PENILAIAN KELENGKAPAN DAN

KETEPATAN ISI REKAM MEDIS

No. Dokumen : 445/C.VIII.SOP.070/XVI/
P160109010/2017

SOP
No. Revisi : -
TanggalTerbit : 09 Maret 2017
Halaman : 1/2

UPTD PUSKESMAS dr. Dwi Fenti Atri

PENINJAUAN NIP. 198505122014122005

1. Pengertian Rekam medis adalah catatan kondisi kesehatan

pasien,pengobatan,rencana tindakan dan terapi pasien yang
harus terjamin kerahasiaanya. Rekam medis harus dinilai dan
diisi lengkap dan jelas.
2. Tujuan Sebagai acuan penilaian dan kelengkapan isi rekam
medis,membuat bukti isi pelaksanan hasil dan tindak lanjut
penilaian.
3. Kebijakan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Peninjuan Nomor
445/C.VIII.SK.00/XVI/P160109010/2017 tentang Pengelolaan Rekam
Medis.
4. Referensi 1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269 tentang Rekam
Medis.
2. Pedoman Penyelenggaraan dan Prosedur Rekam Medis
Rumah Sakit di Indonesia, Depkes RI Dirjen Bina
Pelayanan Medik, Jakarta, 2006.
5. Prosedur 1. Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan
a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesis (keluhan dan riwayat penyakit)
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan dan/atau tindakan
h. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
i. Untuk pasien kasus gigi harus di lengkapi dengan
odontogram klinik
j. Persetujuan tindakan bila di perlukan
 2. Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat
a. Identitas pasien
b. Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan
c. Identitas pengantar pasien
d. Tanggaldan waktu
e. Hasil anamnesis (keluhan dan riwayat penyakit)
f. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis
g. Diagnosis
h. Pengobatan dan atau tindakan
i. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan
pelayanan unit gawat darurat dan rencana tindak lanjut
j. Nama dan tanda tangan dokter atau tenaga kesehatan
tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan
k. Sarana transportasi yang di gunakan bagi pasien yang
akan dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain
l. Pelayanan lain yang telah di berikan kepada pasien

3. Kelengkapan isi rekam medis yang di lakukan penilaian

a. Berkas isi rekam medis yang di nilai 10% dari jumlah
kunjungan pada hari itu
b. Dinilai setiap hari senin
c. Penilaian dilakukan dengan ceklis
d. Dilakukan rekapan hasil penilaian setiap bulan
e. Dilakukan tindak lanjut setelah penilaian
6. Diagram -
Alir
7. Unit Tim Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien, Semua
Terkait
Ruang Pelayanan, Unit Pelayanan Pendaftaran dan Rekam
Medis.