(164244211) Referat Varicocele PDF PDF
(164244211) Referat Varicocele PDF PDF
PENDAHULUAN
Pada varikokel didapatkan kelainan dilatasi vena dalam spermatic cord dan
yang diklasifikasi menjadi klinis dan subklinis. Varikokel klinis didiagnosis melalui
pemeriksaan fisik dan digolongkan berdasarkan temuan fisik. Varikokel subklinis
pada pemeriksaan fisik tidak teraba dan memerlukan pencitraan radiologi untuk
diagnosis. Selain itu, varikokel terbagi atas varikokel ekstratestikuler dan varikokel
intratestikuler.3,4
1
Alasan penulisan referat ini adalah karena pentingnya pemahaman tehnik dan
memahami gambaran ultrasonografi varikokel sehingga dapat menyingkirkan
diagnosis bandingnya, dan juga pentingnya modalitas ini dalam penegakkan
diagnosis kelainan pada skrotum, khususnya varikokel dimana pada saat ini
merupakan pemeriksaan baku emas varikokel. Dengan penulisan referat ini
diharapkan kita dapat menambah pengetahuan serta memahami gambaran
ultrasonografi varikokel, sehingga dapat diterapkan dalam membantu penegakkan
diagnosis guna mendapatkan diagnosis dan tatalaksana yang cepat, tepat untuk
pasien.
2
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Definisi
Varikokel merupakan suatu dilatasi abnormal dan tortuous dari vena pada
pleksus pampiniformis dengan ukuran diameter melebihi 2 mm. Dilatasi abnormal
vena-vena dari spermatic cord biasanya disebabkan oleh ketidakmampuan katup pada
vena spermatik internal. 4,5,7,8,9
B. Anatomi
Tiap testis pada bagian anterior dan lateral diliputi oleh membran serosa,
tunika vaginalis. Membran ini berasal dari peritoneum cavum abdominal. Pada tunika
vaginalis terdapat lapisan parietal (bagian luar) dan lapisan visceral (bagian dalam)
yang dipisahkan oleh cairan serosa. Kapsul fibrosa yang tebal, keputihan disebut
dengan tunika albuginea yang membungkus testis dan terletak pada sebelah dalam
lapisan visceral dari tunika vaginalis. Pada batas posterior testis, tunika albuginea
menebal dan berlanjut ke dalam organ sebagai mediastinum testis. 10
3
Tunika albuginea berlanjut ke dalam testis dan membentuk septum jaringan
konektif halus, yang membagi kavum internal menjadi 250 lobulus terpisah. Tiap-tiap
lobulus mengandung sampai empat tubulus seminiferus yang sangat rumit, tipis dan
elongasi. Tubulus seminiferus mengandung dua tipe sel: (1) kelompok nondividing
support cells disebut sel-sel sustentacular dan kelompok dividing germ cells yang
terus menerus memproduksi sperma pada awal pubertas.10
Duktus deferens juga disebut vas deferens, saluran ini meluas dari tail
epididimis melewati skrotum, kanalis inguinalis dan pelvis bergabung dengan duktus
dari vesica seminalis membentuk duktus ejakulatorius pada glandula prostat.11
Testis diperdarahi oleh arteri testicular, arteri yang bercabang dari aorta
setinggi arteri renal. Banyak pembuluh vena dari testis pada mediastinum dengan
4
suatu kompleks pleksus vena disebut pleksus vena pampiniformis, yang terletak
superior. Epididimis dan skrotum diperdarahi oleh pleksus vena kremaster. Kedua
pleksus beranastomose dan berjalan superior, berjalan dengan vas deverens pada
spermatic cord. Spermatic cord dan epididimis diperdarahi oleh cabang arteri vesical
inferior dan arteri epigastrik inferior (arteri kremaster). Skrotum diperdarahi cabang
dari arteri pudendal internal (arteri scrotal posterior), arteri pudendal eksternal cabang
dari arteri femoral, dan cabang dari arteri epigastrik inferior (kremaster). Aliran vena
testis melalui pleksus vena pampiniformis, terbentuk pada bagian atas epididimis dan
berlanjut ke vena testikularis melalui cincin inguinal. Vena testikularis kanan
bermuara ke vena kava inferior dengan suatu acute angle, dimana vena testikularis
sinistra mengalir ke vena renalis sinistra dengan suatu right angle.11,12,13
C. Epidemiologi
Varikokel terdeteksi lebih sering pada populasi pria infertil dibanding pada
pria fertil. Sebagian besar varikokel terdeteksi setelah pubertas dan prevalensi pada
pria dewasa sekitar 11-15%. Pada 80-90% kasus, varikokel hanya terdapat pada
sebelah kiri; varikokel bisa bilateral hingga 20% kasus, meskipun dilatasi sebelah
kanan biasanya lebih kecil. Varikokel unilateral sebelah kanan sangat jarang terjadi.
3,8,14
Varikokel pada remaja pria pernah dilaporkan sekitar 15% kasus. Varikokel
biasanya terdiagnosis pada 20-40% pria infertil. Insidensi varikokel yang teraba
diperkirakan 15% pada populasi umum pria dan 21-39% pria subfertil. Meskipun
varikokel pernah dilaporkan pada pria sebelum remaja, varikokel jarang pada
kelompok usia ini. Pada suatu penelitian oleh Oster (1971) pada 1072 anak sekolah
laki laki di Denmark, tidak ditemui adanya varikokel pada 188 anak laki-laki yang
berusia antara 6 sampai 9 tahun. Insidensi varikokel pada anak yang lebih tua (usia
10-25 tahun), bervariasi antara 9% sampai 25,8% dengan suatu rerata 16,3%.5,15,16
5
Varikokel ekstratestikular merupakan kelainan yang diketahui umum terjadi,
dimana terdapat pada 15% sampai 20% pria. Varikokel intratestikular sebaliknya
suatu kelainan yang jarang dan sesuatu yang relatif baru dimana dilaporkan kurang
dari 2% pada pria yang menjalani sonografi testis dengan gejala.17,18
D. Etiologi
E. Patofisiologi
6
Varikokel lebih sering ditemukan pada sebelah kiri karena beberapa alasan
berikut ini: (a) vena testikular kiri lebih panjang; (b) vena testikular sinistra
memasuki vena renal sinistra pada suatu right angle; (c) arteri testikular sinistra pada
beberapa pria melengkung diatas vena renal sinistra, dan menekan vena renal sinistra;
dan (d) distensi colon descendens karena feses dapat mengkompresi vena testikular
sinistra.9
F. Manifestasi Klinis
7
G. Diagnosis
8
Varikokel klinis didefinisikan sebagai pembesaran pleksus pampiniformis
yang dapat diraba, dimana dapat dibagi menjadi derajat 1, 2, 3 menurut klasifikasi
Dubin and Amelar. Varikokel subklinis didefinisikan sebagai refluks melalui vena
spermatika interna, tanpa distensi yang dapat teraba dari pleksus pampiniformis. 14
Dubin and Amelar menemukan suatu sistem penilaian yang berguna untuk
varikokel yang dapat teraba. derajat 1: varikokel dapat diraba hanya pada waktu
manuver valsava; derajat 2: varikokel dapat diraba tanpa manuver valsava; derajat 3:
varikokel tampak pada pemeriksaan sebelum palpasi.8,22
H. Diagnosis Banding
9
efek massa. Etiologi spermatokel masih belum jelas. Sebagian besar penulis
mengarahkan bahwa suatu obstruksi duktus eferen merupakan asal mula dari kelainan
ini.24,25
Ektasia tubular juga dikenal sebagai transformasi kistik rete testis merupakan
dilatasi rete testis sebagai suatu akibat obliterasi parsial atau komplit duktus eferen.
Ektasia tubular sering bilateral dan asimetris, sering berhubungan dengan
spermatokel. Rerata usia pada diagnosis ialah 60 tahun dan secara umum pasien
berusia lebih dari 45 tahun.18,26
I. Komplikasi
10
J. Penatalaksanaan
Pada pembedahan terdapat tiga tehnik yang umum dilakukan. Ketiga tehnik
tersebut yaitu ligasi sub-inguinal, ligasi inguinal dan ligasi retroperitoneal. Ligasi
varikokel laparoskopi belum membuktikan superior terhadap operasi pembedahan
dan mungkin berhubungan dengan komplikasi yang serius. Varikokel intratestikular
berhasil diterapi dengan skleroterapi perkutaneus.4,22
11
BAB III
PEMBAHASAN
12
akibat dari ketidakmampuan atau tidak adanya katup dari vena spermatik. Varikokel
lebih sering terjadi pada sebelah kiri. Manifestasi paling umum yaitu seperti massa
lunak atau pembengkakan yang menjadi lebih prominen dengan sikap tubuh berdiri
tegak atau mengejan. Varikokel secara signifikan lebih sering pada kelompok pria
infertil (40%) dibanding pada kelompok normal (15%). Varikokel ekstratestiskuler
terjadi pada 8 20% pria dewasa, sedangkan varikokel intratestikuler sangat jarang,
dimana dilaporkan kurang dari 2% pada pria simptomatik yang menjalani sonografi
testis. Varikokel merupakan salah satu dari penyebab umum infertilitas pria.
