37 Bukti pelaksanaan perbaikanalat/penggantian alat rusak 862 ep 4
38 Bukti pelaksanaan pengendalian bahan berbahaya dan limbah berbahaya 852 ep
1,2,3
39 Bukti pelaksanaan program pemeliharaan lingkungan puskesmas( termasuk pendidikan dan 853 ep 3
pelatihan)
40 Bukti monitoring pelaksanaan program pemeliharaan lingkungan 853 ep 4
41 Bukti pelaksanaan penilaian dan evaluasi kompetensi tenaga klinis 871 ep
1,2,3
42 Bukti evaluasi kinerja tenaga klinis, analisis dan tindak lanjut 872 ep
1,2,3
43 Bukti peningkatan kompetensi tenaga klinis 873 ep 4
44 Bukti pemberian kewenangan khusus jika tenaga kesehatan yg berwenang tidak tersedia, 874 ep 2,3
evaluasi dan tindak lanjutnya
45 Bukti pengumpulan data kinerja/ mutu klinis, analisis, dan pelaporan 911 ep 3,
933 epep
1,2,3
942 ep 1,2
46 Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi kinerja/ mutu klinis dan tindak lanjutnya 911 ep4
47 Dokumentasi pelaporan KTD,KPC,KNC 911 ep 5
48 Bukti analisis dan tindak lanjut KTD,KPC,KNC 911 ep 7
49 Bukti identifikasi resiko pelayanan klinis, analisis, dan tindak lanjut (bukti pelaksanaan 911 ep
FMEA) 8,9,10
50 Hasil evaluasi perilaku tenaga klinis, analisis, dan tindak lanjut 912 ep
1,2,3
51 Bukti sosialisasi budaya mutu, dan keselamatanpasien, evaluasi dan tindak lanjut 912 ep 2
52 Bukti ada rencana perbaikan mutu dan keselamatan pasien 942 ep 5
53 Bukti pelaksanaan program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien 913 ep 2
942 ep 6
54 Bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap program peningkatan mutu klinis dan keselamatan 913 ep 3
pasien 942 ep 8
55 Bukti pelaksanaan sosialisasi mutu klinis dan keselamatan pasien 921 ep2
 56 Bukti keterlibatan tenaga klinis dalampeningkatan mutu ( mulai dari penetapan area, 921 ep
prioritas, perencanaan, pelaksanaan, monitoring, dan evaluasi 4,5,6,7
57 Bukti monitoring pelaksanaan sop klinis 922 ep 1
58 Bukti dokumentasi pelaksanaan kegiatan program mutu dan keselamatan pasien 943
59 Bukti sosialisasi proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien 944 ep 2
60 Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan sosialisasi proses dan hasil program peningkatan mutu 944 ep 3
klinis dan keselamatan pasien
61 Bukti pelaporan kegiatan dan hasil peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien ke dinas 944 ep 4
kesehatan kabupaten/kota

Jumlah berkas : 61 berkas

Teknis pelaksanaan Browsing, editing
Waktu target selesai 61 berkas : 8 minggu

D4. Pembuatan kebijakan

Pembuatan kebijakan-kebijakan yang berlaku di Puskesmas Lanjas untuk akreditasi 2016

No Kebijakan tentang Bab Pelaksana Waktu

1 Indikator dan standard kinerja 764 ep1
911 ep2
2 Kebijakan pengelolaan SDM Puskesmas (klinis dan non klinis), 8.7
termasuk pola ketenagaan, persyaratan kompetensi dsb
3 Kebijakan tahapan pelayanan klinis (mulai dari pendaftaran, kalian, 71
perencanaan asuhan, pengulangan yang tidak perlu, dst) 72
73
741
4 Kebijakan rujukan 752
710
5 Jenis pemeriksaan laboratorium 811 ep 1
6 Pelayanan laboratorium 812 ep 1
813 ep 1
815 ep 1
816 ep1
817 ep 2
818 ep 1
7 Pelayanan obat 821 ep3
822 ep 1-9
823 ep 1-8
824 ep 3
826 ep 2
8 Pelaporan kesalahan pemberian obat 825
9 Pelayana radiodiagnostik 83 Tidak ada
10 Pelayanan informasi rekam medis 84
11 Pengelolaan bahan berbahaya 852 ep1
12 Pembuangan limbah berbahaya 852 ep 2
13 Penanggung jawab keamanan lingkungan puskesmas 853 ep 2
14 Pengelolaan peralatan medis 861 ep 1
 15 Penanggung jawab peralatan 862 ep2
16 Kebijakan mutu dan keselamatan pasien (termasuk penerapan 91
prioritas, penetapan indikator mutu, dan keselamatan pasien, 92
penanggung jawab mutu pelayana klinis, peran serta seluruh tenaga 93
klinis, penyampaian informasi perbaikan dsb) 94
17 Program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien 942 ep 4

Jumlah kebijakan : 16 kebijakan

Teknis pelaksanaan Browsing, editing
Waktu target selesai 16 kebijakan berkas : 4 minggu

no Kerangka acuan tentang Bab Pelaksana waktu

1 Program pelatihan gawat drurat 723 ep 2
2 Program keselamatan laboratorium 818 ep 1
3 Program keselamatan pasien 911 ep 1

No Rencana Bab Pelaksana Waktu

1 Pengendalian bahan dan limbah berbahaya 85
2 Jika terjadi bencana/ disaster plan 85
3 Jika terjadi kebakaran 85
4 Pengamanan lingkungan 85
5 Peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien 921

E.. evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan

F. pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan