LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. S DENGAN

TYPHUS ABDOMINALIS
DIRUANG PERAWATAN UMUM RS HERMINA PANDANARAN

Disusun Oleh :

Destaria Utami Rizky

RS HERMINA PANDANARAN SEMARANG

2017

1
 BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Thypus Abdominalis adalah penyakit saluran cerna yang disebabkan oleh bakteri
Salmonella typhosa. Bakteri ini ditularkan melalui makanan dan minuman. Bakteri
salmonella di temukan dalam tinja dan air kemih penderita. Mencuci tangan tidak bersih
setelah buang air besar atau kecil meningkatkan resiko tertularnya penyakit ini, Selain itu,
lalat merupakan carrier (pembawa) yang dapat memindahkan bakteri secara langsung dari
tinja ke makanan (Dwi sunar, 2012).
Masuknya bakteri salmonella ke dalam saluran pencernaan dapat menyebabkan
terjadinya peradangan pada usus penderita. Bahkan, pada kasus infeksi berat dapat
menyebabkan perdarahan dan perforasi (perlubangan) pada daerah yang terinfeksi. Bakteri
ini dapat menetap di dalam saluran cerna penderita hingga satu tahun (Putra, 2013).
Thypus Abdominalis merupakan salah satu penyakit infeksi endemik yang dapat
menyerang banyak orang melalui makanan dan minuman yang terkontaminasi dan tersebar
hampir disebagian besar negara berkembang terutama yang terletak di daerah tropis termasuk
Indonesia dan menjadi masalah yang sangat penting (Widodo Djoko, 2009).
Menurut data WHO, penderita Demam tifoid di Indonesia cenderung meningkat
setiap tahun dengan rata-rata 800 per 100.000 penduduk (Depkes RI. 2013). Berdasarkan
Profil Kesehatan Indonesia tahun 2009 jumlah kejadian Demam tifoid dan Paratifoid di
Rumah Sakit adalah 80.850 kasus pada penderita rawat inap dan 1.013 diantaranya
meninggal dunia. Sedangkan pada tahun 2010 penderita demam tifoid dan para tifoid
sejumlah 41.081 kasus pada penderita rawat inap dan jumlah pasien meninggal dunia
sebanyak 276 jiwa (Depkes RI, 2010).
Berdasarkan data Rekam Medik RS Hermina Pandanaran, angka kejadian penderita
Thypus Abdominalis bulan Januari sampai April 2017 sebanyak 168 kasus, di antaranya
terdiri dari 42 kasus pada bulan Januari, 56 kasus pada bulan Februari, 32 kasus pada bulan
Maret dan 38 kasus pada bulan April (RS Hermina Pandanaran, 2017).
Demam tifoid atau thypus abdominalis banyak ditemukan dalam kehidupan
masyarakat kita, baik diperkotaan maupun di pedesaan. Penyakit ini sangat erat kaitannya
dengan perilaku hidup bersih dan sehat masyarakat, lingkungan yang kumuh, kebersihan
tempat-tempat umum (rumah makan, restoran) yang kurang serta perilaku masyarakat yang
tidak mendukung untuk hidup sehat. Seiring dengan terjadinya krisis ekonomi yang

2
 berkepanjangan akan menimbulkan peningkatan kasus-kasus penyakit menular, termasuk
demam tifoid ini (Depkes RI, 2013).
Berdasarkan hal tersebut maka peran perawat sangat penting dalam aspek promotif,
preventif, kuratif dan rehabilitatif. Dalam aspek promotif yaitu dengan cara memberikan
pendidikan kesehatan tentang penyakit Typhoid Abdominalis. Aspek preventif yaitu
mencegah penyakit demam typhoid Abdominalis dengan cara menjaga kebersihan dan
menjaga pola atau gaya hidup sehat.
Aspek kuratif yaitu dengan memberikan pengobatan. Sedangkan aspek rehabilitatif
pemulihan kesehatan melalui istirahat dan tirah baring yang cukup serta menghindari
makanan yang merangsang lambung dengan cara mengkonsumsi nasi padat dan lauk rendah
selulosa dalam jangka waktu tertensu sampai usus dalam kondisi baik kembali.
Mengigat kompleksnya masalah yang terjadi pada pasien dengan penyakit Typhus
Abdominalis maka penulis tertarik untuk merawat pasien dengan judul Asuhan Keperawatan
pada Tn.S dengan Typhus Abdominalis di Ruang Perawatan Umum RS Hermina Pandanaran.

B. TUJUAN
1. TUJUAN UMUM
Tujuan umum dari Laporan Kasus ini adalah memberikan pemahaman kepada penulis
agar dapat berpikir secara logis dan ilmiah dalam menguraikan dan membahas Asuhan
Keperawatan pada Tn.S dengan Thypus Abdominalis di Ruang Perawatan Umum RS
Hermina Pandanaran.
2. TUJUAN KHUSUS
Laporan ini dibuat untuk :
a. Melakukan pengkajian pada Tn.S dengan Thypus Abdominalis di Ruang Perawatan
Umum RS Hermina Pandanaran.
b. Merumuskan diagnosa keperawatan yang muncul pada Tn.S dengan Thypus
Abdominalis di Ruang Perawatan Umum RS Hermina Pandanaran.
c. Merumuskan intervensi keperawatan pada Tn.S dengan Thypus Abdominalis di
Ruang Perawatan Umum RS Hermina Pandanaran.
d. Melakukan implementasi keperawatan pada Tn.S dengan Thypus Abdominalis di
Ruang Perawatan Umum RS Hermina Pandanaran.
e. Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada Tn.S dengan Thypus Abdominalis di
Ruang Perawatan Umum RS Hermina Pandanaran.

3
 BAB II
KONSEP DASAR

A. MEDIS
1. DEFINISI
Thypus Abdominalis adalah penyakit infeksi yang menyerang saluran pencernaan
yang disebabkan oleh kuman Salmonella thyposa dengan masa inkubasi 1 minggu
ditandai dengan demam, mual, muntah, sakit kepala, nyeri perut (Ngastiyah, 2005).
Thypus Abdominalis merupakan penyakit infeksi yang terjadi pada usus halus
yang disebabkan oleh Salmonella thypii, yang ditularkan melalui makanan, mulut atau
minuman yang terkontaminasi oleh kuman Salmonella thypii (Hidayat, 2006).
Demam thypoid adalah penyakit infeksi akut yang biasanya mengenai saluran
pencernaan dengan gejala demam lebih dari 1 minggu dan terdapat gangguan kesadaran
(Nursalam, 2005).
Dari beberapa pengertian diatas dapat disimpulkan bahwa, Thypus Abdominalis
adalah suatu penyakit infeksi usus halus yang disebabkan oleh Salmonella thypii dengan
gejala demam yang lebih dari 1 minggu, gangguan pada pencernaan dan gangguan
kesadaran yang ditularkan melalui makanan, mulut atau minuman yang terkontaminasi
oleh kuman Salmonella thypii.

2. ETIOLOGI
Ada dua sumber penularan Salmonella thypii yaitu pasien dengan demam typhoid
dan pasien dengan carier. Carier adalah orang yang sembuh dari demam typhoid dan
masih terus mengekresi Salmonella thypii dalam tinja dan air kemih selama lebih dari 1
tahun.
Penyebab dari Thypus Abdominal adalah Salmonella Thypii yang merupakan
basil gram negatif, bergerak dengan bulu getar dan tidak berspora.
Bakteri ini mempunyai sekurang-kurangnya 3 macam antigen yaitu :
a. Antigen O (somatik, yang terdiri zat kompleks lipopolisakarida)
yaitu terletak pada lapisan luar dari tubuh kuman. Bagian ini mempunyai struktur
kimia lipopolisakarida atau disebut juga endotoksin. Antigen ini tahan terhadap
panas dan alkohol tetapi tidak tahan terhadap formaldehid.

4
 b. Antigen H (flagella)
yaitu terletak pada flagela, fimbriae atau pili dari kuman. Antigen ini mempunyai
struktur kimia suatu protein dan tahan terhadap formaldehid tetapi tidak tahan
terhadap panas dan alkohol.
c. Antigen Vi (virulen)
yaitu terletak pada kapsul (envelope) dari kuman yang dapat melindungi kuman
terhadap fagositosis.
Ketiga jenis antigen tersebut didalam tuibuh manusia akan menimbulkan
pembentukan tiga macam antibody yang lazim disebut aglutinin (Ngastiyah,2005).

3. TANDA DAN GEJALA

Gejala klinis Thypus Abdominalis biasanya lebih ringan pada anak jika dibanding
dengan penderita dewasa. Masa inkubasi rata-rata 10 20 hari. Setelah masa inkubasi
maka ditemukan gejala prodromal, yaitu perasaan tidak enak badan, lesu, nyeri kepala,
pusing dan tidak bersemangat. Gejala-gejala klinis yang timbul sangat bervariasi dari
ringan sampai dengan berat, dari asimptomatik hingga gambaran penyakit yang khas
disertai komplikasi hingga kematian (Sudoyo A.W., 2010).
Gejala klinis yang biasa ditemukan, yaitu :
a. Demam
Pada kasus-kasus yang khas, demam berlangsung 3 minggu. Bersifat febris remiten
dan suhu tidak tinggi. Selama minggu pertama, suhu tubuh berangsur-angsur
meningkat setiap hari, biasanya menurun pada pagi hari dan meningkat lagi pada sore
dan malam hari. Dalam minggu kedua, penderita terus berada dalam keadaan demam.
Dalam minggu ketiga suhu tubuh berangsur-angsur turun dan normal kembali pada
akhir minggu ketiga.
b. Gangguan pada saluran pencernaan
Pada mulut terdapat nafas berbau tidak sedap. Bibir kering dan pecah-pecah
(ragaden). Lidah ditutupi selaput putih kotor (coated tongue), ujung dan tepinya
kemerahan, jarang disertai tremor. Pada abdomen mungkin ditemukan keadaan perut
kembung (meteorismus). Hati dan limpa membesar disertai nyeri pada perabaan.
Biasanya didapatkan konstipasi, akan tetapi mungkin pula normal bahkan dapat
terjadi diare.

5
 c. Gangguan kesadaran
Umumnya kesadaran penderita menurun walaupun tidak berapa dalam, yaitu apatis
sampai somnolen. Jarang terjadi sopor, koma atau gelisah (Sudoyo, A. W., 2010).
Selain itu, gejala-gejala lain yang kemungkinan muncul pada penderita Thypus
Abdominalis diantaranya:
a. Demam k. Kecendrungan terjadi perdarahan
b. Sakit Kepala l. Takhipneu
c. Pusing m. Halitosis
d. Anoreksia n. Bibir kering, pecah-pecah
e. Mual, muntah o. Lidah kotor (Coated Tougue)
f. Konstipasi p. Kembung (Meteorismus)
g. Diare q. Distensi abdomen
h. Penurunan Kesadaran r. Hepatomegali
i. Bradikardi s. Splenomegali nyeri pada
j. Epitaksis perabaan

4. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan darah tepi :biasanya ditemukan leukopenia, limfositosis,
aneosinofilia, anemia dan trombositopenia.
b. Pemeriksaan sumsum tulang : menunjukkan gambaran hiperaktif sumsum tulang.
c. Biakan empedu : terdapat basil salmonella thyposa pada urin dan tinja. Jika pada
pemeriksaan selama dua kali berturut-turut tidak didapatkan basil salmonella
thyposa pada urin dan tinja, maka pasien dinyatakan betul betul sembuh.
d. Pemeriksaan widal : didapatkan titer terhadap antigen 0 adalah 1/200 atau lebih,
sedangkan titer terhadap antigen H walaupun tinggi akan tetapi tidak bermakna
untuk menegakkan diagnosis karena titer H dapat tetap tinggi setelah dilakukan
imunisasi atau penderita telah lama sembuh. Pemeriksaan widal tidak selalu
positif walaupun pasien sungguh-sungguh menderita Thypus Abdominal (disebut
negatif semu).
Sebaliknya titer dapat positif semu karena keadaan sebagai berikut:
1) Titer O dan H tinggi karena terdapatnya aglutinin normal, karena infeksi
basil Coli patogen pada usus.
2) Pada neonatus, zat anti tersebut diperoleh dari ibunya melalui tali pusat.

6
 Menurut Suryadi (2006) pemeriksaan pada klien dengan typhoid adalah
pemeriksaan laboratorium, yang terdiri dari:
a. Pemeriksaan leukosit
Di dalam beberapa literatur dinyatakan bahwa demam typhoid terdapat
leukopenia dan limposistosis relatif tetapi kenyataannya leukopenia tidaklah
sering dijumpai. Pada kebanyakan kasus demam typhoid, jumlah leukosit pada
sediaan darah tepi berada pada batas-batas normal bahkan kadang-kadang
terdapat leukosit walaupun tidak ada komplikasi atau infeksi sekunder. Oleh
karena itu pemeriksaan jumlah leukosit tidak berguna untuk diagnosa demam
typhoid.
b. Pemeriksaan SGOT DAN SGPT
SGOT dan SGPT pada demam typhoid seringkali meningkat tetapi dapat kembali
normal setelah sembuhnya typhoid.
c. Biakan darah
Bila biakan darah positif hal itu menandakan demam typhoid, tetapi bila biakan
darah negatif tidak menutup kemungkinan akan terjadi demam typhoid. Hal ini
dikarenakan hasil biakan darah tergantung dari beberapa faktor:
1) Teknik pemeriksaan Laboratorium
Hasil pemeriksaan satu laboratorium berbeda dengan laboratorium yang lain,
hal ini disebabkan oleh perbedaan teknik dan media biakan yang digunakan.
Waktu pengambilan darah yang baik adalah pada saat demam tinggi yaitu pada
saat bakteremia berlangsung.
2) Saat pemeriksaan selama perjalanan penyakit
Biakan darah terhadap Salmonella thypii terutama positif pada minggu
pertama dan berkurang pada minggu-minggu berikutnya. Pada waktu kambuh
biakan darah dapat positif kembali.
3) Vaksinasi di masa lampau
Vaksinasi terhadap demam typhoid di masa lampau dapat menimbulkan
antibodi dalam darah klien, antibodi ini dapat menekan bakteremia sehingga
biakan darah negatif.
4) Pengobatan dengan obat anti mikroba.
Bila klien sebelum pembiakan darah sudah mendapatkan obat anti mikroba
pertumbuhan kuman dalam media biakan terhambat dan hasil biakan mungkin
negatif.

7
d. Uji Widal
Uji widal adalah suatu reaksi aglutinasi antara antigen dan antibodi (aglutinin).
Aglutinin yang spesifik terhadap Salmonella thypii terdapat dalam serum klien
dengan typhoid juga terdapat pada orang yang pernah divaksinasikan. Antigen
yang digunakan pada uji widal adalah suspensi Salmonella yang sudah dimatikan
dan diolah di laboratorium. Tujuan dari uji widal ini adalah untuk menentukan
adanya aglutinin dalam serum klien yang disangka menderita typhoid. Akibat
infeksi oleh Salmonella thypii, klien membuat antibodi atau aglutinin yaitu :
1) Aglutinin O, yang dibuat karena rangsangan antigen O (berasal dari tubuh
kuman).
2) Aglutinin H, yang dibuat karena rangsangan antigen H (berasal dari flagel
kuman).
3) Aglutinin Vi, yang dibuat karena rangsangan antigen Vi (berasal dari simpai
kuman)
Dari ketiga aglutinin tersebut hanya aglutinin O dan H yang ditentukan titernya
untuk diagnosa, makin tinggi titernya makin besar klien menderita typhoid.
Interpretasi hasil uji Widal adalah sebagai berikut :
1) Titer O yang tinggi menunjukkan adanya infeksi akut
2) Titer H yang tinggi menunjukkan telah mendapat imunisasi atau pernah
menderita infeksi
3) Titer antibodi yang tinggi terhadap antigen Vi terjadi pada carrier.
e. Pemeriksaan Tubex
Pemeriksaan yang dapat dijadikan alternatif untuk mendeteksi penyakit demam
tifoid lebih dini adalah mendeteksi antigen spesifik dari kuman Salmonella
(lipopolisakarida O9) melalui pemeriksaan IgM Anti Salmonella (Tubex TF).
Pemeriksaan ini lebih spesifik, lebih sensitif, dan lebih praktis untuk deteksi dini
infeksi akibat kuman Salmonella thypii. Keunggulan pemeriksaan Tubox TF
antara lain bisa mendeteksi secara dini infeksi akut akibat Salmonella thypii,
karena antibody IgM muncul pada hari ke 3 terjadinya demam. Berbagai
penelitian menunjukkan bahwa pemeriksaan ini mempunyai sensitivitas yang
tinggi terhadap kuman Salmonella (lebih dari 95%).

8
5. PATOFLOW

Salmonella Thyposa

Masuk ke mulut bersama makanan dan

minuman
Diserap oleh usus halus

Bakteri multiplikasi di usus halus

Iritasi mukosa usus halus

Kelenjar limfoid usus Hati Limpa Peningkatan peristaltik Endotoksin

halus usus

Tuka Hepatomegal Splenomegali Pelepasan mediator

k i inflamasi

Perdarahan Gangguan Mendesak Demam Nyeri Kepala

dan Perforasi Rasa lambung
Nyaman:
Nyeri Metabolisme meningkat Gangguan
Penurunan
Abdomen Rasa
Resiko nafsu makan
Penyebaran Nyaman:
Output berlebih Nyeri
Infeksi
Perubahan Kepala
nutrisi: kurang
dari kebutuhan Kurang volume
cairan dan
elektrolit

Kurang
Pengetahuan

9
6. PENATALAKSANAAN MEDIS
Pengobatan Thypus Abdominalis menurut Widodo (2006) terdiri atas perawatan, diet
dan obat-obatan (medikasi).
a. Perawatan
Pasien perlu dirawat di rumah sakit untuk isolasi, observasi dan pengobatan. Pasien
harus tirah baring sampai minimal 7 hari bebas demam atau kurang lebih selama 14
hari, mencegah terjadinya komplikasi perdarahan usus atau perforasi usus.
b. Diet
Makanan harus mengandung cukup cairan, kalori dan tinggi protein. Bahan makanan
tidak boleh mengandung banyak serat, tidak merangsang dan tidak menimbulkan
gas. Bila kesadaran pasien menurun diberikan makanan cair, melalui sonde
lambung. Jika kesadaran dan nafsu makan baik dapat diberikan makanan lunak.
c. Obat-obatan
1) Obat anti mikroba yang sering dipergunakan:
a) Kloramfenikol
b) Tiamfenikol
c) Cotrimoksazol
2) Obt antibiotik yang sering dipergunakan:
a) Ampicilin dan amoksisilin
b) Cefalosforin generasi ketiga: sefiperazon, ceftriakson, cefotaxim
c) Fluorokinolon

10
B. KEPERAWATAN
1. PENGKAJIAN
a. Data Subyektif
1) Demam
2) Sakit kepala
3) Pusing
4) Anoreksia
5) Mual, muntah
6) Konstipasi
7) Diare

b. Data Obyektif
1) Penurunan kesadaran
2) Bradikardi
3) Epitaksis
4) Kecenderungan terjadinya perdarahan
5) Takhipneu
6) Halitosis
7) Bibir kering, pecah-pecah (Ragaden)
8) Lidah kotor (Coated Tougue)
9) Kembung (Meteorismus)
10) Distensi abdomen
11) Hepatomegali
12) Splenomegali nyeri pada perabaan
13) TTV: Peningkatan suhu tubuh

11
 RM 01.26.001
Rev. 5

RUMAH SAKIT
HERMINA PANDANARAN LABEL IDENTITAS
Jl. Pandanaran No. 24 Semarang (LABEL RAWAT INAP)
Telp. (024) 8442525; Fax. (024) 8450818

ASESMEN AWAL PASIEN RAWAT INAP

ASESMEN MEDIS (diisi oleh dokter)

Petunjuk : Beri tanda ( ) pada kolom yang di anggap sesuai
Tiba diruangan tanggal: ______, Pukul _____, Asesmen dimulai tanggal: __________, Pkl ______
I. Anamnesis
1. Keluhan Utama ( lama, pencetus ) :
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

3. Riwayat Penyakit Dahulu ( termasuk riwayat operasi ) :

_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

4. Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada Ada, sebutkan ________________________________

5. Riwayat pekerjaan : Apakah pekerjaan pasien berhubungan dengan zat-zat berbahaya ( misalnya :
Kimia, Gas dll ) Tidak Ya , sebutkan_______________________________
6. Riwayat Alergi : Tidak ada Ada, yaitu : Makanan : ______________________________
Obat : ______________________________
Reaksi berupa : __________________________
II. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum : Tampak tidak sakit Sakit ringan Sakit sedang Sakit berat
2. Kesadaran : Compos mentis Apatis Somnolen Sopor Sopor coma Coma
3. GCS : E ___________ M ____________ V______________
4. Tanda Vital : TD :____ mmHg, Suhu : ____0C, Nadi : ____x/mnt, Pernafasan : ______x/mnt

12
5. Pemeriksaan : Status generalis dan status lokalis (inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi)
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

III. Pemeriksaan Penunjang (Laboratorium, Radiologi, dll)

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

IV. Diagnosis Kerja : _____________________________________________________________

V. Diagnosis Banding : _____________________________________________________________

VI. Perencanaan Pelayanan

Penatalaksanaan / pengobatan :(Terapi, tindakan, konsultasi, pemeriksaan penunjang lanjutan,
edukasi, dsb)
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Rencana pulang : ____________________hari / tidak dapat diprediksi

Dokter Yang Melakukan Pengkajian Medis Verifikasi DPJP

Tanggal : ___________________, Pkl_________ Tanggal : __________________, Pkl _________
Selesai melakukan pengkajian Melakukan Verifikasi

Tanda Tangan dan Nama Jelas Tanda Tangan dan Nama Jelas

13
 ASESMEN KEPERAWATAN (Diisi Oleh Tenaga Keperawatan)

Petunjuk : Beri tanda ( ) pada kolom yang anda anggap sesuai

Asesmen dimulai : tanggal __________ pkl ____________
Diperoleh dari : Pasien Keluarga Orang tua pasien PJ pasien Lain-lain ___________
Cara masuk : Jalan tanpa bantuan dengan bantuan Dengan kursi roda Dengan stretcher
Asal pasien : IGD Poliklinik Kamar bersalin Kamar operasi Rujukan

I. Status Sosial , Ekonomi, Agama, Suku/Budaya, Nilai Kepercayaan Dan Kebutuhan Privasi
1. Pekerjaan pasien : PNS/TNI/POLRI Swasta Pensiun Pelajar/ Mahasiswa
Lain-lain : ____________
Pekerjaan penanggung jawab/orang tua pasien : PNS/ TNI/ POLRI Swasta Pensiun
Lain-lain : ____________
Pendidikan pasien : TK SD SMP SLTA Akademi/PT Pasca Sarjana
Lain-lain : ____________
Pendidikan suami /Penanggung jawab/orang tua: SD SMP SLTA Akademi/ PT
Pasca Sarjana lainlain____________________________________
Cara pembayaran : Pribadi Perusahaan Asuransi lain-lain ___________________
Tinggal bersama : Keluarga Orang tua Anak Mertua Teman
Sendiri Panti Asuhan Panti jompo Lain-lain _______________
2. Spiritual (Agama) : Islam Protestan Katolik Hindu Budha Konghucu
Mengungkapkan keprihatinan yang berhubungan dengan rawat inap :
Tidak Ya : Ketidak mampuan untuk mempertahankan praktek spiritual seperti biasa.
Perasaan negatif tentang sistem kepercayaan terhadap spiritual
Konflik antara kepercayaan spiritual dengan ketentuan system kesehatan.
Bimbingan Rohani Lain lain _______________________________
3. Suku / budaya : ________________________________________________________________
4. Nilai-nilai kepercayaan pasien / keluarga: Ada Tidak ada
Tidak makan-makanan tertentu Tidak mau pulang dihari tertentu
Tidak dirawat diruang tertentu Lain-lain__________________________________
Menolak dirawat petugas laki-laki (untuk pasien perempuan)
5. Kebutuhan privasi pasien : Tidak Ya
Keinginan waktu /tempat khusus saat wawancara & tindakan ____________________
Kondisi penyakit/ Pengobatan
Tidak menerima kunjungan, sebutkan jika ada ________________________________
Tidak mau dirawat petugas laki-laki /perempuan ______________________________
Transportasi Lain lain ________________________________________________

14
II. Anamnesis :
1. Diagnosa medis saat masuk : ______________________________________________________
2. Keluhan Utama : _______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
3. Riwayat Penyakit Sekarang : ______________________________________________________
_____________________________________________________________________________
4. Riwayat Penyakit Dahulu termasuk riwayat pembedahan :
a. Pernah dirawat : Tidak Pernah, kapan ______, Diagnosis medis________________
b. Pernah operasi/ tindakan: Tidak Ya, kapan _______jenis operasi ______________
c. Masalah operasi/ pembiusan : Tidak Ya , sebutkan __________________________
5. Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada Ada, sebutkan ___________________________
6. Obat dari rumah : Tidak ada Ada, ________________ , gunakan formulir rekonsiliasi obat
7. Apakah pernah mendapatkan obat pengencer darah ( aspirin, warfarin,plavix dll )
Tidak, Ya, kapan _________________________________________________________
8. Riwayat Alergi: Tidak ada Ada, sebutkan ______________________________________
9. Nyeri : Tidak ada Ada, Dengan skala nyeri : VAS/NRS, FLACSS Wong Baker
Deskripsi : Provokes : Benturan Tindakan Proses penyakit , Lain-lain,____________
Quality : Seperti tertusuk-tusuk benda tajam/tumpul Berdenyut Terbakar
Tertindih benda berat Diremas Terpelintir Teriris
Region : Lokasi : _________________ Menyebar: Tidak Ya ___________________
Severity : FLACSS, Score :______ Wong Baker Faces, Score :______
VAS/NRS,Score :______ BPS,Score :______
Time/ durasi nyeri : _____________________________________________________________
Jika ada keluhan nyeri lakukan asesmen lanjutan dan intervensi
10. Riwayat Tranfusi darah : Tidak pernah Pernah, kapan _____________________________
Timbul reaksi Tidak / Ya _______________________________________________________
11. Golongan darah /Rh : A B O AB Rh : Positif Negatif
12. Khusus pasien dengan riwayat kemoterapi & radioterapi :
a. Tidak pernah Pernah, kapan_______ Sudah berapa kali_______,terakhir______
b. Cara pemberian : Melalui Suntik Melalui infus Melalui oral / minum
c. Riwayat radioterapi: Tidak pernak Pernah, kapan _____, berapa kali __________
d. Efek samping : Mual Muntah Jantung berdebar Pusing
Rambut rontok Lain-lain _____________________________________________
13. Riwayat merokok : Tidak Ya, jumlah/hari _________ Lamanya ___________________
14. Riwayat minum minuman keras : Tidak Ya, jenis_________________ Jumlah/hari_______

15
15. Riwayat penggunaan obat penenang : Tidak Ya, jenis_________ Jumlah/hari ___________
16. Riwayat Pernikahan : Belum menikah Menikah, Lama menikah:___Pernikahan keberapa: _
III. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum : Tampak tidak sakit Sakit ringan Sakit sedang Sakit berat
2. Kesadaran : Compos mentis Apatis Somnolen Sopor Sopor coma Coma
3. GCS : E _____________ M_____________ V_________________
4. Tanda Vital : TD ____ mmHg, Suhu :____C, Nadi : ____x/mnt, Pernafasan :____x/ mnt
5. Atropometri : BB _____kg,TB______ cm, LK______ cm, LD_______ cm, LP :________ cm
6. Pengkajian Persistem dan pengkajian fungsi :
Pengkajian Hasil Pemeriksaan
Persistem/
fungsi

Sistem Susunan Kepala : TAK Hydrocephalus Hematoma Mikrocepalus Lain-lain_______

saraf pusat Ubun ubun : Datar Cekung Menonjol Lain-lain____________________
Wajah: TAK Asimetris Bells Palsy Kelainan kongenital : _______________
Leher : TAK Kaku Kuduk Pembesaran Tiroid Pembesaran KGB
Keterbatasan gerak Lain-lain__________________________________
Kejang : Tidak Ada,Tipe________________________________________
Sensorik : Tidak ada kelainan Sakit nyeri Rasa kebas
Motorik : TAK Hemiparese Tetraparese

Sistem Gangguan penglihatan : TAK Minus Plus Buta

Penglihatan/ Mata Posisi mata : Simetris Asimetris
Pupil : Isokor Anisokor
Kelopak Mata : TAK Edema Cekung Lain-lain______________
Konjungtiva : TAK Anemis Konjungtivitis Lain-lain_________
Sklera : TAK Ikterik Perdarahan Lain-lain__________
Alat bantu penglihatan: Tidak Ya Mata palsu Kaca mata lensa kontak

Sistem TAK Nyeri Tuli Keluar cairan Berdengung Lain-lain___________

Pendengaran Menggunakan alat bantu pendengaran : Tidak Ya

Sistem Penciuman TAK Asimetris Pengeluaran cairan Polip Sinusitis Epistaksis

Lain-lain_________________________________________
Sistem Pernafasan Pola napas : Normal Bradipneu Tachipneu Kusmaull Cheynestokes
Biot Apnea Lain-lain _________________________________
Retraksi : Tidak Ya,______________________________________
NCH : Tidak Ya
Jenis pernafasan : Dada Perut Alat bantu napas, sebutkan_________
Irama napas : Teratur Tidak teratur
Terpasang WSD : Tidak Ya, Produksi ______________________________
Kesulitan bernapas : Tidak Ya, jika ya : Dyspneu Orthopneu
Lain-lain _________________________________________

16
 Batuk dan sekresi : Tidak Ya, jika ya: Produktif Non produktif
Warna sputum : Putih Kuning Hijau Merah
Suara napas : Vesikuler Ronchi Wheezing Kreckles
Perkusi : Sonor Hiper sonor Redup
Sistem Warna kulit : Normal Kemerahan sianosis Pucat Lain-lain ________
Kardiovaskuler/ Clubbing Finger : Tidak Ya
jantung Nyeri dada : Tidak Ya , sebutkan ___________________________________
Denyut nadi : Teratur Tidak teratur
Sirkulasi : Akral hangat Akral dingin Rasa kebas Palpitasi
Edema, lokasi ___________________________________________
Pulsasi : Kuat Lemah Lain-lain ______________________________
CRT : < 2 detik > 2 detik
Bunyi jantung : Normal Murmur Gallop

Sistem Mulut : TAK Stomatitis Mukosa kering Lain-lain__________________

Pencernaan Gigi : TAK Karies Tambal Goyang Gigi palsu Lain-lain______
Lidah : Bersih Kotor Lain-lain___________________________________
Tenggorokan : TAK Hiperemis Pembesaran Tonsil Sakit menelan
Abdomen : TAK Lembek Distensi Kembung Asites hepatomegali
Splenomegali Nyeri tekan/lepas, lokasi __________________
Ada benjolan/ massa, lokasi ______________________________
Peristaltik usus: TAK Tidak ada bising usus Hiperperistaltik
Anus : TAK Atresia Ani Haemoroid Fistula Lain lain ________
BAB : TAK Konstipasi Melena Inkontinensia alvi Colostomy
Diare Frekuensi_________/hari

Sistem Kebersihan : Bersih Kotor Bau Lain-lain

Genitourinaria Kelainan : TAK Hipospadia Hernia Hidrokel Ambigous
Phimosis Lain-lain___________________________________
BAK : TAK Anuria Disuria Poliuria Retensi urin
Inkontinensia urin Hematuri Urostomy, Warna ________
Palpasi : TAK, Ada kelainan,____________________________________
Perkusi : TAK, Nyeri ketok, lokasi : _______________________________

Sistem Reproduksi Wanita

Menarche : umur__ th, Siklus haid __ hari, Lama haid : __hari, HPHT _________
Gangguan haid : TAK Dismenorhe Metrorhagi
Spotting Lain-lain:______________________________
Penggunaan alat kontrasepsi: Tidak Ya, sebutkan____________________
Payudara : TAK Benjolan Tampak seperti kulit jeruk
Lain-lain ________
Puting susu : menonjol/lecet/masuk kedalam, ASI sudah keluar/belum,
Keluar darah/cairan
Tanda tanda mastitis : Bengkak Nyeri Kemerahan Tidak ada
Uterus : TFU________________ Kontraksi uterus : keras / lembek

17
 Laki-laki
Sirkumsisi : Tidak Ya
Gangguan prostat : Tidak Ya Lain-lain : __________________________

Sistem Integumen Turgor : Elastis Tidak elastis

Warna : TAK Ikterik Pucat
Integritas : Utuh Dekubitus Rash/ruam Ptekiae
Kriteria risiko dekubitus : Pasien immobilisasi Penurunan kesadaran
Malnutrisi Inkontinensia uri/alvi Kelumpuhan Penurunan persepsi sensori
kebas Penurunan respon nyeri
(Bila terdapat satu atau lebih kriteria di atas,lakukan pengkajian dengan
menggunakan formulir pengkajian resiko dekubitus/ score Braden Scale)

Sistem Pergerakan sendi : Bebas Terbatas

Muskuloskletal Kekuatan otot : Baik Lemah Tremor
Nyeri sendi : Tidak ada Ada lokasi____________________________
Oedema : Tidak ada Ada lokasi____________________________
Fraktur : Tidak ada Ada lokasi____________________________
Parese : Tidak ada Ada lokasi_____________________________
Postur tubuh : Normal Skoliosis Lordosis Kyphosis

Sistem Endokrin Mata : TAK Exophtalmus Endophtalmus

Metabolik Leher : TAK Pembesaran kelenjar tiroid
Ekstremitas : TAK Tremor Berkeringat

IV. Pengkajian fungsi kognitif dan motorik

1. Kognitif
Orientasi penuh Pelupa Bingung
2. Motorik
a. Aktifitas sehari-hari : Mandiri Bantuan minimal Bantuan sebagian
Ketergantungan total
b. Berjalan : Tidak ada kesulitan Perlu bantuan Sering jatuh Kelumpuhan
Paralisis Deformitas Hilang keseimbangan
c. Riwayat patah tulang:___________ Lain lain ________________________________
d. Alat ambulan : Walker Tongkat Kursi roda Tidak menggunakan
e. Ekstremitas atas : Tidak ada kesulitan Lemah
f. Ekstremitas bawah : TAK Varises Edema ______ Tidak simetris Lain lain ____
g. Kemampuan menggenggam : Tidak ada kesulitan Ada, sejak ______ Lain-lain____
h. Kemampuan koordinasi : Tidak ada kelainan Ada masalah:__________________
i. Kesimpulan gangguan fungsi : Ya (konsul DPJP ) dan asesmen fungsi oleh fisioterapi
Tidak ( tdk perlu konsul DPJP )

18
 3. Pengkajian risiko pasien jatuh
a. Risiko Jatuh Humpty Dumpty
Risiko rendah 0 6 Risiko sedang 7 11 Risiko Tinggi > 12
b. Risiko Jatuh Morse (Pasien dewasa dan pasien yang dirawat di ruang non intensif)
Risiko rendah 0 24 Risiko sedang 25 44 Risiko Tinggi 45
c. Risiko jatuh geriatri ( usia > 60 tahun ) Ontario Modified Stratify- Sydney Scoring)
0-5 Risiko rendah 6-16 Risiko sedang > 16 Risiko tinggi

Keterangan : Gelang warna kuning dipasang pada asesmen risiko tinggi dan lakukan asesmen lanjutan

4. Proteksi
a. Status Mental : Orientasi Tidak ada respon Agitasi Menyerang Kooperatif
Letargi Disorientasi : Orang Tempat Waktu
b. Penggunaan restrain:
Tidak Ya, alasan : Membahayakan diri sendiri Membahayakan orang lain
Merusak lingkungan /peralatan Gaduh gelisah Pembatasan gerak
Kesadaran menurun Pasien geriatri dengan keterbatasan
Jenis restraint : Mekanik Farmakologi Psikologi Penghalang Pengikatan
Lain-lain

5. Psikologis
Status psikologis : Tenang Cemas Sedih Depresi Marah Hiperaktif
Mengganggu sekitar Lain-lain ____________________________

6. Kebutuhan pendidikan / komunikasi dan pengajaran

a. Bicara : Normal Tidak gangguan bicara sejak ____________________________
b. Bahasa sehari-hari : Indonesia Daerah______ Inggris aktif/ pasif Lain-lain_____
c. Penerjemah : Tidak Ya, Bahasa :___________ bahasa isyarat Ya Tidak
d. Hambatan belajar : Tidak Ya Bahasa Cemas Kognitif Pendengaran
Emosi Hilang memori Motivasi buruk Masalah penglihatan
Kesulitan bicara lain-lain : _____________________________________________
e. Cara belajar yang disukai : Menulis Diskusi Mendengar Demonstrasi Membaca
Audio/visual
f. Pasien atau keluarga menginginkan informasi / bersedia : Bersedia Tidak
g. Pasien atau keluarga menginginkan informasi tentang : Proses penyakit
Terapi atau obat Nutrisi Penggunaan alat medis Tindakan Manajemen nyeri
Pencegahan risiko jatuh Lainlain _______________________________________

h. Perencanaan Edukasi :
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

19
 SKRINING GIZI OLEH PERAWAT
Dewasa ( berdasarkan Nutritional Risk Screening / NRS 2002 )
Skor
No Kriteria 0 1 2 3
1 Penurunan BB sebesar > 5% : Tidak Ya , jika ya dalam kurun waktu : 3 bulan
terakhir( skor 1) , 2 bulan ( skor 2 ) , 1 bln( skor 3 )
2 ATAU ada penurunan asupan makan dari kebutuhan dalam seminggu terakhir :
Tidak Ya, jika ya sebesar : penurunan 25% ( skor 1) , 50% ( skor 2 ), 75% (
skor 3) Bila ada indikasi keduanya pilih skor tertinggi
3 Ada penyakit penyerta/ kebutuhan khusus : Tidak Ya, ___________
4 Usia pasien < 70 tahun ( skor 0 ) 70 tahun ( skor 1 )
Total skor
Risiko Nutrisi : Tidak (Total skor 1-2) Ya ( Total skor 3 ), lanjutkan asuhan gizi oleh
ahli gizi

Anak ( Berdasarkan STRONG )

No Aspek Yang Dinilai Tidak Ya
1 Apakah pasien tampak kurus 0 1

2 Penurunan BB selama 1 bulan terakhir ?( berdasarkan penilaian obyektif data BB bila 0 1

ada/ penilaian subyektif dari orangtua pasien atau untuk bayi 1 tahun BB tidak
naik selama 3 bln terakhir)

3 Apakah terdapat kondisi salah satu diare 5 kali / hari, muntah 3 kali/ hari & 0 1
asupan makan berkurang selama 1 minggu terakhir

4 Adakah penyakit / keadaan yang mengakibatkan pasien berisiko mengalami 0 2

malnutrisi?

Total skor
Risiko Nutrisi : Rendah (Total skor 0) Sedang (Total skor 1-3) Tinggi (Total skor 4-5) ,
Risiko sedang dan tinggi lanjut asuhan gizi oleh ahli gizi
DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

Nyeri Keselamatan pasien Tumbuh kembang Nutrisi Pola Tidur

Suhu Tubuh Perfusi jaringan Eliminasi Mobilitas/aktifitas
Pengetahuan/komunikasi Jalan nafas/pertukaran gas Konflik peran
Integritas kulit Perawatan diri Keseimbangan cairan dan elektrolit
Infeksi Pola nafas Lain lain _______________________________

RENCANA KEPERAWATAN :
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________
5. ________________________________________________________________________

20
 PERENCANAAN PERAWATAN INTERDISIPLIN/REFERAL

1. Diet dan nutrisi : Tidak Ya : ________________

2. Rehabilitasi medik : Tidak Ya : ________________
3. Farmasi : Tidak Ya : ________________
4. Perawatan luka : Tidak Ya : ________________
5. Manajemen nyeri : Tidak Ya : ________________
6. Lain-lain : Tidak Ya : ________________

PERENCANAAN PULANG ( DISCHARGE PLANNING )

Pasien dan keluarga dijelaskan tentang perencanaan pulang : Tidak Ya
Lama perawatan rata- rata : ___________ hari, tanggal rencana pulang : _______________
Jika tidak masuk dalam kondisi khusus edukasi yang diberikan sebagai berikut :
Perawatan diri/ personal hygiene Perawatan nifas/ post SC
Perawatan luka Perawatan bayi
Pemantauan pemberian obat Bantuan medis/ perawatan di rumah (Home care)
Perawatan payudara penanganan kejang/ demam / diare saat dirumah
Pemantauan diet Lain lain _______________________________

Bila salah satu jawaban Ya dari kriteria perencanaan pulang dibawah ini, maka akan
dilanjutkan dengan asesmen awal pasien pulang dalam kondisi khusus .
1. Geriatri Ya Tidak
2. Umur > 65 tahun Ya Tidak
3. Keterbatasan mobilitas Ya Tidak
4. Perawatan lanjutan ( menggunakan alat, perawatan luka dll) Ya Tidak
5. Pengobatan lanjutan ( DM, TBC,Jantung, kemoterapi dll ) Ya Tidak
6. Bantuan untuk melakukan aktifitas sehari-hari Ya Tidak

Asesmen transportasi
1. Transportasi pulang : Mandiri Berjalan Dibantu sebagian Dibantu keseluruhan
2. Transportasi yang digunakan: Kendaraan pribadi (mobil, beroda dua) Mobil ambulance
Kendaraan umum sebutkan ________________________

Perawat / Bidan yang melakukan pengkajian Verifikasi DPJP

Tanggal :_____________, Pkl _________ Selesai Tanggal :____________, Pkl _______ Verifikasi

Tanda Tangan dan Nama Jelas Tanda Tangan dan Nama Jelas
Rev. 5, Juli 2016

21
 2. MASALAH/ DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang
tidak adekuat, muntah yang berlebihan.
b. Kurang volume cairan dan elektrolit berhubungan dengan intake yang tidak adekuat,
muntah yang berlebihan, efek sekunder peningkatan suhu tubuh.
c. Gangguan rasa nyaman nyeri abdomen berhubungan dengan efek sekunder
hepatomegali/ spenomegali.
d. Resiko penyebaran infeksi berhubungan dengan efek sekunder perforasi.
e. Kurang pengetahuan pasien dan keluarga tentang proses penyakit, pengobatan dan
perawatan dirumah berhubungan dengan sumber informasi yang tidak adekuat.

3. RENCANA TINDAKAN DAN RASIONAL

TGL PERENCANAAN TGL
DITEGA TERAT
KKAN& ASI &
NO DIAGNOSA KRITERIA RENCANA
NAMA TUJUAN RASIONAL NAMA
HASIL TINDAKAN
PERAW PERA
AT WAT
Resti Gangguan nutrisi Nafsu makan Kaji keadaan Membantu
Aktual kurang dari meningkat abdomen, bising usus, menentukan intervensi
Gangguan kebutuhan tubuh Makan habis - distensi abdomen, yang tepat
nutrisi kurang Teratasi 1 porsi muntah dan keluhan
dari kebutuhan Tidak terjadi Berat badan tidak mual
tubuh b.d: Setelah dilakukan turun Berikan makanan Membantu pasien
Intake yang tindakan Mual muntah sedikit tetapi sering untuk tidak merasa
tidak adekuat keperawatan tidak ada yang mengandung mual saat makan dan
Muntah yang selama ............... Lidah tampak cukup cairan, rendah makanan tetap masuk
berlebihan bersih serat, tinggi protein dan dengan jumlah yang
................... .......................... tidak menimbulkan gas dibutuhkan
Ditandai Berikan perawatan Memberikan rasa
dengan: oral hygiene secara nyaman pada klien
DS: teratur agar klien mau makan
Pasien Libatkan keluarga Membantu
mengatakan untuk memberikan meningkatkan nafsu
mual suasana yang makan pada klien
Pasien menyenangkan pada
mengatakan saat makan
muntah Jelaskan pada pasien
Pasien pentingnya nutrisi untuk
mengatakan proses penyembuhan
makan tidak Timbang berat badan
habis setiap hari
Pasien Kolaborasi
mengatakan Berikan cairan Membantu
tidak nafsu nutrisi pareteral menyediakan
makan sesuai indikasi makanan sesuai
..................... Berikan vitamin kebutuhan klien
Berikan antiemetic Meningkatkan

22
DO: .............................. nafsu makan
KU:.............. Mengurangi/
BB sehat:..... menghilangkan rasa
BB saat ini:.. mual saat makan
Porsi makan
habis.....porsi
Adanya
muntah
Lidah
tampak kotor
......................

Resti Kurang volume TTV normal: Kaji adanya Membantu

Aktual cairan dan Suhu.......0C peningkatan suhu tubuh, memantau keadaan
Kurang volume elektrolit Nadi.....x/mnt
adanya mual, muntah klien
cairan dan Teratasi RR.......x/mnt
elektrolit b.d: Tidak terjadi TD.......mmHg Kaji tanda-tanda Melakukan
Intake yang Setelah dilakukan KU baik dehidrasi: turgor kulit pencegahan dehidrasi
tidak adekuat tindakan Kesadaran CM
kering, ubun-ubun sejak dini
Muntah keperawatan Mukosa bibir
yang selama.................. lembab cekung, mata cekung,
berlebihan Turgor kulit BB menurun, denyut
Efek elastis
nadi cepat, membran
sekunder Mata tidak
peningkatan cekung mukosa kering, urin
suhu .......................... sedikit
..................... Ukur TTV
Ditandai
Pantau intake output Untuk
dengan:
DS : dan catat perubahan mempertahankan
Pasien pengeluaran urin intake dan output
mengatakan
Anjurkan pasien yang adekuat
demam
Pasien untuk banyak minum
mengatakan Libatkan keluarga
haus
dalam pencatatan intake
Pasien
mengatakan dan output

muntah Berikan pendkes
....................
mengenai pentingnya

DO : pemberian cairan

KU:............. Kolaborasi
Kesadaran .. Pemberian cairan
TTV
intravena
Suhu......0C
Nadi..x/mnt Pantau hasil
RR....x/mnt pemeriksaan
TD..mmHg
lab:AGD, BUN,
Mukosa
bibir kerinng Creatinin dan
Turgor kulit elektrolit
kurang
...............................
Mata cekung
.....................

23
 Resti Gangguan rasa TTV normal: Kaji keluhan nyeri,
Aktual nyaman nyeri Suhu.......0C lokasi, intensitas,
Gangguan rasa kepala Nadi.....x/mnt
lamanya, ukur skala
nyaman nyeri Teratasi RR.......x/mnt
kepala b.d: Tidak terjadi TD.......mmHg nyeri
Pelepasan Setelah dilakukan KU baik Observasi TTV
mediator tindakan Rasa nyeri
Anjurkan pasien
inflamasi keperawatan berkurang hilang
..................... selama.................. Pasien tampak untuk menarik napas
Ditandai rileks dalam saat nyeri
dengan : Skala nyeri 0-3
muncul
DS : ..........................
Pasien Penkes manajemen
mengatakan nyeri: teknik relaksasi
nyeri kepala napas dalam
......................
Libatkan keluarga
DO : untuk mengalihkan rasa
KU : ............ nyeri
TTV
Jelaskan pada pasien
Suhu......0C
Nadi..x/mnt pentingya istirahat
RR....x/mnt Kolaborasi
TD..mmHg
Berikan terapi
Tampak
meringis analgetik
Skala nyeri.. .................................
....................

Resti Gangguan rasa TTV normal: Kaji keluhan nyeri,

Aktual nyaman nyeri Suhu.......0C lokasi, intensitas,
Gangguan rasa abdomen Nadi.....x/mnt
lamanya, ukur skala
nyaman nyeri Teratasi RR.......x/mnt
abdomen b.d: Tidak terjadi TD.......mmHg nyeri
Efek Setelah dilakukan KU baik Observasi TTV
sekunder tindakan Rasa nyeri
Anjurkan pasien
hepatomegali/ keperawatan berkurang hilang
splenomegali selama.................. Pasien tampak untuk menarik napas
..................... rileks dalam saat nyeri
Ditandai Nyeri tekan
muncul
dengan : hilang
DS : Skala nyeri 0-3 Ajarkan pasien
Pasien teknik relaksasi
mengatakan Libatkan keluarga
nyeri abdomen
...................... untuk mengalihkan rasa
nyeri
DO : Jelaskan pada pasien
KU : ............
pentingya istirahat
TTV
Suhu......0C Kolaborasi
Nadi..x/mnt Berikan terapi
RR....x/mnt
analgetik
TD..mmHg
Tampak Berikan terapi
tegang da antasida
meringis

24
 Nyeri tekan Berikan terapi
abdomen antikolinergik
Skala nyeri..
.................................
Pembesaran
hepar
....................

Resti Risiko Tidak ada tanda- Kaji gejala perforasi

Aktual penyebaran tanda infeksi usus
Risiko infeksi TTV normal: Observasi tanda-
penyebaran Teratasi Suhu.......0C tanda infeksi dan tanda-
infeksi b.d: Tidak terjadi Nadi.....x/mnt tanda vital
Efek Setelah dilakukan RR.......x/mnt Observasi dan catat
sekunder tindakan TD.......mmHg adanya perubahan
perforasi keperawatan Hasil status mental
.................... selama................. pemeriksaan Pertahankan tehnik
Ditandai leukosit:................. septik
dengan : Libatkan keluarga
DS : untuk mempertahankan
Pasien bedrest total
mengatakan Kolaborasi:
nyeri abdomen Pemeriksaan secara
Pasien berkala untuk
mengatakan pemeriksaan leukosit
lemas Pemberian terapi
.................... antibiotika
..................................
DO :
KU:.............
Kesadaran ..
TTV
Suhu......0C
Nadi..x/mnt
RR....x/mnt
TD..mmHg
Leukosit:.....
....................

Resti Kurang Pasien dan Kaji tingkat

Aktual pengetahuan keluarga secara pengetahuan pasien dan
Kurang pasien dan
verbal dapat keluarga tentang
pengetahuan keluarga tentang
pasien dan proses penyakit, memahami tentang penyakit
keluarga pengobatan dan penyakit, prognosa, Beri penyuluhan
tentang proses perawatan
kebutuhan kesehatan tentang
penyakit, dirumah
pengobatan Teratasi pengobatan penyakit, penyebab,
dan perawatan Tidak terjadi Ekspresi wajah tanda da gejala,
dirumah b.d: Setelah dilakukan
pasien/ keluarga pengobatan, nutrisi dan
Sumber tindakan
informasi yang keperawatan tenang pencegahan
tidak adekuat selama.................. ........................... Beri kesempatan
.................... kepada pasien da
Ditandai
dengan : keluarga untuk bertanya
DS : Libatkan pasien dan
Pasien keluarga dala proses
mengatakan
pengobatan

25
tidak tahu Evaluasi respon
tentang verbal pasien dan
penyakitnya
keluarga setelah
Pasien
mengatakan dilakukan penyuluhan
bingung Berikan leaflet/
....................
materi tertulis tentang
DO : penyuluhan yang
Pasien diberikan
terlihat tampak
Kolaborasi dengan
bertanya
Ekspresi dokter dalam
wajah tampak menjelaskan kondisi
bingung pasien, penyakit dan
....................
pengobatannya

26
 BAB III
LAPORAN KASUS

RM 01.26.001
A. PENGKAJIAN Rev. 5

RUMAH SAKIT
HERMINA PANDANARAN LABEL IDENTITAS
Jl. Pandanaran No. 24 Semarang (LABEL RAWAT INAP)
Telp. (024) 8442525; Fax. (024) 8450818

ASESMEN AWAL PASIEN RAWAT INAP

ASESMEN MEDIS (diisi oleh dokter)
Petunjuk : Beri tanda ( ) pada kolom yang di anggap sesuai
Tiba diruangan tanggal: 27/04/2017, Pukul 13.50, Asesmen dimulai tanggal: 27/04/2017, Pkl 16.00
I. Anamnesis
1. Keluhan Utama ( lama, pencetus ) :
Panas__________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
2 hari panas, BAB cair ___________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
3. Riwayat Penyakit Dahulu ( termasuk riwayat operasi ) :
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
4. Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada Ada, sebutkan ________________________________
5. Riwayat pekerjaan : Apakah pekerjaan pasien berhubungan dengan zat-zat berbahaya ( misalnya :
Kimia, Gas dll ) Tidak Ya , sebutkan_______________________________
6. Riwayat Alergi : Tidak ada Ada, yaitu : Makanan : ______________________________
Obat : ______________________________
Reaksi berupa : __________________________
II. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum : Tampak tidak sakit Sakit ringan Sakit sedang Sakit berat
2. Kesadaran : Compos mentis Apatis Somnolen Sopor Sopor coma Coma
3. GCS : E 4_________ M 6__________ V 5___________
4. Tanda Vital : TD :____ mmHg, Suhu : ____0C, Nadi : ____x/mnt, Pernafasan : ______x/mnt

27
5. Pemeriksaan : Status generalis dan status lokalis (inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi)
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

III. Pemeriksaan Penunjang (Laboratorium, Radiologi, dll)

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

IV. Diagnosis Kerja : Demam ______________________________________________________

V. Diagnosis Banding : _____________________________________________________________

VI. Perencanaan Pelayanan

Penatalaksanaan / pengobatan :(Terapi, tindakan, konsultasi, pemeriksaan penunjang lanjutan,
edukasi, dsb)
Infus RL 20tetes/menit __________________________________________________________
Paracetamol ___________________________________________________________________
Inj Ranitidin 2x1amp ____________________________________________________________
New diatab 3x1 kalau diare _______________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Rencana pulang : ____________________hari / tidak dapat diprediksi

Dokter Yang Melakukan Pengkajian Medis Verifikasi DPJP

Tanggal : 27/04/2017______, Pkl 16.10____ Tanggal : __________________, Pkl _________
Selesai melakukan pengkajian Melakukan Verifikasi

Dr. Muchlish AU.S, SPPD, KPT

Tanda Tangan dan Nama Jelas Tanda Tangan dan Nama Jelas

28
 ASESMEN KEPERAWATAN (Diisi Oleh Tenaga Keperawatan)

Petunjuk : Beri tanda ( ) pada kolom yang anda anggap sesuai

Asesmen dimulai : tanggal 27/04/2017__ pkl 14.00_____
Diperoleh dari : Pasien Keluarga Orang tua pasien PJ pasien Lain-lain ___________
Cara masuk : Jalan tanpa bantuan dengan bantuan Dengan kursi roda Dengan stretcher
Asal pasien : IGD Poliklinik Kamar bersalin Kamar operasi Rujukan

I. Status Sosial , Ekonomi, Agama, Suku/Budaya, Nilai Kepercayaan Dan Kebutuhan Privasi
1. Pekerjaan pasien : PNS/TNI/POLRI Swasta Pensiun Pelajar/ Mahasiswa
Lain-lain : ____________
Pekerjaan penanggung jawab/orang tua pasien : PNS/ TNI/ POLRI Swasta Pensiun
Lain-lain : ____________
Pendidikan pasien : TK SD SMP SLTA Akademi/PT Pasca Sarjana
Lain-lain : ____________
Pendidikan suami /Penanggung jawab/orang tua: SD SMP SLTA Akademi/ PT
Pasca Sarjana lainlain____________________________________
Cara pembayaran : Pribadi Perusahaan Asuransi lain-lain JKN ________________
Tinggal bersama : Keluarga Orang tua Anak Mertua Teman
Sendiri Panti Asuhan Panti jompo Lain-lain _______________
2. Spiritual (Agama) : Islam Protestan Katolik Hindu Budha Konghucu
Mengungkapkan keprihatinan yang berhubungan dengan rawat inap :
Tidak Ya : Ketidak mampuan untuk mempertahankan praktek spiritual seperti biasa.
Perasaan negatif tentang sistem kepercayaan terhadap spiritual
Konflik antara kepercayaan spiritual dengan ketentuan system kesehatan.
Bimbingan Rohani Lain lain _______________________________
3. Suku / budaya : Jawa ___________________________________________________________
4. Nilai-nilai kepercayaan pasien / keluarga: Ada Tidak ada
Tidak makan-makanan tertentu Tidak mau pulang dihari tertentu
Tidak dirawat diruang tertentu Lain-lain__________________________________
Menolak dirawat petugas laki-laki (untuk pasien perempuan)
5. Kebutuhan privasi pasien : Tidak Ya
Keinginan waktu /tempat khusus saat wawancara & tindakan ____________________
Kondisi penyakit/ Pengobatan
Tidak menerima kunjungan, sebutkan jika ada ________________________________
Tidak mau dirawat petugas laki-laki /perempuan ______________________________
Transportasi Lain lain ________________________________________________

29
II. Anamnesis :
1. Diagnosa medis saat masuk : Observasi febris 2 hari, GEA dan dehidrasi ___________________
2. Keluhan Utama : Nyeri kepala _____________________________________________________

3. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien mengatakan 2 hari sebelum masuk rumah sakit mengeluh _
demam, nyeri kepala, muntah, BAB cair 2-3x/ hari, terdapat ampas namun tidak terdapat lendir
dan darah. Kemudian keluarga membawa pasien ke IGD RS Hermina Pandanaran pada tanggal
27 April 2017 pukul 12.30 WIB. Selama perawatan di IGD RS Hermina Pandanaran pasien
mendapat terapi infus RL 20 tetes per menit, sanmol tab 500mg ekstra dan injeksi ranitidin
1amp ekstra. Selanjutnya pasien mendapatkan advis dari DPJP berupa Infus RL 20 tetes per
menit, paracetamol tab 500mg jika suhu >380C, injeksi ranitidin 2x1amp, new diatab jika BAB
cair >5x, diet nasi dan pemeriksaan laboratorium HR I serta urin lengkap ___________________
4. Riwayat Penyakit Dahulu termasuk riwayat pembedahan :
d. Pernah dirawat : Tidak Pernah, kapan ______, Diagnosis medis________________
e. Pernah operasi/ tindakan: Tidak Ya, kapan _______jenis operasi ______________
f. Masalah operasi/ pembiusan : Tidak Ya , sebutkan __________________________
5. Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada Ada, sebutkan ___________________________
6. Obat dari rumah : Tidak ada Ada, ________________ , gunakan formulir rekonsiliasi obat
7. Apakah pernah mendapatkan obat pengencer darah ( aspirin, warfarin,plavix dll )
Tidak, Ya, kapan _________________________________________________________
8. Riwayat Alergi: Tidak ada Ada, sebutkan Sulfa, cortrimoksazol _____________________
9. Nyeri : Tidak ada Ada, Dengan skala nyeri : VAS/NRS, FLACSS Wong Baker
Deskripsi : Provokes : Benturan Tindakan Proses penyakit , Lain-lain,____________
Quality : Seperti tertusuk-tusuk benda tajam/tumpul Berdenyut Terbakar
Tertindih benda berat Diremas Terpelintir Teriris
Region : Lokasi : Kepala________ Menyebar: Tidak Ya ______________________
Severity : FLACSS, Score :______ Wong Baker Faces, Score :______
VAS/NRS,Score :______ BPS,Score :______
Time/ durasi nyeri : terus-menerus ________________________________________________
Jika ada keluhan nyeri lakukan asesmen lanjutan dan intervensi
10. Riwayat Tranfusi darah : Tidak pernah Pernah, kapan _____________________________
Timbul reaksi Tidak / Ya _______________________________________________________
11. Golongan darah /Rh : A B O AB Lupa Rh : Positif Negatif Lupa
12. Khusus pasien dengan riwayat kemoterapi & radioterapi :
a. Tidak pernah Pernah, kapan_______ Sudah berapa kali_______,terakhir______
b. Cara pemberian : Melalui Suntik Melalui infus Melalui oral / minum
c. Riwayat radioterapi: Tidak pernak Pernah, kapan _____, berapa kali ___________
d. Efek samping : Mual Muntah Jantung berdebar Pusing
Rambut rontok Lain-lain _____________________________________________
13. Riwayat merokok : Tidak Ya, jumlah/hari 6batang/hari Lamanya tidak dikaji____________
14. Riwayat minum minuman keras : Tidak Ya, jenis_________________ Jumlah/hari_______

30
15. Riwayat penggunaan obat penenang : Tidak Ya, jenis_________ Jumlah/hari ____________
16. Riwayat Pernikahan : Belum menikah Menikah, Lama menikah:5thn Pernikahan keberapa:1
III. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum : Tampak tidak sakit Sakit ringan Sakit sedang Sakit berat
2. Kesadaran : Compos mentis Apatis Somnolen Sopor Sopor coma Coma
3. GCS : E 4_________ M 6__________ V 5___________
4. Tanda Vital : TD 110/70 mmHg, Suhu : 367 C, Nadi : 86 x/mnt, Pernafasan :____x/ mnt
5. Atropometri : BB 63_kg,TB 159_cm, LK tidak dikaji cm, LD tidak dikaji cm, LP : tidak dikaji cm
6. Pengkajian Persistem dan pengkajian fungsi :
Pengkajian Hasil Pemeriksaan
Persistem/
fungsi

Sistem Susunan Kepala : TAK Hydrocephalus Hematoma Mikrocepalus Lain-lain_______

saraf pusat Ubun ubun : Datar Cekung Menonjol Lain-lain____________________
Wajah tampak Wajah: TAK Asimetris Bells Palsy Kelainan kongenital : _______________
meringis Leher : TAK Kaku Kuduk Pembesaran Tiroid Pembesaran KGB
Keterbatasan gerak Lain-lain__________________________________
Kejang : Tidak Ada,Tipe________________________________________
Sensorik : Tidak ada kelainan Sakit nyeri Rasa kebas
Motorik : TAK Hemiparese Tetraparese

Sistem Gangguan penglihatan : TAK Minus Plus Buta

Penglihatan/ Mata Posisi mata : Simetris Asimetris
Pupil : Isokor Anisokor
Kelopak Mata : TAK Edema Cekung Lain-lain______________
Konjungtiva : TAK Anemis Konjungtivitis Lain-lain_________
Sklera : TAK Ikterik Perdarahan Lain-lain__________
Alat bantu penglihatan: Tidak Ya Mata palsu Kaca mata lensa kontak

Sistem TAK Nyeri Tuli Keluar cairan Berdengung Lain-lain___________

Pendengaran Menggunakan alat bantu pendengaran : Tidak Ya

Sistem Penciuman TAK Asimetris Pengeluaran cairan Polip Sinusitis Epistaksis

Lain-lain_________________________________________
Sistem Pernafasan Pola napas : Normal Bradipneu Tachipneu Kusmaull Cheynestokes
Biot Apnea Lain-lain _________________________________
Retraksi : Tidak Ya,______________________________________
NCH : Tidak Ya
Jenis pernafasan : Dada Perut Alat bantu napas, sebutkan_________
Irama napas : Teratur Tidak teratur
Terpasang WSD : Tidak Ya, Produksi ______________________________
Kesulitan bernapas : Tidak Ya, jika ya : Dyspneu Orthopneu
Lain-lain _________________________________________

31
 Batuk dan sekresi : Tidak Ya, jika ya: Produktif Non produktif
Warna sputum : Putih Kuning Hijau Merah
Suara napas : Vesikuler Ronchi Wheezing Kreckles
Perkusi : Sonor Hiper sonor Redup
Sistem Warna kulit : Normal Kemerahan sianosis Pucat Lain-lain ________
Kardiovaskuler/ Clubbing Finger : Tidak Ya
jantung Nyeri dada : Tidak Ya , sebutkan ___________________________________
Denyut nadi : Teratur Tidak teratur
Sirkulasi : Akral hangat Akral dingin Rasa kebas Palpitasi
Edema, lokasi ___________________________________________
Pulsasi : Kuat Lemah Lain-lain ______________________________
CRT : < 2 detik > 2 detik
Bunyi jantung : Normal Murmur Gallop

Sistem Mulut : TAK Stomatitis Mukosa kering Lain-lain__________________

Pencernaan Gigi : TAK Karies Tambal Goyang Gigi palsu Lain-lain______
Lidah : Bersih Kotor Lain-lain___________________________________
Tenggorokan : TAK Hiperemis Pembesaran Tonsil Sakit menelan
Abdomen : TAK Lembek Distensi Kembung Asites hepatomegali
Splenomegali Nyeri tekan/lepas, lokasi __________________
Ada benjolan/ massa, lokasi ______________________________
Peristaltik usus: TAK Tidak ada bising usus Hiperperistaltik
Anus : TAK Atresia Ani Haemoroid Fistula Lain lain ________
BAB : TAK Konstipasi Melena Inkontinensia alvi Colostomy
Diare Frekuensi 2-3/hari konsistensi cair

Sistem Kebersihan : Bersih Kotor Bau Lain-lain

Genitourinaria Kelainan : TAK Hipospadia Hernia Hidrokel Ambigous
Phimosis Lain-lain___________________________________
BAK : TAK Anuria Disuria Poliuria Retensi urin
Inkontinensia urin Hematuri Urostomy, Warna ________
Palpasi : TAK, Ada kelainan,____________________________________
Perkusi : TAK, Nyeri ketok, lokasi : _______________________________

Sistem Reproduksi Wanita (tidak dikaji)

Menarche : umur__ th, Siklus haid __ hari, Lama haid : __hari, HPHT _________
Gangguan haid : TAK Dismenorhe Metrorhagi
Spotting Lain-lain:______________________________
Penggunaan alat kontrasepsi: Tidak Ya, sebutkan____________________
Payudara : TAK Benjolan Tampak seperti kulit jeruk
Lain-lain ________
Puting susu : menonjol/lecet/masuk kedalam, ASI sudah keluar/belum,
Keluar darah/cairan
Tanda tanda mastitis : Bengkak Nyeri Kemerahan Tidak ada
Uterus : TFU________________ Kontraksi uterus : keras / lembek

32
 Laki-laki
Sirkumsisi : Tidak Ya
Gangguan prostat : Tidak Ya Lain-lain : __________________________

Sistem Integumen Turgor : Elastis Tidak elastis

Warna : TAK Ikterik Pucat
Integritas : Utuh Dekubitus Rash/ruam Ptekiae
Kriteria risiko dekubitus : Pasien immobilisasi Penurunan kesadaran
Malnutrisi Inkontinensia uri/alvi Kelumpuhan Penurunan persepsi sensori
kebas Penurunan respon nyeri
(Bila terdapat satu atau lebih kriteria di atas,lakukan pengkajian dengan
menggunakan formulir pengkajian resiko dekubitus/ score Braden Scale)

Sistem Pergerakan sendi : Bebas Terbatas

Muskuloskletal Kekuatan otot : Baik Lemah Tremor
Nyeri sendi : Tidak ada Ada lokasi____________________________
Oedema : Tidak ada Ada lokasi____________________________
Fraktur : Tidak ada Ada lokasi____________________________
Parese : Tidak ada Ada lokasi_____________________________
Postur tubuh : Normal Skoliosis Lordosis Kyphosis

Sistem Endokrin Mata : TAK Exophtalmus Endophtalmus

Metabolik Leher : TAK Pembesaran kelenjar tiroid
Ekstremitas : TAK Tremor Berkeringat

V. Pengkajian fungsi kognitif dan motorik

3. Kognitif
Orientasi penuh Pelupa Bingung
4. Motorik
j. Aktifitas sehari-hari : Mandiri Bantuan minimal Bantuan sebagian
Ketergantungan total
k. Berjalan : Tidak ada kesulitan Perlu bantuan Sering jatuh Kelumpuhan
Paralisis Deformitas Hilang keseimbangan
l. Riwayat patah tulang: tidak ada_ Lain lain __________________________________
m. Alat ambulan : Walker Tongkat Kursi roda Tidak menggunakan
n. Ekstremitas atas : Tidak ada kesulitan Lemah
o. Ekstremitas bawah : TAK Varises Edema ______ Tidak simetris Lain lain ____
p. Kemampuan menggenggam : Tidak ada kesulitan Ada, sejak ______ Lain-lain ____
q. Kemampuan koordinasi : Tidak ada kelainan Ada masalah:__________________
r. Kesimpulan gangguan fungsi : Ya (konsul DPJP ) dan asesmen fungsi oleh fisioterapi
Tidak ( tdk perlu konsul DPJP )

33
 7. Pengkajian risiko pasien jatuh
d. Risiko Jatuh Humpty Dumpty
Risiko rendah 0 6 Risiko sedang 7 11 Risiko Tinggi > 12
e. Risiko Jatuh Morse (Pasien dewasa dan pasien yang dirawat di ruang non intensif)
Risiko rendah 0 24 Risiko sedang 25 44 Risiko Tinggi 45
f. Risiko jatuh geriatri ( usia > 60 tahun ) Ontario Modified Stratify- Sydney Scoring)
0-5 Risiko rendah 6-16 Risiko sedang > 16 Risiko tinggi

Keterangan : Gelang warna kuning dipasang pada asesmen risiko tinggi dan lakukan asesmen lanjutan

8. Proteksi
a. Status Mental : Orientasi Tidak ada respon Agitasi Menyerang Kooperatif
Letargi Disorientasi : Orang Tempat Waktu
b. Penggunaan restrain:
Tidak Ya, alasan : Membahayakan diri sendiri Membahayakan orang lain
Merusak lingkungan /peralatan Gaduh gelisah Pembatasan gerak
Kesadaran menurun Pasien geriatri dengan keterbatasan
Jenis restraint : Mekanik Farmakologi Psikologi Penghalang Pengikatan
Lain-lain

9. Psikologis
Status psikologis : Tenang Cemas Sedih Depresi Marah Hiperaktif
Mengganggu sekitar Lain-lain ____________________________

10.Kebutuhan pendidikan / komunikasi dan pengajaran

a. Bicara : Normal Tidak gangguan bicara sejak ____________________________
b. Bahasa sehari-hari : Indonesia Daerah______ Inggris aktif/ pasif Lain-lain_____
c. Penerjemah : Tidak Ya, Bahasa :___________ bahasa isyarat Ya Tidak
d. Hambatan belajar : Tidak Ya Bahasa Cemas Kognitif Pendengaran
Emosi Hilang memori Motivasi buruk Masalah penglihatan
Kesulitan bicara lain-lain : _____________________________________________
e. Cara belajar yang disukai : Menulis Diskusi Mendengar Demonstrasi Membaca
Audio/visual
f. Pasien atau keluarga menginginkan informasi / bersedia : Bersedia Tidak
g. Pasien atau keluarga menginginkan informasi tentang : Proses penyakit
Terapi atau obat Nutrisi Penggunaan alat medis Tindakan Manajemen nyeri
Pencegahan risiko jatuh Lainlain _______________________________________

h. Perencanaan Edukasi :
Hak pasien dan Keluarga ___________________________________________________
Kebersihan tangan/ cuci tangan _____________________________________________
Pentingnya pemberian cairan _______________________________________________
Managemen nyeri : relaksasi napas dalam _____________________________________
_______________________________________________________________________

34
 SKRINING GIZI OLEH PERAWAT
Dewasa ( berdasarkan Nutritional Risk Screening / NRS 2002 )
Skor
No Kriteria 0 1 2 3
1 Penurunan BB sebesar > 5% : Tidak Ya , jika ya dalam kurun waktu : 3 bulan
terakhir( skor 1) , 2 bulan ( skor 2 ) , 1 bln( skor 3 )
2 ATAU ada penurunan asupan makan dari kebutuhan dalam seminggu terakhir :
Tidak Ya, jika ya sebesar : penurunan 25% ( skor 1) , 50% ( skor 2 ), 75% (
skor 3) Bila ada indikasi keduanya pilih skor tertinggi
3 Ada penyakit penyerta/ kebutuhan khusus : Tidak Ya, ___________
4 Usia pasien < 70 tahun ( skor 0 ) 70 tahun ( skor 1 )
Total skor 0
Risiko Nutrisi : Tidak (Total skor 1-2) Ya ( Total skor 3 ), lanjutkan asuhan gizi oleh
ahli gizi

Anak ( Berdasarkan STRONG )

No Aspek Yang Dinilai Tidak Ya
1 Apakah pasien tampak kurus 0 1

2 Penurunan BB selama 1 bulan terakhir ?( berdasarkan penilaian obyektif data BB bila 0 1

ada/ penilaian subyektif dari orangtua pasien atau untuk bayi 1 tahun BB tidak
naik selama 3 bln terakhir)

3 Apakah terdapat kondisi salah satu diare 5 kali / hari, muntah 3 kali/ hari & 0 1
asupan makan berkurang selama 1 minggu terakhir

4 Adakah penyakit / keadaan yang mengakibatkan pasien berisiko mengalami 0 2

malnutrisi?