Diagnosis varikokel secara tepat dan cepat sangat penting, dimana sebagian besar
kasus dengan tatalaksana tepat waktu menghasilkan peningkatan kualitas semen.
Penegakan diagnosis varikokel penting karena merupakan penyebab infertilitas pria
yang paling sering dapat dikoreksi. Diagnosis dapat dengan mudah ditegakkan saat
varikokel teraba atau tampak pada saat pemeriksaan, namun dapat lebih menantang
saat kelainan ini subklinis.4,5,6,13,28,29,37
Adanya suatu varikokel klinis ditentukan oleh palpasi dan observasi pada
posisi berdiri sebelum dan selama manuver valsava. Klasifikasi menurut WHO: 0
13
(tidak varikokel), derajat I (teraba selama manuver valsava), derajat II (teraba tanpa
manuver valsava), dan derajat III (tampak melalui kulit skrotal). Varikokel subklinis
diklasifikasikan sebagai tidak teraba, tetapi dengan refluks retrograde pada manuver
valsava yang dapat ditunjukkan dengan CDU.1
14
gambar yang sama sebaiknya diperoleh dalam mode grey scale dan Color Doppler.
Struktur dalam kantung skrotum diperiksa untuk mendeteksi massa ekstratestikuler
atau abnormalitas lainnya. Tehnik tambahan seperti penggunaan manuver valsava
atau posisi berdiri dapat digunakan jika diperlukan untuk evaluasi vena. Pasien
dengan varikokel, pemeriksaan ultrasonografi harus dilakukan pada posisi supine dan
berdiri.9,12
Perfusi testis dapat dievaluasi dengan Color Doppler, Power Doppler dan
spectral Doppler. Ultrasonografi Color Doppler dapat diandalkan menggambarkan
aliran intratestikular. Ultrasonografi Power Doppler menggunakan daya yang
digabungkan dari signal untuk menggambarkan adanya aliran darah. Perolehan daya
lebih tinggi lebih mungkin dengan ultrasonografi Power Doppler dibanding dengan
ultrasonografi Color Doppler standar, menghasilkan peningkatan sensitivitas terhadap
deteksi aliran darah.9
15
diameter main draining vein sebesar 2 mm. Gambaran ultrasonografi varikokel terdiri
dari struktur tubular, anechoic (lingkaran cacing), multipel, turtuos, ukuran
bervariasi dengan diameter lebih dari 2 mm yang biasanya paling baik tampak pada
superior dan / lateral testis. Ketika besar, suatu varikokel dapat meluas secara
posterior dan inferior testis. Terkadang, internal ekho level rendah dapat terdeteksi
pada vena-vena yang berdilatasi ini, akibat tidak langsung dari aliran lambat. Vena-
vena yang berdilatasi mudah terkompresi oleh transduser. Ukuran vena meningkat
saat pasien berdiri atau melakukan manuver valsava. Aliran tampak dapat terlihat
dalam varikokel besar pada ultrasonografi konvensional. Pada Color Doppler aliran
tampak dengan mudah dalam varikokel dan meningkat dengan manuver valsava.
Ultrasonografi Color Doppler akan memperlihatkan pembuluh darah terisi dengan
aliran darah balik dan secara khas meningkat pada manuver valsava atau posisi
berdiri dalam waktu lebih dari dua detik. Ultrasonografi Color Doppler telah
memperlihatkan peningkatan kemampuan diagnostik dari deteksi aliran balik pada
vena inkompeten. Refluks diukur permanen, intermiten atau singkat. Refluks
permanen signifikan untuk suatu varikokel. Refluks intermiten merupakan area
perdebatan dan biasanya tidak signifikan jika tidak terdapat varikokel yang teraba.
Menurut Sarteschi, varikokel dapat dibagi kedalam lima derajat sesuai dengan
karakteristik refluks dan lamanya, dan perubahan selama manuver valsava.
Klasifikasi CDU varikokel tersebut yaitu derajat 1: penemuan refluks memanjang
(lebih dari dua detik) pada pembuluh darah di saluran inguinal hanya selama manuver
valsava, sedangkan varicosity skrotal pada pemeriksaan grey-scale sebelumya tidak
terbukti; derajat 2: ditandai oleh suatu varicosity posterior kecil mencapai pole
superior testis dan diameternya bertambah setelah manuver valsava. Evaluasi CDU
dengan jelas menunjukkan adanya suatu refluks vena pada regio supratestikular
hanya selama manuver valsava; derajat 3: ditandai oleh pembulah darah yang tampak
melebar pada pole inferior testis saat pasien diperiksa dalam posisi berdiri, sementara
tidak ada ectasia terdeteksi jika pemeriksaan dilakukan pada posisi supine. CDU
menunjukkan suatu refluks yang jelas hanya pada manuver valsava; derajat 4:
16
didiagnosis jika pembuluh darah tampak melebar, meskipun pasien diperiksa dalam
posisi supine; dilatasi meningkat pada posisi berdiri dan selama manuver valsava.
Peningkatan refluks vena setelah manuver valsava merupakan kritera yang memenuhi
perbedaan antara derajat ini dari derajat sebelum dan berikutnya. Hipotrofi testis
umum pada derajat ini; derajat 5: ditandai oleh suatu ektasia vena yang jelas bahkan
pada posisi berdiri. CDU menunjukkan adanya suatu refluks vena penting yang tidak
meningkat setelah manuver valsava.5,9,12,20,22,23,28
Kriteria diagnosis varikokel yaitu (a) pada USG gray-scale diameter vena
berukuran lebih dari 2 mm pada posisi supine atau diameter berukuran lebih dari 3
mm pada posisi berdiri; (b) ukuran bertambah lebih dari 1 mm pada maneuver
valsava; (c) pada USG color Doppler refluks lebih dari 2 detik pada manuver valsava.
Kombinasi (a) dan (b) atau (c) merupakan kriteria yang dipakai. Penilaian varikokel
berdasarkan refluks doppler pada valsava: tingkat 1: refluks statis (< 2 detik); tingkat
2: refluks intermittent (>2 detik); dan tingkat 3: refluks terus menerus atau refluks
selama respirasi normal.35
17
pada manuver valsava (tabel 1). Total nilai 0-9, dimana total nilai empat atau lebih
menetapkan adanya varikokel dengan CDU.36
Walaupun aliran spontan tidak dapat ditunjukkan juga pada kondisi aliran
rendah Color atau Power Doppler, meminta pasien untuk batuk, menarik nafas
dengan cepat atau melakukan manuver valsava yang kesemuanya efektif dalam
menghasilkan deteksi aliran. Pasien dengan posisi berdiri menambah pembuluh
darah tampak prominen.37
18
Gambaran ultrasonografi ektasia tubular atau juga dikenal sebagai
transformasi kistik rete testis yaitu tampak sebagai lesi anekhoik, multipel, struktur
avaskular dalam mediastinum dan sering berhubungan dengan spermatokel
ipsilateral. Ektasia tubular sering bilateral dan asimetris, dan sering teridentifikasi
oleh lokasinya yang khas pada atau sekitar mediastinum testis. Temuan dilatasi kistik
pada atau sekitar mediastinum testis dan adanya kista epididymal merupakan
karakteristik dari ektasia tubular. Pada pemeriksaan Doppler tidak menunjukkan
aliran vaskuler dalam mediastinum testis yang membedakaanya dari suatu varikokel
intratestikuker.9,18
19
Jika hanya memakai pemeriksaan fisik, hanya hingga 40% varikokel kecil
dapat teridentifikasi. Varikokel subklinis yang tidak dapat terdiagnosa dengan
pemeriksaan fisik memiliki peranan besar pada infertilitas, oleh karena itu terapi
varikokel berukuran kecil dimana dapat terdeteksi hanya dari penilaian radiologis
bisa memiliki efek sangat besar pada spermatogenesis. Oleh karena itu penggunaan
alat diagnostik dan kriteria untuk mendeteksi varikokel subklinis sama pentingnya
dengan varikokel klinis. Walaupun banyak peneliti memakai venografi sebagai suatu
metode baku emas untuk mendiagnosis varikokel, venografi merupakan metode yang
invasif dan mahal, memerlukan peralatan khusus dan berhubungan dengan
morbiditas, karenanya tidak tepat untuk skrining rutin. Ultrasonografi dan terutama
sekali CDS tampil menjadi metode paling terpecaya dan praktis untuk mendiagnosis
varikokel. Karena ketidakinvasifannya, ultrasonografi Color Doppler menggantikan
baku emas terdahulu venografi. Dalam penelitiaanya Giovanni et al menganjurkan
pemeriksaan fisik dan CDU bisa menjadi baku emas dalam investigasi varikokel
karena CDU tidak invasif dan ditolerir dengan baik oleh pasien.1,5,15
20
21
BAB. IV
KESIMPULAN
Varikokel merupakan suatu kelainan dilatasi dan tortuous dari vena pada
pleksus pampiniformis. Varikokel dipertimbangkan menjadi suatu penyebab potensial
infertilitas pria. Varikokel ekstratestikular merupakan kelainan yang umum terjadi,
sebaliknya varikokel intratestikular merupakan kelainan yang jarang.
22
pada ektasia tubular yaitu struktur avaskular pada mediastinum, sering bilateral dan
asimetris, adanya kista epididimal.
23