Total skor
Risiko Nutrisi : Rendah (Total skor 0) Sedang (Total skor 1-3) Tinggi (Total skor 4-5) ,
Risiko sedang dan tinggi lanjut asuhan gizi oleh ahli gizi
DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

Nyeri Keselamatan pasien Tumbuh kembang Nutrisi Pola Tidur

Suhu Tubuh Perfusi jaringan Eliminasi Mobilitas/aktifitas
Pengetahuan/komunikasi Jalan nafas/pertukaran gas Konflik peran
Integritas kulit Perawatan diri Keseimbangan cairan dan elektrolit
Infeksi Pola nafas Lain lain _______________________________

RENCANA KEPERAWATAN :
1. Anjurkan pasien untuk menarik napas dalam saat nyeri muncul_____________________
2. Anjurkan pasien untuk banyak minum _________________________________________
3. ________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________
5. ________________________________________________________________________

35
 PERENCANAAN PERAWATAN INTERDISIPLIN/REFERAL

1. Diet dan nutrisi : Tidak Ya : ________________

2. Rehabilitasi medik : Tidak Ya : ________________
3. Farmasi : Tidak Ya : ________________
4. Perawatan luka : Tidak Ya : ________________
5. Manajemen nyeri : Tidak Ya : ________________
6. Lain-lain : Tidak Ya : ________________

PERENCANAAN PULANG ( DISCHARGE PLANNING )

Pasien dan keluarga dijelaskan tentang perencanaan pulang : Tidak Ya
Lama perawatan rata- rata : __3__ hari, tanggal rencana pulang : 30/4/2017_
Jika tidak masuk dalam kondisi khusus edukasi yang diberikan sebagai berikut :
Perawatan diri/ personal hygiene Perawatan nifas/ post SC
Perawatan luka Perawatan bayi
Pemantauan pemberian obat Bantuan medis/ perawatan di rumah (Home care)
Perawatan payudara penanganan kejang/ demam / diare saat dirumah
Pemantauan diet Lain lain _______________________________

Bila salah satu jawaban Ya dari kriteria perencanaan pulang dibawah ini, maka akan
dilanjutkan dengan asesmen awal pasien pulang dalam kondisi khusus .
1. Geriatri Ya Tidak
2. Umur > 65 tahun Ya Tidak
3. Keterbatasan mobilitas Ya Tidak
4. Perawatan lanjutan ( menggunakan alat, perawatan luka dll) Ya Tidak
5. Pengobatan lanjutan ( DM, TBC,Jantung, kemoterapi dll ) Ya Tidak
6. Bantuan untuk melakukan aktifitas sehari-hari Ya Tidak

Asesmen transportasi
3. Transportasi pulang : Mandiri Berjalan Dibantu sebagian Dibantu keseluruhan
4. Transportasi yang digunakan: Kendaraan pribadi (mobil, beroda dua) Mobil ambulance
Kendaraan umum sebutkan ________________________

Perawat / Bidan yang melakukan pengkajian Verifikasi DPJP

Tanggal : 27/04/2017____, Pkl 14.30______ Tanggal : 27/04/2017___ , Pkl 16.00__

Selesai Verifikasi

Desta, AMK/ Okti, AMK dr. Muchlish, SPPD

Tanda Tangan dan Nama Jelas Tanda Tangan dan Nama Jelas
Rev. 5, Juli 2016

36
 B. MASALAH/ DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN RENCANA TINDAKAN

RUMAH SAKIT
HERMINA PANDANARAN LABEL IDENTITAS
Jl. Pandanaran No. 24 Semarang (LABEL RAWAT INAP)
Telp. (024) 8442525; Fax. (024) 8450818

DIAGNOSA DAN PERENCANAAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN DENGAN THYPUS ABDOMINALIS

TGL PERENCANAAN TGL

DITEGAKK TERATASI
NO DIAGNOSA KRITERIA
AN&NAMA TUJUAN RENCANA TINDAKAN & NAMA
HASIL
PERAWAT PERAWAT
Resti Aktual Gangguan nutrisi Nafsu makan Kaji keadaan abdomen, bising
Gangguan nutrisi kurang dari meningkat usus, distensi abdomen, muntah dan
kurang dari kebutuhan kebutuhan tubuh Makan habis - keluhan mual
tubuh b.d: Teratasi 1 porsi Berikan makanan sedikit tetapi
Intake yang tidak Tidak terjadi Berat badan tidak sering yang mengandung cukup
adekuat Setelah dilakukan turun cairan, rendah serat, tinggi protein
Muntah yang tindakan Mual muntah dan tidak menimbulkan gas
berlebihan keperawatan tidak ada Berikan perawatan oral hygiene
................... selama ............... Lidah tampak secara teratur
Ditandai dengan: bersih Libatkan keluarga untuk
DS: .......................... memberikan suasana yang
Pasien mengatakan menyenangkan pada saat makan
mual Jelaskan pada pasien pentingnya
Pasien mengatakan nutrisi untuk proses penyembuhan
muntah Timbang berat badan setiap hari
Pasien mengatakan Kolaborasi
makan tidak habis Berikan cairan nutrisi
Pasien mengatakan pareteral sesuai indikasi
tidak nafsu makan Berikan vitamin
..................... Berikan antiemetic
..............................
DO:
KU:..............
BB sehat:.....
BB saat ini:..
Porsi makan
habis.....porsi
Adanya muntah
Lidah tampak kotor
......................

2 Resti 27/4/2017 Kurang volume TTV normal: Kaji adanya peningkatan suhu 29/4/2017
Aktual 14.10 cairan dan Suhu 36,5- tubuh, adanya mual, muntah 11.30
Kurang volume cairan elektrolit 37,50C
Kaji tanda-tanda dehidrasi:
dan elektrolit b.d: Teratasi Nadi 80-
Intake yang tidak Tidak terjadi 100x/mnt turgor kulit kering, ubun-ubun
adekuat Desta,AMK Setelah dilakukan RR 16- cekung, mata cekung, BB menurun, Desta,AMK
Muntah yang tindakan 24x/mnt
denyut nadi cepat, membran
berlebihan keperawatan TD 100-

37
 Efek sekunder selama 3x24jam 120/60-80mmHg mukosa kering, urin sedikit
peningkatan suhu KU baik Ukur TTV
..................... Kesadaran CM
Pantau intake output dan catat
Ditandai dengan: Mukosa bibir
DS : lembab perubahan pengeluaran urin
Pasien mengatakan Turgor kulit Anjurkan pasien untuk banyak
demam elastis
minum
Pasien mengatakan Mata tidak
haus cekung Libatkan keluarga dalam
Pasien mengatakan Muntah tidak ada pencatatan intake dan output
mual dan muntah 2x di Pasien
Berikan pendkes mengenai
IGD mengatakan sudah
Pasien mengatakan tidak mual dan pentingnya pemberian cairan
BAB cair 2-3x/hari muntah Kolaborasi
sejak 2 hari yang lalu Pasien Pemberian cairan intravena
saat dirumah mengatakan BAB
lembek <3x/hari Pantau hasil pemeriksaan
DO : lab:AGD, BUN, Creatinin dan
KU:............. elektrolit
Kesadaran ..
Libatkan keluarga untuk
TTV
Suhu 36,70C memberi minum
Nadi 86x/mnt
RR 20x/mnt
TD 110/70mmHg
Mukosa bibir kering
Turgor kulit kurang
Mata cekung
Muntah 1x
BAB cair

1 Resti 27/4/2017 Gangguan rasa TTV normal: Kaji keluhan nyeri, lokasi, 29/4/2017
Aktual 14.10 nyaman nyeri Suhu 36,5- intensitas, lamanya, ukur skala 11.30
Gangguan rasa nyaman kepala 37,50C
nyeri
nyeri kepala b.d: Teratasi Nadi 80-
Pelepasan mediator Tidak terjadi 100x/mnt Observasi TTV
inflamasi Desta,AMK Setelah dilakukan RR 16- Anjurkan pasien untuk menarik Desta,AMK
Bacterimea tindakan 24x/mnt
napas dalam saat nyeri muncul
..................... keperawatan TD 100-
Ditandai dengan : selama 3x24jam 120/60-80mmHg Penkes manajemen nyeri: teknik
DS : KU baik relaksasi napas dalam
Pasien mengatakan Rasa nyeri
Libatkan keluarga untuk
nyeri kepala berkurang hilang
...................... Pasien tampak mengalihkan rasa nyeri
rileks Jelaskan pada pasien pentingya
DO : Skala nyeri 0-3 istirahat
KU : ............ Pasien
TTV mengatakan nyeri Kolaborasi
Suhu 36,70C kepala tidak ada Berikan terapi analgetik
Nadi 86x/mnt .................................
RR 20x/mnt
TD 110/70mmHg
Tampak meringis
Skala nyeri 5
Hasil lab widal S.
Paratyphia +1/80

38
 Resti Gangguan rasa TTV normal: Kaji keluhan nyeri, lokasi,
Aktual nyaman nyeri Suhu.......0C intensitas, lamanya, ukur skala
Gangguan rasa nyaman abdomen Nadi.....x/mnt
nyeri
nyeri abdomen b.d: Teratasi RR.......x/mnt
Efek sekunder Tidak terjadi TD.......mmHg Observasi TTV
hepatomegali/ Setelah dilakukan KU baik Anjurkan pasien untuk menarik
splenomegali tindakan Rasa nyeri
napas dalam saat nyeri muncul
..................... keperawatan berkurang hilang
Ditandai dengan : selama.................. Pasien tampak Ajarkan pasien teknik relaksasi
DS : rileks Libatkan keluarga untuk
Pasien mengatakan Nyeri tekan
mengalihkan rasa nyeri
nyeri abdomen hilang
...................... Skala nyeri 0-3 Jelaskan pada pasien pentingya
istirahat
DO : Kolaborasi
KU : ............
TTV Berikan terapi analgetik
Suhu......0C Berikan terapi antasida
Nadi..x/mnt Berikan terapi antikolinergik
RR....x/mnt
.................................
TD..mmHg
Tampak tegang da
meringis
Nyeri tekan
abdomen
Skala nyeri..
Pembesaran hepar
....................

Resti Risiko Tidak ada tanda- Kaji gejala perforasi usus

Aktual penyebaran tanda infeksi Observasi tanda-tanda infeksi
Risiko penyebaran infeksi TTV normal: dan tanda-tanda vital
infeksi b.d: Teratasi Suhu.......0C Observasi dan catat adanya
Efek sekunder Tidak terjadi Nadi.....x/mnt perubahan status mental
perforasi Setelah dilakukan RR.......x/mnt Pertahankan tehnik septik
.................... tindakan TD.......mmHg Libatkan keluarga untuk
Ditandai dengan : keperawatan Hasil mempertahankan bedrest total
DS : selama................. pemeriksaan Kolaborasi:
Pasien mengatakan leukosit:................. Pemeriksaan secara berkala
nyeri abdomen untuk pemeriksaan leukosit
Pasien mengatakan Pemberian terapi antibiotika
lemas ..................................
....................

DO :
KU:.............
Kesadaran ..
TTV
Suhu......0C
Nadi..x/mnt
RR....x/mnt
TD..mmHg
Leukosit:.....
....................

39
 Resti Kurang Pasien dan Kaji tingkat pengetahuan pasien
Aktual pengetahuan keluarga secara dan keluarga tentang penyakit
Kurang pengetahuan pasien dan
verbal dapat Beri penyuluhan kesehatan
pasien dan keluarga keluarga tentang
tentang proses proses penyakit, memahami tentang tentang penyakit, penyebab, tanda
penyakit, pengobatan pengobatan dan penyakit, prognosa, da gejala, pengobatan, nutrisi dan
dan perawatan dirumah perawatan
kebutuhan pencegahan
b.d: dirumah
Sumber informasi Teratasi pengobatan Beri kesempatan kepada pasien
yang tidak adekuat Tidak terjadi Ekspresi wajah da keluarga untuk bertanya
.................... Setelah dilakukan
pasien/ keluarga Libatkan pasien dan keluarga
Ditandai dengan : tindakan
DS : keperawatan tenang dala proses pengobatan
Pasien mengatakan selama.................. ........................... Evaluasi respon verbal pasien
tidak tahu tentang dan keluarga setelah dilakukan
penyakitnya
Pasien mengatakan penyuluhan
bingung Berikan leaflet/ materi tertulis
.................... tentang penyuluhan yang diberikan
Kolaborasi dengan dokter dalam
DO :
Pasien terlihat menjelaskan kondisi pasien,
tampak bertanya penyakit dan pengobatannya
Ekspresi wajah
tampak bingung
....................

40
 C. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

RUMAH SAKIT
HERMINA PANDANARAN LABEL IDENTITAS
Jl. Pandanaran No. 24 Semarang (LABEL RAWAT INAP)
TINDAKAN DAN EVALUASI KEPERAWATAN

NAMA & TTD

TGL/JAM TINDAKAN DAN EVALUASI KEPERAWATAN
PERAWAT
27/4/17 No Nama Obat Indikator 7 Benar Paraf
13.00 Psn Obat Tdk Ed Dosis Waktu Cara Dok
1 Ranitidin V V 2019 1amp 01.00 IV V Upi,AMK
13.30 Menerima pasien baru diruang 554A
Desta,AMK
14.00 Melakukan pengkajian awal pada pasien baru: terlampir di asesmen awal pasien rawat
inap Desta,AMK
14.30 Menganjurkan pasien untuk menarik napas dalam saat nyeri muncul dan menganjurkan
pasien untuk banyak minum: pasien bersedia menarik napas dalam dan mau minum Okti,AMK
14.45 Melibatkan keluarga untuk mengalihkan nyeri dan memberi banyak minum: keluarga
bersedia dan tampak kooperatif Okti,AMK
15.00 No Nama Obat Indikator 7 Benar Paraf
Psn Obat Tdk Ed Dosis Waktu Cara Dok
1 Ketorolac V V 2019 1amp 16.00 IV V Okti,AMK
15.30 Melakukan kolaborasi DPJP pemberian analgetik dan cek elektrolit: analgetik terlampir
di pengkajian awal, cek elektrolit belum perlu Okti,AMK
20.30 S: Pasien mengatakan masih nyeri kepala, masih mual, muntah 2x di IGD dan 1x
diruangan inap, hari ini belum BAB
O: TD 110/70mmHg, N 80x/mnt, RR 20x/mnt, Sh 37,40C, muntah 3x, BAB cair tidak,
skala nyeri 5, tampak meringis, hasil lab widal paratyphi-A +1/80
A: dx1 Gangguan rasa nyaman nyeri kepala belum teratasi
dx2 Resti kurang volume cairan tidak terjadi
P: Obs nyeri, tanda kurang volume cairan
Rencana cek UL Okti,AMK
21.30 Mengkaji keluhan pasien: pasien mengatakan nyeri kepala berkurang, mual tidak,
muntah tidak, hari ini belum BAB, TD 100/70mmHg, N:86x/mnt, Sh 36,80C, RR
20x/mnt, muntah tidak, BAB cait tidak, skala nyeri 4, tampak meringis, hasil lab widal Ns. Sofi,
paratyphi-A +1/80 S.Kep
22.00 Menganjurkan pasien beristirahat: pasien bersedia
Ns. Sofi,
S.Kep
01.00 No Nama Obat Indikator 7 Benar Paraf
Psn Obat Tdk Ed Dosis Waktu Cara Dok Ns. Sofi,
1 Ranitidin V V 2019 2x1amp 01.00 IV V S.Kep
03.00 Melibatkan keluarga dalam menciptkan suassana yan g tenang, untuk pasien beristirahat:
keluarga kooperatif Ns. Sofi,
S.Kep

41
28/5/20.14 Mengganti sprei pasien: pasien bersedia
05.00 Ns. Sofi,
S.Kep
06.30 S: Pasien mengatakan nyeri kepala hilang timbul, masih mual, muntah tidak, hari ini
belum BAB
O: TD 100/70mmHg, N 84x/mnt, RR 20x/mnt, Sh 36,70C, muntah 3x/24jam, BAB cair
tidak, tampak meringis, skala nyeri 4, hasil lab widal paratyphi-A +1/80,
A: dx1 Gangguan rasa nyaman nyeri kepala belum teratasi
dx2 Resti kurang volume cairan tidak terjadi
P: Obs nyeri, tanda kurang volume cairan Ns. Sofi,
Rencana cek UL S.Kep
08.35 Menganjurkan pasien untuk banyak minum: pasien bersedia dan mau minum 100c
Desta,AMK
08.45 Menganjurkan pasien untuk menarik napas dalam saat nyeri muncul: pasien bersedia
Desta,AMK
10.00 Menganjurkan pasien beristirahat: pasien bersedia
Desta,AMK
12.20 No Nama Obat Indikator 7 Benar Paraf
Psn Obat Tdk Ed Dosis Waktu Cara Dok
1 Ranitidin V V 2019 2x1amp 13.00 IV V Desta,AMK
13.30 S: Pasien mengatakan masih nyeri kepala, masih mual , muntah 3x sejak tadi pagi, hari
ini belum BAB
O: TD 110/80mmHg, N 84x/mnt, RR 20x/mnt, Sh 370C, muntah 3x/7jam, BAB cair
tidak, tampak meringis, skala nyeri 4, hasil lab widal paratyphi-A +1/80,
A: dx1 Gangguan rasa nyaman nyeri kepala belum teratasi
dx2 Resti kurang volume cairan tidak terjadi
P: Obs nyeri, tanda kurang volume cairan Desta,AMK
14.30 Mengkaji keluhan pasien: pasien mengatakan masih nyeri kepala, masih mual, muntah
3x sejak pagi, hari ini belum BAB, TD 110/80mmHg, N:84x/mnt, Sh 370C, RR 20x/mnt,
muntah 3x/7jam, BAB cair tidak, skala nyeri 4, tampak meringis, hasil lab widal
paratyphi-A +1/80 Devi,AMK
15.00 Menganjurkan pasien untuk banyak minum: pasien bersedia dan mau minum 100c
Devi,AMK
16.00 Memberikan posisi yang nyaman: pasien nyaman dengan posisi terlentang
Devi,AMK
17.00 Menganjurkan pasien untuk menarik napas dalam saat nyeri muncul: pasien bersedia
Devi,AMK
19.00 Menganjurkan pasien beristirahat: pasien bersedia
Devi,AMK
20.30 S: Pasien mengatakan masih nyeri kepala, masih mual, muntah tidak, hari ini belum BAB
O: TD 100/70mmHg, N 80x/mnt, RR 20x/mnt, Sh 36,70C, muntah 3x/14jam, BAB cair
tidak, tampak rileks, skala nyeri 3, hasil lab widal paratyphi-A +1/80,
A: dx1 Gangguan rasa nyaman nyeri kepala teratasi sebagian
dx2 Resti kurang volume cairan tidak terjadi
P: Obs nyeri, tanda kurang volume cairan Devi,AMK
21.30 Mengkaji keluhan pasien: pasien mengatakan nyeri kepala berkurang, mual tidak, Ns. Bria,
muntah tidak, hari ini belum BAB, TD 100/70mmHg, N:85x/mnt, Sh 36,80C, RR S.Kep

42
TGL/JAM TINDAKAN DAN EVALUASI KEPERAWATAN NAMA&TTD
PERAWAT
28/4/2017 20x/mnt, muntah 3x/14jam, BAB cair tidak, skala nyeri 3, tampak rileks, hasil lab widal
21.30 paratyphi-A +1/80 Ns. Bria,
S.Kep
22.00 Menganjurkan pasien beristirahat: pasien bersedia
Ns. Bria,
S.Kep
01.00 No Nama Obat Indikator 7 Benar Paraf
Psn Obat Tdk Ed Dosis Waktu Cara Dok Ns. Bria,
1 Ranitidin V V 2019 2x1amp 01.00 IV V S.Kep
06.30 S: Pasien mengatakan nyeri kepala berkurang, mual tidak, muntah tidak, hari ini belum
BAB
O: TD 100/70mmHg, N 83x/mnt, RR 20x/mnt, Sh 36,80C, muntah 3x/24jam, BAB cair
tidak, tampak rileks, skala nyeri 3, hasil lab widal paratyphi-A +1/80,
A: dx1 Gangguan rasa nyaman nyeri kepala teratasi sebagian
dx2 Resti kurang volume cairan tidak terjadi Ns. Bria,
P: Obs nyeri, tanda kurang volume cairan S.Kep
08.30 Menganjurkan pasien untuk menarik napas dalam saat nyeri muncul: pasien bersedia
Desta,AMK
08.40 Menganjurkan pasien untuk banyak minum: pasien bersedia dan mau minum 100c
Desta,AMK
09.00 Menganjurkan pasien beristirahat: pasien bersedia
Desta,AMK
11.30 S: Pasien mengatakan nyeri kepala sudah tidak ada, mual tidak, muntah tidak, hari ini
BAB lembek 1x tadi pagi
O: TD 120/80mmHg, N 84x/mnt, RR 20x/mnt, Sh 36,50C, muntah tidak , BAB cair
tidak, tampak rileks, skala nyeri 0, hasil lab widal paratyphi-A +1/80,
A: dx1 Gangguan rasa nyaman nyeri kepala teratasi
dx2 Resti kurang volume cairan tidak terjadi
P: Hentikan intervensi dx1 dan dx2 Desta,AMK
11.35 Melepas gelang identitas pasien: gelang identitas pasien terlepas, pasien pulang
Desta,AMK

43
 REFERENSI

Pearce C, (2004), Anatomi dan Fisiologi Untuk Paramedis, Jakarta, PT.Gramedia.

Saifuddin, (2006), Anatomi Fisilogi Untuk Mahasiswa Keperawatan, Edisi 3, Jakarta :
EGC.
Herdman T. Heather. 2010. Diagnosis Keperawatan. Jakarta : EGC
Wilkinson M. Judith. 2006. Buku Saku Diagnosis Keperawatan Edisi 7. Jakarta : EGC
Sjaifoellah, Noer., Waspadji S, Rahman AM. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, jilid 1,
edisi III, Balai Penerbit FKUI,Jakarta. 2006

44
45